Peut-on arrêter le traitement antihypertenseur ? D

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O S S I E R
Peut-on arrêter
le traitement
antihypertenseur ?*
● M. Salvador**
Points
forts
■ La progression de la prévalence de l’hypertension arté-
rielle (HTA) et de la durée de son traitement, face au
volume des dépenses de santé, justifie de nos jours
davantage une question posée de longue date et source
d’essais aux résultats divergents (1, 2).
■ La valeur prédictive du grade de l’HTA avant traitement
semble établie, comme un certain consensus pour limiter la recherche à l’HTA légère, sans retentissement,
contrôlée de façon stable par un traitement simple, en
principe une monothérapie.
■ À la faveur des résultats, le sujet encore jeune semblait
devoir être privilégié (2), mais les essais récents concernent des sujets de plus de 60 ans, âge où se recrute la
majorité des hypertendus (3-5).
■ En l’absence de réponse fondée sur un niveau de preuve
conforme aux exigences actuelles, on envisagera l’argumentation en faveur de, puis contre la tentative de
sevrage, avant de formuler des propositions en l’état de
la question.
Mots-clés : Hypertension artérielle - Traitement Monothérapie.
ARGUMENTATION EN FAVEUR DU SEVRAGE
L’incidence économique du médicament antihypertenseur
La prévalence de l’HTA, qui se situe à 24 % dans la population
adulte, atteint 54 % entre 60 et 69 ans et 64 % entre 70 et 79 ans,
ce qui représente pour les États-Unis près de 45 millions d’hypertendus (6). La charge pour la collectivité est considérable, car
il s’agit d’un traitement d’autant plus prolongé que l’espérance
de vie progresse.
* Publié dans Act. Méd. Int. - Hypertension (11), n° 5, mai 1999.
** Service d’hypertension artérielle, hôpital Purpan, Toulouse.
Hors du système hospitalier, la dépense pharmaceutique correspondait pour 1995, en France, à plus de 18 % – soit 126 milliards
– de la consommation médicale totale. L’HTA légère, définie selon
les références médicales opposables (RMO) (PAS < 180 mmHg
et PAD < 105 mmHg), motivait 410 000 ordonnances en 1994
pour la seule assurance maladie des salariés (CNAMTS), et l’antihypertenseur plus de 12 % des dépenses pharmaceutiques (7).
L’antihypertenseur hypothèque la qualité de vie
Le médicament impose certaines contraintes, souvent une surveillance spécifique, et peut générer un ou plusieurs effets
adverses.
La charge imposée à la collectivité et le désagrément perçu par
le patient sont mis en balance avec une finalité longtemps discutée : la prévention d’un facteur de risque intervenant faiblement
et à échéance différée, puisque plus de 50 % des HTA sont dites
légères.
Le fondement du traitement a évolué et progressé
On situe aujourd’hui la difficulté de validation d’une HTA légère.
Si les différentes recommandations précisent les modalités de
mesure et de recul exigibles avant la prescription du médicament,
elles ne peuvent écarter dans 20 % des cas une HTA de consultation par effet “blouse blanche”, chez des sujets non ou très peu
exposés mais généralement mis sous hypotenseur (8).
La décision fait référence, au-delà du grade de l’HTA, au risque
absolu de l’individu dont l’approche est devenue accessible. Ce
concept dispenserait de traitement médicamenteux – du moins dans
un premier temps – une fraction conséquente des HTA légères,
notamment chez la femme encore jeune sans risque associé.
On peut admettre a posteriori que nombre des HTA légères sont
injustement traitées par médicament à la lumière des critères
actuels d’intervention et d’aide à l’évaluation autorisée par les
mesures au domicile et en ambulatoire, ce qui rend légitime un
espoir de sevrage.
Le résultat des études semble favorable
La correction des erreurs de mode de vie en cas d’HTA légère avec
PAD grade 1 (< 100 mmHg) – notamment la réduction de la ration
sodée et du surpoids – est à elle seule efficace sur les pressions
systolique et diastolique (9). Dans une autre étude contrôlée
conduite chez l’adulte jeune avec surpoids et pression artérielle
normale-haute, on prévient à six mois l’incidence de l’HTA (10).
La diététique seule, ou associée à une monothérapie par thiazidique ou bêtabloquant, permet après 4,5 ans de maintenir dans
50 % des cas la PAD sous 90 mmHg, et, à la faveur d’une amé.../...
