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Mise s au p oint
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n
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Mise s au p o
La prise en charge des toxicomanes
par les traitements de substitution dans
les Hauts-de-Seine
B. Le Dieu de Ville*, C. Chemier*, G. Limido*, B. Trutt**
Les instances conventionnelles des Hauts-de-Seine ont mis en place en
2000, à l’aide de quatre questionnaires différents, une étude collective
d’évaluation des pratiques professionnelles concernant les modalités
de prescription et de délivrance des produits de substitution et la prise
en charge des toxicomanes en ville. Objectif : disposer d’une
approche des différents facteurs à l’origine des éventuelles difficultés rencontrées par les patients et par chacun des acteurs de
santé sur le terrain dans le cadre des traitements de substitution.
Mise s
au
poin t
Pour réaliser cette étude, un groupe de travail
s’est mis en place. Il a réuni des médecins
généralistes libéraux, des médecins-conseils,
des psychiatres de CSST, un médecin d’une
ECIMUD, un médecin d’un centre de santé,
un médecin d’un réseau “toxicomanie”, des
pharmaciens, une assistante sociale (dans ce
département, huit centres spécialisés, trois
réseaux ville/hôpital, trois équipes de liaison
hospitalière (ECIMUD) sont opérationnels).
Après accord de la CNIL, une requête informatique a sélectionné les patients ayant eu un
remboursement de traitement de substitution,
prescrit et délivré dans les Hauts-de-Seine en
décembre 2000.
Un échantillon représentatif de 400 patients a
été constitué par tirage aléatoire : 300 patients
sous buprénorphine haut dosage (83,3 %
d’hommes ; moyenne d’âge 36 ans), 100 sous
méthadone (70 % d’hommes ; moyenne d’âge
37,8 ans).
Une fois l’échantillon de patients constitué, ce
recueil a été effectué, d’une part, au travers de
questionnaires remplis par les médecins traitants, les pharmaciens et les patients, d’autre
part, grâce aux informations recueillies par les
médecins-conseils directement auprès des
patients.
Les médecins prescripteurs
et les pharmaciens (tableau I)
• Les médecins prescripteurs
Les prescriptions (pour chaque patient,
la plus récente parmi celles du prescripteur le plus fréquemment retrouvé) émanaient de 157 médecins différents, dont
93,6 % de médecins généralistes et 2 %
de psychiatres : 131 médecins prescrivaient à 1 à 3 patients, 21 à 4 à 10 patients,
5 à plus de 10.
• Les pharmaciens
Dans cette étude, 166 pharmaciens avaient
délivré un traitement de substitution : 140 à
1 à 3 patients, 25 à 4 à 10 patients, 1 à plus
de 10.
• Les prescriptions remboursées
en décembre 2000
L’analyse des prescriptions de traitements
de substitution a montré qu’elles émanaient
d’un seul médecin pour 83 % des patients
(omnipraticien dans 60,7 % des cas) et de
deux médecins pour 12,3 % des patients.
Seuls 1,9 % des patients avaient quatre
prescripteurs différents, voire plus, ce qui
pouvait correspondre à un comportement
de nomadisme médical.
Certains médicaments, prescrits aux patients
sélectionnés, ont été pris en compte en raison
de leurs risques d’interactions ou d’effets
indésirables avec les traitements de substitution. Ainsi, 37,5 % des patients prenaient des
benzodiazépines et 26 % des hypnotiques
(flunitrazépam dans 6,3 % des cas).
Des chevauchements de prescriptions ont
pu être établis de façon certaine pour près
de 10 % des patients.
• La déliv rance des traitements
de substitution
86,3 % des patients se faisaient délivrer
leur traitement dans une seule et même
pharmacie. Seuls 2,2 % se rendaient dans
plus de quatre pharmacies différentes.
L’analyse des quatre
questionnaires
• Le questionnaire adressé aux médecins
p rescripteurs (tableau I)
Parmi les 395 envoyés aux médecins traitants,
196 questionnaires ont été retournés dont 185
exploitables (131 patients sous buprénorphine
haut dosage et 54 sous méthadone).
Les médecins ayant reçu les questionnaires
étaient les médecins habituels de 85,5 %
Tableau I.
* Médecin conseil, échelon local du service
médical de l'Assurance maladie des Hauts-de
Seine, Nanterre Cedex ; 113, rue des troisFontanots, 92026 Nanterre.
