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desaint-hardouin1997

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M6d Mal Infect. 1997 ; 27, Sp6cial : 372-8
Evaluation de la pression des parents sur les m6decins
pour la prescription des antibiotiques
dans les infections ORL de l'enfant en ville*
G. DE SAINT-HARDOUIN**, M. GOLDGEWICHT***, G. KEMENY****,
E RUFAT***** et C. PERRONNE**
RESUME
Les rhinopharyngites et les otites congestives sont essentiellement d'origine virale. Pourtant les
rhinopharyngites repr6sentent la premibre cause de prescription antibiotique chez l'enfant en
France, alors qu' aucun antibiotique n'a l'Autorisation de Mise sur le March6 pour cette indication. Le but de 1' 6tude
6tait d'6valuer le r61e de la pression des parents sur les m6decins en faveur de l'antibioth6rapie et les crit~res de prescription. Deux questionnaires ont 6t6 61abor6s : un pour les parents, paru dans Parents Magazine, l'autre pour les
m6decins, publi6 dans Le Quotidien du M~decin. Trente et un % des parents attendent une prescription antibiotique
lots d'un gros rhume avec de la fi~vre. En cas de refus de la part du m6decin, seulement 5 % des parents disent insister ou aller consulter un autre m6decin pour satisfaire leur demande d'antibioth6rapie. Cette pression indirecte est
effectivement ressentie par les m6decins puisque 33 % ont le sentiment de prescrire ~t la demande pressante des
parents. Les principaux crit6res conduisant h une antibioth6rapie sont le caract~re purulent de la rhinorrh6e (77 %), la
dur6e de la fi~vre sup6rieure h 3 jours (72 %), l'aspect des tympans (65,5 %) et la notion d'infection ORL ~ r6p6tition
(65 %). Cette antibioth6rapie prescrite massivement est en r6alit6 souvent inefficace car inactive sur les virus responsables des rhinopharyngites et des otites congestives uniquement virales. Elle entra~ne des probl6mes 6conomiques
et 6cologiques (1-3). En effet, depuis l'6mergence massive de bact6ries multir6sistantes dans la t o r e nasopharyng6e,
l'antibioth6rapie prescrite pour pr6venir une faible proportion d'otites purulentes, devient de moins en moins efficace
(4). Une meilleure information des parents et une prise de conscience de la part des m6decins des cons6quences d'une
large prescription antibiotique devraient entra~ner un traitement mieux cibl6 des infections ORL de 1'enfant en ville.
Mots-el~s : Rhinopharyngite - Otite moyenne - Enfant - Antibiotique.
Les principales infections ORL de l'enfant sont constitu6es
par les rhinopharyngites et les otites. Les rhinopharyngites
sont dues ~ t'inflammation du rhino-pharynx, conduit mucocili6 (5, 6). Un virus en est responsable dans la grande majotit6 des cas. On en distingue deux groupes : les picornavirus,
les plus fr6quents, avec les ent6rovirus (echovirus et virus
Coxsackie) et les rhinovirus, et tes myxovirus avec les virus
influenza (agents de la grippe), parainfluenza et respiratoire
* 10e Conf6rence de Consensus en Th6rapeutique Anti-Infectieuse 19 juin 1996 ~ Lyon : "Les infections ORL".
** H6pital Raymond Poincar6, Service des Maladies infectieuses et
tropicales, 104 bld Raymond Poincar6 - F-92380 Garches.
*** Cabinet de M6decine g6n6rale, 4 av. d'Alsace-Lorraine F-92500 Rueil-Malmaison.
**** Cabinet de P6diatrie, 41 rue Emile Zola - F-94140
Alfortville.
***** H6pital Beaujon, Cellule MSI Pavillon Sergent, 110 bld du
G6n6ral Leclerc - F-92118 Clichy.
372
syncytial. Ces derniers sont fr6quemment responsables
d'infections d6passant les voies a6riennes sup6rieures (7, 8).
Cependant, les infections virales restent exceptionnellement
document6es.
