Le Praticien en anesthésie réanimation (2015) 19, 136—142 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com RUBRIQUE PRATIQUE Arrêt cardiocirculatoire au bloc opératoire Cardiac arrest in the operating room Diane Lena-Quintard Cardiologie médico-chirurgicale, institut Arnault-Tzanck, avenue du Docteur-Donat, 06700 St-Laurent-du-Var, France Diane Lena-Quintard MOTS CLÉS Arrêt cardiaque ; Bloc opératoire ; Réanimation cardiopulmonaire ; Monitorage KEYWORDS Cardiac arrest; Operating theatre; Cardiopulmonary resuscitation; Monitoring Disponible sur Internet le 7 avril 2015 Résumé L’incidence de l’arrêt cardiaque au bloc opératoire est de 5,6 pour 10 000 interventions. Le contexte du bloc opératoire génère des spécificités par rapport à la démarche préhospitalière, tant sur le plan du diagnostic, que de la prise en charge. Sous anesthésie générale, le diagnostic et la conduite de la réanimation reposent sur le monitorage qui est déjà en place. Les étiologies sont avant tout respiratoires avec comme conséquence une hypoxémie mais aussi les accidents allergiques et toxiques. La réanimation (massage cardiaque à un rythme de 100/minute, adrénaline, choc électrique en cas de trouble du rythme ventriculaire. . .) est menée en parallèle avec le contrôle du circuit de ventilation. Le pronostic est meilleur du fait de la rapidité du diagnostic et de l’immédiateté et de l’efficacité des manœuvres de ressuscitation, ce qui justifie une réanimation prolongée. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The incidence of cardiac arrest in the operating theatre is 5.6/10,000 surgical procedures. Cardiac arrest occurring in the operating room has specific features. Diagnostic and treatment are facilitated by monitoring already in place. The main causes are respiratory complications (related to airway control, pulmonary embolism, pneumothorax) responsible for severe hypoxaemia and surgical haemorrhage. Anaphylactic and toxic reactions to anaesthetic drugs are also implicated. Cardiac resuscitation applies the usual recommendations. In the Adresse e-mail : [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2015.03.008 1279-7960/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Arrêt cardiocirculatoire au bloc opératoire 137 operating room, the prognostic of cardiac arrest is better, justifying the prolongation of the resuscitation maneuvers. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Introduction Prise en charge La survenue d’un arrêt cardiaque au bloc opératoire constitue un évènement dramatique dans le cadre de la conduite d’une anesthésie. Cependant, l’absence de délai diagnostique, l’environnement technologique et l’expertise autour du patient font que le pronostic est meilleur que celui des arrêts cardiaques extrahospitaliers. Diagnostic et réanimation de l’arrêt circulatoire Épidémiologie et pronostic L’incidence de l’arrêt cardiaque au bloc opératoire est de 5,6 pour 10 000 interventions [1]. Un arrêt cardiaque au bloc opératoire peut survenir à n’importe quel moment de l’anesthésie et quelle que soit la technique employée. En effet, 23 % des arrêts circulatoires surviennent au moment de l’induction et 29 % au cours de l’entretien de l’anesthésie. En cas d’anesthésie locorégionale, le risque d’arrêt cardiaque concerne principalement la phase d’installation de l’anesthésie, avec une incidence de 3/10 000. Les facteurs de risque rapportés sont l’anesthésie réalisée en urgence, les âges extrêmes de la vie et un score ASA élevé. L’obstétrique, les actes radiologiques et diagnostiques sont associés à un risque encore plus faible. Le pronostic d’un arrêt cardiaque survenant dans la période périopératoire est moins sombre qu’en extrahospitalier. En effet, le pourcentage de survie est de 31,7 % (dont 64 % sans séquelles neurologiques) en intrahospitalier, alors qu’il est de 3 % en extrahospitalier. Des facteurs de mauvais pronostic ont été décrits. Pour ce qui est de la survie, il s’agit du rythme cardiaque de départ (asystolie) et du terrain (insuffisance cardiaque congestive, insuffisance rénale, septicémie, insuffisance respiratoire, âge élevé, trauma majeur, anomalie métabolique, hémopathie maligne ou néoplasie métastasée). Pour ce qui concerne la récupération neurologique, il s’agit de l’âge, du statut neurologique