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Déviations du comportement alimentaire à l’adolescence

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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 10-308-D-10 – 37-215-B-60
10-308-D-10
37-215-B-60
Déviations du comportement alimentaire
à l’adolescence
M Corcos
D Bochereau
R de Tournemire
V Cayol
N Girardon
P Jeammet
Résumé. – Anorexie et boulimie apparaissent électivement à la puberté et au sein de nos sociétés
occidentales, offrant un exemple des intrications complexes entre souffrance psychique et expression
somatique, trouble de l’individu et pathologie familiale, voire sociale. Nous en précisons la symptomatologie,
la comorbidité et l’évolution, avant de proposer quelques repères thérapeutiques.
D’autres déviations du comportement alimentaire (craving, hyperphagie, grignotage) traduisent des
difficultés psychologiques moins graves et moins structurées et se situent à un carrefour biopsychosocial, dans
un continuum du normal au pathologique.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : anorexie mentale, boulimie, comorbidité, complications.
Introduction
Bien que les troubles du comportement alimentaire que sont
l’anorexie mentale et la boulimie soient connus et décrits depuis
l’Antiquité, ils continuent à susciter un intérêt qui n’a cessé
d’augmenter pendant ces dernières décennies, jusqu’à une
médiatisation problématique en termes de prévention, puisque la
surexposition des troubles du comportement alimentaire n’est pas
sans générer un processus de fascination chez des adolescents
vulnérables. Cet engouement, qui reflète probablement
l’accroissement de fréquence de ces affections, est sans doute
également lié au caractère provocant et paradoxal de ces conduites.
Se situant à un carrefour entre la psychologie individuelle, les
interactions familiales, le corps dans son aspect le plus biologique et
la société (dite « de consommation ») en général, ces pathologies
mentales s’avèrent ainsi comporter des conséquences somatiques
graves, qui à leur tour retentissent sur l’état psychique et contribuent
à entretenir le trouble. En cela, anorexie et boulimie offrent un
modèle des enjeux de l’adolescence, s’intégrant parmi les conduites
d’addiction ou de dépendance qui se développent préférentiellement
à cet âge.
Données épidémiologiques
Anorexie et boulimie se déclenchent électivement après la puberté :
le début le plus fréquent se situe à 13-14 ans ou 16-17 ans pour
l’anorexie, et plus tardivement, 19-20 ans pour la boulimie, périodes
correspondant aux moments où la dépendance vis-à-vis de la famille
est la plus importante. Ces troubles (en particulier la boulimie ; il
n’y aurait pas d’augmentation séculaire de l’incidence de l’anorexie
mentale) [10] seraient en augmentation de fréquence dans les pays
économiquement développés depuis une vingtaine d’années. Sont
concernées environ 0,5 à 1 % des adolescentes pour l’anorexie, et de
3 à 12 % pour la boulimie selon les critères retenus (environ 1,5 %
de la population générale) et en moyenne 16 % pour le binge eating
disorder). Aux États-Unis, l’anorexie est la troisième maladie
chronique après l’obésité et l’asthme chez l’adolescente, avec une
prévalence de 0,48 % dans la tranche des 15-19 ans [20] . La
prédominance féminine est nette : huit à neuf cas sur dix pour
l’anorexie et la boulimie, six sur dix pour le binge eating disorder. Les
formes boulimiques et mixtes sont en expansion : dans ces dernières,
soit la conduite anorexique s’accompagne rapidement d’épisodes
boulimiques (dans 30 à 50 % des cas), soit le comportement
boulimique installé d’emblée est plus ou moins contrôlé par des
périodes de jeûne. Surtout, est signalée l’augmentation, chez les
adolescentes, des préoccupations corporelles (autojugements
négatifs, pesées excessivement fréquentes) et des perturbations
alimentaires « subsyndromiques » [7] (diètes autoprescrites ou jeûne
régulier, régimes anarchiques entraînant variations pondérales et
déséquilibres métaboliques ou vitaminiques, épisodes récurrents de
craving ou frénésie alimentaire soudaine, vomissements induits).
Ceci explique que, en fonction des critères retenus, les chiffres
d’incidence et de prévalence varient sensiblement.
Diagnostic positif
ANOREXIE MENTALE
Maurice Corcos : Assistant.
Denis Bochereau : Assistant.
Philippe Jeammet : Professeur des Universités, chef de service.
Département de psychiatrie de l’adolescent et du jeune adulte (Professeur Jeammet), institut mutualiste
Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
Renaud de Tournemire : Chef de clinique-assistant, service du Docteur Alvin, médecine de l’adolescent,
hôpital de Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France.
Véronique Cayol : Chef de clinique-assistant, service du Professeur Milliez, département de gynécologieobstétrique, hôpital Saint-Antoine, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris, cedex 12, France.
Nicolas Girardon : Assistant, service du Docteur Bourcier, centre médico, 6, rue Dohis, 94300 Vincennes,
France.
Le diagnostic devrait être aisé, du fait du caractère exhibé et
stéréotypé des symptômes, mais la fascination qu’induit cette
pathologie « aveugle » parfois le clinicien. L’examen physique et le
profil endocrinologique sont détaillés dans les tableaux I et II. La
triade classique anorexie-amaigrissement-aménorrhée reste
d’actualité : la conduite anorexique annonce le plus souvent le début
des troubles. Loin d’une disparition passive de l’appétit, il s’agit
d’une conduite active de restriction alimentaire et de lutte contre la
Toute référence à cet article doit porter la mention : Corcos M, Bochereau D, de Tournemire R, Cayol V, Girardon N et Jeammet P. Déviations du comportement alimentaire à l’adolescence. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Endocrinologie-Nutrition, 10-308-D-10, Psychiatrie, 37-215-B-60, 2001, 6 p.