Parfois certaines bact6ries atypiques (Mycoplasma, Chlamydia) peuvent remplacer les virus comme agresseurs de la
muqueuse respiratoire. En cas de surinfection bact6rienne,
favoris6e par le d6s6quilibre des rapports h6te bact6rie, la
bact6rie l~t encore est rarement recherch6e. I1 s'agit de
pneumocoques (Streptococcus pneumoniae) et d'Haemophilus influenzae en t~te, suivis de Moraxella catarrhalis, des
streptocoques b~ta-h6molytiques, et de Staphylococcus
aureus (9-1 t). L'6volution est habituellement spontan6ment
r6solutive en 3 h 6 jours. Mais la fr6quence des 6pisodes est
61ev6e et des complications peuvent appara~tre. La place
exacte des bact6ries atypiques dans la genbse des syndromes
rhinopharyng6s n'est pas encore clairement pr6cis6e.
Une meilleure connaissance de la fr6quence r6elle de ces
infections permettrait de mieux pr6ciser l'indication des
macrolides.
L'otite moyenne aigu6 constitue la principale complication
des rhinopharyngites (10 % des cas) (12-14). Avant l'6re des
antibiotiques, les otites gu6rissaient spontan6ment dans la
majorit6 des cas (70 %), 6tant donn6e leur origine virale (15).
Aujourd'hui, les rhinopharyngites de l'enfant constituent la
premibre cause de prescription antibiotique en France
(43.350 millions de prescriptions d'antibiotiques en 1995
pour les adultes et les enfants, donndes DOREMA). Certes,
les mddecins sont tr6s sollicit6s pour obtenir des r6sultats
rapides et efficaces. Beaucoup de mbres travaillent, confient
leur enfant (creche, assistante maternelle, garderie, 6cole
maternelle), et probablement par manque d'information, imaginent que leur enfant gudrira plus vite sous antibiotique.
Parall61ement, il n'existe pas encore d'outil fiable, simple
d'utilisation, pour permettre aux soignants de distinguer une
otite d'origine virale ou bactdrienne.
Cet engouement pour l'antibiothdrapie a plusieurs consdquences :
• Ecologique en entrainant l'apparition de r6sistances
(16-18). Depuis quelques anndes, la proportion de bactdries
rdsistantes aux antibiotiques usuels augmente de faqon dramatique clans les 6tudes d'dpid6miologie microbienne portant
sur les otites pumlentes.
- En effet la frdquence des souches de S. pneumoniae de
sensibilit6 diminude ~ la p6nicilline est passde de 6 % en
1987 fi 55,3 % en 1994 ce qui n6cessite des doses plus 61ev6es d'amoxicilline. Sur ces chiffres de 1994, 17,5 % des
souches 6taient intermddiaires (CMI entre 0,1 et 1 rag/l) et
37,8 % 6taient rdsistantes (CMI supdrieures "a 1 mg/1).
- En 1994, 30 % des souches d'H. influenzae 6taient
productrices de beta-lactamases et donc r6sistantes ~ l'amoxicilline.
- La r6sistance fi l'6rythromycine atteignait 57,5 % des
souches de S. pneumoniae (39 % des souches sensibles fi la
pdnicilline, 7 1 % des souches interm6diaires ou r6sistantes).
- La rdsistance au cotrimoxazole atteignait 45,8 % des
souches de S. pneumoniae (12 % des souches sensibles ~t la
pdnicilline, 69 % des souches intermddiaires ou rdsistantes)
(Geslin, Centre National de Rdfdrence des Pneumocoques.
Communication personnelle).
Les germes les plus r6sistants s'observent essentiellement
dans les grandes villes, chez les enfants de moins de 18 mois,
gardds en collectivit~ (cr6ches). Un ant6cddent d'otite dans
l'annde pr6c6dente ou une hospitalisation r6cente sont des
facteurs de risque suppldmentaires (19, 20).
• Economique : la prescription systdmatique d' antibiotiques
est cofiteuse, et des restrictions font l'objet depuis peu de
rdfdrences m6dicales opposables.
Le but de cette 6tude 6tait d'6valuer le degr6 de pression des
parents sur les mddecins pour obtenir une prescription antibiotique, ainsi que l'influence de diffdrents crit6res cliniques
sur la ddcision de prescrire un antibiotique.
