Diabétiques Insuffisants rénaux Hypertendus sévères Insuffisants cardiaques FICHE MEDICALE D’INCLUSION – ChronEduc LR Fait le : ……/……/……… Par : .......................................... Cachet : NOM : ……………………………… Prénom : ................................ Téléphone : ................................ Ville : ...................................... Pathologie dominante ayant justifié la création de la fiche ETP (cochez la case correspondante et remplir les indicateurs correspondants) HTA Pression artérielle PAS + PAD (mmHg) = ……. (PA doit être > à 160/100 mmHg ou malade déjà traité par des antihypertenseurs) Diabète HbA1c = ………. % (doit-être ≥ 7 %) Insuffisance Cardiaque (classe III et IV) = ……… BNP = …………. (doit-être > 400) Insuffisance Rénale Créatininémie = ………… µmol/l (doit-être ≥ 200 µmol/l) Paramètres de suivi (remplir tous les paramètres) o Poids (kg) = ……….. o Taille (m) = ………… o Périmètre ombilical (cm) =…………. o PA (PAS et PAD) mmHg = …….. BILAN EDUCATIF PARTAGE (guide d’entretien) Que faites-vous dans la vie ? Pouvez-vous raconter l’histoire de votre maladie ? Où en êtes-vous maintenant avec elle ? Quelles difficultés rencontrez-vous au quotidien ? Quelles sont vos attentes ? Qu’est ce qui pourrait faciliter la prise en charge de la maladie ? Quels objectifs pouvons-nous fixer ensemble ? Synthèse Difficultés Ressources Séances d’ETP proposées par ChronEduc LR (en choisir deux) : Diététique et diabète Diabète au cours de la vie Prévenir et freiner l’évolution de l’insuffisance rénale Les différents modes de suppléance extra rénale Facteurs de risques et HTA Insuffisance cardiaque au cours de la vie Priorités C ChhrroonnEEdduucc LLRR Maison des Professions Libérales - 285 rue Alfred Nobel - 34000 MONTPELLIER Tél : 04 99 52 44 88 - Fax : 04 99 52 44 77 Courriel : [email protected]