à l’admission et de l’insuffisance respiratoire. Étiologies Aucune cause n’est identifiée précisément dans 10—30 % des arrêts cardiaques survenus au bloc opératoire. Dans une revue de la littérature publiée en 2005, les rythmes cardiaques retrouvés sur l’électrocardiogramme sont des bradycardies dans 23 % des cas, une asystolie dans 22 % des cas, une arythmie ventriculaire (FV ou TV) dans 14 % des cas. L’ECG est normal dans 7 % des cas (33 % non documentés) [2]. Les étiologies les plus fréquemment retrouvées sont évoquées dans le Tableau 1. Le diagnostic d’arrêt cardiaque au cours d’une anesthésie ou d’une intervention est rapidement fait sur la base du monitorage installé pour l’anesthésie. L’incidence des arrêts cardiaques au bloc opératoire a diminué depuis la publication du décret sur la sécurité en anesthésie qui rendait le monitorage, notamment celui du CO2 expiré et de la saturation artérielle en oxygène, obligatoire pour les patients sous anesthésie [3] : • le cardioscope permet de détecter rapidement une asystolie, une fibrillation ventriculaire ou une autre activité ventriculaire sans pouls. Il fournit également des informations sur une étiologie cardiaque possible, notamment une ischémie coronarienne, un trouble du rythme ou de conduction ; • l’oxymètre de pouls permet, en cas d’arrêt circulatoire, d’observer une disparition des oscillations systolodiastoliques de la courbe de plethysmographie et une diminution de la SpO2 qui est toutefois plus tardive du fait de l’enrichissement en oxygène des gaz inspirés. Cependant le signal disparaît en cas de vasoconstriction périphérique ou d’hypotension artérielle sévère et bien sûr lorsque l’activité cardiaque s’est arrêtée ; • le monitorage du CO2 expiré est un paramètre fiable de détection d’un bas débit puis d’un arrêt cardiaque au bloc opératoire, lorsque le patient est intubé. En effet la pression télé-expiratoire de CO2 reflète la pression alvéolaire de CO2 et donc la pression partielle artérielle en CO2 . Ainsi, une variation brutale du débit cardiaque, et donc du débit sanguin pulmonaire, se traduit par une baisse de la PETCO2 du fait d’une diminution de la quantité de CO2 transportée au niveau du poumon. On considère en général, qu’une PETCO2 inférieure à 10 mmHg reflète une inefficacité circulatoire nécessitant une réanimation cardiopulmonaire. La spécificité de la capnographie n’est cependant pas absolue car il existe des situations autres, qui sont responsables d’une baisse brutale de la PETCO2 , comme le bronchospasme, l’obstacle trachéal, l’embolie pulmonaire, le capnothorax en chirurgie laparoscopique. Chez les patients en ventilation spontanée, non intubés, la capnographie permet surtout de détecter les apnées et donc d’anticiper un éventuel arrêt cardiaque d’origine hypoxique. Enfin, le CO2 expiré est un reflet direct de l’efficacité du massage cardiaque et permet de guider la réanimation [4]. Une fois le diagnostic d’arrêt circulatoire confirmé, notamment après vérification de la fiabilité du monitorage (Fig. 1), la réanimation doit immédiatement débuter 138 Tableau 1 D. Lena-Quintard Étiologies les plus fréquemment associées à un arrêt cardiaque périopératoire. Causes respiratoires Causes cardiovasculaires Causes anesthésiques Causes neurologiques Hypoxie (inhalation, échec d’intubation, extubation accidentelle, pneumothorax, intubation sélective, panne de matériel, dépression respiratoire au cours d’une anesthésie locorégionale) Bronchospasme Choc hypovolémique et/ou hémorragique Manœuvres chirurgicales associées à une diminution de la perfusion des organes Embolie pulmonaire cruorique, gazeuse, graisseuse, de ciment Déséquilibre hydro-électrolytique (kaliémie) Augmentation de la pression intra-abdominale Accident transfusionnel Choc anaphylactique Pneumothorax compressif Syndrome coronarien aigu (infarctus, Takotsubo. . .) Hypertension artérielle pulmonaire sévère Défaut de fonctionnement de pace maker Syndrome du Q-T long Trouble de la conduction (BAV complet) Hypothermie Surdosage en agents anesthésiques Erreurs d’administration d’un médicament Anesthésie neuro-axiale avec bloc du tronc cérébral Intoxication aux anesthésiques locaux Hyperthermie maligne Choc anaphylactique Accident vasculaire cérébral Hypertension intracrânienne Figure 