33-Spécial-DEMS-Approche-diagnostique-des-tumeurs-épiphysaires

Radiologie ostéo-articulaire
APPROCHE DGQ DES TM EPIPHYSAIRES
Spécial DEMS
I- GENERALITES :
1- Définition : Une tumeur osseuse est dite épiphysaire si son centre géométrique se projette sur l’épiphyse
-L’approche dgc passe par 03 étapes : confirmer le siège épiphysaire / éliminer une lésion non tumorale / dgc étiologique
2- Intérêt de l’imagerie :
.diagnostic positif
.éliminer les diagnostics différentiels
.bilan d’extension
.guider la biopsie
.surveillance
II- DIAGNOSTIC POSITIF :
A- Circonstances de découverte :
*Cliniques : Signes fonctionnels : douleur avec ses caractéristiques ; tuméfaction ; impotence fonctionnelle
Complications : fracture ; compression
Découverte fortuite
*Biologiques : varient selon l’étiologie (bilan inflammatoire ; phosphocalcique ; marqueurs tumoraux …)
B- Techniques d’exploration :
-Radiographie standard : examen de 1ere intention
face et profil, parfois oblique et tangentiel ; intéressant l’os atteint en totalité
-Echographie (articulaire et PM): sonde haute fréquence, étude en temps réel multiplanaire, étude doppler
-TDM : coupes axiales fines en acquisition volumique avec reconstructions multiplanaires, centrées sur la région suspecte ;
avant et après injection de PDC, en double fenêtrage (Os et PM)
Intérêt: confirme le diagnostic / meilleure analyse de la lésion / guider la biopsie / bilan d’extension LR et à distance
-IRM : étude multiplanaire en séquences pondérées en T1 et T2, avant et après gadolinium, Fat-sat
Intérêt : meilleure caractérisation tissulaire / extension LR plus précise / rechercher des skip métastases
-Biopsie osseuse radio-guidée
-Scintigraphie osseuse au T99 : localisations multiples +++
C- Résultats : Etude analytique de la lésion:
-Radiographie standard : les critères à analyser devant une lésion osseuse :
1- Localisation : métaphyso-épiphysaire ou épiphysaire pur
2- Nature de la lésion :
*Lytique : géographique (IA, IB ou IC), mitée (II) ou perméative (III)
*Condensante *Mixte : association anarchique
3- Le nombre : unique ou multiples
4- Matrice : 05 types de matrice tumorale (osseuse, cartilagineuse, fibreuse, graisseuse et kystique)
5- Forme / Taille
6- Etat de la corticale : Intacte (lentement évolutive) ; Soufflée non rompue (moyennement évolutive) ; Rompue (agressive)
7- Réaction périostée : Présente ou absente ; Peut être continue ou discontinue, avec ou sans conservation de la corticale
8- Les parties molles : Intactes ; refoulées ; épaissies et densifiées
-Echographie :
*Extension loco-régionale : PM, articulation
-TDM : apporte des éléments diagnostics supplémentaires :
*Exploration des régions anatomiques difficiles
*Meilleure analyse de la lésion : matrice ; corticale ; RP ; PM
*Guider la biopsie et bilan d’extension LR de la lésion
-IRM : supérieure à la TDM :
*Mensurations plus précises
*Meilleure caractérisation tissulaire
*Extension LR : articulaire, extra-osseuse (axes VN et tendons)
D- Résultats : Etude synthétique :
** S’agit-il d’une lésion osseuse bénigne ou maligne ?
- Critères radiologiques d’une tumeur osseuse agressive :
Ostéolyse de type Ic, II ou III de Lodwick
Corticale amincie rompue sans soufflure
RP plurilamellaire, spiculée ou discontinue (triangle de Codman +++)
Envahissement des parties molles
La taille : une lésion qui dépasse 6 cm de diamètre est probablement agressive
Le nombre : la multiplicité des lésions oriente vers une lésion agressive (métastases, myélome)
** Quels diagnostics à proposer ?
- Tenir compte des caractères radiologiques de la lésion et des données épidémiologiques :
Age : chondroblastome (avant soudure du CC) ; TCG (après soudure du CC) ; myélome, métastases (> 40ans)
Sexe : TCG (prédominance féminine) ; Myélome, chondroblastome (prédominance masculine)
Evolutivité : Métastase (rapidement évolutive) ; Chondrosarcome à cellules claires (lentement évolutive)
III- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
Tumeur à cellules géantes :
Tumeur osseuse bénigne primitive, localement agressive, femme (20-40 ans) ; épiphyso-métaphysaire
Imagerie :
TCG calme : ostéolyse géographique ; épiphyso-métaphysaire, s’étendant à l’os sous chondral, excentrée, de type (I b),
aspect multiloculaire, soufflant la corticale, souvent sans RP.
TCG active : intermédiaire, plus fréquente
TCG agressive : Disparition des trabéculations, limites floues, rupture de la corticale, RP péjorative, atteinte des PM
Traitement : exérèse suivie d’une reconstruction
Chondroblastome :
Tumeur osseuse bénigne cartilagineuse rare, garçon avant la soudure du CC ; épiphysaire pure
Imagerie: Ostéolyse géographique (I a ou I b de Lodwick); intra-médullaire; centrée ou excentrée; arrondie ou ovalaire; < 5cm
Calcifications intra-lésionnelles +++ (ponctuées , floconneuses, en arc, en anneau)
Respect de la corticale ; absence de RP ou d’atteinte des PM
Traitement : chirurgical
Chondrosarcome à cellules claires :
Tumeur osseuse maligne cartilagineuse, d’évolution très lente, homme (40-70 ans), épiphysaire ou épiphyso-métaphysaire
Localisations préférentielles : extrémité supérieure du fémur ; extrémité supérieure de l’humérus
Imagerie : Ostéolyse géographique (I a), épiphysaire, expansive, calcifications punctiformes , floconneuses ou en anneau
Soufflant la corticale sans la rompre, pas de RP
Traitement : chirurgical
Ostéome ostéoide :
Tumeur osseuse bénigne ostéoblastique inflammatoire ; homme 5-20 ans +++ ; Localisation corticale +++
Imagerie : Lacune géographique, ronde ou ovale, à bords nets, <1cm, homogène ou calcifiée (image en cocarde, en cible…)
Entourée d’une condensation osseuse réactionnelle élargissant l’os ; possible RP
Traitement : chirurgical
Granulome éosinophile :
Localisation possible mais rare ; enfant (6-10 ans)
Imagerie : Ostéolyse à limites nettes ou floues ; peut atteindre l’os sous chondral
Métastase épiphysaire :
Cancer primitif : pulmonaire
Imagerie : Ostéolyse (I c) qui peut détruire l’os sous chondral
Myélome multiple :
Homme 70ans
Imagerie : multiples lacunes à l’emporte pièce, de taille et de forme variables ou uniforme, déminéralisation osseuse
IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Abcès de Brodie
Ostéite tuberculeuse : métaphysaire +++
Kyste juxta-articulaire :
Algodystrophie partielle : déminéralisation d’un segment épiphysaire à limites floues
Ostéonécrose avasculaire : géodes cernées de condensation ; séquestre +++
Pathologies articulaires ou synoviale : goutte ; arthrose
Tumeurs synoviales
V- CONCLUSION :
-L’approche diagnostique des tumeurs épiphysaires repose sur l’imagerie qu’il faudra confronter aux données
épidémiologiques, afin de définir les lésions bénignes et malignes et proposer un diagnostic étiologique.
-Le recours à la biopsie est parfois indispensable.