** Médecin conseil régional, service médical de
l'Assurance maladie d'Île-de-France ; 17, rue de
Flandres, 75170 Paris.
Le Courrier des addictions (5), n° 2, avril-mai-juin 2003
400 patients sélectionnés par tirage au sort
400 patients convoqués
au service médical
215 autoquestionnaires
complétés
52
395 questionnaires adressés
aux 157 médecins prescripteurs
(pour 5 patients, le prescripteur
n'a pu être identifié)
219 questionnaires
"médecins conseils"
complétés
400 questionnaires adressés
aux 166 pharmaciens
283 questionnaires
196 questionnaires
"médecins prescripteurs" "pharmaciens" complétés
complétés
Mise s au p oint
Mise s au p oint
Tableau II. Prise en charge sociale des patients non pris en charge
par des structures spécialisées.
Patients sous buprénorphine HD
non pris en charge par des
structures spécialisées
(n = 84) (%)
Prise en charge par
des travailleurs sociaux
Absence de prise en charge
par des travailleurs sociaux
Non réponse
Patients sous méthadone
non pris en charge par des
structures spécialisées
(n = 21) (%)
20,2
9,5
73,8
6
81
9,5
Tableau III. Répartition des patients selon leurs antécédents sociaux et médicaux.
Patients sous buprénorphine HD
(n = 131) (%)
Activité professionnelle
65,6
Hospitalisations *
25
Tentatives de sevrage
avant traitement
44,4
Overdoses
Avant traitement Depuis traitement
10,7
2,4
Tentatives de suicide
8,4
3
Patients sous méthadone
(n = 54) (%)
44,4
25
40,7
Avant traitement Depuis traitement
9,2
14,8
3,7
* Au moins une hospitalisation dans les 12 mois précédant l’enquête.
Tableau IV. Répartition des patients selon leurs conduites addictives.
Patients sous buprénorphine HD
(n = 131) (%)
Toxicomanie depuis
plus de 10 ans
50,4
Conduites addictives Avant traitement
Au moment
déclarées :
de l’étude
– héroïne
89,3
10,7
– cocaïne
22,1
9,9
– cannabis
6,9
39,7
– alcool
7,6
39,7
– benzodiazépines
33,6
Patients sous méthadone
(n = 54) (%)
Avant traitement
81,5
13
11,1
55,6
Au moment
de l’étude
9,3
7,4
37
50
33,3
Tableau V. Répartition des patients selon les pathologies en cours.
Patients sous buprénorphine HD
(n = 131) (%)
Sérologie hépatite C positive
Sérologie hépatite B positive
Sérologie VIH positive
Pathologie(s) psychiatrique(s)
sévère(s)
Patients sous méthadone
(n = 54) (%)
45,8
8,4
13
59,3
9,3
13
17,6
33,3
53
des patients sous buprénorphine haut dosage
(depuis 2 à 5 ans pour 39,7 % d’entre eux)
et de 90,7 % des patients sous méthadone
(depuis 2 à 5 ans pour 38,9 % d’entre eux).
Il est à noter que 35,9 % des patients sous
buprénorphine haut dosage et 61,1 % de
ceux sous méthadone étaient suivis par une
structure de soins spécialisée. La grande
majorité des patients non pris en charge par
ces structures ne bénéficiait pas d’une prise
en charge sociale (tableau II). Voir aussi
“Répartition des patients selon leurs antécédents sociaux et médicaux” (tableau III).
L’alcoolisation excessive des patients était
un phénomène marqué pour les patients
sous buprénorphine haut dosage, mais plus
important encore chez les patients sous
méthadone (50 %). Par ailleurs, une
consommation notable et régulière de benzodiazépines touchait plus de 30 % des
patients dans les deux groupes (tableau IV).
La prévalence de l’hépatite C était très
importante puisqu’au moins 45,8 % des
patients sous buprénorphine haut dosage et
59,3 % des patients sous méthadone étaient
porteurs du VHC (tableau V).
Mise s
au
poin t
– Le traitement de substitution : 71 %
des prescriptions de buprénorphine haut
dosage et 77,8 % de celles de méthadone
étaient renouvelés par le médecin. Ainsi,
38,9 % des patients sous buprénorphine
haut dosage avaient déjà interrompu leur
traitement plus d’une semaine, 7,4 % des
patients sous méthadone l’avaient fait
(tableau VI).