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La Lettre du Cardiologue - n° 321 - novembre 1999
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lioration pondérale de 2 à 3 kg, réduit de 23 % le taux d’échec
chez l’adulte avec surpoids et HTA légère de PAD grade 1 (11).
En 1991, on recensait déjà dix-neuf études d’observation après
sevrage du médicament dont cinq randomisées et contrôlées (2).
Dans le MRC – la plus importante – 50 % des 2 765 hypertendus traités pendant six ans conservaient une PAD < 90 mmHg
après deux années de sevrage (12). Un régime enrichi en potassium maintient la PA sous 160/95 mmHg dans 38 % des cas versus 9 % sous régime normal, chez l’hypertendu sevré depuis un an
(13).
L’étude TONE (5) a démontré récemment, avec l’exigence
requise, que la réduction de la ration sodée et du surpoids était
réalisable et efficace chez l’hypertendu âgé (60 à 80 ans) à forte
proportion d’obésité ; avec 29 mois de médiane du sevrage, la
monothérapie demeure suspendue dans 34 % des cas sous apport
sodé réduit, dans 37 % en cas de perte de poids, et dans 44 % sous
l’effet conjugué des deux mesures contre 16 % en leur absence,
sans modifier l’incidence des événements cardiovasculaires.
Une étude ouverte chez le sujet très âgé (76 ans de moyenne),
traité pour HTA < 175/100 mmHg, fait état, après intervention
sur le mode de vie, d’une PA 160/90 mmHg dans 25 % des cas
après un an de sevrage et dans 20 % après deux ans (4).
Ces résultats laissent espérer, avec le contrôle du surpoids et de
l’excès de sel, un pourcentage intéressant de sujets même âgés
chez qui l’antihypertenseur pourrait être interrompu, ou du moins
suspendu un temps sans qu’il y ait d’incidence apparente sur le
pronostic.
ARGUMENTATION EN DÉFAVEUR DU SEVRAGE
Le génie de l’hypertension persiste avec l’âge et le temps
On assiste, avec le temps, à l’accentuation et/ou à l’addition des
facteurs responsables de l’HTA – d’autant plus que le sujet est
âgé (2) – à cause de la conjonction du déficit accru de l’excrétion
sodée, de la rigidité et de la perte de compliance des troncs artériels, même si la durée et la qualité du contrôle prolongent le délai
de récurrence de l’HTA. Seulement 10 % des patients de plus de
60 ans conservent une PAD < 90 mmHg deux ans après le sevrage
en cas d’HTA fondée sur une PAD > 100 mmHg (3). Avec l’âge,
la réduction ou la normalisation de la PAD s’opère au détriment
d’une majoration de la pression pulsée, facteur de mortalité par
cardiopathie ischémique et de décompensation cardiaque.
Le risque cardiovasculaire absolu sous-tendu par l’élévation de
la PA s’accentue avec l’âge. À l’inverse, après 60 ans, une réduction de la pression systolique de 160 à 130 mmHg aura un impact
sur la survie supérieur à celui obtenu entre 30 et 40 ans.
Le sevrage n’est pas la mesure efficiente à privilégier
Les patients susceptibles de bénéficier du sevrage, avec ou sans
correction du mode de vie, se recrutent parmi les hypertendus
accessibles à une monothérapie ; or, à posologie standard, il existe
d’une monothérapie à l’autre des différences de prix allant de
1 à 21 !
Le JNC-VI privilégie, en l’absence de contexte spécifique, l’indication du diurétique thiazidique, en particulier en cas de forme
systolique isolée du sujet âgé (6). La posologie conseillée de
12,5 à 25 mg d’hydrochlorothiazide ou apparenté signifie un coût
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mensuel de 4,15 à 8,30 francs, et annuel de l’ordre de 50 à
100 francs, au prix actuel de la chlortalidone. Le patient ainsi
équilibré n’est redevable d’aucune surveillance spécifique à partir de deux consultations annuelles, alors que le sevrage impliquerait un suivi exigeant, d’une durée indéfinie, beaucoup plus
onéreux, des contraintes de mode de vie à contrôler et à conforter. Peut-on ajouter que la réduction de la calciurie sous l’effet
quotidien du thiazidique assure, après 65 ans, une réduction de
30 % de l’incidence des fractures du col du fémur (14) ?
Aussi, si l’efficience est d’une brûlante actualité dans la conduite
de la thérapeutique, la recherche du sevrage n’est sans doute pas,
dans cette optique, la solution prioritaire et justifiée.
