Cancers de la thyroïde : Épidémiologie, Diagnostic et Traitement

CHAPITRE
9
Cancers de lathyroïde
C.DoCao
Lescarcinomesthyroïdiensépithéliaux de souche folli-
culairereprésententlatrèsgrande majoritédestumeurs
thyroïdiennes.Ilssedistinguentparfréquencedécrois-
santeencarcinomesbien différenciés(papillairesetvési-
culaires),peudifférenciésetanaplasiques.L’âge avancé,
le caractèrepeudifférencié de latumeur,une maladie
invasivesontlestroisprincipaux facteurs de mauvaispro-
nostic.Lescancers médullairesdéveloppésàpartirdes
cellulesCreprésententenviron 5à8%destumeurs thy-
roïdiennes.Onlesdépisteparle dosage de lacalcitonine
etparune enquêterigoureusedanslesfamillesporteuses
d’une prédisposition génétique. Lesautrestumeurs mali-
gnes(lymphomes,métastasesintrathyroïdiennes)sont
beaucoupplus rares.
Plus de 80%desmaladesatteints de cancerthyroï-
dien développentdesvariétéshistologiquesbien diffé-
renciéesd’évolution lentequeguéritlachirurgie. Une
faible minoritéprésentedesformesdélétères,responsa-
blesde récidiveslocorégionalesoud’évolution métasta-
tiqueganglionnaire,pulmonaireetosseuse. Lesmalades
non guérispeuventcontinueràrecevoirdestraitements
radiométaboliques,êtreréopérés,etplus récemmentêtre
inclus dansdesétudesévaluantdesthérapiesmoléculai-
resciblées.La priseencharge despatients atteints de can-
cers thyroïdiensfaitappel àdescompétencesmultiples
(chirurgien,radiologue,médecin nucléaire,endocrino-
logue,etc.). Lemédecin généralisteest particulièrement
impliquédansleur reconnaissance,etparticipe àlasur-
veillanceoncologique.
Épidémiologie etétiopathogénie
descancers thyroïdiens[1-3]
L’incidencedescancers thyroïdiensaaugmentéaucours
desdeux dernièresdécennies,en raison d’une meilleure
détection échographiqueethistopathologiquedesformes
infracliniques.Environ 5000 nouveaux casde cancers
de lathyroïde sontdécouverts annuellementen France.
Ilssonttroisfoisplus fréquents chezlafemme quechez
l’homme. Parallèlement,lamortalitéliée aucancerthy-
roïdien restestable,estimée à400 décèsparanenFrance.
Lescancers de lathyroïde ne sontdoncpassiraresmais
sontgénéralementde bon pronostic.
Leseulfacteur de risquereconnuest l’exposition aux
rayonsionisantsnotammentchezl’enfant.L’augmentation
durisquedecancerexistepour une irradiation de la
région cervicale supérieureà100 mGy,surtout avant
l’âge de 15 ans.Lescancers thyroïdiensradio-induits
sontde type papillaire. Aprèsl’explosion de lacentrale de
Tchernobylen1986,il n’apasétéétabli en Francedesur-
risquedecancerde lathyroïde lié àl’accidentnucléaire.
L’augmentation régulièredunombredecancers thyroï-
diensconstatée danslaplupart despays occidentaux est
attribuée àune amélioration despratiquesdiagnostiques.
L’influencedesfacteurs environnementaux comme
celle desfacteurs hormonaux etreproductifschezla
femme restedébattue. La charge en iode dansl’alimenta-
tion pourraitavoirunimpactsur ladistribution desvarié-
téshistologiques:lacarenceeniode semble favoriserla
survenuedecancers folliculaires,tandisquelescancers
papillairessontplus fréquents danslesrégionsàrégime
alimentairerichementiodé.