➭ Les posologies : de 0,4 mg à 24 mg/jour,
une posologie moyenne de 8,2 mg/jour pour
la buprénorphine haut dosage (3 patients
recevaient une dose supérieure à la posologie
quotidienne maximale recommandée de
16 mg/jour) ; 5 mg à 120 mg/jour, posologie
moyenne de 46,8 mg/jour pour la méthadone, (1 patient recevait une posologie supérieure à 100 mg/jour).
➭ Prescription et délivrance du traitement de substitution : d’après les médecins traitants, le contact, entre le médecin prescripteur et le pharmacien désigné
par le patient a été effectif pour 63,4 %
des patients sous buprénorphine haut
dosage et 90,7 % des patients sous
méthadone. Les modalités de délivrance
étaient mentionnées sur l’ordonnance
pour 77,9 % des patients sous buprénor-
Mise s au p oint
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Mise s au p o
Tableau VI. Répartition des patients selon les motifs d’interruption
du traitement de substitution.
Patients sous buprénorphine HD
(n = 58) (%)
Reprise de drogue
Tentative de sevrage
Tentative de sevrage +
reprise de drogue simultanée
Patients sous méthadone
(n = 4) (%)
49
21,6
25
25
11,8
50
Tableau VII. Rythmes de délivrance du traitement de substitution prescrit par les médecins entre
le médecin prescripteur et le pharmacien désigné par le patient.
1 par jour
1 par semaine
1 par 14 jours
1 par 28 jours
Autre
Patients sous buprénorphine HD
(n = 102)
Patients sous méthadone
(n = 48)
2
17,6
12,7
35,3
32,4
2,1
14,6
37,5
45,8
Mise s
au
poin t
Tableau VIII. Traitements associés au traitement de substitution déclarés par les médecins.
Anxiolytiques
Hypnotiques
Antidépresseurs
Patients sous buprénorphine HD
(n = 131)
Patients sous méthadone
(n = 54)
28,2
15,3
11,5
42,6
31,5
20,1
Tableau IX. Traitements associés aux traitements de substitution (questionnaire pharmaciens).
Anxiolytiques
Hypnotiques
Antidépresseurs
Patients sous buprénorphine HD
(n = 131) (65,5 %)
Patients sous méthadone
(n = 54) (89,2 %)
33,5
26,5
5,5
43,9
28,9
16,4
phine haut dosage et 88,9 % des patients
sous méthadone (tableau VII).
➭ Les associations médicamenteuses : les
médecins ont déclaré prescrire régulièrement d’autres traitements à 47,3 % des
patients sous buprénorphine haut dosage et
68,5 % de ceux sous méthadone (ensemble
des questionnaires).
– Les difficultés rencontrées : 40,7 % des
médecins s’estimaient incomplètement
informés sur les traitements de substitution,
36 % ressentaient un besoin de formation,
et ce qu’ils appartiennent ou non à une
structure spécialisée.
➭ Pour 31,3 % des patients sous buprénorphine haut dosage, aucune difficulté parti-
culière n’avait été signalée. Pour 11,5 %
des patients, les médecins avaient des difficultés à diminuer les posologies. Par
ailleurs, le manque de compliance de 9,9 %
des patients et l’impossibilité de les fidéliser compliquaient leur suivi médical ;
10,7 % des patients présentaient des
troubles du comportement, des pathologies
psychiatriques ou une alcoolisation chronique. La difficulté à mettre en place un
suivi spécialisé régulier, constituait un handicap important dans leur prise en charge.
➭ Pour 29,6 % des patients sous méthadone, aucune difficulté n’était exprimée.
Pour 5,6 % de ces patients, les médecins ne
parvenaient pas à diminuer les doses du
traitement et 7,4 % des patients se mon-
Le Courrier des addictions (5), n° 2, avril-mai-juin 2003
54
traient peu compliants. La prise en charge
était compliquée par les troubles psychiatriques de 27,8 % des patients et l’alcoolisation chronique de 11,1 % d’entre eux.
De plus, pour 7,4 % de leurs patients, les
médecins jugeaient la fréquence des
consultations trop importante du fait de la
législation.