1. Algorithme de prise en charge d’un arrêt circulatoire au bloc opératoire (PAD : pression artérielle diastolique). par un massage cardiaque externe ou interne (selon le type de chirurgie) à un rythme de 100/minute [5], en essayant de minimiser la durée et la fréquence des interruptions. L’efficacité des compressions thoraciques est indiquée par la valeur de la pression artérielle diastolique ≥ 40 mmHg (pour assurer une perfusion cérébrale) et une ETCO2 ≥ 20 mmHg. Une ETCO2 < 10 mmHg après 20 minutes de réanimation cardiaque avancée est associée à l’échec du retour à une circulation spontanée dans 100 % des cas [2]. L’administration de tous les agents anesthésiques doit être interrompue pendant le massage, une purge des circuits du respirateur est effectuée, la FiO2 est réglée à 100 %. Le patient est bien entendu intubé et ventilé si l’intervention se faisait sous anesthésie locorégionale. Un renfort doit être appelé simultanément en utilisant les procédures de secours du bloc opératoire. Il faut noter qu’en cas de chirurgie en décubitus ventral, un massage cardiaque en position ventrale doit être effectué immédiatement, bien que son efficacité soit inconstante [4] et le patient doit être replacé en position dorsale dès que possible. La suite de la prise en charge est codifiée par les recommandations de la SFAR [5] : • l’adrénaline par voie intraveineuse reste le vasopresseur de choix, quelle que soit l’étiologie de l’arrêt cardiaque. La voie intra-trachéale n’est plus recommandée ; • en cas de fibrillation ventriculaire ou de tachycardie ventriculaire sans pouls, un choc électrique externe de 200 joules (8—10 joules en interne), doit être réalisé (défibrillateur biphasique) suivi d’une reprise du massage cardiaque pendant 2 minutes avant de rechercher la présence d’un rythme. L’amiodarone, la lidocaïne et le sulfate de magnésium peuvent être utiles pour les fibrillations ventriculaires résistantes à la défibrillation (Tableau 2) ; Arrêt cardiocirculatoire au bloc opératoire Tableau 2 139 Indications et posologies des médicaments de l’arrêt cardiaque. Médicament Indication Posologie (voie intraveineuse) Adrénaline Amiodarone Inefficacité circulatoire Fibrillation ou tachycardie ventriculaire réfractaire après 3 CEE Fibrillation ou tachycardie ventriculaire réfractaire ET amiodarone indisponible Torsade de pointe, hypomagnésémie 1 mg toutes les 3 à 5 minutes 300 mg IVD puis 150 mg si FV/TV persistante 1 mg/kg Lidocaïne Sulfate de magnésium • en cas d’asystolie ou de dissociation électromécanique, le massage cardiaque doit être poursuivi sans interruption jusqu’à la récupération d’une activité cardiaque ; • les solutés de perfusion doivent être isotoniques ; • l’administration d’un soluté alcalinisant ne doit pas être systématique, mais guidée par la mesure des gaz du sang. Diagnostic étiologique et réanimation spécifique La recherche de l’étiologie de l’arrêt circulatoire se fait simultanément car elle peut permettre de proposer un traitement spécifique indispensable. Deux approches peuvent être proposées. La première, décrite par Moitra et al. [2], repose sur l’analyse du rythme cardiaque de départ, démarche résumée dans le Tableau 3. Cependant cette approche est souvent difficile du fait de la faible spécificité du rythme initial et d’une analyse peu aisée du tracé ECG (parasite). Une deuxième approche consiste à réaliser une série de vérifications en fonction du contexte et de la fréquence des évènements : Figure 2. 2 g IVD • la première étape consiste à rechercher une orientation en fonction du contexte : le geste chirurgical (hypovolémie, pertes sanguines, embolie gazeuse. . .), le type d’anesthésie (intoxication aux anesthésiques locaux. . .), le terrain (coronarien par exemple), la clinique (signe d’anaphylaxie. . .) et enfin les données du monitorage (désaturation, hyperthermie. . .) ; • en l’absence d’orientation évidente, la recherche d’un mécanisme ventilatoire constitue la deuxième étape, notamment chez le patient intubé. En effet les causes les plus fréquentes sont l’obstruction ou le déplacement de la sonde d’intubation, le bronchospasme et le pneumothorax. Le moindre doute sur le bon fonctionnement du circuit de ventilation conduit à une ventilation manuelle en oxygène pur. La démarche diagnostique chez un patient ventilé est résumée dans la Fig. 2 ; • la troisième étape demande une vérification rapide du plateau d’anesthésie afin de détecter une erreur d’administration ; • la quatrième étape repose sur un bilan cardiovasculaire avec analyse de l’ECG à la recherche d’un trouble du rythme, d’un trouble de la repolarisation ou de la conduction. Quelques études ont analysé l’intérêt Recherche d’un mécanisme ventilatoire au décours d’un arrêt cardiaque chez un patient ventilé. 