Le tour de France des recommandations « BMR - CClin Sud-Est

Le tour de France des
recommandations « BMR »
Quelles implications pratiques
pour la prévention ?
Dr O. BAUD, ARLIN Auvergne
Dr O. BELLON Centre hospitalier du pays d’Aix
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« Il en va des BMR comme du Tour de France
…Chaque année l’itinéraire change….. mais
on l’appelle toujours Tour de France »
Confucius Baud
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La liste des recommandations
• 100 recommandations : 1999
– Prévention de la Transmission croisées
– Recommandations spécifiques par type de
bactérie ou de résistance
•
•
•
EBLSE
ERV
SARM (nationales et internationales)
– Recommandations par type de patients
• 100 recommandations new look : Surveiller
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et prévenir les IAS 2010
BMR : savoir les identifier
• 100 recos : 39 et
suivant
– Bactéries
– définies par un
phénotype associant
des résistances à
plusieurs
antibiotiques et
pouvant
compromettre les
possibilités
thérapeutiques
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100 reco : 39 et suivant
•
5) d'identifier les bactéries multirésistantes (BMR)
– définies par un phénotype associant des résistances à plusieurs
antibiotiques et pouvant compromettre les possibilités thérapeutiques
•
•
•
•
résistance à la méticilline chez S. aureus,
résistance aux glycopeptides chez Enterococcus spp.,
production de b-lactamase à spectre étendu chez les entérobactéries,
résistance à la ticarcilline et/ou ceftazidime, et/ ou imipénème chez
Pseudomonas aeruginosa,
• Acinetobacter spp., etc.)
– l'identification d'une transmission croisée de ces BMR doit faire
prendre des mesures pour prévenir leur diffusion épidémique dans
l'hôpital et vers d'autres hôpitaux.
– La fréquence des acquisitions de BMR dans un service clinique ou
dans un hôpital doit être considérée comme un marqueur de la qualité
de l'organisation des soins,
•
6) de détecter l'émergence de nouveaux caractères de résistance
chez des bactéries responsables d'infections nosocomiales :
– des mesures appropriées doivent alors être rapidement mises en place,
concernant l'hygiène et l'utilisation des antibiotiques (par exemple,
réévaluation des protocoles d'antibiothérapie curative et
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prophylactique)
BMR 100 REC.99
• suivre au moins :
– SAMR,
– Entérobactéries productrices de BLSE,
– Acinetobacter spp,
– Pseudomonas aeruginosa R à la ceftazidime,
– Enterobacter spp et Serratia spp
hyperproductrices de céphalosporinase.
•
“Les entérocoques résistants aux glycopeptides sont
encore rarement isolés mais constituent une menace
majeure.”
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BMR : définitions
• Différence entre
– BMR : bactéries multi-résistantes
– GMR : germes Multi-résistants mais pas
dans la liste
• Stenotrophomonas, Aeromonas, pneumocoque
multiR, BK multiR
– Bactéries toti-résistantes
– Bactéries pluri-résistantes….
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Les BMR
• Ne sont :
– Pas plus fréquentes
– Pas plus pathogènes
• Sont :
– Plus facilement reconnaissables
• Prévention de la dissémination des BMR
= prévention de la dissémination des
autres micro-organismes
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Mécanismes
• Toutes les bactéries et toutes les résistances
ne présentent pas le même risque
– Notion de risque pour le patient
– Pour les autres patients
– Pour la population générale
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Les entérobactéries
résistantes aux CG
• Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia
ont une céphalosporinase naturelle
– Bas niveau de production grâce à un gène
régulateur
– Mutation du gène = souche dé réprimée =
élargissement du spectre
– Mutation fréquente 10-5
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EBLSE
• Dissémination rapide de la résistance
•
•
•
– dans la descendance par division
– dans la population par transfert génétique
• dans l'espèce,
• et aussi entre espèces différentes.
Se transmet essentiellement dans le groupe des
entérobactéries mais aussi d’autres familles
Le tube digestif devenant notre réservoir de germes
résistants.