• Le questionnaire adressé
aux pharmaciens d’officine
Parmi les 282 patients dont les questionnaires étaient exploitables, 201 recevaient
de la buprénorphine haut dosage (71,3 %)
et 80 de la méthadone (28,4 %). Un patient
recevait à la fois les deux produits.
– Le traitement de substitution : les pharmaciens délivraient le traitement de substitution depuis 2 à 5 ans à 43,8 % des
patients sous buprénorphine haut dosage et
à 48,8 % de ceux sous méthadone.
Pour 49,8 % des patients sous buprénorphine
haut dosage et 76,3 % des patients sous
méthadone, un contact médecin-pharmacien s’était établi, conformément aux
recommandations.
➭ Les associations médicamenteuses :
certains traitements ont été relevés en raison du risque d’interactions médicamenteuses ou d’effets secondaires possibles en
association avec les traitements de substitution. Ils étaient prescrits sur la même
ordonnance ou sur des ordonnances différentes et émanaient du même médecin ou
de médecins différents (tableau IX).
➭ Médicaments ou produits associés non
prescrits : 7,5 % des patients sous buprénorphine haut dosage et 1,3 % des patients
sous méthadone continuaient, malgré leur
traitement de substitution, à acheter des
seringues dans la même pharmacie que
celle qui délivrait le traitement, et pouvaient être suspectés, soit de poursuivre
leur pratique de toxicomanie, soit de s’injecter leur traitement. Trois pour cent des
patients sous buprénorphine haut dosage et
1,3 % des patients sous méthadone avaient
encore recours à des médicaments à base
de codéine vraisemblablement à des fins de
toxicomanie.
➭ La délivrance des traitements de substitution (ensemble des questionnaires) : pour
39,3 % des patients sous buprénorphine haut
dosage et 50 % des patients sous méthadone,
la délivrance était fractionnée :
– buprénorphine haut dosage : dans 69,5 %
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Mise s au p oint
Tableau X. Répartition des patients selon leurs caractéristiques sociodémographiques*
(autoquestionnaires).
Patients sous buprénorphine HD
(n = 161) (%)
Mode d’hébergement
– seul
– famille ou amis
– aucune condition de vie stable
Statut marital
– célibataire
Enfants
– aucun
Ressources financières **
– Salaire
– Assedic, RMI, pension
Activité professionnelle
– en cours
Patients sous méthadone
(n = 54) (%)
25,5
49,7
20,4
44,5
1,9
7,4
50,9
55,6
50,9
51,9
47,2
60,9
35,2
59,3
50,9
37
* Sur 215 questionnaires complétés au service médical. ** Plusieurs sources de revenus peuvent être associées.
Tableau XI. Les antécédents sociaux et médicaux des patients (autoquestionnaires).
Patients sous buprénorphine HD
(n = 161) (%)
Patients sous méthadone
(n = 54) (%)
46
40,7
75,1
83,5
Incarcération
Tentatives de sevrage
– 1 ou plus
Overdoses
– 1 ou plus
Avant traitement Depuis traitement
34,8
1,2
Avant traitement Depuis traitement
33,3
3,7
Tableau XII. Répartition des patients selon les conduites addictives en cours (autoquestionnaires).
Patients sous buprénorphine HD
(n = 161) (%)
Tabac
Alcool en quantité excessive
Drogues
Patients sous méthadone
(n = 54) (%)
98,1
42,9
37,3
des cas délivrance par période de 7 jours,
dans 11 % des cas par période de 14 jours, et
délivrance quotidienne dans 3,7 % des cas ;
– méthadone : dans 82,5 % des cas, délivrance par période de 7 jours et délivrance
quotidienne dans 2,5 % des cas.
Pour 59,2 % des patients sous buprénorphine
haut dosage et 46,3 % des patients sous
méthadone, le traitement était délivré en
une seule fois (soit 28 jours de traitement
pour la buprénorphine haut dosage et 14 jours
pour la méthadone, correspondant à la
période maximale autorisée).
– Évaluation des bénéfices du traitement
de substitution pour les patients selon les
92,6
42,6
33,3
pharmaciens : pour 30,9 % des patients sous
buprénorphine haut dosage, les bénéfices évoqués par les pharmaciens étaient par ordre
décroissant : une diminution de l’agressivité
des patients à leur encontre et l’instauration
d’une relation de confiance ; une gratification
professionnelle avec le sentiment d’avoir aidé
leurs patients à sortir du milieu de la drogue ;
la satisfaction de pouvoir assurer un suivi du
traitement.
