dyspnes psychogenes

DYSPNEES PSYCHOGENES
Comment les repérer ? Quel bilan
minimal ?
Philippe Carré
SOFOMEC, 17 mars 2011
La médecine chez les Grecs
In : J Poulet et JC Sournia, Histoire de la médecine,1993
 « Pour Homère, le souffle est porteur de
l’activité spirituelle et des passions. Thumôs
signifie vie, puissance vitale, esprit , désir,
sentiment, âme…/.. L’esprit vital siège dans
les phrènes (le diaphragme). Le souffle vital
expirant dans la mort ou s’échappant par les
blessures, psyché( l’âme) mène une vie de
rêve dans l’Hadès »
Dyspnea : Mechanisms, Assessment and
Management. A consensus statement
Am Rev Respir Crit Care Med 1999
 « De toutes les fonctions vitales, l’action de
respirer, est la seule qui soit régulée non
seulement de manière automatique, mais
aussi de manière volontaire via le cortex
cérébral ../… la perception d’une difficulté
respiratoire (dyspnée) est sous l’influence
de facteurs culturels et psychologiques »
Dyspnea : Mechanisms, Assessment and
Management. A consensus statement
Am Rev Respir Crit Care Med 1999
 La psyché influence ++ le vécu d’une
maladie organique dyspnéisante
– Type de personnalité ( stoïque / dystonique)
– « Réponse émotionnelle » à la maladie
– Anxiété, dépression
 Corrélation « faible » entre la dyspnée et
l’importance d’un déficit respiratoire
 Les maladies chroniques
dyspnéisantes retentissent sur la psyché
Un piège clinique : les dyspnées
psychogènes aigües et chroniques
(Cottraux J, Revue du Praticien 2009)
 « Tout problème psychiatrique , aussi bien que le
stress quotidien, peut entraîner une dyspnée
anxieuse. Deux tableaux cliniques émergent de la
nébuleuse des dyspnées psychogènes : les crises
d’angoisse aiguë ( attaques de panique), et
l’anxiété généralisée, dont le tableau est plus
discret…/…la dyspnée peut faire partie du trouble
anxieux et se traduire par des soupirs ou une
respiration courte et bloquée »
Respiratory manifestations of
psychologic issues
Susan M Labott, Chest 2000
 « Certains problèmes psychologiques ne
manifestent souvent par des symptômes
respiratoires : toux , dypsnée ou stridor »
 Désordres anxieux
– Attaque de panique
– Syndrome d’hyperventilation
 Désordres somatoformes
– Syndrome de dysfonction des cordes vocales
– Toux psychogène, dysphonie fonctionnelle
 Dyspnée factice ( syndrome de Münchhausen)
HYPERVENTILATION(S)
 Physiologiques
– Réponse « normale » à : stress, douleur,
pyrexie, hypoxie d’altitude, chaleur intense..
 Organiques
– Asthme, embolie pulmonaire, certaines
pathologies du SNC, acidose métabolique,
cirrhoses sévères…
 Physiogéniques
– Syndrome d’hyperventilation
SYNDROME D’HYPERVENTILATION
 « Variété de signes somatiques, affectant
plusieurs systèmes, induits par une
hyperventilation physiologiquement
inadéquate et habituellement, en totalité ou
en partie, d’origine nerveuse »
 Fréquence +++ ( forme chronique : 99%)
 Sous- diagnostiqué ++
 Adulte jeune. Enfant.
HYPERVENTILATION :
CONSEQUENCES
 Hypocapnie
 Alcalose respiratoire
– Déplacement vers la G de la courbe de
dissociation de l’Hb
 Alcalose et hypocapnie
– Hyperexcitabilité neuronale et axonale
– Vasoconstriction artériolaire ( peau, muscles,
tube digestif, artères cérébrales, coronaires, )
B Z, 47 ans, 2010
 Dypsnée
 3 mois, diff. souffler à fond, indép. de l’effort
 Baillements et soupirs fréquents. Palpitations.
tremblements
 Soucis familiaux ( fille ado fugueuse)
 Antécédents : tabac 25 PA, stop à 40 ans . 170
cm, 77 kgs
 Examen clinique, RT, spirométrie, sa02 , bio : N
 Pa02 76 mmHg, PCO2 31 mmHg, pH 7, 47
EE, 26 ans, 2004
 Dypsnée
 Plusieurs années, blocages respiratoires, indép. de
l’effort (animateur sportif), parfois la nuit
 Douleurs thoraciques atypiques
 Antécédents : 0 ( anxiété chronique)
 Examen clinique, RT, spirométrie, sa02 , bio : N
 Pa02 105 mmHg, PCO2 26 mmHg, ph 7, 49
 Hyperventilation provoquée modérée--- dyspnée
et vertiges
SYNDROME D’HYPERVENTILATION
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Dyspnée ( 50-90%)
Fatigue ++
Baillements et soupirs fréquents
Toux sèche, raclements de gorge, dysphonie
Palpitations, précordialgies, paresthésies, mains froides et
moites, tremblements
 Vertiges, céphalées, acouphènes, vision trouble, myalgies,
troubles digestifs
 Sensation de tête légère, de « flotter dans les nuages »,
incapacité à se concentrer
 Crainte d’une maladie grave, troubles du sommeil..