150 516
EMC [291]
10-308-D-10
37-215-B-60
Déviations du comportement alimentaire à l’adolescence
Endocrinologie-Nutrition
Psychiatrie
Tableau I. – Examen physique chez l’anorexique et la boulimique.
Tableau III. – Examen physique chez la boulimique.
Examen physique chez l’anorexique révélant les signes somatiques secondaires à
la dénutrition et aux troubles hormonaux
Faciès ridé, cheveux cassants, ongles cassants et striés, lanugo, peau sèche
Fonte musculaire et parfois œdèmes de carence
Troubles circulatoires : extrémités froides, acrocyanose
Tension artérielle abaissée, bradycardie, hypotension orthostatique
Aménorrhée
Arrêt ou ralentissement de la croissance et de la puberté chez l’adolescente
Constipation, diarrhée, pollakiurie
Douleurs pharyngées
Douleurs abdominales et épigastriques
Vomissements
Alternance diarrhée-constipation
Faiblesse musculaire
Palpitations cardiaques
Bradycardie
Hypertrophie parotidienne
Ulcérations buccopharyngées
Délabrement dentaire, caries
Scarifications et callosités des mains (face dorsale)
Aménorrhée, oligoménorrhée
Tableau II. – Profil endocrinologique de l’anorexie mentale.
Fonction thyréotrope : euthyroïdie clinique, avec LT4 et TSH normales et abaissement
de LT3
Fonction corticotrope : pas d’anomalies cliniques ; cortisolémie et cortisol libre urinaire
augmentés, disparition du rythme circadien du cortisol, ACTH normale
Fonction gonadotrope : dysfonctionnement hypothalamohypophysaire, régression à un
stade prépubertaire avec hypo-œstrogénie, perte du rétrocontrôle positif, disparition
des pics spontanés de LH, diminution de LH et FSH sériques, prolactinémie normale
ou légèrement élevée, réceptivité ovarienne normale
Fonction somatotrope : taux basal d’hormone de croissance souvent augmenté, mais
réponse aux tests de provocation insuffisante. Diminution de l’IGF1 et des protéines
de liaisons GHBP-IGF BP3
Autres : œdèmes avec augmentation de l’aldostérone, de l’hormone antidiurétique
LT : lutéotrophine ; TSH : thyroid stimulating hormone ; LH : luteinizing hormone ; FSH : follicle stimulating hormone ;
IGF : insulin-like growth factor ; GHBP : growth hormone binding protein ; ACTH : adrenocorticotrophic hormone.
faim, en accord avec la peur de grossir et le désir de maigrir qui
sont, eux, les signes les plus spécifiques, persistant malgré une perte
de poids déjà significative et reflétant un trouble particulier de
l’image du corps. Rarement reconnue d’emblée, la restriction est
constante à un degré variable, comme en témoignent les conduites
de surveillance et de méfiance de l’anorexique à l’égard de la
nourriture, ainsi que ses nombreux rites alimentaires (décrits par
l’entourage qu’ils contribuent à tyranniser : refus de participer au
repas familial, saut systématique d’un repas, tri des aliments, refus
de prendre une autre nourriture que celle que les malades cuisinent
elles-mêmes). Toutes ces manifestations ont tendance à s’atténuer à
l’extérieur du milieu familial. S’en rapprochent la préoccupation
concernant le fonctionnement intestinal, la prise abusive et parfois
considérable de laxatifs, ainsi que les vomissements provoqués
postprandiaux qui, avec l’hyperactivité, représentent autant de
moyens de contrôle du poids. L’amaigrissement est provoqué,
secondaire à la restriction alimentaire, répondant aux aspirations de
l’adolescente, qui non seulement ne s’en inquiète pas mais ne le
trouve jamais suffisant : il dépasse rapidement 10 % du poids normal
et peut atteindre 30 à 40 % du poids initial. La crainte permanente
de grossir est difficilement exprimée d’emblée, mais se traduit dans
les multiples mesures de vérification : pesées postprandiales,
recherches sur la valeur calorique des aliments, mensurations des
« rondeurs » éventuelles, du tour de cuisse en particulier. La
méconnaissance voire le déni de leur maigreur, de la part de ces
malades, reflètent l’importance du trouble de la perception de
l’image de leur corps. Cette absence caractéristique de souci pour
leur état de santé va jusqu’à un sentiment de bien-être et de force
croissant avec l’amaigrissement. L’aménorrhée suit généralement de
quelques mois la restriction alimentaire : aménorrhée secondaire le
plus souvent, mais qui peut être primaire chez les jeunes filles chez
lesquelles les troubles commencent avant que la puberté n’ait fait
son apparition.
L’aménorrhée est un symptôme cardinal de l’anorexie mentale liée à
l’importance de la dénutrition et de l’exercice physique et à leurs
effets sur l’axe hypothalamohypophysaire gonadique, mais aussi à
certaines dimensions psychopathologiques comme le suggèrent les
données cliniques : aménorrhée précédant l’amaigrissement dans un
tiers des cas, persistance fréquente et durable de l’aménorrhée après
la rééquilibration pondérale.