Aucun bénéfice personnel n’était évoqué par
le pharmacien pour 24,4 % de ces patients.
Pour 35,2 % des patients sous méthadone,
les bénéfices les plus fréquemment évoqués par les pharmaciens étaient (par ordre
décroissant) : une gratification du rôle
55
social du pharmacien ; l’instauration d’une
relation de confiance ; la valorisation de
leur rôle d’acteur en santé publique renforçant la relation pharmacien-patient. Les
pharmaciens n’avaient constaté aucun
bénéfice particulier pour 15 % de ces
patients.
Mise s
au
poin t
– Évaluation des difficultés rencontrées
par les pharmaciens : pour 22,9 % des
patients sous buprénorphine haut dosage,
les difficultés évoquées étaient (par ordre
décroissant) : l’agressivité des patients ; la
suspicion d’usage détourné ou de revente
illicite des spécialités pharmaceutiques
prescrites à des fins de toxicomanie ; les
contraintes administratives liées aux modes
de délivrance fractionnée de la buprénorphine haut dosage. Pour 46,3 % des
patients, les pharmaciens avaient déclaré
n’avoir aucune difficulté particulière dans
la délivrance de ce type de traitement.
Pour 37,5 % des patients sous méthadone,
les difficultés évoquées étaient essentiellement liées aux contraintes administratives
de la délivrance de méthadone et à l’absence
d’une gestion rigoureuse par les patients de
leurs visites chez leur médecin, obligeant
alors les pharmaciens à avancer les produits. Les problèmes liés à l’agressivité des
patients étaient moins souvent soulevés.
Les pharmaciens avaient déclaré n’avoir
aucune difficulté particulière en ce qui
concernait 30 % de ces patients.
• Les autoquestionnaires
Un tiers des patients gardait une consommation persistante d’une ou plusieurs drogues et
consommait au moins un des produits mentionnés (tableaux XI, XII et XIII).
– Le traitement de substitution : Parmi les
215 patients, 95,3 % avaient constaté des
améliorations dans un ou plusieurs domaines
de leur vie. Seuls 9 patients (4 sous buprénorphine haut dosage et 5 sous méthadone)
n’avaient signalé aucun bénéfice particulier.
Enfin, 37,9 % des patients sous buprénorphine haut dosage et 22,2 % de ceux sous méthadone ne rencontraient aucune difficulté particulière (tableau XIV).
Les principales difficultés énoncées par les
137 patients qui en ont parlé, étaient consécutives à la fréquence importante des
consultations conformément à la législation en cours, d’une part, pour la prescription du traitement, d’autre part, pour sa
délivrance. Par ailleurs, un éloignement
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Tableau XIII. Nature des drogues consommées au moment de l’enquête.
Patients sous buprénorphine HD
ayant une consommation persistante de drogues (n = 60) (%)
Patients sous méthadone
ayant une consommation persistante de drogues (n = 54) (%)
21,6
21,7
65
22,2
5,6
66,7
Cocaïne
Héroïne
Cannabis
Tableau XIV. Bénéfices constatés par les patients depuis la prise d’un traitement de substitution.
Patients sous buprénorphine HD
(n = 156) (%)
Amélioration de la qualité
de vie
Amélioration des rapports
avec la famille
Amélioration de la santé
Meilleure intégration sociale
Meilleure intégration
professionnelle
Amélioration des rapports
avec les amis
Amélioration des rapports
avec la justice
Baisse des risques infectieux
Autres
Patients sous méthadone
(n = 49) (%)
75,6
93,9
71,8
63,5
52,6
73,5
69,4
57,1
Mise s
au
poin t
43,6
34,7
42,3
61,2
37,8
32
4,5
38,8
42,9
16,3
Tableau XV. Difficultés rencontrées par les patients sous traitement de substitution.
Patients sous buprénorphine HD
ayant des difficultés (n = 96) (%)
Difficultés dues à
la fréquence des consultations
Difficultés pour se procurer
le traitement lors de l’éloignement
du domicile
Difficultés pour se rendre
fréquemment à la pharmacie
Respect difficile de la prescription
médicale
Effets indésirables du traitement
Difficultés à trouver un médecin
traitant pour la prescription
Autres
Patients sous méthadone
ayant des difficultés (n = 41) (%)
52,1
68,3
48,9
87,8
37,5
48,8
23,9
15,6
2,4
17,1
7,3
12,5
24,4
2,4
prolongé du domicile, donc du prescripteur
et du pharmacien habituel, rendait l’accès
au traitement difficile (tableau XV).
