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Modèle de lettre
Demande d’inscription
Ou changement d’adresse
Nom : ………………………………….
Prénom : ………………………………
Région de départ : .....................................
Adresse : ……………………………….
Numéro d’Ordre : ......................................
Téléphone : ……………………………
Courrier recommandé avec AR
Monsieur le Président,
J’ai l’honneur de vous demander de procéder à mon inscription au Tableau du Conseil régional de l’Ordre des
pédicures-podologues de la région ........................................ en qualité de :
...........……………………………………………………………………………………...... .(1)
Vous en remerciant par avance, je vous prie de croire, Monsieur le Président, en l’expression de mes
salutations confraternelles les meilleures.
Signature
(1) Inscrire l’une des mentions suivantes :
Soit :
-Praticien sans exercice principal demeurant à………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
-Collaborateur (trice) libéral(e) chez Monsieur ou Madame………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
-Indépendant (indiquer l’adresse professionnelle)………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
-Associé(e) (indiquer l’association)………………………………………………………………………………………
-Salarié(e) (indiquer nom et adresse de l’employeur)………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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