Anatomie du Membre Supérieur - Région du Canal Carpien + Fosse Cubitale

UE 4 : ANATOMIE DU MEMBRE SUPERIEUR – REGION DU CANAL CARPIEN + FOSSE CUBITALE
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UE 4 : ANATOMIE DU MEMBRE SUPERIEUR : REGION DU CANAL CARPIEN + FOSSE CUBITALE
I/ Le Canal Carpien
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Le canal carpien est un canal ostéo-fibreux compris entre les os du carpe et le rétinaculum des
fléchisseurs.
A – Schéma d’Introduction
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On a la région antébrachiale, le pouce, la main.
Le canal carpien est situé à la base de la main, des métacarpes.
Le canal est situé en arrière par les os du carpe et en avant le rétinaculum des fléchisseurs du
carpe. C’est une membrane fibreuse assez solide qui ferme les os du carpe.
Le nerf médian passe sous cette gouttière pour donner plusieurs branches :
o Motrices pour l’éminence hypothénar
o Des branches sensitives
B – Structures Superficielles de la Région Anté-Brachiale
a) Eléments en Présence
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On place la paume de la main, on place les doigts avec les plis digitaux moyens distaux et
l’ongle. A la surface de la paume de la main, on a les plis palmaires longitudinaux, le relief de
l’éminence thénar et hypothénar.
On vient ouvrir la région antérieure palmaire : on expose ainsi la partie sous-cutanée
superficielle avec la graisse sous-cutanée. On se retrouve dans la peau sous-cutanée, avec de
la graisse, des vaisseaux (artères et veines). On aura quelques éléments vasculaires,
On aura plusieurs structures : en superficie, on aura de chaque côté les reliefs de l’éminence
thénar et hypothénar quasiment sous la peau. On voit le relief des éminences thénars. Les
muscles vont s’insérer en partie sur les os du carpe et le rétinaculum des fléchisseurs. Les
muscles sont recouverts par une membrane fibreuse appelée aponévrose musculaire. On aura
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un gros ligament superficiel : le tendon du long palmaire qui est petit à son origine puis
s’épanouit au niveau de la région du carpe. Il recouvre tous les tendons du fléchisseur du carpe
et s’épanouit dans une grande membrane fibreuse sous la peau jusqu’à l’extrémité. Il
s’épanouit en éventail et présente une insertion au niveau de la peau de l’ensemble de la main.
On a le rétinaculum des fléchisseurs en arrière, qu’on perçoit à la partie supérieure. Il entoure
le carpe proximal.
b) Nerfs
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On a une branche superficielle du nerf médian qui va sortir : c’est le rameau palmaire du nerf
médian qui va innerver la partie sensitive de la paume de la main. Une branche profonde vient
innerver le muscle thénar.
Sur l’éminence hypothénar on a le nerf ulnaire sur le côté gauche. Il innerve les muscles
hypothénars et passera en-dessous d’un muscle appelé muscle court palmaire à l’opposé du
long palmaire. Le muscle court palmaire surplombe les muscles hypothénars et s’insèrent aussi
sur les os du carpe de chaque côté.
Le nerf ulnaire qui est très médial est accompagné d’une artère : l’artère ulnaire qui
vascularisera ce muscle.
On a une petite branche superficielle du nerf médian qui innerve la sensibilité des 3 premiers
doigts et une branche profonde innerve les muscles hypothénars.
c) Drainage Veineux de la Région
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Drainage veineux de la région : les veines drainent le sang des structures, surtout musculaires.
On a un réseau anastomotique : il y a des collatérales dans ce réseau.
Ces veines se jettent la veine basilique et la veine céphalique du membre supérieur.
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C – Vue Plus Profonde
a) Eléments en Présence
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On ouvre l’aponévrose palmaire superficielle et le tendon du long palmaire.
On représente les os de l’avant-bras avec le radius et l’ulna. On a la première rangée des os du
carpe. On dessine aussi la partie proximale des métacarpes.