373
1 - POPULATIONS
ET METHODES
Deu× enqu~tes diff6rentes par auto questionnaire ont 6t6
men6es : l'une 6tait dirigde anpr6s des parents de jeunes
enfants, Pautre s'adressait aux m~decins g6n6ralistes et au×
pddiatres lib6ranx et soignant des enfants. Les ORL n'ont
pas 6t6 soUicit6s par ce questionnaire afin de ne pas cr6er de
biais. En effet, leur participation aurait modifi6 la tendance
gdn6rale ~ la faveur de la prescription antibiotique puisque les
ORL examinent souvent en deuxi6me intention les enfants
qui pr6sentent une otite ~ probl6me. Ils voient donc souvent
des tympans ~ un stade plus avanc6 dans l'otite. Un groupe de
travail comprenant des mddecins lib6ranx (g6n6ralistes et
p6diatres), un m6decin hospitalier ainsi qu'un 6pid6miologiste
a 6labor6 les deux questionnaires. Ceux-ci ont 6t6 testds
auprOs d'une dizaine de volontaires chacun avant d'etre
valid6s :
• Le questionnaire int6ressant les parents est paru dans
Parents' Magazine, mensuel tirant ~ 450 000 exemplaires,
an mois d'octobre 1995. Cette revue dispose d'un lectorat de
jeunes parents sensibilis6s aux probl~mes de sant6 concernant
les enfants. Mille cent quinze questionnaires nous sont parvenus spontan6ment ; nous en avons tir6 1 000 au sort pour
1' analyse.
• Le questionnaire destin6 aux m6decins g6ndralistes et aux
pddiatres est paru ~ quatre reprises dans Le Quotidien du
Mddecin (80 000 exemplaires) : trois en octobre 1995, une en
janvier 1996. Une quarantaine de questionnaires a 6galement
6t6 soumise fi des m6decins gdn6ralistes des Hauts de Seine
lors d'une session de formation. Nous avons recueilli
237 questionnaires mais deux d'entre eux n'6taient pas inter
pr6tables et out 616 6cart6s de l'analyse.
L'dtude porte donc sur l 000 questionnaires parents et sur
235 questionnaires m6decins. Les rdsultats sont exprirn6s en
pourcentage pour les valeurs qualitatives et en moyenne avec
leur 6cart type pour les valeurs quantitatives. Les tests statistiques ont 6t6 effectuds avec le logiciel EPI-INFO (version 5,
OMS Gen6ve, PC compatible) il s'agit soit du chi-2 de Pearson ou du test exact de Fisher en cas de faibles effectifs pore
les comparaisons des variables qualitatives, soit du test t de
Student pour les variables quantitatives.
2-RESULTATS
1. Q u e s t i o n n a i r e p a r e n t s
• Profil gdndral des rdponses : tousles d6partements 6taient
repr6sent6s en dehors de l'Aveyron et du Cantal. Les 4 d6partements les mieux repr6sent6s 6taient Paris avec 5,9 %, le
Nord avec 4,3 %, le Rh6ne avec 4,4 %, et les Hauts de Seine
avec 3,1%. Les pays limitrophes francophones (Belgique,
Suisse) et la Hollande totalisaient 3,2 % des r6ponses, les
Dora-Tom 0,5 %. Quatre vingt quatre % des enfants dont les
parents ont r6pondu h notre enqu~te n'6taient pas encore scolaris6s, 7 % avaient moins de 3 mois et 77 % avaient entre
3 mois et 3 arts. Quarante et un % d'entre eux 6taient gard6s
individuellement, et 25 % en collectivit6. Le mode de garde
n'influenqait pas le d6sir de prescription antibiotique. Pour
81% des parents, la maladie de leur enfant n'entra~nait pas de
probl6me de garde.
• P h a s e de "prd-consultation" : cette 6tape 6tait propice
l'automddication, parfois sous le couvert du pharmacien.
Quatre vingt quatre % des parents donnaient des m6dicaments sans avis mddical, le plus souvent pour un traitement
symptomatique (tableau I). On verra plus loin que cette pratique 6tait diff6rente selon le degrd de connaissance des
parents sur l'utilit6 rdelle des antibiotiques. En moyenne, les
parents attendaient 29 heures avant de consulter (6cart type
2l heures), 21 heures en moyenne si l'enfant avait moins de
3 mois, et 33 heures s'il avait plus de 3 ans (p = 0,004).
T A B L E A U I : Types de m6dicaments autoprescrits
par les parents avant la consultation chez le m6decin
Type de m6dicament
Antipyr6tique
N
Pourcentage
720
72 %
Gouttes nasales
539
54 %
Antitussif
427
43 %
Fluidifiant
224
22 %
Antibiotique
40
4%
N :nombre de parents.
