Lire l'article complet

38
Soins Libéraux
Hypertension artérielle chronique (HTAch)
Pourquoi traiter la femme enceinte ?
Un à cinq pour cent des femmes enceintes présentent une hypertension
artérielle chronique, avec cependant de grandes disparités. Si ce taux
est moindre pour une grossesse débutée à l’âge de 20 ans, il devient
nettement plus important pour une parturiente de 40 ans et plus.
D
ire que les grossesses ont
tendance à débuter de
plus en plus tard, c’est
prendre la mesure d’un événement
autrefois occasionnel et désormais
courant. Mais on ne peut parler d’hypertension artérielle chronique que si
l’HTA préexiste à la grossesse.
Poser le diagnostic
Focus
...
Les patientes
à risque
Les patientes ayant
une hypertension
chronique sont à
risque de
complications
maternelles et
périnatales.
Un traitement
antihypertenseur doit
être prescrit chez
les femmes à haut
risque de
complications.
En revanche,
ce traitement ne
semble pas améliorer
le pronostic périnatal
chez les femmes
à bas risque.
En l’absence
d’antécédents
obstétricaux
de type vasculaire,
le traitement par
aspirine à faible dose
n’est pas justifié pour
réduire le risque
de prééclampsie
surajoutée.
Selon le Dr B. Haddad (service de
gynécologie-obstétrique, CHI de
Créteil, 94), pour définir l’HTAch, il
faut avoir contrôlé à plusieurs
reprises les chiffres tensionnels :
pression systolique supérieure à
140 mmHg et pression diastolique
supérieure à 90 mmHg. L’HTAch ne
doit pas être confondue avec l’HTA
gravidique débutant avec la grossesse, accompagnée ou non de prééclampsie. Le diagnostic posé, il
convient alors d’en définir l’intensité,
d’en déterminer la cause. Par
ailleurs, l’HTA doit être considérée
comme sévère si la pression systolique est supérieure à 160 mmHg
ou si la diastolique est supérieure à
110 mmHg. Quant à son étiologie,
pour 90 % des cas, l’HTA est primitive et, pour les 10 % restants, la
pathologie sous-jacente ne doit pas
être méconnue, surtout en vue
d’une prise en charge thérapeutique
(voir encadré).
Le diagnostic clinique et étiologique
posé, la prise en charge thérapeutique est nécessaire pour prévenir
les complications. Comme pour
l’HTA gravidique, ce sont essentiellement l’éclampsie et l’hématome
rétroplacentaire pour la mère, mais
aussi le risque de mort in utero,
d’hypotrophie, de prématurité
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 60 • décembre 2004
Dans tous les cas, il s’agit de contrôler la tension, par des mesures d’hygiène et par des médications, sous
peine de complications.
JB
Entretiens de Bichat Paris 2004
fœtale pour l’enfant. Ces risques
sont d’autant plus importants qu’il
existe des facteurs aggravants (voir
encadré).
Prise en charge
En cas de risque important de complications, dès la première visite
médicale, la patiente doit être avertie et mise en garde. Elle doit ainsi
cesser un tabagisme existant, surveiller sa prise de poids, respecter
une hygiène de vie correcte. Une
recherche d’albuminurie est également effectuée, en même temps
qu’un bilan sanguin. Cette surveillance sera reconduite toutes les
deux à trois semaines. L’échographie pratiquée mensuellement
permet de surveiller la croissance
fœtale, le développement du
liquide fœtal lors du troisième trimestre, la mesure du rythme cardiaque fœtal toutes les semaines.
En cas d’apparition de complications, une hospitalisation est souvent nécessaire, mais l’arrêt de la
grossesse est exceptionnel. Pour
contrôler la tension prandiale, la
molécule de choix est l’alphaméthyl-dopa : son utilisation est accompagnée de peu d’inconvénients, de peu d’effets secondaires,
d’aucune incidence tératogène surtout. Ce qui n’est pas le cas des
autres thérapies hypotensives,
comme les bêtabloquants, accusés
de causer des retards de croissance.
La prescription d’inhibiteurs calciques est, elle, possible, contrairement aux IEC, contre-indiqués au
cours des deuxième et troisième trimestres de grossesse, mais non
tératogènes les trois premiers mois.
Principales étiologies d’HTA
chronique prandiale
• HTA primitive ;
• HTA secondaire :
– affections rénales (toutes les
atteintes du parenchyme rénal,
du glomérule au tubule ; la
greffe rénale, la sténose de l’artère rénale),
– affections immunes (lupus
érythémateux aigu disséminé,
péri-artérite noueuse, sclérodermies),
– affections métaboliques (diabète, hyperaldostéronisme, hyperthyroïdie, phéochromocytome),
– anomalie vasculaire (coarctation).
Les HTA à haut risque
de complications
• HTA sévère < 20 semaines
d’aménorrhée et PAS > 160 mmHg
ou PAD > 110 mmHg.
• HTA modérée de moins de 20 semaines d’aménorrhée associée à :
– antécédents de mort périnatale,
– antécédents de prééclampsie,
– âge maternel > 40 ans,
– durée de l’HTA > 4 ans,
– pathologie rénale (présence
d’une albuminurie),
– diabète,
– cardiomyopathie,
présence d’un anticoagulant circulant,
– coarctation de l’aorte,
– rétinopathie,
– tabagisme,
– obésité ou prise de poids trop
importante.