On met en place le ligament annulaire du carpe ou rétinaculum des fléchisseurs entre le
tubercule du scaphoïde, le trapèze et l’hamatum et le pisiforme. On aura une expansion du
rétinaculum, rétinaculum qui va contenir l’ensemble des tendons des fléchisseurs mais aussi
le nerf médian.
On met en place l’artère radiale qui se poursuit sous ce ligament et va donner une branche
profonde et une branche superficielle à sa terminaison.
b) Loge de Guyon
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L’artère ulnaire chemine pareillement sur le côté médial près de l’ulna et passe dans une
expansion du rétinaculum sur le côté. Cela formera un deuxième canal appelé canal de Guyon.
Le canal carpien est entre rétinaculum et os du carpe. Une expansion latérale de l’aponévrose
ou du rétinaculum des fléchisseurs est une membrane qui forme la loge de Guyon ou canal
ulnaire formée par une expansion. Le nerf ulnaire va cheminer dans ce canal ulnaire ou loge
de Guyon. Elle sera accompagnée par l’artère ulnaire. L’artère radiale provient de l’artère
brachiale provenant elle-même de l’artère axillaire.
Dans la loge de Guyon, on trouve le tendon du fléchisseur ulnaire du carpe également. Il est
relativement fin dans son extrémité. Il s’insère au niveau de l’os pisiforme.
c) Les Tendons
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On place les tendons.
Les tendons des fléchisseurs profonds des doigts qui sont relativement divisés en 4. On aura 4
tendons des fléchisseurs profonds des doigts qui passeront dans le canal carpien avant de se
répartir entre les 4 doigts (du 2ème au 5ème).
On a un tendon propre au pouce : le long fléchisseur du pouce passera aussi dans le canal
carpien. Les fléchisseurs superficiels des doigts seront au-dessus et présentent un rapport
supérieur à l’entrée du carpe. Au-dessus, les fléchisseurs superficiels des doigts sont regroupés
en deux. Les tendons superficiels et profonds se superposent. A la partie proximale du carpe,
on a un écrasement, aplatissement des tendons avec les supérieurs qui partent sur le côté. Les
tendons superficiels se séparent après le canal carpien pour aller sur chaque doigt. Deux sont
visibles mais il y en a 4 en réalité en profondeur.
Le tendon du fléchisseur ulnaire du carpe ne passe pas dans le canal carpien.
Le tendon du fléchisseur radial du carpe passe dans le canal carpien mais est très cloisonné. Il
passe dans une insertion très latérale.
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d) Structure Nerveuse : le Nerf Médian
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Le nerf médian passe dans le canal carpien : il est situé entre les tendons des fléchisseurs
profonds des doigts et long fléchisseur du pouce.
Le nerf médian se divise ensuite pour donner une branche profonde motrice et une branche
pour les muscles inter-osseux.
 Dans le canal carpien convergent une grande partie des tendons des fléchisseurs.
D – Terminaison du Nerf Médian
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On met en place les os : terminaisons du radius et de l’ulna, les os du carpe.
On met en place le rétinaculum des fléchisseurs. Le nerf médian passe dans le canal carpien et
vient innerver les muscles de l’éminence thénar (muscle opposant du pouce, le court
abducteur, le court fléchisseur).
On aura aussi les branches à destinée des muscles inter-osseux qui s’insèrent sur les tendons
fléchisseurs. Les muscles inter-osseux s’insèrent le tendon en regard du métacarpe et
l’insertion distale est sur la phalange proximale.
Une partie des muscles inter-osseux (la partie la plus latérale) sera innervée par le nerf médian.
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Une partie est à destinée distale au niveau du pouce, du premier doigt, le deuxième doigt, le
troisième doigt et une partie du quatrième doigt (parfois, mais inconstant). Ces branches sont
des branches sensitives. On a une branche motrice pour les muscles de l’éminence thénar.
E – Coupe Passant par le Canal Carpien : Résumé des Structures du Canal Carpien
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On a les os du carpe : on a le scaphoïde, ensuite le lunatum, le triquétrum, le pisiforme (un peu
orienté vers le haut). On aura les os proximaux du carpe. On a le canal carpien avec le
rétinaculum des fléchisseurs qui va se dédoubler au niveau du pisiforme pour donner le canal
de Guyon contenant le nerf ulnaire ainsi que l’artère ulnaire et les veines ulnaires.