S’il est effectif, le rôle de la perte de poids dans le déterminisme des
altérations de la fonction gonadotrope et de l’aménorrhée ne peut
être tenu pour exclusif [3]. L’insuffisance du poids interviendrait
plutôt comme un élément de plus grande sensibilité à impact
défavorable sur les processus ovulatoires [2].
2
L’aménorrhée de l’anorexie mentale et des dénutritions a pu être
rattachée au stress et à ses conséquences sur la régulation
hypothalamo-hypophyso-surrénalienne [23]. Mais le terme de stress
apparaît peu spécifique. Plus que l’intensité, qui est manifestement
importante, quelle est la nature de l’angoisse sous-jacente au trouble
alimentaire ? Cette angoisse, plus qu’exprimée, est « déposée » sur
le corps et ainsi contrôlée plus ou moins laborieusement par le sujet.
Dans le cadre de l’anorexie, on peut penser l’aménorrhée comme un
des effets du comportement général de maîtrise présent dans cette
affection [4, 14, 17] : maîtrise des ingestats et des excréments, maîtrise
émotionnelle, maîtrise des relations interpersonnelles, maîtrise des
études. Tous ces comportements de maîtrise apparaissent
manipulatoires, voire pervers, alors qu’ils sont pour l’essentiel
défensifs. Leur intensité est à la mesure d’un vécu de menace sur
l’identité même du sujet. La patiente est en effet « persécutée » (et
persécute en retour son corps et son entourage) par toute
sollicitation interne ou externe qui risque de mettre à mal un
équilibre psychique et somatique précaire. La sexualisation du corps,
du fait des modifications pubertaires, est ainsi réprimée par un
véritable « gommage » par le comportement alimentaire des
caractères sexuels secondaires, et toute ouverture à l’autre,
constituant une menace pour sa propre estime, est barrée par un
repli sur soi et sur des activités solitaires physiques ou scolaires.
Preuves a contrario de la relation entre défense anorexique et
aménorrhée : l’apparition des règles chez des patientes déprimées
au moment d’un relâchement de leur sentiment d’omnipotence, et
bien sûr, le retour des règles après une amélioration psychologique
passant par un assouplissement des défenses et une restauration de
l’estime personnelle.
L’absence de fatigue et l’hyperactivité motrice s’associent souvent à
la diminution de la durée de sommeil et à des mesures d’ascétisme :
se tenir sur une jambe, marcher jusqu’à épuisement, dormir à même
le sol, etc. Mensonges et manipulations de l’entourage se
surajoutent, en nombre et en combinaison variables. La kleptomanie
est fréquente, notamment le vol d’aliments. Sont aussi constatés une
absence notable de désir sexuel, un rétrécissement progressif des
contacts sociaux, aboutissant à un agrippement de plus en plus
marqué aux parents, en particulier à la mère. L’hyperinvestissement
scolaire est habituel, l’anorexique montrant, en ce domaine comme
dans d’autres, un grand perfectionnisme, ainsi qu’une quête
anxieuse et toujours insatisfaite de performances irréprochables.
Il existe des formes cliniques particulières :
– chez le garçon : l’anorexie mentale traduit généralement un
trouble grave de l’identité sexuée ; l’aménorrhée est remplacée par
la disparition du désir sexuel et l’absence d’érection ;
– potomanie associée : l’ingestion massive de liquide apparaît
parfois sur un mode qui rappelle les accès boulimiques ; grave, elle
peut provoquer des désordres hydroélectrolytiques massifs, jusqu’au
coma.
BOULIMIE
L’examen physique est détaillé dans le tableau III.
La forme clinique la plus caractéristique est la boulimie compulsive
normopondérale, évoluant par accès avec vomissements, qui
Endocrinologie-Nutrition
Psychiatrie
Déviations du comportement alimentaire à l’adolescence
correspond à une consommation exagérée d’aliments, ingérés de
façon impulsive et irrésistible avec un sentiment de perte totale de
contrôle. L’accès boulimique se déroule suivant un scénario assez
stéréotypé ; son déclenchement brutal, son caractère impérieux, son
déroulement d’un seul tenant jusqu’au malaise physique ou au
vomissement lui confèrent un caractère de crise. Elle consiste en
l’ingurgitation massive et frénétique, d’une grande quantité de
nourriture ; rapide, sans aucune discontinuité, elle s’accomplit en
général en cachette d’une façon totalement indépendante des repas.
Elle survient souvent en fin de journée et répond fréquemment à un
sentiment de solitude que le sujet aggrave en s’isolant pour manger
et en demeurant seul après la crise du fait de son dégoût de luimême. Il n’est pas rare que le sujet prépare l’accès et achète ou vole
en prévision de celui-ci la nourriture nécessaire. Les aliments sont
choisis en raison de leur richesse calorique (pain, beurre, pâtes,
chocolat) et surtout de leur caractère bourratif ; la quantité prime
toujours sur la qualité, le besoin d’engloutir sur la recherche du
goût. L’accès est le plus souvent suivi de vomissements toujours
provoqués, mais qui, avec le temps, deviennent quasi automatiques.
Après les vomissements, la boulimie peut reprendre tant que de la
nourriture reste disponible. La fin de l’accès peut être suivie d’un
état de torpeur à la limite d’un vécu de dépersonnalisation,
s’accompagnant de douleurs physiques violentes, surtout
abdominales ; il entraîne le plus souvent un sentiment de malaise,
de honte, de dégoût de soi, des remords et des autoreproches.
