comment utiliser les agents stimulant le système
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Place aux questions Comment utiliser les agents stimulant le système des incrétines dans le traitement du diabète de type 2 ? Le diabète de type 2 est une maladie chronique, progressive et grave qui, lorsqu’elle n’est pas bien maîtrisée, peut entraîner tant des complications macrovasculaires, telles que des maladies vasculaires cérébrales et de la coronaropathie, que des complications microvasculaires, telles que la rétinopathie, la néphropathie et la neuropathie1,2. Sachant que la majorité des patients n’obtiennent pas les taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) cibles, soit moins de 7 %, ce qui les met à risque de complications, l’équipe traitante doit s’assurer d’optimiser le traitement3. De plus, il est rare qu’une monothérapie arrive à atteindre les objectifs thérapeutiques4. Dans cette optique, il est donc intéressant d’avoir une nouvelle arme dans l’approche médicamenteuse, c’est-à-dire des molécules agissant sur le système des incrétines1-4. Il est certain que le traitement de première ligne demeure la metformine en raison de son efficacité, de sa bonne tolérance ainsi que de sa capacité à créer une perte de poids chez les patients obèses1,5. La place de ces nouvelles molécules dans l’arsenal médicamenteux demeure plus ou moins claire. Certaines études démontrent une certaine efficacité en monothérapie, tandis que plusieurs auteurs préconisent leur utilisation en association, la monothérapie étant réservée aux cas où les autres molécules de première intention seraient contre-indiquées ou mal tolérées3-6. Les traitements approuvés par Santé Canada sont l’association avec la metformine seule et l’association avec la metformine et une sulfonylurée. Pour bien comprendre l’action de ces médicaments, on se doit d’expliquer clairement « l’effet incrétine », mécanisme permettant de réagir à l’hyperglycémie postprandiale2-5,7. Les incrétines sont des hormones sécrétées par les cellules endocrines de l’intestin grêle à la suite de l’ingestion de nourriture1-3,5,8. Il existe deux hormones intestinales, soit le GLP-1 (peptide-1 ressemblant au glucagon) et le GIP (polypeptide insulinotrope dépendant du glucose)1-3,6,8. L’incrétine d’intérêt est le GLP-12,3. La production de cette hormone (GLP-1) en présence de glucose provoque un ralentissement de la vidange gastrique, permet de stimuler les cellules β du pancréas (­sécrétion d’insuline) et de diminuer la réponse des cellules α du pancréas (sécrétion de glucagon)1-6. Il résulte de cet effet combiné une suppression de l’hyperglycémie par un captage accru du glucose dans les tissus ainsi qu’une augmentation des réserves de glucose dans le foie, et ce, sans risque d’hypoglycémie3. En effet, étant donné que l’action des incrétines dépend du glucose, cela implique une maîtrise de l’hyperglycémie, sans provoquer d’hypoglycémie3,6. Le GLP-1 a une courte demi-vie (une Texte rédigé par Mélanie Lauzon, B. Pharm. Texte original soumis le 22 septembre 2010. Texte final remis le 5 janvier 2011. Révision : Elyse Desmeules, B. Pharm., et Geneviève Duperron, B. Pharm. Tableau I Comparaison des analogues du GLP-1 et des inhibiteurs de la DPP-41-3 Analogues du GLP-1 Inhibiteurs de la DPP-4 MoléculesExénatide (ByettaMD)Liraglutide (VictozaMD)Vildagliptine (GalvusMD)Sitagliptine (JanuviaMD)Saxagliptine (OnglyzaMD) AdministrationInjection sous-cutanéePrise orale (comprimé) Posologie 5-10 µg 0,6-1,8 mg 50 mg 100 mg 5 mg 2 fois par jour 1 fois par jour 2 fois par jour 1 fois par jour 1 fois par jour Diminution moyenne ≈ 0,8 % ≈ 0,8-1,6 % ≈ 0,7 % ≈ 0,6-1 % ≈ 0,8 % du taux HbA1c contre placebo Demi-vie 2,4 heures 11-15 heures 2,5 heures 12-14 heures 2,5 heures Hyperglycémie Diminuée ++ Diminuée + post-prandiale Incidence PerteNeutre d’hypoglycémie Effet sur le poids Peu probablePeu probable corporel Disponible au CanadaNonOuiNonOuiOui www.professionsante.ca février – mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 9 Place aux questions La production de l’hormone intestinale GLP-1 en présence de glucose provoque un ralentissement de la vidange gastrique, permet de stimuler la sécrétion d’insuline et de diminuer la sécrétion de glucagon. Il résulte de cet effet combiné une suppression de l’hyperglycémie. à deux minutes) en raison de sa dégradation rapide par la dipeptidyl-peptidase 4 (DPP-4)1-3,6,8. La production de GLP-1 chez le patient diabétique est moindre et déficitaire, comparativement à celle des patients non diabétiques, mais les réponses de cette hormone sont intactes, ce qui explique l’intérêt d’agir à ce niveau pour aider à maintenir un état d’euglycémie3. Il existe deux approches thérapeutiques permettant de prolonger l’action du GLP-1 chez un patient diabétique de