Le rétinaculum des fléchisseurs donne également le canal carpien avec en superficie le tendon
du long palmaire qui sera très superficiel. Le rétinaculum va également tapisser en expansion
antérieure. En postérieure, on aura une petite aponévrose. Le tendon du long palmaire sera
superficiel. On a les tendons des fléchisseurs profonds des doigts et au-dessus les tendons des
fléchisseurs superficiels.
Sur le côté, on aura le long fléchisseur du pouce et le fléchisseur radial du carpe.
En général, entre l’ensemble de ces tendons on aura le nerf médian qui va passer entre
fléchisseur commun et superficiel et le long fléchisseur du pouce et le fléchisseur radial du
carpe. L’artère radiale passera avec sa veine et son nerf en arrière de cette aponévrose.
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F – Syndrome du Canal Carpien
a) Causes et Conséquences
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Le canal carpien est un canal ostéo-fibreux. Le rétinaculum des fléchisseurs peut venir
comprimer le canal carpien.
Le canal peut se resserer progressivement, on a donc une compression des tendons des
fléchisseurs (le glissement se fait moins bien) et une compression du nerf médian dans le canal
carpien : c’est le syndrome du canal carpien qui donne des paréstésies, baisse de la sensibilité
et fourmillements dans les 3 premiers doigts de la main puis dans des formes très extrêmes
pourra donner un déficit moteur avec une amyotrophie des muscles de l’éminence thénar,
muscles du pouce (opposant, court abducteur, court fléchisseur).
b) Signes Cliniques et Traitement
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Au lieu d’avoir une grosse éminence thénar, le patient aura une perte des fibres musculaires.
On le constate car la base du pouce est beaucoup plus petite. L’amyotrophie étant la
diminution de la taille du muscle.
En faisant une opération du canal carpien, on fait une section du rétinaculum des fléchisseurs,
le canal carpien s’ouvre et le nerf médian a plus de place donc moins de fourmillements dans
les doigts.
On peut repérer électriquement un syndrome du canal carpien mais aussi cliniquement.
Si on met le doigt au niveau du canal carpien à la base de la main palmaire, cela déclenche les
douleurs : on peut repérer cliniquement le syndrome du canal carpien par le signe de Tinel
(cela crée la douleur quand on appuie sur le canal carpien) et le signe Phanel (quand on fait
une hyperextension du poignet, on comprime le nerf de façon superficielle et cela crée les
douleurs).
II/ Fosse Cubitale
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La fosse cubitale est la région représentée par la dépression cubitale du pouce.
On a la région du biceps brachial, antérieure du coude. C’est une région formée par la réunion
entre le biceps brachial. On aura un sillon avec les muscles épitrochléens et les épicondyliens.
C’est une région cutanée qui comprend de nombreuses veines et notamment le repli en M.
C’est une région cutanée représentée par la dépression antérieure du coude représentée par
le tendon du muscle biceps brachial. On aura un sillon bicipital médial et latéral où vont
cheminer des veines de l’avant-bras : veines basiliques et céphaliques qui draineront les
muscles et les veines de l’avant-bras pour aller dans la veine sous-clavière après être passée
par le bras.
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A – Structures de la Fosse Cubitale sur une Vue Antérieure
a) Eléments en Présence
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On a la région brachiale, la région anté-brachiale et on ouvre cette région en retirant le tissu
sous-cutané.
On a la graisse sous-cutanée, les aponévroses musculaires, l’aponévrose superficielle du
muscle biceps brachial.
On a le sillon bicipital latéral et radial. On a le relief de l’aponévrose anté-brachiale.
L’aponévrose latérale partira du biceps brachial.
b) Drainage Veineux de la Région
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On aura d’abord un drainage veineux qui se fait avec une veine médiale anté-brachiale, la veine
médiane céphalique et la veine basilique qui va pénétrer l’aponévrose brachiale. La veine
basilique draine une partie de l’avant-bras.