Eninteraction avecd’autresévénements oncogéniques,
desfacteurs génétiquespourraientfavoriserlasurvenuede
cancers thyroïdiens.Lesgènescandidats en cours d’étude
sontimpliquésdanslarégulation ducycle cellulaire,les
voiesde signalisation kinase-dépendante,lesvoiesde
réparation de l’ADN, le métabolisme deshormonesthyroï-
diennes.Lestumeurs thyroïdiennesbénignesetmalignes
(cancerpapillaire) ontétéassociéesàlapolyposeadéno-
mateusefamiliale (gène APC)etàlamaladie de Cowden
(gène PTEN). Certainsréarrangements somatiquesdu
gène RET ( REarranged during Transfection)favorisent
lescancers papillaires,tandisquelesmutationsgerminales
dumême gène setraduisentparlaconstitution de tumeurs
endocrinesmultiplesdontle cancermédullairethyroïdien.
Cinq pour centdescancers papillairessurviennentchez
plusieurs membresd’une même famille. Certainessitua-
tionssuggèrentune coïncidence:patients âgés,goitres
multinodulaires,microcarcinomespapillaires.D’autres
atteintesfamilialesrevêtentuncaractèregénétique:âge
de survenueprécoce,stade évoluéducarcinome papillaire,
plurifocalitédeslésions,transmission verticale descas.
Cytologie etanatomopathologie
thyroïdienne [4,5]
Cytologie thyroïdienne etprédiction
de malignité
Chezle patienteuthyroïdien,on recommande d’explo-
rerparcytologie lesnodulesthyroïdienstissulairesde
plus de 1cm,sipossible aucours d’unexamen écho-
graphique. Leslimitesde lalecturecytologiquesont
l’échantillonnage inadéquatetlestumeurs folliculaires.
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72 Pathologies
Lesperformancesdiagnostiquesdépendentautantde
l’expériencedupraticien ponctionneur quedecelle du
cytologisteinterprétantlesétalements.Lecancerpapil-
lairepeut êtrereconnugrâceaux anomaliesnucléaires
caractéristiques.Leserreurs parexcèssontrares.Encas
de cytologie évoquantune tumeur thyroïdienne follicu-
laire,le risquedecancerest de l’ordrede20-30 %. Si
l’étude cytologique—quiaconcerné unétalementcel-
lulairedequalité—est rassurante,le risquedemécon-
naîtreuncancerest modeste,atteignantseulement2%
danscertainesséries.
Examen extemporané
L’analyseextemporanée peropératoirepeut êtrepriseen
défaut etméconnaîtrelamalignitéenprésencede:cancer
vésiculaireàinvasion minime,cancerpapillaireàvariante
vésiculaire,goitresplurinodulairesvolumineux,micro-
carcinomespapillaires.
Classification anatomopathologique
descancers thyroïdiens
Onutiliselaclassification destumeurs de lathyroïde
réactualisée en 2004[5](tableau9-1).
Lescancers papillairesreprésententplus de 80%des
tumeurs thyroïdiennes.Ilssonten règle générale de très
bon pronosticcard’évolution lenteetdécouverts àun
stade précoce. C’est le casdumicrocancerpapillairede
lathyroïde,défini parune taille de moinsde 10mm,dont
lesétudesautopsiquesontrévélé qu’il pouvaitconcerner
jusqu’à36 %desadultes.Macroscopiquement,lescarci-
nomespapillairesseprésententsous laforme de nodule
blanchâtreinfiltrantouencapsulé. Histologiquement,ils
sontcaractérisésparune architecturepapillaireetdéfinis
parlareconnaissancedecellulestumoralesaux noyaux
clarifiés,rainurés,présentantdeschevauchements,des
inclusions(fig. 9-1). Parfois,le diagnosticpeut êtresug-
géréenamontde l’examen histopathologiquedevant
desprésentationséchographiquesetcytologiquesévo-
catrices:foyers de microcalcificationsausein d’un
nodule hypoéchogène maldélimité,adénopathie kysti-
que,anomaliesnucléairescaractéristiquesdèsl’examen
cytologique.
L’âge moyen de survenueducancerpapillaireest de
45 ans.Ilest volontiers multifocal,bilatéral,lymphophile
etdonne desadénopathiescervicalesetmédiastinalesdans
30 à80%descas.La présenced’unenvahissementgan-
glionnairenemodifie paslasurvie globale maisaccroît
le risqueultérieur de rechutelocale. Desmétastasespul-
monairessous laforme de miliairesoude micronodules
surviennentdans5à10%descas.Denombreux variants
ducancerpapillairesontdécrits.Lesformeshistologi-
quesde moinsbon pronosticsontlescancers papillaires
TABLEAU 9-1
Tumeurs thyroïdiennesmalignesde lathyroïde selon laclassification de l’OMS (2004).