Malgré cette souffrance et la conscience du caractère anormal de ce
comportement, le malaise va être vite annulé, ce qui explique le
déroulement répétitif des crises de boulimie. La peur de grossir
donne lieu à différentes stratégies de contrôle du poids. Le
vomissement provoqué, s’il est le plus habituel, n’est pas le seul
moyen utilisé. Les mâchonnements interminables, voire même le
mérycisme, évoquent certains troubles précoces de l’alimentation
décrits chez le petit enfant. L’usage de différents médicaments,
laxatifs, diurétiques, anorexigènes, peut donner lieu à des abus
considérables et à des complications somatiques graves. La
comorbidité avec l’abus, voire dépendance, de drogue et d’alcool, et
à un moindre degré de tranquillisants et d’amphétamines avec la
boulimie n’est pas négligeable (la consommation de psychotropes
étant moindre chez l’anorexique). Dans un certain nombre de cas, il
apparaît nettement une corrélation entre restriction calorique et
usage d’amphétamines, ou gravité de la conduite boulimique et abus
de tranquillisants, purge et prise d’alcool et de cigarettes.
L’hyperactivité, la pratique intensive du sport peuvent également
être utilisées dans ce but. Comme dans l’anorexie mentale, l’image
du corps fait l’objet de préoccupations exagérées, souvent
obsédantes. Mais il n’y a pas de distorsion massive de la perception
de la réalité du corps. Le poids est le plus souvent normal, un peu
au-dessous des normes, critère exigé pour définir une boulimie au
sens strict. Cependant, des conduites boulimiques se retrouvent chez
des obèses ou des patients ayant une surcharge pondérale modérée.
Des modifications biologiques et endocrinologiques, là encore
fonctionnelles et réversibles, peuvent être observées : l’axe
gonadotrope est moins atteint, l’hypo-œstrogénie est fréquente, les
anovulations et les aménorrhées secondaires sont moins fréquentes ;
en revanche, le risque d’hypokaliémie existe, du fait des
vomissements provoqués, avec ses conséquences cardiaques
éventuelles.
La variété typique de boulimie peut demeurer totalement méconnue.
Il n’est pas rare que, même cachée, elle puisse être décelée par des
lésions dentaires et des ulcérations gingivales, ou par un
accroissement du volume des glandes parotides. À côté de cette
forme typique, peut exister une boulimie sans vomissements avec
d’autres mesures de contrôle du poids ou avec une surcharge
pondérale plus ou moins importante.
AUTRES DÉVIATIONS DU COMPORTEMENT
ALIMENTAIRE
Avec l’acquisition d’une notoriété médiatique certaine, le terme de
boulimie s’est sensiblement vulgarisé, pour désigner des troubles
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du comportement alimentaire marqués par des conduites de
suralimentation avec excès pondéral.
Le grignotage se caractérise par l’ingestion répétée de faibles
quantités alimentaires, en dehors des repas réguliers, tout au long
de la journée. Le sujet grignoteur a souvent un aliment préférentiel :
chocolat, sucreries, aliments salés d’apéritif…
Le grignotage s’accomplit généralement en cachette, est expliqué
selon les sujets par l’ennui, le manque, l’absence ou le stress, et n’est
pas vécu de façon culpabilisante. Il n’est considéré comme
pathologique que s’il se transforme en une activité stéréotypée
automatique et compulsive qui tend à remplacer un mode et un
rythme d’alimentation normaux. L’hyperphagie, qui mène
généralement à une obésité (en particulier chez les sujets de sexe
masculin), est une surconsommation alimentaire plus ou moins
sélective et importante, essentiellement prandiale, qui se distingue
de la boulimie par l’absence de caractère d’incoercibilité. On peut
retrouver à son origine un déséquilibre nutritionnel ancien, attenant
à des habitudes familiales perturbées (hyperphagie prandiale), ou
des facteurs iatrogènes (corticoïdes, antihistaminiques, psychotropes
divers dont les neuroleptiques, certains antidépresseurs et le
lithium).
Le craving (to crave : avoir soif de ou avoir un besoin fou ou maladif
de …), caractérisé par la nécessité impérieuse de consommer une
substance, avant tout étudié chez les obèses, se retrouve
fréquemment dans la population générale, en particulier féminine.
Du point de vue psychopathologique, cette conduite est souvent
sous-tendue par une humeur dysphorique associée à des alternances
d’anxiété et d’ennui durant la journée.
La comorbidité est importante : abus de toxiques et d’alcool ;
stratégies de contrôle du poids/régime, exercice physique,
vomissements, laxatifs et anorexigènes [11].
Facteurs prédictifs, évolution
et pronostic
Les facteurs de risque sont peu spécifiques et différencient peu les
troubles alimentaires des autres troubles psychiatriques.
Ce qui différencie spécifiquement les anorexies mentales des autres
troubles psychiatriques est une autoévaluation très abaissée et un
perfectionnisme élevé [8]. Dans le cas de la boulimie, les auteurs
mettent en évidence une plus grande vulnérabilité aux influences
familiales et sociales valorisant les régimes ou la minceur qui n’est
pas retrouvée dans l’anorexie mentale, une plus grande fréquence
des remarques négatives de l’entourage sur leur apparence
physique, ainsi que plus d’obésité dans leur enfance et chez les
parents ; enfin, les règles surviennent un peu plus précocement.