On a un M veineux au niveau du coude qui comprendra la réunion des veines de l’avant-bras.
On a 3 grosses veines de l’avant-bras qui se réunissent pour former la veine basilique du côté
médial et la veine céphalique du côté latéral.
Ce M est important pour les piqûres. On prélève le réseau veineux au pli du coude. Il est assez
riche.
c) Nerfs de la Région
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Des nerfs accompagnent ces veines : du côté de la veine basilique, on a les branches cutanées
superficielles. On a une branche postérieure du nerf cutané médial de l’avant-bras, la branche
antérieure du nerf cutané médial de l’avant-bras. Le nerf cutané médial de l’avant-bras
présentera une branche antérieure et postérieure.
Le nerf cutané postérieur de l’avant-bras provient du nerf radial, directement du plexus
brachial. Le nerf radial est le nerf de l’extension.
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Le nerf cutané latéral de l’avant-bras naît de la partie inférieure et latérale de la membrane
aponévrotique bicipitale. C’est aussi une des branches du plexus brachial. Ces structures
nerveuses sont situées sous les veines.
Quand les infirmières piquent et ratent leur piqure, cela crée donc souvent des fourmis dans
les bras car les nerfs sont sensitifs.
Le nerf cutané latéral de l’avant-bras prend en charge la partie latérale, le médial prend en
charge la partie médiale.
d) Drainage Lymphatique de la Région
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C’est une région richement vascularisée mais des ganglions lymphatiques vont aussi
accompagner ces vaisseaux : on a un drainage lymphatique qui accompagne les vaisseaux qui
se fait par des ganglions. Des réseaux collecteurs vont collecter la lymphe des tissus souscutanés (lympho-nœuds cubitaux).
Lors de problème de l’avant-bras, on aura une anomalie de la lymphe et un gonflement des
ganglions qui seront alors palpables.
B – Région Profonde de la Fosse Cubitale
a) Eléments en Présence
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On met en place les os du coude. On place les surfaces articulaires du capitulum, de la trochlée,
de l’épicondyle, le condyle, la fossette radiale et coronoïdienne.
En-dessous, on aura la cupule radiale, la tubérosité bicipitale médiale et la terminaison du
radius.
L’ulna est de l’autre côté avec la tubérosité du brachial antérieur, l’ulna se prolonge pour
donner son extrémité avec l’épiphyse et va se terminer dans la région radio-carpienne.
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Une membrane inter-osseuse unit ces deux os et permet la prono-supination. Elle unit
quasiment les os dans leur quasi-totalité sauf dans la partie supérieure qui laisse passer l’artère
et le nerf inter-osseux.
b) Eléments Musculaires
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En-dessous le fascia, on aura le muscle brachial antérieur qui est plus profond. Il vient s’insérer
au niveau de la tubérosité antérieure de l’ulna.
On met en place au-dessus le muscle biceps brachial qui est beaucoup plus charnu et
développé. Le muscle biceps brachial se termine sur la tubérosité radiale. Un tendon
accessoire s’insère au niveau de l’aponévrose anté-brachiale pour former le relief du sillon
bicipital latéral. Ce tendon est en deux parties : une partie va s’insérer sur le tubercule et une
partie au niveau de l’aponévrose anté-brachiale.
La partie latérale a un rôle protecteur car des éléments vasculaires et nerveux vont passer endessous.
On aura des muscles qui vont s’insérer sur l’épitrochlée : ce sont les muscles épitrochléens
notamment le rond pronateur. On a le fléchisseur radial du carpe en-dessous. Sur le côté
médial, on aura le muscle brachio-radial qui s’insère sur le côté latéral qui s’insère sur le côté
latéral distal de l’humérus, au-dessus de l’épicondyle pour contourner la région du coude. Le
muscle brachio-radial est un muscle qui sert à la supination quand la main est en flexion
extrême.
c) Eléments Vasculo-Nerveux
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On aura des éléments nerveux comprenant le nerf radial (partie superficielle et une partie
profonde qui sera latérale). Sur le côté médial, on aura l’artère ulnaire et le nerf ulnaire qui
passeront sur le côté du muscle brachio-radial. Ils passeront en-dessous du tendon antébrachiale du biceps brachial jusqu’au pli du coude (en partie très profonde) pour revenir sur le
côté médial.