• Pression indirecte exercde p a r les p a r e n t s sur les mgdecins : 3 1 % des parents attendaient une prescription antibio-
tique prdcoce lors d'un gros rhume f6brile, dont un quart
d'entre eux pour une utilisation immddiate, 66 % n'en attendaient pas. Parmi ces derniers, la moiti6 (33 %) ne souhaitait
aucune antibiothdrapie, l'autre moiti6 (33 %) 6tait prate
attendre 3 jours de suivi pour commencer l'antibioth6rapie.
Les sympt6mes qui justifiaient le plus une prescription antibiotique pour les parents 6taient la fibvre (73 %), la toux
(38 %), la rhinorrhde (17 %). Pour 14 % des parents, la maladie d'nn enfant entrainait un probl6me de garde; ce sont ceux
qui attendaient le plus une antibioth6rapie (p = 0,002).
• Pression directe des parents : lorsqu'un antibiotique n'dtait
pas prescrit, 95 % acceptaient la d6cision, 5 % insistaient ou
allaient consulter un autre mddecin. Les parents qui insistalent attendaient tous une antibioth6rapie en allant consulter.
TABLEAU II : Impact de la connaissance
par les parents de la cible d'un antibiotique (bact6rie
ou virus) sur leur jugement quant h l'utilit6
d'une antibioth6rapie lors d'un gros rhume f6brile
Connaissance de la cible
des antibiotiques
Antibiotique
jug6 utile
(N)
Antibiotique
jug6 inutile
(N)
38 % (134)
45 % (158)
Actif sur les virus ou NSP 5 1 % (330)
3 1 % (205)
Actif sur les bact6fies
p
2. Questionnaire m6deeins
Les questionnaires de mddecins provenaient pour 80 % de
mddecins gdndralistes et 18 % de pddiatres. Cinquante cinq %
des mddecins exer~aient dans une grande ville ou sa banlieue; 75 d6partements sur 95 6taient reprdsent6s. Aucune
r6ponse ne provenait des Dora-Tom on de l'6tranger. Les
3 d6partements les mieux repr6sentds 6taient les Hauts de
Seine (20 %), le Nord (8 %) et Paris (5 %). La prdpond6rance des Hants de Seine 6tait en partie life au fait que le
questionnaire avait 6t6 soumis ~ des mddecins gdn6ralistes de
ce ddpartement lors d' une rdunion.
• L ' a u t o q u e s t i o n n a i r e c o m m e n f a i t p a r un cas clinique : un
enfant ~g6 de 3 mois ~t 3 arts a un rhume avec toux et 39°C de
fi~vre. II n ' a pas d'angine; ses tympans sont 16g6rement
congestifs, non bombants. Un seul m6decin n' a pas retrouv6
de crit~re justifiant l'antibioth6rapie. Les autres mddecins
prescrivaient en fonction du terrain et de crit6res cliniques et
374
0,0001
NSP : ne sait pas.
• Connaissances des p a r e n t s sur l'utilitg rdelle des antibiotiques : 35 % pensaient qu'un antibiotique est actif sur les
bact6ries, 22 % sur les virus, 33 % sur les deux. Lors d'un
gros rhume fdbrile (> ?~38°5C), un antibiotique semblait utile
?a45 % d'entre eux. On retrouvait une diffdrence significative
selon la "culture m6dicale" (tableau II). De mame, les parents
ayant une connaissance de la cible r6elle des antibiotiques
avaient davantage tendance h automddiquer par antibiotique
(tableau III).
0,001
TABLEAU III : Pourcentage d'autom6dication
par antibiotique selon la connaissance des parents
de la cible des antibiotiques (bact6rie ou virus)
Connaissance de la cible
des antibiotiques
Parents
pratiquant
l'autom6dication
Parents
ne pratiquant pas
l'autom6dication
Actif sur les bact6ries
87 % (304)
13 % (46)
Actif sur les virus ou NSP
82 % (534)
18 % (117)
0,05
0,04
p
NSP : ne sait pas.
socio culturels. Comme cela ressort dans le tableau IV, 33 %
des mddecins disaient prescrire sous l'influence de la pression
parentale.
• Prescription au domicile : 72 % des m6decins ne prescrivaient pas davantage lots de visite ~ domicile; ceux qui y
prescrivaient facilement dtaient ?a 13 % des g6n6ralistes, ?a
2 % des p6diatres (p = 0,03). L'un et l'autre avaient la m~me
attitude envers un nouveau patient.