Tumeurs épithélialesCarcinome vésiculaireCarcinome vésiculaireàinvasion minime
Carcinome vésiculairelargementinvasif
Carcinome vésiculaireàcellulesclaires
Carcinome vésiculaireoncocytaire
Carcinome papillaireMicrocarcinome papillaire
Carcinome papillaireàforme vésiculaire
Carcinome papillaireàcelluleshautes
Carcinome papillairesclérosantdiffus
Carcinome papillaireoncocytaire
Carcinome peudifférencié Carcinome insulaire
Carcinome trabéculo-vésiculaire
Carcinome indifférencié ouanaplasique
Carcinome médullaireSporadique
Familial
Mixtes,papillo-vésiculairesetmédullaires
Autrestumeurs épithélialesThymome
Tératome
Carcinome épidermoïde
Carcinome muco-épidermoïde
Tumeurs non épithélialesLymphomes
Sarcomes
Paragangliome
MétastasesintrathyroïdiennesMélanome
Adénocarcinome rénal
Adénocarcinome mammaire
Adénocarcinome pulmonaire
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Cancers de lathyroïde 73
oncocytaires,àcelluleshautes,etsclérosants diffus plutôt
juvéniles.
Lescancers vésiculaires(oufolliculaires,danslalit-
tératureanglo-saxonne) sontresponsablesde 10à15 %
descasde cancers thyroïdiensdifférenciés.La malignité
est affirmée parlaprésenced’invasion de lacapsule
tumorale et/oul’existenced’embolesvasculairesou
lymphatiques.Cescritèresne peuventêtreappréciésà
l’examen cytologique,d’oùlesincertitudesdansleur
reconnaissancepréopératoire. Ilest descasoùon ne peut
trancherentrecarcinome ettumeur bénigne,on parle
alors d’adénome vésiculaire«atypique»ou«àpronostic
indéterminé».
Lecancervésiculairesurvientplus tard,vers l’âge de
50ansen moyenne. Sa diffusion sefaitparvoie hémato-
gène (métastasespulmonaires,osseuses,cérébrales). On
distinguelecarcinome vésiculaireencapsulé àinvasion
minime ducarcinome vésiculairefranchementinvasif de
pronosticplus réservé. Lesparticularitésducarcinome
vésiculaireoncocytairedoiventêtresoulignées:il peut
récidiverlocalementsur le mode ganglionnaireetdonner
desmétastasesviscérales,il est inaccessible autraitement
radio-isotopique.
Lescancers peudifférenciésreprésentent5à7%des
carcinomesthyroïdiens.Ilssontreconnus comme une
entitépathologiqueàpart entièredufaitde leur pro-
nosticintermédiaireentrelesformesbien différenciées
etindifférenciées.Cegroupe comprend notammentles
cancers insulairesettrabéculaires,d’architecturesolide,
microfollicullaire. Ilssontresponsablesd’une fréquence
élevée de récidivesetde métastases(64%). La morta-
litéliée aux cancers thyroïdienspeudifférenciésest de
34%.
Lescancers anaplasiquesetleslymphomesthyroïdiens
seronttraitésrespectivementaux pages77et79.
Facteurs pronostiques
descancers thyroïdiens
différenciésetstratification
en groupesàrisque[6-8]
Lesprincipaux facteurs de mauvaispronosticdescancers
thyroïdiensde souche folliculairesont:
1. l’âge (< 16ans,>45ans);
2.lataille tumorale (> 4cm) ;
3.l’extension extrathyroïdienne,l’envahissementgan-
glionnairemassif,laprésencedemétastases;
4. une histologie défavorable (cancerpapillaireàcellules
hautesousclérosantdiffus,cancervésiculairelargement
invasif,cancerpeudifférencié,canceroncocytaire);
5. lafixation dufluorodéoxyglucoseentomographie à
émission de positons;
6.une priseencharge inadaptée.
AB
C
Fig. 9.1. –Aspects microscopiquesdescancers thyroïdiens
papillaire(a),folliculaire(b)etpeudifférencié (c).