Le rôle de cette aponévrose est de protéger les éléments nerveux et vasculaires. C’est une
protection superficielle.
L’artère brachiale va bifurquer pour donner l’artère radiale et l’artère ulnaire.
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C – Coupe Passant par le 1/3 Inférieur du Bras
a) Muscles de la Loge Antérieure
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On aura en avant une coupe de l’humérus avec l’os spongieux au milieu et l’os cortical autour.
On aura des muscles de la loge antérieure du bras (muscle brachial antérieur qui s’insère sur
les 2 faces antérieures de l’humérus mais aussi sur la cloison inter-musculaire) et de la loge
postérieure.
Une cloison sépare les muscles antérieurs et postérieurs du bras.
En superficie, on aura le muscle biceps brachial.
On représente l’aponévrose musculaire qui entoure le muscle.
On aura la peau du bras avec la région sous-cutanée superficielle avec la veine céphalique très
superficielle et la veine basilique.
On aura le principal nerf qui va innerver la loge antérieure qui sera le nerf musculo-cutané. Le
nerf musculo-cutané innerve les muscles de la loge antérieure du bras (nerf principal de la
flexion du bras/avant-bras).
L’artère brachiale est près de la veine basilique en profondeur.
Enfin, de façon latérale et sous le brachial antérieur, on a le nerf radial accompagné de l’artère
brachiale profonde. On a des veines satellites. On a des veines superficielles et profondes.
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b) Muscles de la Loge Postérieure
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Sous la cloison inter-musculaire, on a le triceps brachial avec le vaste interne qui s’insère sur
l’humérus et la cloison inter-musculaire. Le vaste externe s’insère principalement sur la cloison
inter-musculaire. On a la fermeture de la région postérieure du triceps.
On a un petit orifice, un dédoublement de cette cloison qui laisse passer le nerf ulnaire et
l’artère ulnaire.
D – Coupe de la Partie Moyenne de l’Avant-Bras
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On tombe sur le radius, l’ulna la membrane inter-osseuse.
a) Eléments Musculaires
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On aura des loges qui comporteront les fléchisseurs en avant, les extenseurs en arrière.
En avant de l’ulna, on a le fléchisseur profond des doigts qui s’insère en grande partie sur l’ulna.
Le fléchisseur ulnaire du carpe s’insère plus sur le côté. Le fléchisseur superficiel des doigts
vient s’insérer au niveau du radius. Le long fléchisseur du pouce ou propre au pouce s’insère
de façon plus médiale au radius.
Sous la membrane inter-osseuse, on a le long abducteur du pouce qui s’insère sur la membrane
inter-osseuse et le radius.
On a les muscles court extenseur du pouce et long extenseur du pouce qui s’insèrent au niveau
de la face postéro-médiale de l’ulna.
De façon plus médiale, on a le rond pronateur qui s’insère sur le radius.
Sur le côté, on aura le long et le court extenseur du carpe qui ne sont pas insérés sur les os.
Entre le rond pronateur et le court extenseur du carpe, on a le long extenseur du carpe.
Autour, on aura le relief de la face antérieure de l’avant-bras avec dans la superficie le long
supinateur, le grand palmaire ou long palmaire et le petit palmaire.
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On a l’extenseur ulnaire du carpe situé en arrière du long extenseur du pouce.
b) Eléments Vasculo-Nerveux
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On place les éléments vasculo-nerveux : on a le nerf et l’artère ulnaire entre le fléchisseur
profond des doigts et le fléchisseur ulnaire du carpe. Le nerf médian commence à se médialiser
au niveau de l’avant-bras entre le fléchisseur superficiel des doigts et le fléchisseur profond.
Le nerf radial et l’artère radiale sont situés sous le long supinateur.
On a des artères et des veines autour de la membrane inter-osseuse qui ont un rôle annexe.
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