• L ' a n t i b i o t h Y r a p i e diff~rde : c'est une ordonnance d'antibiotiques ~ n'administrer qu'apr~s quelques jours d'6volution
TABLEAU IV : Pourcentage de prescription scion le mode d'exercice (m6decin g~n6raliste ou p~diatre),
en fonction du terrain et de crit~res cliniques et socio-culturels
Prescription
antibiotique
Terrain
• Age < h 1 an
• Ant6cddents d'infections ORL h rdpdtition
38 %
65 %
Contexte socio-culturel
• Garde habituelle en collectivit6
• Demande pressante des parents
• D6sir d'6viter une 2e consultation
• Veille de week-end
• Anxidt6 des parents
• Tabagisme parental
• Difficult6 de garde
38 %
33 %
24 %
22,5 %
21%
20 %
18 %
Crit6res cliniques
• Rhinorrhde purulente
• Dur6e de la fi6vre > h 3 jours (+ ou - 1 jour)
• Aspect des tympans
• Dur6e d'6volution des sympt6mes > h 4 jours
• Otalgie
• Caract6re de la toux
• Intensit6 de la fi6vre
77 %
72 %
65 %
54,5 %
49 %
26 %
25,5 %
Diff6rence de prescription
selon la sp6cialit6
G6n6raliste
PEdiatre
ND
67 %
58 %
NS
20 %
0,03
62
67
68
36
60
0,008
NS
NS
0,004
NS
ND
36 %
ND
ND
ND
ND
ND
80 %
74 %
56 %
59 %
46 %
ND
ND
%
%
%
%
%
ND : non d6termin6; NS : non significatif.
des sympt6mes. Quaue vingt % des mddccins, qu'ils soient
g6n6ralistes ou pddiatres, y recouraient; 96 % pr6cisaient le
d61ai, en gdn6ral de 2,5 jours, quel que soit le mode d'exercice. Cette attitude 6tait cependant moins r6pandue h la campagne ( 3 1 % ne prescrivaient jamais en avance) qu'en ville
(17 %) (p = 0,02).
(38°7C en moyenne), et 72 % des mddecins, la toux pour
38 % des parents et 26 % des m6decins. La proportion des
parents qui attendaient une antibiothdrapie (31%) 6galait la
proportion de parents ressentis par les mddecins comme exer9ant une pression pour obtenir une prescription antibiotique
(33 %).
• C h o i x d e l ' a n t i b i o t i q u e : les aminop6nicillines 6taient pres-
En revanche, les mddecins et les parents 6taient en ddsaccord
sur un crit6re clinique de prescription : la rhinorrhde devrait
entra~ner une antibioth6rapie pour 77 % des mddecins
(premier crit~re de prescription), et pour seulement 17 % des
parents. Cette diffdrence importante de perception de la rhinorrhde entre mddecins et parents est probablement en pattie
li6e ~ la formulation de la question dans chaque questionnaire. Les mddecins 6taient interrogds sur le caract6re purulent de la rhinorrh6e et les parents sur l'existence ou non de la
rhinorrhde.
crites dans 69 % des cas, les c6phalosporines de lhre g4n6ration 4 1 % , les macrolides 26 %. Les 5,5 % restant 6taient
constitu6s de l'association amoxicilline-acide clavulanique,
cdphalosporine de 2e g6n6ration, c~phalosporine de 3e g6n6ration, l'association 6rythromycine-sulfisoxazole. Le choix de
la mol6cule n'dtait pas influenc6 par les antdc6dents ORL
r6pdtition, l'aspect des tympans au moment de la consultation, le lieu d'exercice. En revanche, il l'6tait par le mode
d'exercice envers les cdphalosporines de 16re g6n6ration,
davantage prescrites par les pddiatres (p = 0,02).