→Noyauclarifié avecinclusion intranucléaire.
Æ Embole tumoralvasculairedansunvaisseaude lacapsule
lésionnelle.
o
Architecturesolide,microfolliculaire.
Imagesaimablementfourniesparle PrEmmanuelle Leteurtre,
anatomopathologie,CentreHospitalierde Lille.
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74Pathologies
Onutilisegénéralementlaclassification pTNM, établie
aprèsl’étude anatomopathologiqueetdéfinissantquatre
stadespronostiquestenantcompteduseuil de 45 ans[9]
(tableau9-2).
Dansle consensus françaisde priseencharge descan-
cers thyroïdiens,troisniveaux de risqueontétédéfinis[8]:
1. groupe àtrèsfaible risque(tumeur de moinsde 1cm,
unifocale,absencedeganglionsetde métastases
(T1≤ 1cm,N0M0);
2.groupe àfaible risque(T1>1cmàT2N0M0);
3.groupe àhaut risque(T3-T4ouN1ouM1) ethistolo-
giesdéfavorables.
Lesgroupesàtrèsfaible risqueetàfaible risquerepré-
sentent70–80%descasde cancers thyroïdiensetcor-
respondentglobalementaux stadesIetII descancers
papillairesetvésiculairesàinvasion minime. La survie
à5ansest de 100 %. Lespatients àtrèsfaible risque
ontune survie identiqueàcelle de lapopulation géné-
rale. Même au-delàde 20 ansde suivi,lamortalitéliée
aucancerthyroïdien danscegroupe est limitée à1–2%.
Lesuiviprolongé pendant10à30 anssejustifie parla
possibilitéderechutestardives.
Legroupe àhaut risquecorrespond aux stadesIII etIV,
etaux variants histologiquespéjoratifs.Cegroupe repré-
sente20 %descancers thyroïdiens.Lerisquederechute
est de 40–60 %etlamortalitéspécifiqueà10ansest de
30–60 %.
Priseencharge descancers
thyroïdiensdifférenciés
papillairesetfolliculaires[8,10,11]
Mode de découverte
Uncancerthyroïdien peut êtresuspectéchezunsujet
consultantpour unnodule solitaireouungoitrenodu-
laire. Certainséléments doiventéveillerl’attention et
faireconseillerune exploration cytologiquevoired’em-
blée une intervention :
•examen clinique:nodule solitairechezunhomme,
consistanceferme ouindurée,contours irréguliers,
caractèredouloureux etde croissancerapide dunodule,
tuméfaction fixée aux plansprofonds,adénopathie(s)
homolatérale(s)aunodule,dysphonie parparalysie
récurrentielle;
•examen échographique:nodule hypoéchogène,de
forme arrondie (épaissidansle diamètreantéroposté-
rieur),de contours flous,vascularisation intranodulaire,
microcalcifications,adénopathieshomolatérales;
•examen cytologique:suspectoumalin.
Deplus en plus,lescancers thyroïdienssontdiagnosti-
quéschezdessujets asymptomatiques.Ils’agittrèssou-
ventde cancers papillairesde petitetaille découverts dans
lapiècedethyroïdectomie totale pour goitremultinodu-
lairenormo ouhyperfonctionnel.
Évaluation préopératoire
L’évaluation préopératoirecomporteundosage de TSH,
de calcémie,une échographie cervicale,unexamen de
lamobilitédescordesvocales.Ledosage de calcitonine
segénéralise. Une ponction pour analysecytologiqueou
dosage de thyroglobuline dansle liquide de rinçage de
l’aiguille est pratiquée devantunnodule thyroïdien sus-
pectouune adénopathie caractérisée. La précision de
l’évaluation préopératoirepermettrade guiderl’acte
chirurgicalsilecancerparaîtinvasif :extension ganglion-
naireprésumée en échographie,scannercervicalvoire
endoscopie trachéale ouœsophagienne.
Approche chirurgicale
Lesobjectifsdutraitementchirurgicalsont:
1. de réséquerlatumeur etd’explorerlesganglions;
2.d’assimilerle malade àungroupe pronostiquedonné
selon laclassification TNM etlesconstatationspatho-
logiques;
3.d’enleverle maximumdetissu thyroïdien pour per-
mettreautraitementradio-ablatif àl’iode 131d’être
efficace.