L’ensemble des auteurs souligne la gravité potentielle de ces
affections qui gagnent toujours à être traitées activement et
précocement.
L’évolution de l’anorexie mentale, de mieux en mieux connue,
montre que, à côté des formes spontanément curables, la majorité
des cas s’inscrit dans la durée : à long terme, entre 60 et 80 % des
cas traités reprennent un poids et une alimentation proches de la
normale, près de 70 % retrouvent un cycle menstruel et des
possibilités normales de procréation, mais 50 % gardent des
difficultés psychologiques gênantes (tendances dépressives
marquées, phobies diverses, plus ou moins extensives, troubles
obsessionnels compulsifs, restriction et appauvrissement des champs
d’intérêts et des contacts). Les patientes présentant des aménorrhées
prolongées (plus de 6 mois) peuvent développer une ostéopénie
irréversible, constituant un facteur de risque pour l’apparition de
fractures pathologiques. De même, dans les formes au long cours,
les anomalies de la statique vertébrale peuvent être importantes ;
l’insuffisance rénale chronique n’est pas exceptionnelle. Concernant
les risques d’infertilité, les données actuelles sont partielles, mais
des facteurs psychologiques et organiques concourent probablement
à une fertilité moindre. De 15 à 25 % des anorexiques évoluent vers
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la chronicité, dont il est licite de parler au-delà de 4 ans d’évolution
(bien que des améliorations restent possibles, y compris très
tardivement) [15]. Sept à 10 % (jusqu’à 15 % après 20 ans de suivi)
décèdent, que ce soit du fait de la cachexie ou des complications
somatiques (troubles du rythme cardiaque secondaires à
l’hypokaliémie, infections), ou par suicide, surtout fréquent chez les
anorexiques devenues boulimiques.
La mortalité est de l’ordre de 0,5 % par année d’évolution, 12 fois
supérieure à la mortalité attendue à cette période de la vie [22, 24].
L’évolution de la boulimie est le plus souvent chaotique,
comprenant de nombreux épisodes boulimiques qui ponctuent des
périodes variables de rémission [9]. La chronicisation et la morbidité
psychosociale apparaissent très importantes. Les tentatives de
suicide sont plus fréquentes que dans l’anorexie et les complications
somatiques sont sévères (tableau IV).
Signalons l’étude d’importance la plus récente sur le sujet [16]. Lors
du suivi de 173 femmes plus de 20 ans après le diagnostic (durée
moyenne du suivi : 11,5 ans ISD ± 1,9), 11 % répondaient encore à
tous le critères diagnostiques de boulimie, 0,6 % répondaient à celui
d’anorexie mentale, 15,5 % à celui de troubles du comportement
alimentaire non spécifiés, 69,9 % étaient en rémission partielle ou
complète, 30 % continuent à avoir des crises de boulimie et/ou de
recourir à des vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs.
Seule la durée du trouble lors du diagnostic initial et les antécédents
d’utilisation de toxiques avaient une valeur pronostique défavorable.
Certains éléments cliniques constituent des facteurs pronostiques
négatifs :
– pour l’anorexie : les formes prépubères, chroniques, masculines,
avec mérycisme, boulimie ou vomissements associés, la longue
durée d’évolution avant traitement, le body mass index (BMI) très
abaissé, la mauvaise réponse à l’hospitalisation ;
– pour la boulimie, les formes multi-impulsives avec une forte
comorbidité associée.
Néanmoins, le facteur pronostique essentiel est la nature du trouble
psychopathologique sous-jacent à la conduite alimentaire, qui peut
être appréciée indirectement par la qualité, la souplesse, la richesse
du fonctionnement prémorbide (difficile à évaluer correctement au
début du suivi, tant la méconnaissance d’une souffrance psychique
antérieure par l’entourage, voire par la patiente elle-même, est
fréquente) et par la persistance ou non de relations satisfaisantes
avec l’environnement familial, amical, sentimental, témoignant de
la plus ou moins bonne capacité d’aménagement des relations
interpersonnelles : autrement dit, de la mise en place préalable et de
la préservation de possibilités d’étayage plus ou moins diversifiées
sur l’extérieur.
De nombreux symptômes psychiatriques sont observés au cours de
l’évolution, qui peuvent se comprendre à la lumière des données
psychopathologiques sous-tendant ces conduites : la problématique
de dépendance y est centrale, ce qui rend compte de l’apparition de
ces troubles à l’adolescence, lorsqu’il s’agit d’accéder à la sexualité
génitale, d’achever ses identifications, et surtout de se séparer des
parents. La qualité des intériorisations préalables, et corrélativement
de l’estime de soi, qui s’est établie au cours de l’enfance, grâce aux
liens noués avec les proches, se trouve donc mise à l’épreuve ; or,
c’est elle qui permet ou non de franchir le cap de la puberté,
puisqu’elle détermine les ressources propres dont dispose
l’adolescent(e), et ses capacités à assumer son identité sexuée. Le
symptôme alimentaire extériorisé occupe là une place et une
fonction particulières, puisqu’il apaise dans un premier temps toutes
sortes de tensions psychologiques (anxiété, dépression, troubles
divers de la personnalité), tout en contribuant à les pérenniser
ensuite, par son inefficacité à soulager durablement et en
profondeur, par sa tendance à l’autorenforcement et à l’aggravation
secondaire des troubles. Croyant s’être affranchie de sa dépendance
à autrui et de sa fragilité grâce à son symptôme, la patiente se
retrouve en fait doublement contrainte, toujours seule, et désormais
enfermée dans sa conduite.