140 D. Lena-Quintard Tableau 3 Rythme cardiaque initial et étiologies. Bradycardie ou asystolie Tachycardie ou fibrillation ventriculaire «H» «T» Hypoxie Hypovolémie Hypokaliémie Hyperkaliémie Hydrogène (acidose) Hypothermie Hypoglycémie Hyperthermie maligne réaction « Hypervagal » Toxicité (anaphylaxie, anesthésie) pneumoThorax compressif Thromboembolie (pulmonaire, coronaire) Tamponnade Traumatisme (hémorragie) QT allongé Ischémie coronaire Dyskaliémie Une fois le diagnostic étiologique établi, une prise en charge spécifique doit être proposée. Celle-ci ne sera pas développée ici. Intérêt d’une réanimation prolongée Figure 3. Recherche étiologique : démarche diagnostique. La durée de réanimation est sujette à débat. De nombreuses équipes arrêtent la réanimation après 20 minutes d’absence de récupération d’une activité circulatoire, cependant il semble qu’un certain nombre de patients pourraient bénéficier d’une réanimation plus longue, d’au moins 30 minutes, sans aggraver le pronostic neurologique par rapport à ceux qui ont été réanimés plus rapidement [7]. En effet, un arrêt cardiaque peropératoire présente quelques particularités par rapport à un arrêt préhospitalier, ce qui justifie une modification de la prise en charge recommandée : le monitorage peropératoire obligatoire permet un diagnostic quasi immédiat, ce qui diminue considérablement le délai de réanimation cardiopulmonaire (no flow, c’est-à-dire durée pendant laquelle le débit cardiaque est nul avant l’instauration des manœuvres de réanimation, diminuée). De plus, l’anesthésie générale associée souvent à une hypothermie modérée peut laisser espérer un certain degré de protection cérébrale. Enfin, la réanimation spécialisée d’emblée avec une période de low flow (période pendant laquelle le débit cardiaque est diminué et assuré par la réanimation cardiopulmonaire) optimisée (massage cardiaque par des professionnels, accès rapide aux voies aériennes supérieures, vasopresseurs, défibrillation précoce) permet d’espérer un pronostic plus favorable. Place de l’assistance circulatoire de l’échocardiographie pendant un arrêt cardiaque notamment pour la détection des causes réversibles (tamponnade, embolie pulmonaire, dissection aortique, hypovolémie. . .) [6] ; • enfin un bilan biologique peut être réalisé (ionogramme, numération formule sanguine, gaz du sang, bilan d’anaphylaxie) à la recherche d’un trouble métabolique ou d’un mécanisme allergique. L’ensemble de cette démarche diagnostique est résumé dans la Fig. 3. La SFAR a publié en 2008 des recommandations sur les indications de l’assistance circulatoire dans le traitement des arrêts cardiaques réfractaires [8]. Les critères de mise en place d’une assistance circulatoire sont les suivants : les intoxications médicamenteuses, une hypothermie inférieure à 32 ◦ C ou bien la présence de signes de vie pendant la réanimation cardiopulmonaire. En cas d’incertitude sur l’étiologie, l’association d’un arrêt cardiaque survenant devant témoin avec une période de no flow inférieure à 5 minutes, ainsi qu’un low flow inférieur à 100 minutes et Arrêt cardiocirculatoire au bloc opératoire une ETCO2 supérieure à 10 mmHg peuvent amener à proposer une technique d’assistance circulatoire. Un arrêt cardiaque au bloc opératoire survient devant témoin, la période de no flow est courte et mesurable, le monitorage obligatoire de l’ETCO2 permet d’évaluer l’efficacité de la réanimation, les causes sont souvent réversibles, enfin le terrain et les comorbidités sont connus. En cas d’arrêt cardiaque réfractaire, la réflexion quant au recours à une technique d’assistance circulatoire paraît donc plus facile. Il n’existe pas cependant à l’heure actuelle de recommandations spécifiques pour cette situation. Réanimation post arrêt cardiaque La prise en charge après récupération d’un arrêt circulatoire au bloc opératoire est similaire à celle d’un arrêt préhospitalier, notamment en termes d’objectifs de normoxie, normocapnie, d’équilibre glycémique et de contrôle de la pression artérielle [9]. 