Lorsquelecanceraétésuspectéavantl’intervention
(ouen peropératoireàl’étude extemporanée),le traite-
mentchirurgicalrecommandé est lathyroïdectomie totale,
idéalementcomplétée d’uncurage ganglionnaireducom-
partimentcentral. Certaineséquipespratiquentégalement
TABLEAU 9-2
Classification TNM descancers
thyroïdienspapillaire,folliculaire
etmédullaire(UICC, 6 eédition).
T1
T2
T3
T4a
T4b
N1a
N1b
Nx
M0
M1
≤2cmintrathyroïdien
>2cmet≤4cmintrathyroïdien
>4cmouavecextension extrathyroïdienne
minime (muscle sternothyroïdien,tissus
mous périthyroïdiens)
Extension extrathyroïdienne (peau,larynx,
trachée,œsophage,nerfrécurrent)
Extension extrathyroïdienne (aponévrose
prévertébrale,vaisseaux médiastinaux,
artèrecarotidienne)
MétastaseniveauVI (prétrachéaux
etparatrachéaux)
Autrescompartiments (homo ou
controlatéral,bilatéral,médiastin supérieur)
Évaluation ganglionnaireinsuffisante
Pasde métastase
Métastase
Stade Âge <45ansÂge >45ans
IM0T1N0M0
II M1T2N0M0
III T3N0M0
ouT1-3N1aM0
IV A:T4aouN1b
B:T4b
C:M1
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Cancers de lathyroïde 75
unprélèvementganglionnairedescompartiments laté-
raux,le long desaxesjugulo-carotidiens,pour réaliserun
curage latéralcompletsil’analyseextemporanée indique
unenvahissementganglionnaireàceniveau.La systéma-
tisation ducurage ganglionnaireest encorediscutée.
Siaucungesteganglionnairen’aétéeffectué,il n’est
pasutile de réopérerdansle seulbut d’évaluerle statut
ganglionnaire. Letraitementradio-isotopiqueàveniret
leséchographiesde surveillanceultérieuresvontpermet-
tredes’assurerde l’absenced’adénopathiesoude dis-
cuterd’une deuxième cervicotomie siunenvahissement
ganglionnaireest éventuellementmisen évidence.
Demême il n’y apaslieude totalisersilathyroïdec-
tomie aétépartielle conduisantàlareconnaissanced’un
cancerpapillairedemoinsde 20 mm,sous réservedel’in-
tégritééchographiqueduloberestant.
Lescomplicationsspécifiquesde lachirurgie thyroï-
dienne sontl’hypoparathyroïdie etlaparalysie récurren-
tielle dontle risqueest de 1à5%,fonction de l’expérience
deséquipeschirurgicalesetde l’extension tumorale. Une
dysphonie etune hypocalcémietransitoirespeuventsur-
venirplus fréquemment.
Traitementradiométabolique
Radio-ablation desreliquats thyroïdiens
Letraitementradiométaboliquevienten complément
de lathyroïdectomie totale. Ilaplusieurs buts :détruire
tout tissu thyroïdien résiduel pour octroyeràlathyro-
globuline lavaleur de marqueur tumoral,traiterd’éven-
tuelsfoyers tumoraux microoumacroscopiques,réaliser
le biland’extension parune cartographie corpsentier
deséventuelsfoyers captantl’iode. Iln’est pasrecom-
mandé pour destumeurs àtrèsfaible risquederechute
(pT1<1cmN0M0).