Ainsi, on peut observer, dans l’évolution des patientes anorexiques,
l’apparition d’une symptomatologie dépressive plus ou moins
4
Endocrinologie-Nutrition
Psychiatrie
Tableau IV. – Complications secondaires à la dénutrition, aux
conduites purgatives et à la renutrition [6].
Désordres hydroélectrolytiques et métaboliques
Hypokaliémie, alcalose hypochlorémique
Hyponatrémie, hypoglycémie
Hypomagnésémie
Cholestérol total et LDL-cholestérol négativement corrélés au BMI
Carence en zinc et en cuivre
Anomalies cardiovasculaires et pulmonaires
Anomalies cardiovasculaires cliniques
Hypotension artérielle (orthostatique +)
Bradycardie, tachycardie
Anomalies cardiovasculaires électriques : allongement de l’espace QT et autres anomalies
non spécifiques
Anomalies cardiovasculaires échographiques
Prolapsus de la valve mitrale et plus rarement de la valve tricuspide
Diminution de la masse ventriculaire gauche
Épanchement péricardique
Anomalies pulmonaires : pneumomédiastin
Complications digestives
Déminéralisation de l’émail, hypertrophie parotidienne (vomissements)
Œsophagites et exceptionnellement syndrome de Mallory-Weiss, achalasie, rupture
œsophagienne avec médiastinite (syndrome de Boerhaave)
Complications gastro-intestinales (rares) dilatation aiguë de l’estomac, syndrome de
l’artère mésentérique supérieure
Complications hépatiques : élévation des transaminases, rare insuffisance hépatocellulaire
Pancréatite de renutrition
Complications osseuses, retard de croissance
Ostéopénie, ostéoporose et fractures osseuses
Facteurs favorisant l’ostéopénie dans l’anoxerie
Carence œstrogénique, diminution de l’IGF1, carence d’apport en calcium et en
vitamine D, hypercorticisme, activité physique excessive
Retard de croissance et retard pubertaire (si début précoce)
Anomalies neurologiques
Élargissement des espaces cérébrospinaux externes, dilatation des ventricules latéraux, atrophie cérébrale (réversibilité ?)
Neuropathie sensitivomotrice par compression (rare)
Complications urologiques et néphrologiques
Complications rénales
Diminution de la filtration glomérulaire, insuffisance rénale fonctionnelle
Diabète insipide infraclinique, avec anomalies dans la régulation de l’hormone antidiurétique ou insensibilité à son action
Exceptionnellement : néphrolithiase, néphropathie tubulo-interstitielle avec acidose
tubulaire de type 1 en cas d’hypokaliémie prolongée, rhabdomyolyse consécutive à
une hypokaliémie ou une hypophosphorémie, insuffisance rénale terminale
Complications urologiques
Augmentation de la fréquence des symptômes urinaires : pollakiurie, incontinence
urinaire, infections urinaires
Anomalies et complications hématologiques et immunologiques
Perturbations hématologiques
Leucopénie, thrombopénie, anémie normocytaire arégénérative (hypoplasie médullaire)
Perturbations immunologiques et sensibilité aux infections
Relative protection contre les infections
Perturbations de l’immunité cellulaire, baisse du complément sérique
Syndrome de renutrition inappropriée (ensemble des complications de la renutrition)
Les anomalies les plus marquantes sont l’hypophosphorémie, l’hypokaliémie, l’hypomagnésémie et les perturbations du métabolisme du glucose
Anomalies gynéco-obstétricales
Fertilité diminuée (dimension psychogène ?)
Augmentation des taux de prématurité et de mortalité périnatales
LDL : low density lipoproteins ; BMI : body mass index ; IGF : insulin-like growth factor.
marquée, de troubles anxieux (phobie sociale, troubles obsessionnels
compulsifs) et plus rarement des abus de substances toxiques
(alcool, cannabis). Concernant les troubles de la personnalité, ils se
répartissent en personnalité narcissique, psychose froide, troubles
névrotiques. Les boulimiques présentent, au cours de l’évolution,
plus fréquemment des comportements impulsifs (alcoolisation,
toxicomanie, tentatives de suicide, automutilations, kleptomanie) ;
un syndrome dépressif majeur serait présent à un moment donné
Endocrinologie-Nutrition
Psychiatrie
Déviations du comportement alimentaire à l’adolescence
Tableau V. – Examens à réaliser.