La monothérapie ne compromet pas la qualité de vie
Dans l’étude TOMHS (15), qui demeure la référence pour l’analyse de la prise en charge de l’HTA légère de 45 à 69 ans, les indicateurs de qualité de vie sont meilleurs après quatre ans sous cinq
monothérapies (en particulier avec 400 mg d’acébutolol et 15 mg
de chlortalidone) par rapport à l’intervention isolée sur le mode
de vie et au groupe placebo. L’amélioration porte sur la santé
mentale, la vie sociale et le score global.
L’OMS reconnaît pour les six antihypertenseurs majeurs – en
intégrant les antagonistes des récepteurs AT1 – une efficacité comparable, mais des différences réelles au niveau de la tolérance et
de l’incidence des effets adverses. À la posologie évoquée, on
constate sous diurétique un pourcentage de patients avec plainte
égal ou inférieur aux 10 % enregistrés sous placebo en études
contrôlées.
La prise en charge non pharmacologique mérite d’être
commentée
La méta-analyse de 28 essais chez les hypertendus et de 28 autres
chez les normotendus sous restriction sodée objective une réduction de la PAS respectivement de 3,7 et 1 mmHg, plus nette chez
le sujet âgé, sans baisse significative de la PAD (16). On enregistre chez le sujet de plus de 65 ans, six mois après l’abandon
du diurétique, une élévation de 14 mmHg de la PAS, avec, dans
50 % des cas, nécessité de reprendre le traitement (17). Il s’agit
donc d’une efficacité controversée pour une mesure difficilement
soutenue hors des conditions d’un protocole.
L’efficacité de la réduction du surpoids ou de l’obésité n’est pas
contestable, mais il s’agit d’un préalable à la prescription médicamenteuse en cas d’HTA légère, à la rigueur d’une stratégie
parallèle, certes pas d’une solution à envisager une fois enregistré le succès de l’antihypertenseur.
La supériorité de cinq monothérapies sur les conseils de mode de
vie est clairement établie dans l’étude TOMHS (9) : le risque d’un
premier événement mortel ou non a été réduit de 34 % (p = 0,03) ;
l’option du médicament a amélioré plus nettement la pression
systolique, la pression diastolique, le pronostic et la qualité de
vie. Aucun essai n’a démontré, à ce jour, un bénéfice comparable
des recommandations non pharmacologiques et du traitement
antihypertenseur.
La conduite des essais de sevrage soulève bien des réserves
La divergence des résultats – de 3 à 74 % de succès ! (2) – reflète
l’hétérogénéité des protocoles en ce qui concerne la date de réa27
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lisation, la validation et les chiffres de la PA avant traitement et
à l’inclusion, la durée d’observation, le critère de réintroduction
du médicament. L’HTA est généralement fondée sur la seule pression diastolique, sans inclusion des formes systoliques pures, sans
prise en compte de l’évolution de la pression différentielle. La
transposition des résultats obtenus avant 1990 serait notamment
aléatoire.
Même si une majoration des événements cardiovasculaires n’a
pas été observée à deux ou trois ans (4, 5), on ignore – au-delà
du seul devenir des chiffres de PA – l’incidence sur le pronostic,
surtout à un âge où le risque absolu est élevé.
Les faits plaident pour une exigence accrue du contrôle
Selon la perspective du raisonnement, on peut avancer le taux de
succès du sevrage ou celui de la récurrence de l’HTA, selon le
principe de la bouteille à moitié vide ou à moitié pleine !
Au sein de la population hypertendue, le contrôle sous 140/90 mmHg
n’est obtenu que dans 27 % des cas (6), ce résultat décevant étant
accepté par laxisme. Un tel défaut d’exigence entre en contradiction avec le bénéfice optimum observé au terme de l’étude
HOT (18) pour une PA de 139/83 mmHg, avec une mortalité
réduite de 30 % par rapport à celle observée à l’issue des autres
études. Ce résultat cadre avec la survenue de plus de la moitié
des événements attribuables à l’HTA pour une PAD 95 mmHg.
La notion d’une PA normale-haute – de 130 à 139 et de 85 à
89 mmHg – a été introduite dans la décision d’intervention (6,
19), et l’OMS considère désormais souhaitable de stabiliser la
PA sous 135/85 mmHg chez le sujet jeune (19).
C’est chez le patient âgé – et peut-être au-delà de 80 ans –, notamment au niveau de la PAS et en cas de forme systolique isolée,
que se situe surtout le bénéfice à attendre de l’exigence d’une PA
< 140/90 mmHg (20).