141 et neurologique stable qu’un désengagement des mesures d’assistance peut être envisagé. Quand et comment délivrer une information à la famille ? La survenue d’un arrêt cardiaque au bloc opératoire impose d’en informer les proches du patient. Plusieurs points sont à souligner dans la façon de délivrer cette information. Il ne faut pas attendre plusieurs heures avant de prendre contact avec la famille. Ce point est souvent reproché quand un contentieux médico-judiciaire fait suite à la survenue de cette complication, la famille ayant eu l’impression d’un abandon alors qu’elle se trouve confrontée à un évènement douloureux et inattendu. L’information doit être donnée simultanément par le chirurgien et l’anesthésiste en charge du patient qui doivent délivrer une information cohérente, chacun intervenant pour sa part d’expertise sans intervenir sur celle de l’autre. La transparence concernant les faits tels qu’ils se sont produits doit être totale. Faut-il poursuivre l’intervention ? En cas de reprise d’une activité cardiaque efficace, la décision de report ou de poursuite de l’acte chirurgical doit être discutée au cas par cas. Plusieurs facteurs alimentent la discussion : l’indication de l’intervention et son caractère vital, le fait qu’elle soit débutée ou non, le degré d’urgence, l’étiologie et la durée de l’arrêt cardiaque, et la stabilité hémodynamique post arrêt cardiaque. Si l’intervention n’est pas débutée et si elle n’est pas vitale, elle doit être reportée. Si elle est en cours, elle est terminée ou écourtée si possible. Conclusion L’arrêt cardiaque au bloc opératoire est un évènement rare, ce qui rend sa prise en charge peu aisée, bien qu’il survienne en milieu spécialisé. Le diagnostic a été rendu plus facile par l’introduction d’un monitorage obligatoire au cours de l’anesthésie. Concernant la démarche diagnostique et thérapeutique, l’application d’algorithmes permet d’améliorer la prise en charge de ce type d’événement. Quelle est la place de l’hypothermie thérapeutique dans ce contexte particulier ? Déclaration d’intérêts Les travaux sur l’hypothermie modérée après un arrêt cardiaque extrahospitalier par fibrillation ventriculaire décrivent un effet neuroprotecteur associé à une amélioration du devenir neurologique [10]. L’extrapolation de ces données aux autres types d’arrêts cardiaques, notamment intrahospitalier, semble raisonnable, bien qu’il n’y ait pas actuellement de données scientifiques suffisantes. L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Évaluation de l’état neurologique Un point important est l’évaluation de l’état neurologique après arrêt cardiaque qui est en fait difficile dans l’immédiat. Sur la notion d’une reprise de la ventilation et de quelques mouvements spontanés, on voit trop souvent des patients extubés au décours d’un arrêt cardiaque. . .. puis réintubés devant l’aggravation de la situation telle que la survenue de crises convulsives. Il n’est pas recommandé d’extuber un patient au décours d’un arrêt cardiaque même si la durée de celui-ci a été brève. Il faut prendre le temps d’évaluer l’état neurologique et la stabilité hémodynamique, maintenir la ventilation au besoin associée à une sédation et mettre en route des mesures de protection cérébrale comme l’hypothermie modérée. Ce n’est qu’après avoir compris la cause de l’arrêt cardiaque, y avoir remédié et avoir constaté une récupération hémodynamique Références [1] Ramachandran SK, Mhyre J, Kheterpal S, Christensen RE, Tallman K, Morris M, et al. Predictors of survival from perioperative cardiopulmonary arrests: a retrospective analysis of 2,524 events from the Get with the guidelines-resuscitation registry. Anesthesiology 2013;119(6):1322—39. [2] Moitra VK, Gabrielli A, Maccioloi G, O’Connor M. Anesthesia advanced circulatory life support. Can J Anaesth 2012;59:586—603. [3] Otteni JC, Benichou A, Bricard H, Caramella JC, Clergue F, Desmonts JM, et al. Recommandations concernant la surveillance des patients en cours d’anesthésie. SFAR; 1994. [4] Gueugniaud PY. 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