type 2 : administrer un analogue du GLP-1 exogène plus stable, résistant à la DPP-4, tel que l’exénatide (ByettaMD) et la liraglutide (VictozaMD), ou administrer un médicament inhibiteur de la DPP-4 afin de prolonger la courte demi-vie du GLP-1 endogène, tel que la sitagliptine (JanuviaMD), la Vildagliptine (GalvusMD) et la saxagliptine (OnglyzaMD)1-3,8. Le tableau I présente les différences entre chacune des classes. Le premier inhibiteur de la DPP-4 est la sitagliptine1-3. En bloquant la voie de dégradation du GLP-1, on obtient une augmentation prolongée des taux de cette incrétine, ce qui se traduit par une augmentation de la production d’insuline et une diminution de la sécrétion de glucagon2,3,5. Ces molécules sont efficaces, bien tolérées et sécuritaires2,3,5. La capacité de la sitagliptine de Dans ce numéro de Gratuit! Québec Pharmacie Répondez en ligne à www.Professionsante.ca L E Ç O N D E Approuvé pour 1,0 Formation continue UFC Février/mars 2011 No de dossier CCEPP : 1065-2010-149-I-P • Valide jusqu’au 9 novembre 2013. Dépistage du cancer colorectal et options pour la préparation à la coloscopie – Revue pour les pharmaciens diminuer le taux de l’HbA1c (0,6 %-1 %) serait légèrement inférieure à celle de la metformine et des sulfonylurées, qui se situent entre 1 % et 2 %5. La venue de médicaments stimulant le système des incrétines s’avère très intéressante puisqu’elle atténue l’hyperglycémie postprandiale sans augmenter le risque d’hypoglycémie, et ce, en stimulant la sécrétion d’insuline de manière glucose-dépendante. Autant de solutions de rechange en matière de traitement à l’arsenal dont on dispose déjà pour traiter les diabétiques de type 2. Bien que ces molécules semblent prometteuses, nous ne disposons pas présentement de données sur leur innocuité à long terme1. Par conséquent, des études évaluant leur efficacité à long terme, ainsi que leur place dans le traitement du diabète de type 2 restent à venir. ­ Références 1. Bresee L. Actualisation des connaissances des pharmaciens sur le diabète de type 2. Une leçon gratuite de formation continue (Novo Nordisk), avril 2009 : 1-8. 2. Buysschaert M. Incrétines et diabète de type 2. La Revue de la médecine générale, 2009; 266: 328-33. 3. Ekoe JM, Ross SA. Intégration des agents stimulant le système des incrétines dans les soins standard du diabète de type 2. Le Clinicien, mai 2009: 49-54. 4. Goldstein BJ, Feinglos MN, Lunceford JK, et coll. Effect of initial combination therapy with sitagliptin, a dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, and metformin on glycemic control in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30(8): 1979-87. 5. Pharmacist’s Letter. Sitagliptin’s (Januvia) place in therapy, février 2010, vol. 26, n° 260219. 6. Aschner P, Kipnes MS, Lunceford JK, et coll. Effect of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin as monotherapy on glycemic control in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29(12): 2632-7. 7. Pharmacist’s Letter. Investigational medicines for diabetes : Sitagliptin (Januvia) and Vildagliptin (Galvus); juillet 2006, vol. 22, n° 220715. 8. Tan K, Pillon F. Les incrétines, une nouvelle stratégie pour traiter le diabète de type 2. Actualités pharmaceutiques 2009; 481. Question de formation continue Par Tom Smiley, B.Sc. Phm, Pharm. D. Après avoir réussi cette leçon, le pharmacien sera en mesure de : 1. discuter de ce qu’implique le cancer colorectal sur les plans de la morbidité et de la mortalité au Canada. 2. passer en revue les options de dépistage du cancer colorectal et les avantages d’un dépistage précoce. 3. recommander un protocole pour la préparation à la coloscopie en fonction des avantages et des inconvénients associés à l’utilisation selon le type de population. 4. conseiller efficacement les patients sur l’usage approprié des produits utilisés pour la préparation à la coloscopie. Leçon bénéficiant d’une subvention à visée éducative de 2) Lequel de ces énoncés est vrai ? A. Les médicaments agissant sur le système des incrétines sont une option prometteuse, car ils permettent de diminuer l’HbA1c de 1 % à 2 %, ce qui les classe en première ligne de traitement pour le diabète de type 2. B. Le GLP-1 inhibe la sécrétion d’insuline par son action au niveau des cellules bêta du pancréas. C. Le Januvia bloque la DPP-4, ce qui empêche la dégradation rapide du GIP. En prolongeant ainsi la demi-vie de cet incrétine, on augmente la sécrétion d’insuline. D. Les inhibiteurs de la DPP-4 permettent de prolonger la demi-vie du GLP-1, qui est normalement très courte, soit 1 à 2 minutes, ce qui permet d’augmenter la sécrétion d’insuline et ainsi de maîtriser l’hyperglycémie. Veuillez reporter votre réponse dans le formulaire de la page 50 10 Québec Pharmacie février – mars 2011 vol. 58 n° 1