3. Confrontation parents - m6decins
On retrouvait une certaine coh6rence entre la r6action des
parents et des m6decins : chacun 6tait pr~t ~ attendre 3 jours
avant d'administrer des antibiotiques h l'enfant. Alors que les
parents 6taient pour deux tiers d'entre eux ignorants de la
cible des antibiotiques, certains signes cliniques entraSnant
une demande de traitement antibiotique 6taient communs : la
fi~vre 6tait un crit6re de prescription pour 73 % des parents
375
3 - DISCUSSION
Le but de l'6tude 6tait d'dvaluer les crit6res de prescription
antibiotique des mddecins et l'influence de la pression des
parents sur cette prescription darts les infections ORL de
l'enfant en exercice libdral, principalement les rhinopharyngites. Cette double enqu&e a r6v616 qu'un tiers des mddecins,
avec une plus grande proportion de gdndralistes, a l e sentiment de prescrire sous l'influence de la pression parentale.
carence martiale (22-24). De ces deux 6tudes, il ressort que
les mddecins prennent en consid6ration des crit~res non
reconnus par la litt6rature, en particulier la rhinorrh6e.
L'aspect de la rhinorrh6e, claire ou puriforme, dans les
rhinopharyngites peut varier au cours de la journde. La
rhinopharyngite s'accompagne d'une fi6vre souvent sup6rieure ~ 38°5C qui c6de spontan6ment en 3,6 jours en
moyenne (25).
Alors qu'un tiers des parents attendent une prescription antibiotique en allant consulter, seulement 5 % d'entre eux disent
insister pour obtenir l'antibioth6rapie en cas de refus du
m6decin. Ce qui est ressenti comme une attente de la part des
parents est v6cu comme une pression chez les mddecins.
Cette pression inconsciente exercde par les parents pourrait
8tre due g leur anxidt6 face ~ leur enfant malade. L'6tude a
montr6 que cette pression s'exerce davantage en cas de difficult6 pour faire garder l'enfant. On retrouve une diff6rence
d'attitude selon l'orientation professionnelle sur certains crit6res de prescription : les g6n6ralistes prescrivent davantage
en cas de rhinorrhde, de fi~vre prolong6e de plus de 3 jours.
Le lieu d'exercice - rural ou urbain - n'influence que la prescription diff6r6e, plus courante en ville, et pas le choix de la
moldcule ni la durde du traitement. I1 est possible que les
m6decins de campagne aient une clientele plus fidble et
apprdhendent moins la concurrence locale.
Les parents sont pour deux tiers d'entre eux ignorants du
r61e des antibiotiques. On retrouve un paradoxe chez les
parents qui connaissent la cible r6elle des antibiotiques. Ils
pensent en effet qu'un antibiotique est inutile lors d'un gros
rhume fdbrile, mais ce sont eux qui autom6diquent le plus
avec un antibiotique. I1 r~gne probablement une confusion
entre antibiotique et antipyr6tique puisque la fi6vre est le
premier critbre qui justifie une antibiothdrapie pour les
parents (73 %). Pourtant, on retrouve un consensus parentsmddecins en faveur de la prescription antibiotique. Ce
consensus s'observe surtout pour la fibvre mais est moins
marqu6 pour la toux. I1 existe en revanche une discordance
pour l'interpr6tation de la rhinorrh6e qui est pourtant le premier crit~re de prescription chez lcs mddecins. L'aspect
congestif des tympans est pris en compte darts 65,5 % des
ddcisions d'antibioth6rapie.
Les r6sultats de cettc cnqu~te ont 6t6 compards ~ ceux d'une
6tude prospective faite par Cohen aupr6s de 700 p6diatres de
France (21). Chaque pddiatre devait reporter sur un cahier les
ant6c6dents, le tableau clinique, les mesures th6rapeutiques et
l'6volution de 10 enfants consultant pour une rhinopharyngite
non compliqu6e. L'dtude portait sur 7 105 patients. On
retrouve les mames principaux crit~res de prescription dans
les deux enquStes avec la rhinorrhde (77 % dans notre
enquSte versus 87 %), l'intensit6 ou la dur6e de la fi6vre
(72 % versus 77 %), l'aspect des tympans (65,5 % versus
83 %), les antdcddents d'infection ORL ~ r6pdtition (65 %
versus 66 %). Seule la toux semble moins prise en considdration darts notre 6tude (26 % versus 80 %). On peut expliquer cette diff6rence par le libell6 de la question qui n'6tait
pas semblable. Dans notre 6tude, les mddecins prescrivaient
selon le caract6re de la toux, dans celle de Cohen selon
l'intensit6 de la toux.