Cetraitementest administrésous laforme d’une gélule
d’iode 131(activitéde30 à100 mCi=3,7GBq) àingé-
reren une foischezunpatienten hypothyroïdieclinique
(TSH >30 mUI/L)ouayantreçudeux injectionsintra-
musculairesde TSH recombinantehumaine exogène
(thyrotropinealfa, Thyrogen )à24heuresd’intervalle. En
effet,l’élévation de laTSH augmentelecaptage sélectif
de l’iode parlescellulesthyroïdiennessainesettumora-
les.L’iode 131émetalors unrayonnementbquidétruit
sur 1à2mm le tissu avoisinant.L’hospitalisation en
chambreprotégée est nécessairependant3à5jours.Pour
ne pascompromettrel’efficacitédel’iode 131,il faudra
éviterune contamination pard’autrescomposants iodés
en amontdutraitement(amiodarone,agents de contraste
iodés,antiseptiquesiodés). Lechoixdesmodalitésde sti-
mulation de laTSH dépend ducentre,de l’étatgénéraldu
malade etdustade ducancer.Pour obtenirune élévation
de laTSH endogène àplus de 30 mUI/L, il faut inter-
romprependant3à4semaineslasubstitution parlévo-
thyroxine,cequiimpliqueune période d’hypothyroïdie
iatrogène parfoispénible àvivre. L’utilisation de larhTSH
en alternativeausevrage deshormonesthyroïdiennesest
possible chezlespatients àfaible risque. Lecoût de ce
progrèsthérapeutiqueest àconfronteràl’économie des
arrêts de travail etaubénéficeentermesde qualitédevie
pour le malade.
Une imagerie scintigraphiqueducorpsentierest réa-
lisée 3à7jours aprèsl’ingestion de lagélule d’iode.
L’image scintigraphiquepost-thérapeutiquepermetde
visualiserune fixation cervicale antérieurecorrespondant
aureliquatthyroïdien sain captantl’iode quiseradétruit
ultérieurement.L’intensitédelafixation dulitthyroïdien
est corrélée auvolume durésiduàtraiter.Siunreliquat
thyroïdien postopératoireest important,plusieurs traite-
ments utilisantdesactivitésfaibles(30 mCi) sontparfois
nécessairespour éviterune réaction inflammatoirecervi-
cale excessive.
Danslagrande majoritédescas,lathyroïdectomie
totale aétécurative. Letraitementradiométaboliqueper-
metde vérifierl’absencedefixation anormale de l’iode
en dehors dulitthyroïdien etde basersur le dosage de la
thyroglobuline,lasurveillancecarcinologique.
Leseffets indésirablesde laradiothérapiemétabolique
interne sonttransitoiresetd’intensitémodérée :nausées,
parotidite,modification dugoût,rarementxérostomie,
œdème cervicalsilereliquatest volumineux.Une hydra-
tation abondanteest conseillée,laréaction œdémateuse
cervicale répond àune corticothérapie orale courte.
Letraitementradiométaboliqueest contre-indiquéen
casde grossesse. Lerespectdesmesuresde radioprotec-
tion,expliquéesaumalade,est essentiel. Ildoitéviteren
particulierle contactde femmesenceintesoude trèsjeu-
nesenfants pendantlesquelquespremiers jours.
Traitementdesmétastasesfixant
l’iode 131[12]
Encasde maladie résiduelle,l’administration de l’iode
permetd’une part une cartographie desdifférentesloca-
lisationstumoralesavantde précisercesatteintespardes
moyensd’imagerie adaptés(échographie,scanner,radio-
graphiescentrées,scintigraphie osseuse,IRM dusquelette
axial) et,d’autrepart,d’indiquerlapoursuitedutraitement
pardesdosesitérativesd’iode 131siledegrédefixation
de l’iode apparaîtsuffisant(fig. 9-2). Cependant,lorsque
cebilanisotopiquedécèle une ouplusieurs adénopathies
cervico-médiastinalespersistantes,cesdernièresdoivent
fairel’objetd’une exérèsechirurgicale.
Lestroisfacteurs prédictifsde l’efficacitédutraite-
mentisotopiquesontl’histologie (79–93%defixation de
l’iode en casde tumeurs bien différenciéescontre54%de
fixation en casde tumeurs peudifférenciées),le jeune âge
(90%defixation desmétastaseschezdessujets de moins
de 40anscontre56%defixation au-delàde 40ans),la
faible taille desmétastases,en particulierpulmonaires.
Lespatients peuventêtretraitéstous les3–12mois
en fonction de l’intensitédelafixation etduvolume de
maladie résiduelle àstériliser.Une disparition desfoyers
de fixation est observée chez43%despatients pour une
dosetotale de 100 à600 mCid’iode 131(22 GBq). Chez
lespatients répondantautraitementisotopique,le taux de
survie à10ansest de 92%.
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