Chez tous les patients
Examen clinique complet incluant fréquence cardiaque et tension artérielle
Évaluation du stade pubertaire chez l’adolescent (appréciation d’un retard pubertaire)
Ionogramme sanguin avec natrémie, kaliémie, chlorémie et réserve alcaline
Urée et créatinine plasmatique
Électrocardiogramme
Ostéodensitométrie « initiale », à répéter une fois par an (évolutivité parfois rapide)
En cas de dénutrition sévère (BMI < 13 kg/m2)
La température doit être surveillée et une hypotension orthostatique recherchée
Évaluation métabolique : phosphorémie, magnésémie, glycémie
Recherche d’une souffrance multiviscérale : transaminases (ASAT, ALAT), taux de
prothrombine, CPK, numération-formule sanguine, numération plaquettaire
Échographie cardiaque
Bandelette urinaire avec recherche de protéines, leucocytes, hémoglobine, nitrites,
acétone et contrôle de la densité urinaire et du pH
Au cours d’une renutrition orale (ou entérale par sonde)
Surveillance clinique
Pesée au moins deux fois par semaine pour éviter une prise de poids trop rapide
(> 1,5 kg/semaine en dehors de la correction d’une déshydration)
Recherche d’œdèmes
Test de l’acidité gastrique par bandelette réactive ou radiographie pulmonaire après
pose d’une sonde gastrique
Repère bien visualisable sur la sonde pour contrôler à vue un éventuel déplacement
Surveillance biologique
Ionogramme sanguin, phosphorémie, magnésémie et transaminases une fois par
semaine
Examens perturbés lors de l’évaluation initiale à répéter à un rythme fonction de
l’importance des perturbations
Cas particuliers
Amylasémie
Discutable si volonté du référent psychiatre ou somaticien de surveiller l’évolution
des vomissements
Indispensable devant un syndrome douloureux abdominal aigu, une amylasémie
élevée conduisant à demander les isoamylases pancréatiques et une lipasémie
Potomanie
Surveillance de la diurèse, de l’ionogramme urinaire, de la densité urinaire
Vomissements connus : examen stomatologique
BMI : body mass index ; CPK : créatine phosphokinase ; ASAT : aspartate aminotransférase ; ALAT : alanine
aminotransférase.
du trouble chez 60 à 80 % des patientes, un trouble anxieux dans
20 % des cas. Concernant les troubles de la personnalité, la
représentation schématique serait la suivante : état limite 25 à 45 %
des cas, personnalités histrioniques 10 % des cas ; et plus rarement,
obsessionnelle compulsive, évitante, schizoïde, antisociale.
Concernant les complications somatiques, le tableau IV recense les
différentes complications mises en évidence dans les dénutritions
sévères. Le tableau V donne les recommandations quant aux
examens à réaliser. Nous insistons particulièrement sur deux
complications (l’ostéoporose et l’infertilité) [5, 12] qui sont l’objet de
nombreuses recherches et sur une question d’actualité primordiale :
les conséquences cérébrales du trouble objectivées à l’imagerie [13, 19].
Compte tenu des éléments issus des recommandations (APA/2000),
des complications décrites dans la littérature, de notre expérience et
des possibilités évaluées sur le terrain au cours de notre enquête, il
nous est apparu possible de préciser les examens utiles chez les
sujets dénutris ainsi que les critères d’hospitalisation en urgence en
cas d’anorexie.
Certains examens, jugés ici non fondamentaux, n’en sont parfois pas
moins utiles dans certains services de spécialité habitués à un outil
de travail (impédancemétrie) ; certaines investigations, comme
l’ostéodensitométrie recherchant une ostéopénie, constituent des
outils nécessaires à une amélioration de la prévention des
complications.
Nous souhaitons insister sur un point majeur : si un suivi somatique
et un bilan médical sont indispensables, l’excès de prescriptions
paracliniques, de surveillance rapprochée et/ou la déclinaison à la
patiente et à sa famille de toutes les complications potentielles ont
des effets contre-productifs et délétères (fascination, accentuation du
déni, décompensation anxiodépressive, installation d’un rapport
sadomasochiste).
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En l’absence d’antécédents personnels ou familiaux ou des signes
évocateurs, un bilan lipidique et une évaluation des axes
thyréotrope, gonadotrope, somatotrope ou corticotrope nous
semblent inutiles.
Traitement
Les objectifs du traitement sont triples.
TRAITER LE SYMPTÔME MAJEUR
Traiter le trouble de la conduite alimentaire est la démarche
prioritaire car celui-ci a des conséquences physiques graves, parfois
mortelles, surtout dans le cas de l’anorexie mentale, une tendance à
s’autoentretenir et à s’autorenforcer sur un mode toxicomaniaque,
et enfin des effets psychologiques et socioprofessionnels négatifs. Le
traitement est plus facilement codifiable dans le cas de l’anorexie
mentale : c’est le contrat de poids par lequel la patiente, ses parents
et le médecin s’engagent à une reprise régulière du poids par les
moyens les plus naturels possible. S’il ne peut être tenu en
ambulatoire, la patiente est hospitalisée avec séparation totale de
son milieu habituel jusqu’au poids convenu, puis reprise de contacts
jusqu’à la sortie définitive à un poids fixé d’avance et très proche du
poids réel. L’isolement au sein même du service hospitalier est
rarement nécessaire si le service est habitué à traiter ces patientes.
L’objectif est au contraire, dans un cadre sécurisant, d’ouvrir vers
des modalités relationnelles plus variées et d’accompagner la relance
d’investissements plus authentiques.
Les rechutes sont fréquentes, sans être forcément de mauvais
pronostic. Le traitement symptomatique de la boulimie est plus
difficile. L’hospitalisation est réservée aux cas les plus sévères :
formes évolutives avec « état de mal » boulimique (l’intensité et la
fréquence des crises désorganisant la patiente), ou avec
symptomatologie dépressive majeure et/ou risque suicidaire. Les
mesures d’encadrement diététiques et le traitement médicamenteux
(agonistes sérotoninergiques) s’avèrent souvent utiles et doivent
s’articuler avec les approches psychothérapiques.
PRÉVENIR LES COMPLICATIONS SOMATIQUES
Ajouté à la nécessité d’une amélioration pondérale avec apports
suffisants en calcium, vitamine D et éventuellement une
supplémentation en fluor, le traitement logique préventif de
l’ostéoporose est la prescription d’œstroprogestatifs substitutifs
(hormones naturelles), même si leur efficacité a été mise en doute [18].