Dans la littdrature, les crit~res associds aux plus forts pourcentages de survenue d'une otite chez des patients non trait6s
par antibiotiques sont 3 otites minimum l'ann6e prdc6dente,
une otite sdreuse, un tympan congestif unilatdral, une hypertrophie addno'idienne, 2 otites l'ann6e prdcddente, un tabagisme passif, des tympans congestifs bilat6raux, et une
Dans notre enquSte, il est int6ressant de noter que 66 % des
parents ne consultent pas dans le but d'obtenir un traitement
antibiotique et sont pr~ts pour la moiti6 d'entre eux ~ attendre
3 jours pour surseoir ~ l'antibiothdrapie. Les mddecins indiquent un ddlai un peu plus court (2,5 jours en moyenne) lors
des prescriptions diffdrdes. Lorsque l'antibiotique est administr6 au 3e jour, jour d'anxidt6 maximum pour les parents, et
que la fi6vre c~de au 4e jour, les parents sont convaincus
que l'effet est dfi aux antibiotiques. La rhinopharyngite
n'dtant pas une urgence thdrapeutique, il semble licite de
proposer un ddlai systdmatique avant de traiter. Un d61ai
de 3 ~ 4 jours, voire plus long, pourrait 8tre observ6 avant
de prescrire un antibiotique dans la majorit6 des cas. Ce
ddlai ne devrait pas faire courir de risque particulier pour
l'enfant. Cependant, une prescription pr6coce systdmatique
chez le nourrisson est recommandde en raison de la plus
grande frdquence des complications bact6riennes. Ce d61ai,
s'il 6tait respect6, permettrait d'6conomiser beaucoup de
prescriptions d'antibiotiques et de donner un traitement le
plus appropri6 possible (26-30). L'enfant, dans le meilleur
des cas, peut ~tre rdexamin6 le 3e jour. Le recours ~ un
ORL en cas de doute sur l'aspect des tympans permettrait
d'affiner le diagnostic d'otite purulente dans les cas difficries et de r6aliser une paracent6se afin de documenter les
germes. Ce geste devrait atre iddalement pratiqu6 avant toute
antibioth6rapie.
De mSme, il ressort de cette 6tude que l'aspect puriforme de
la rhinorrh6e est un critbre de prescription. Or les rhinorrh6es deviennent presque toujours puriformes en quelques
jours. Cette 6volution, normale, de l'infection des muqueuses
n'empeche pas la gudrison spontan6e. Ce ne semble pas 8tre
un reflet de l'infection bact6rienne. Pour un individu donn6,
la prdsence des bactdries telles que H. influenzae ou S. pneumoniae dans les s6cr6tions nasales apr6s culture n'a pas de
valeur pr6dictive sur la survenue d'une otite bact6rienne. A ce
jour, les s6cr6tions nasales n'ont fait l'objet que d'dtudes
bact6riologiques apr~s culture, oh l'on retrouve surtout les
bact6ries de la flore commensale (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis). I1 serait utile de rdaliser une 6tude avec
examen microscopique direct des sdcrdtions nasales afin
d'analyser la cytologie et la richesse, par une 6valuation
semi-quantitative, de la flore bactdrienne. Les auteurs
s' accordent pour penser que la plupart des rhinopharyngites
sont d'origine virale, et 6voluent vers la gu6rison spontan6e
en 3,6 jours en moyenne. L'abus de prescription d'antibiotiques entraine, outre un souci 6conomique, une augmentation
dramatique des rdsistances ~ plusieurs familles d'antibiotiques depuis quelques anndes. Les antibiotiques les plus cou-
376
ramment prescrits au cours des rhinopharyngites sont de
moins en moins actifs sur les flores bact6riennes nasopharyng6es potentiellement responsables d'otites purulentes.
Ainsi, prbs d'une antibiothdrapie sur deux donn6e 5 un enfant
d'une grande ville, gard6 en cr6che est en fait inactive et
joue un r61e de placebo tout en rassurant le mddecin et la
famille. Fort heureusement, 70 % des otites gudrissent spontandment...