COMMENTAIRES ET PROPOSITIONS
Il existe un faisceau d’arguments avec un haut niveau de preuve
en faveur d’une exigence accrue sur la qualité du contrôle de
l’HTA. Le résultat du sevrage du médicament nécessite d’être
évalué avec recul selon les modalités imposées par l’“evidencebased medicine”. Il semble prématuré et hasardeux, vis-à-vis du
praticien comme du patient, d’avancer l’hypothèse de l’arrêt de
l’antihypertenseur comme une éventualité à rechercher et à espérer, notamment du fait de l’âge, une fois l’objectif atteint en
matière de chiffres de pression artérielle.
Le résultat enregistré après sevrage en cas d’HTA légère généralement fondée sur la seule PAD demeure imprécis, comme celui
à espérer des mesures non pharmacologiques dans l’exercice quotidien. Le bien-fondé du sevrage sera soumis notamment aux
résultats de l’essai (HYVET) en cours sur la prise en charge de
l’hypertendu d’âge très avancé. Les propositions basées sur les
connaissances acquises sont donc susceptibles d’évoluer à court
terme.
Dans le contexte d’une HTA légère selon le critère de la référence
médicale opposable (PAS < 180 et PAD < 105 mmHg), la prescription d’un antihypertenseur doit se conformer strictement aux
recommandations relatives aux critères de validation (conditions,
nombre et recul des contrôles), à la détection par mesure au domi28
cile des HTA de consultation, à la correction préalable des erreurs
de mode de vie, à la prise en compte du niveau du risque absolu.
Il s’agit de réduire le nombre d’ordonnances injustifiées au départ
de la prise en charge.
Si chaque cas mérite attention, certaines circonstances plaident
pour la tentative de sevrage, comme la notion a posteriori d’une
HTA de consultation, la correction intervenue sous antihypertenseur d’une ou plusieurs erreur(s) évidente(s) de mode de vie,
l’âge très avancé, l’espérance de vie réduite, l’émergence de thérapeutiques prioritaires...
Pour une fraction encore indéterminée de patients souffrant
d’HTA légère, l’opportunité d’interrompre le médicament peut
être discutée sous certaines conditions :
– traitement par monothérapie d’efficacité validée, stable et avec
recul ;
– situation de prévention primaire ;
– absence de retentissement sur les organes cibles ;
– risque global faible, ou limité en dépit de l’âge ;
– avantage dans ce sens à la femme encore jeune ;
– garantie sur la qualité du suivi et de la surveillance ;
– au plan structural, l’absence d’HVG et surtout de majoration
de l’épaisseur intima-média (IMT) – si ces résultats sont disponibles – éclaire le niveau faible du risque et la décision.
Il convient alors de préférer à l’abandon brutal de l’antihypertenseur une stratégie séquentielle (19), conduite sous surveillance
et poursuivie à la faveur du résultat : réduction de la posologie,
parfois par paliers ; séquences d’interruption de durée progressive ; tentative de sevrage. Finnerty (1) évoque l’interruption sous
surveillance et non le sevrage, démarche à présenter comme un
essai et non comme la sanction d’une guérison.
CONCLUSION
Dans le cas, aujourd’hui peu fréquent, où l’arrêt de l’antihypertenseur peut être discuté, la démarche ne semble relever ni de la
réduction des dépenses de santé, ni de l’amélioration de la qualité de vie. Sa place mérite d’être étudiée, si elle s’intègre dans
la recherche d’une conduite générale optimisée de la prise en
charge. Il n’existe pas de résultats validés sur l’évolution de la
PA et sur l’incidence pronostique. Le doute est encore accentué
par celui qui touche à la pertinence de l’antihypertenseur chez le
patient d’âge très avancé.
Il existe par contre une prise de position très récente des experts
de l’OMS et de la Société internationale d’hypertension (19) : le
traitement de l’HTA est en général à vie, l’arrêt de la thérapie, si
le diagnostic a été convenablement posé (avec prise en compte
de la pression systolique), étant suivi tôt ou tard du retour de la
pression artérielle au niveau préthérapeutique.
■
R
É F É R E N C E S
B I B L I O G R A P H I Q U E S
1. Finnerty F.A. Stepped-down therapy versus intermittent therapy in systemic
hypertension. Am J Cardiol 1990 ; 66 : 1373-4.
2. Schmieder R.E., Rockstroh J.K., Messerli F.H. Antihypertensive therapy. To
stop or not to stop ? JAMA 1991 ; 265 : 1566-71.