Donc portage large.
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BMR et pas de chance
• EVR ne sont pas un problème……
– Épidémies à ERV…….
• EBLSE et SAMR sont non communautaires….
– Émergence de clones CTXM pour les BLSE et
SAMR communautaires…..
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BMR et nouvelles recos
• « Transmissions croisées » 2009
– patient porteur de micro-organismes émergents à
haut potentiel de transmission croisée dont les
modèles sont :
• les entérocoques résistants aux glycopeptides(ERG),
• Clostridium difficile,
• les entérobactéries productrices d’une bêtalactamase à
spectre étendu (EBLSE)
– Dépistages pour :
• BMR habituelles : SAMR et EBLSE, acinetobacter et
pyocyanique
• Autres BMR :Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas
maltophilia, Entérobactéries hyperproductrices de
céphalosporinases
• BMR émergentes
– ERG, BLSE imipénème -R…
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Les BMR
• Résistance
– Naturelle
– Acquise
• Mutation
• Transfert de gènes
• Dissémination
– Visible
•
•
•
Infection
Épidémie
Exprimée sur l’antibiogramme
– Invisible
• Portage
• Colonisation
• Mal exprimée sur l’antibiogramme
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Surveiller et prévenir les IAS (2010)
• R46
– Le CLIN (ou l’instance équivalente de consultation et de
suivi), dans le cadre d’une politique générale
d’établissement :
• définit la politique de dépistage de ces micro-organismes, dont les
BMR, en accord avec les recommandations nationales
–
–
–
–
quels micro-organismes,
pour quels patients,
dans quel contexte épidémiologique,
Selon quelle technique
• site de prélèvement
• et technique microbiologique
• l’actualise régulièrement ;
• l’adapte aux différents secteurs d’hospitalisation (réanimation,
médecine, chirurgie…) et à l’histoire et l’épidémiologie locale, que
celle-ci concerne des bactéries multirésistantes aux antibiotiques
ou
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non.
Avant
Maintenant
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Détection BMR
• Cas de l’évolution des
phénotypes de BLSE
– Avant : Résistance
associée aux
aminosides
– Maintenant : résistance
associée non
obligatoire
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Les BMR
• Efficacité face à la résistance des bactéries = Association
des compétences
– Clinicien
• Prélève
• Traite efficacement
– Microbiologiste
• Détecte
• Suivi de l’évolution de l’épidémiologie
– Soignants
• Appliquent les règles d’hygiène de base
• Isolent si nécessaire
– EOH
• Aide à la mise en place d’une politique efficace (faisable et
appliquée)
– Malade
• Intégré au soin
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BLSE ….et autres
Pénicillinases
plasmidiques
Céphalosporinase
plasmidique
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Conclusion
• De nouveaux profils de résistance sont
régulièrement identifiés mais ce sont
toujours des BMR … et l’itinéraire
proposé passe toujours par les
précautions standard agrémentées des
précautions contacts.
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Indémodables et indispensables
…
Précautions standard
– Efficaces mais … application ? / observance ?
PS + PCC / Isolement contact
– Efficaces, appliquées mais contraignantes
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Les incontournables
Dépistage
– Qui ? Quand ? Combien de
temps ?
Cohorting / Regroupement
– Où ? Comment ? pour de
combien de cas? Combien de 22
Que l’on aimerait contourner …
temps ?
Dépistage
Prélèvements cliniques
• Systématique ou Ciblé
•Dépistage
Avecentrée
ou Sans
sortie isolement présomptif
Évènement
Surveillance
passive és
• Pour lessentinelle,
seuls patients
hospitalis
Dépistage
autour
d’un
•
Traitement
En
réanimation
• Pour
mécas
dico
-sociauxd’hygiène PCC
• les
Mesures
complémentaires
•
Investigations
Acquis
/ Importé
• Rappel
de patients
…
Dissémination
selon
•
Déclaration
IN ou DO
• la •durée
d’hospitalisation
Signalement
IN
Dépistage
Systématique
Épidémiologie
=
Réservoir
• bon
usage
des
antibiotiques
…
•
Prévalence / Incidence
Stratégie thérapeutique
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• les comorbidités sondage urinaire, diarrhée …
• les conditions d’hospitalisation ch individuelle - double / WC communs - partagés
R39: il est fortement recommandé de mettre en
place une surveillance épidémiologique des
agents
infectieux
«à
haut
potentiel
de
transmission croisée», dont les bactéries multirésistantes aux antibiotiques.