Les rhinopharyngites constituent la premi&e cause de prescription antibiotique, alors qu'aucun antibiotique n'a d'Autorisation de Mise sur le March6 pour cette indication. Les
m6decins darts notre enquate ont d6clar6 prescrire beaucoup
d'amoxicilline (69 %), puis des c6phalosporines de l~re
g6n6ration (47 %) et des macrolides (26 %). Ces donndes
concordent avec la tendance gdndrale des mddecins. En effet,
de l'automne 1994 ~ l'automne 1995, les rhinopharyngites
aigu~s de l'enfant et de l'adulte ont 6t6 trait6es par une
amoxicilline dans 49,4 % des cas, un macrolide (34,4 %) ou
une c6phalosporine de 16re gdndration (12,4 %) (donndes
DOREMA). Ces antibiotiques prescrits en majorit6 et autorisds d'aprbs les R6fdrences Mddicales Opposables (RMO)
sont tr~s souvent inactifs sur les bactdries responsables
d'otites purulentes. L'iddal serait de r6duire considdrablement cette prescription antibiotique, injustifi6e dans la plupart
des cas, en limitant l'ordonnance h un traitement symptomatique, en dehors des nourrissons (31, 32).
SUMMARY
Les RMO concernant les infections des sphbres ORL et respiratoires rencontr6es en pratique quotidienne chez l'enfant
ou l'adulte sans facteur de risque preterit h confusion car
elles m61angent les infections virales telles que les rhinopharyngites et les bronchites aux infections potentiellement
bactdriennes comme les angines et les pneumopathies. Les
"infections aigu6s saisonnibres prdsum6es virales" ne
devraient faire l'objet d' aucune prescription antibiotique, au
moins dans un premier temps, et ~ l'exception du nourrisson.
En revanche, les "angines et les pneumopathies aigu~s" sont
une indication justififie pour une antibioth6rapie. D'un c6t6,
les mddecins prescrivent selon des crit~res non reconnus
comme 6rant responsables d'une 6volution vers l'otite. Un
meilleur enseignement sur la rhinopharyngite, qui ne fait
actuellement presque j amais l'objet de cours lors des 6tudes
mddicales, permettrait une prise en charge mieux adaptde.
Une formation sdrieuse ~ l'examen des tympans devrait ~tre
rendue obligatoire. D'un autre c6t6 chez les parents semble
rdgner une confusion entre antipyrdtique et antibiotique. Un
programme d'information grand public, touchant ~ la lois
les enfants, par exemple ~ l'6cole, et les familles sur le r61e
exact des antibiotiques para~t n6cessaire. Des affiches d'information pourraient ~tre exposdes dans les salles d'attente des
cabinets de consultation. Et ne faudrait-il pas inscrire sur les
boites d'antibiotiques que ces mddicaments ne sont pas des
mddicaments antipyr6tiques et qu'ils sont inactifs sur les
virus ?
EVALUATION OF PARENT PRESSURE ON PHYSICIANS FOR THE PRESCRIPTION
OF ANTIBIOTICS IN CHILDREN'S MILD COMMUNITY ACQUIRED E.N.T
INFECTIONS (NASOPHARYNGITIS, CONGESTIVE OTITIS MEDIA)
Nasopharyngitis and congestive otitis media are mainly due to viral infections. However, nasopharyngitis represents
the first cause of antibiotic prescription for children in France, while no antibiotics is registered for this indication. The
aim of the present study was to evaluate the impact of parent pressure on physicians for antibiotic prescription. Two
questionnaires were written out: one for parents, published in <<ParentsMagazine,s, and one physicians, published in
<<LeQuotidien du Mgdecin~. 31% of parents expected an antibiotic prescription for a common cold with fever. On
refusal from the physician, only 5 % of parents admitted using direct pressure on the physician to obtain antibiotherapy, or consulting another physician. Physicians feel indirect pressure from parents since 33 % of them prescribed
antibiotics after insisting parent demand. The main criteria leading to antibiotherapy were: the purulent aspect of rhinorrhea (77 %), fever lasting more than 3 days (72 %), the aspect of the tympanic membrane (65,5 %), and recurrent
ENT infections (65 %), This massively prescribed antibiotherapy is in fact often ineffective, since it is not active
against viruses responsible for nasopharyngitis and congestive otitis media. It leads to economic and ecological
problems. Because of the dramatic emergence of multi-drug resistant bacteria in the nasopharyngeal flora, antibiotics
given to prevent a small proportion of purulent otitis media, are less and less effective. Better information of parents
and a full awareness of physicians about the consequences of a large prescription of antibiotics should lead to better
indications for the treatment of ENT infections in children.
Key-words: Nasopharyngitis - Congestive otitis media - Antibiotics - Children.
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