La Lettre du Cardiologue - n° 321 - novembre 1999
D
O S S I E R
3. Morgan T., Hopper J., Anderson A., Carricks I. et coll. Can drug therapy be
stopped in elderly hypertensive patients ? Cardiology in the elderly 1994 ; 2 :
119-25.
12. Medical research council working party on mild hypertension. Course of
blood pressure in mild hypertensives after withdrawal of long term antihypertensive treatment. BMJ 1986 ; 293 : 988-92.
4. Fotherby M.D., Potter J.F. Possibilities for antihypertensive drug therapy with-
13. Siani A., Strazullo P. et coll. Increasing the dietary potassium intake reduces
the need for antihypertensive medication. Ann Intern Med 1991 ; 115 : 753-9.
drawal in the elderly. J Hum Hypertens 1994 ; 8 : 857-63.
5. TONE collaborative research group. Sodium reduction and weight loss in the
treatment of hypertension in older persons : a randomized controlled trial of non
pharmacologic intervention in the elderly. JAMA 1998 ; 279 : 839-46.
6. The sixth report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997 ; 157 : 241345.
7. Fender P. Prévalence des 30 affections de longue durée pour les affiliés au
régime général de l’Assurance maladie en 1994. Rev Epidemiol Santé Publique
1997 ; 95 : 454-64.
8. Khattar
R.S. Cardiovascular outcome in white coat versus sustained mild
hypertension. A 10 years follow-up study. Circulation 1998 ; 98 : 1892-7.
9. Neaton J.D., Grimm R.H., Prineas
R.J., Stamler J. et coll. Treatment of mild
hypertension study (TOMHS). Final results. JAMA 1993 ; 270 : 713-24.
10. Hypertension prevention collaborative research group. Effects of weight loss
and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence
in overweight people with high-normal blood pressure. Arch Intern Med 1997 ;
157 : 657-67.
11. Davis B.R., Blaufox M.D., Oberman A., Wassertheil-Smoller S. et coll.
Reduction in long-term antihypertensive medication requirements. Effects of
weight reduction by dietary intervention in overweight persons with mild hypertension. Arch Intern Med 1993 ; 153 : 1773-82.
14. Lacroix A.Z., Wienphal J., White L.R., Wallace R.B. et coll. Thiazide diuretic
agents and the incidence of hip fracture. N Engl J Med 1990 ; 322 : 286-90.
15. Grimm R.H., Grandits G.A., Cutler J.A. et coll. Relationships of quality-oflife measures to long-term lifestyle and drug treatment in the treatment of mild
hypertension study (TOMHS). Arch Intern Med 1997 ; 157 : 638-48.
16. Modgley J.P., Matthew A.G., Greenwood C.M., Logan A.G. Effect of reduced
dietary sodium on blood pressure. A meta-analysis of randomized controlled
trials. JAMA 1996 ; 275 : 1590-7.
17. Walma E.P., Hoes A.W., Van Dooren C., Prins A. et coll. Withdrawal of long
term diuretic medication in elderly patients : a double blind randomized trial.
BMJ 1997 ; 315 : 464-8.
18. Hansson L.H., Zanchetti A., Carruthers S.G., Dahlöf B. et coll. Effect of
intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension : principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998 ; 351 : 1755-62.
19. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension
Guidelines for the management of hypertension. J Hypertension 1999 ; 17 : 15183.
20. Pearce K.A., Furberg C.D., Rusbing J. Does antihypertensive treatment of
the elderly prevent cardiovascular events or prolong life ? A meta-analysis of
hypertension treatment trials. Arch Fam Med 1995 ; 4 : 943-50.
AUTOQUESTIONNAIRE
FMC
1. La prévalence de l’hypertension artérielle dans
la population adulte est de :
2. Parmi les propositions suivantes, lesquelles
sont exactes ?
a. 3%
a. la réduction de la ration sodée et du surpoids
réduit les pressions systolique et diastolique,
notamment chez le sujet obèse
b. l’effet du sevrage du traitement antihypertenseur sur les chiffres de pression artérielle s’accentue avec l’âge
c. le sevrage du traitement antihypertenseur oblige
à une surveillance renforcée
d. la monothérapie antihypertensive est associée
à un meilleur confort de vie que les conseils de
mode de vie
b. 7%
c. 15%
d. 24%
e. 38%
Réponses : 1. d ; 2. a, c, d.
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