Il est alors fortement recommandé de mesurer
R40: Il est
fortement des
recommandé
que le CLIN
régulièrement
l’incidence
ces microdans à lepartir
cadre
politique générale
organismes
des d’une
seuls prélèvements
d’établissement:
cliniques.
(AF) R41: Il…est fortement recommandé d’avoir une
•définisse les micro-organismes justifiant de PCC
dede
dépistage
adaptée à chaque secteur
•définisse stratégie
la politique
dépistage
soin. (AF) la politique de dépistage
•actualise de
régulièrement
La situation épidémiologique d’un service ou d’un
secteur peut justifier une stratégie spécifique de
dépistage. (AF)
En situation épidémique, il est fortement
recommandé
micro-organisme
en cause
R42: Ilque
est le
fortement
recommandé
de privilégier
puisse le
fairedépistage
l’objet d’une
dépistage«à haut
des stratégie
agents de
infectieux
quel quepotentiel
soit sonde
phénotype
de résistance.
transmission
croisée», (AF)
dont les BMR
pour lesquels la transmission croisée joue un rôle
essentiel; le meilleur exemple est le S aureus
résistant à la méticilline (SARM).(AF)
A l’inverse il est fortement recommandé de ne pas
privilégier le dépistage des BMR sous la
dépendance principale de la pression de
sélection; les premiers représentants en sont les
EBCASE. (AF)
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Dépistage
25
Dépistage
26
HCSP Mars 2010 Rapport relatif à la maîtrise de l’émergence et de la diffusion des entérocoques
résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français
Dépistage
27
HCSP mai 2010 Dépistage du portage digestif des bactéries commensales multirésistantes aux
antibiotiques importées en France à l’occasion du rapatriement de patients en provenance de
l’étranger et maîtrise de leur diffusion
Cohorting / Regroupement
• Identification d’un secteur de soin destiné à
accueillir des patients nécessitant les mêmes
mesures d’hygiène avec du personnel dédié
ou au minimum identifié.
• Ces patients ne sont pas transférables dans
d’autres unités
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3.2 Politique spécifique de maitrise de la
transmission croisée vis-à-vis de certains
micro-organismes :précautions
complémentaires de type contact
m
e
p
u
o
r
g
e
R
t
n
e
3.2.2.6 ORGANISATION DES SOINS ENTRE
PATIENTS TENANT COMPTE DU RISQUE
INFECTIEUX
/
recommandé d’organiser les soins
g
n
i
t
r
o
h
o
C
R103: Il est
sectorisés (cohorting de soins) pour les équipes
paramédicales (IDE,AS …) en situation épidémique.
(AM)
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Cohorting / Regroupement
R20 Il est recommander de discuter de
l’opportunité de mettre en œuvre une
sectorisation ou un regroupement
(«cohorting») des patients et du personnel
soignant afin de garantir l’efficacité des
mesures de prévention.
Certaines BMR peuvent amener à prendre certaines mesures
supplémentaires, soit parce qu’elles sont émergentes (ERG,
entérobactéries BLSE sécrétrices de carbapénèmase…) soit parce
qu’elles sont de maîtrise difficile (A baumanii), soit enfin par ce que les
PCC classiques restent inefficaces. Dans ces cas, une sectorisation
des cas et des patients contacts est parfois proposée, ainsi30
que
l’affectation de personnel spécifique aux patients porteurs
(«cohorting»).
Cohorting / Regroupement
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Cohorting / Regroupement
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Sortons la tête du guidon,
ce n’est qu’une étape …
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