Ce type de traitement présente en effet plusieurs inconvénients : les
vomissements auto-induits, fréquents dans cette pathologie, peuvent
compromettre la prise du traitement ; par ailleurs, dans les anorexies
avec aménorrhée primaire, le bénéfice osseux d’une
hormonothérapie devrait toujours être pondéré par son risque
d’accélération prématurée de la croissance tant que l’âge osseux reste
inférieur à 15 ans ; la connotation sexuelle que peut prendre la
prescription-indication d’une pilule risque de gêner la prise en
charge psychiatrique de ces patientes. Elle est d’ailleurs souvent mal
tolérée et acceptée (effets secondaires, arrêt dans 50 % des cas). On
peut s’inquiéter de l’anarchie actuelle de la prescription
d’œstroprogestatifs dans cette affection. Il nous faut, semble-t-il,
tenter de définir sa place en fonction de critères biologiques et de
conditions psychologiques (qu’il faut pouvoir faire évaluer). Le
retour naturel des règles dans le cadre d’un travail psychothérapique
adapté se doit d’être privilégié mais n’est pas toujours possible, ou
est parfois très long, laissant des effets délétères somatiques évoluer
à bas bruit. En cas de prescription, il importe de bien promouvoir
un travail d’explication claire de l’attitude thérapeutique purement
symptomatique auprès de la patiente. Cette prescription éventuelle
se fait toujours à distance de l’épisode aigu et en dehors du cadre
psychothérapeutique. Les biphosphonates de troisième génération,
qui ont également montré leur efficacité préventive et curative lors
de la prise en charge de l’ostéoporose postménopausique, offrent
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Déviations du comportement alimentaire à l’adolescence
une tolérance excellente et peuvent être administrés par voie
parentérale à raison d’une perfusion tous les 6 mois. En effet, ils
sont les plus puissants inhibiteurs de la résorption osseuse et leur
efficacité se prolonge au-delà de 6 mois après une administration
unique (écartant ainsi les problèmes d’observance). Testés chez
l’anorexique, ils ont déjà montré leur efficacité avec stabilisation de
la concentration minérale osseuse (CMO) [21]. Mais ils ne font pas
l’objet actuellement d’un consensus et d’une prescription régulière.
Sur un plan thérapeutique, la question de la prescription
d’œstroprogestatifs permettant un retour des règles et d’une certaine
trophicité vaginale se pose de plus en plus souvent. Signalons qu’en
cas d’absence d’ovulation secondaire à la perte de pulsatilité de la
luteinizing hormone (LH), certains proposent un traitement par
pompe à luteinizing hormone-releasing hormone (LH-RH) fixée à la
ceinture de la patiente ; elle libère, par voie intraveineuse ou souscutanée, de petites doses de gonadotrophin releasing hormone (GnRH)
toutes les 90 minutes, avec un résultat garanti quant à l’ovulation et
au retour des règles. La fécondité reste pour autant très largement
dépendante de l’état psychopathologique de la patiente (du
couple ?). La dimension psychogène dans les infertilités paraît
essentielle à considérer : régression des désirs sexuels, ambivalence
autour de la maternité en fonction des problématiques
intrafamiliales…
Nous sommes partisans de promouvoir des échanges étroits entre
cliniciens gynéco-obstétriciens, spécialistes de l’infertilité, et
psychiatres, afin de pouvoir définir précisément les modalités
particulières de traitements à visée régulatrice du fonctionnement
hypothalamohypophysaire, ou favorisant la procréation. La
mauvaise adhésion au traitement, comme son acceptation factuelle,
plaquée sans élaboration, constituent des facteurs de risque non
négligeables de décompensation psychologique pour la future mère.
Endocrinologie-Nutrition
Psychiatrie
Les conséquences d’une amputation de la problématique autour de
la sexualité et de la fertilité sur les interrelations précoces entre la
future mère et l’enfant à naître sont bien évidemment difficiles à
évaluer…, ce qui n’empêche pas de les concevoir. Concernant la
question de l’induction, nous rejoignons Venisse (1999) [25] qui
souligne « l’importance, pour mettre en route une induction, que le
processus de guérison de l’anorexie soit enclenché, avec une
guérison au moins nutritionnelle et une amélioration psychologique
conséquente ».
TRAITER LA PERSONNALITÉ
Traiter la personnalité s’avère un complément indispensable si l’on
veut avoir une action durable sur la conduite symptomatique. Les
psychothérapies sont les moyens d’action privilégiés dans ce
domaine [1]. Leurs modalités sont fonction de la formation du
thérapeute, mais dépendent aussi de la personnalité des patientes et
de leurs options personnelles : psychothérapie psychanalytique ou
cognitivocomportementale. L’utilisation de médiations de type
ergothérapique (centrées sur le dessin, la musique, etc), la relaxation,
ou encore le soutien mutuel de groupes de patientes présentant la
même pathologie sont souvent bénéfiques.
TRAITER LES DYSFONCTIONNEMENTS FAMILIAUX
Traiter les dysfonctionnements familiaux est le plus souvent
nécessaire ; préexistants ou découlant du trouble, ils jouent un rôle
plus ou moins grand dans leur entretien. Leur abord et leur
traitement exigent au minimum un travail de consultations
parentales et parents-patiente, parfois une véritable thérapie
familiale (systémique ou d’inspiration psychanalytique).
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