SYNDROME D’HYPERVENTILATION
Physiopathogénie
 Anxiété, traits phobiques
 Mauvaise habitude respiratoire
– Respiration « thoracique »
 Hypocapnie et alcalose respiratoire :
anxiogènes ( cercle vicieux)
 Les symptômes sont secondaires :
– à l’ anxiété
– aux conséquences de l ’hyperventilation
SHV : COMMENT FAIRE LE
DIAGNOSTIC ?
 Eliminer une cause organique
– Interrogatoire et examen clinique +++
– EFR, RT, Bilan cardiaque, bio ( NFS, TSH)
 Les signes d’orientation
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Dyspnée de repos
Baillements et soupirs fréquents
Incapacité à prendre une respiration profonde
Symptômes atypiques touchant plusieurs systèmes
Anxiété, quelques traits phobiques
Gazométrie (limites)
Test d’hyperventilation volontaire
Un diagnostic différentiel ++ : l’asthme ( association fréquente)
SHV : COMMENT TRAITER ?
 Rassurer
 Informer
 Rééducation respiratoire (+++)
– Respiration « en carré »
– Privilégier la respiration « abdominale »
 Beta-bloquants, anxiolytiques
 Prise en charge psy rare ++ ( 5%)
Respiratory manifestations of
psychologic issues
Susan M Labott, Chest 2000
 « Certains problèmes psychologiques ne
manifestent souvent par des symptômes
respiratoires : toux , dypsnée ou stridor »
 Désordres anxieux
– Attaque de panique
– Syndrome d’hyperventilation
 Désordres somatoformes
– Syndrome de dysfonction des cordes vocales
– Toux psychogène, dysphonie fonctionnelle
 Dyspnée factice ( syndrome de Münchhausen)
Syndrome de dysfonction des
cordes vocales
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Fermeture paradoxale des CV à l’inspiration
Au repos et/ou à l’effort
Forme aiguë : détresse respiratoire
Dyspnée, cornage, wheezing
BDV : courbe inspiratoire « aplatie »
« Gold standard » : laryngoscopie
Pseudo-asthme
Association à un asthme ( 30 à 50% )
Troubles de la personnalité ++
Orthophonie, prise en charge psy
Mélange Hélium/02, intubation, trachéotomie
C V, 44 ans, 2002
 Dyspnée
– Qqs mois, au repos, inspiratoire ( cornage)
– « Bizarre »
 moins importante en fin de CS
 Augmente quand elle parle (dysphonie, anxiété+++)
 Antécédents
– COTOREP, décès d’un nourrisson, mauvaise situation socio-économique
et familiale (fils ainé), CMPP
 Bilan
– Examen clinique, RT, N. Pa02 87mmHg, PCO2 34 mmHg. VEMS 86%,
CVF 75%, aplatissement Courbe Insp. BDV
– Endoscopie : CV fermées en inspiration. Agitation +++
– CS psy : somatisation
 Traitement
– Orthophonie et proposition de psychothérapie
CV, 44 ans,
 3/03 : V Woisard ( ORL CHU Tlse)
– Dysphonie : « forçage laryngé avec hyperadduction des
cordes vocales en phonation ». RDV le 16/09
 1/09/03 : Aphonie
 16/09/03 : V Woisard
– mobilité des CV normale, mais « les essais de
phonation sont marqués par une hypercontraction
laryngée à glotte fermée qui empêche toute sortie
d’air ../… processus psychologique de blocage de la
communication…aucun support anatomique qui
empêche la patiente d’émettre un son.. »
Entre 2003 et 2010, 12
hospitalisations
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04/03 : Medecine : paraparésie MS + douleurs abdo.
06/03 : Pneumologie : dyspnée ( add° CV)
4/05 : Rhumato : Cervicalgie et paraparésie des M. inf. (conversion)
6/05 : Néphrologie : Pyélonéphrite
7/01/06 : UHCD : TS méd. (séparation)
29/01/06 : Psychiatrie : agitation (départ de sa fille)
3/07 : Pneumologie : Attaque d’asthme
11/07 : Médecine : eczéma d’une main et doul. Hypochondre D
10/08 : Rhumatologie : Gonalgie G ( chute. Faiblesse MIG)
5/09 : Réanimation : Etat de mal asthmatique
9/09 : Pneumologie : Attaque d’asthme
09/10 : Pneumologie : « gonflée de partout »..
Histoire du souffle. La respiration dans
l’Antiquité occidentale
(Daniel Piperno)
« .. Pour le poète Orphée, l’ âme proviendrait
d’une sorte de souffle universel, en quelque
sorte « l’âme du monde »,et pénètrerait
dans l’homme par la respiration. La
respiration participe également aux activités
sensorielles, à la digestion, à l’activité
cardiaque (dont elle tempère le feu inné), à
la reproduction (donnant souffle à la
semence), à l’intelligence et à la pensée.. »