➭ Les associations médicamenteuses :
40,4 % des patients sous buprénorphine
haut dosage et 53,7 % de ceux sous méthadone déclaraient prendre un somnifère ou
un tranquillisant, soit seul, soit en associa-
tion avec d’autres traitements (antidépresseurs, neuroleptiques, autres, etc.).
➭ Les attitudes déviantes : 11,2 % des
patients sous buprénorphine haut dosage ont
reconnu se procurer parfois leur traitement de
façon détournée, sans ordonnance, contre
1,9 % des patients sous méthadone.
Parmi les patients sous buprénorphine haut
Le Courrier des addictions (5), n° 2, avril-mai-juin 2003
56
dosage, 11,2 % ont déclaré s’injecter le traitement et 5,6 % ont déclaré le “sniffer”. Par
ailleurs, 13,7 % des patients recevant de la
buprénorphine haut dosage faisaient parfois
bénéficier d’autres personnes de leur traitement, contre 9,3 % de ceux sous méthadone.
• Les questionnaires médecins-conseils
Les médecins-conseils ont complété 219 questionnaires après convocation des 400 patients au service médical : 162 patients
recevaient du buprénorphine haut dosage
(74 %), 56 de la méthadone (25,6 %), 1 patient recevait les deux produits à la fois.
– La prise en charge médico-administrative : 98 % des patients étaient assurés
sociaux et 2 % des ayants-droits. Parmi les
patients sous buprénorphine haut dosage,
57,4 % bénéficiaient d’une exonération du
ticket modérateur, contre 71,4 % des patients sous méthadone.
– Les antécédents : près de 25 % des
patients ont été hospitalisés au moins une
fois dans les 12 mois précédant l’enquête.
Les patients sous méthadone présentaient
une toxicomanie plus ancienne que les
patients sous buprénorphine haut dosage,
puisque plus de 40 % d’entre eux étaient
toxicomanes depuis 16 à 20 ans contre
moins de 25 % des patients sous buprénorphine haut dosage.
– Le suivi médical des patients : seuls 5
patients sous buprénorphine haut dosage et
1 patient sous méthadone avaient consulté
le médecin prescripteur suite à une injonction de soins ; 59,2 % des patients sous
buprénorphine haut dosage et 67,9 % des
patients sous méthadone avaient déclaré
consulter aussi ce même médecin pour toutes
leurs pathologies. Toutefois, 10 % des
patients sous buprénorphine haut dosage et
7,1 % de ceux sous méthadone ont déclaré
consulter aussi d’autres médecins pour la
prescription de leur traitement de substitution, essentiellement des médecins généralistes. Voir aussi “Conduites addictives en
cours au moment de l’étude” et examen clinique des conseils (tableaux XVI et XVII).
Un quart des patients sous buprénorphine
haut dosage (25,9 %) et près de la moitié de
ceux sous méthadone (42,9 %) étaient suivis
par une structure de soins spécialisée.
Pour 46,7 % des patients sous buprénorphine
haut dosage et 25 % de ceux sous méthadone,
ce type de prise en charge n’avait pas pu se
mettre en place par refus des patients.
Une prise en charge avait été initiée, puis
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Tableau XVI. Conduites addictives en cours repérées par le médecin conseil.
Patients sous buprénorphine HD
(n = 162) (%)
Patients sous méthadone
(n = 56) (%)
95
87,5
19,4
10
9,4
37,5
33,9
8,9
1,8
46,4
Tabac :
plus de 10 cig/jour
Alcool :
plus de 3 verres/jour
– Cocaïne
– Héroïne
– Cannabis
Tableau XVII. Répartition des patients lors de l’examen clinique réalisé par le médecin conseil.
Patients sous buprénorphine HD
(n = 162) (%)
Altération de l’état général
Traces d’injections
Signes d’insuffisance
hépato-cellulaire
État dentaire défectueux
Lésions cutanées
Troubles du comportement
Patients sous méthadone
(n = 56) (%)
16,7
13
30,4
14,3
13,6
50,6
14,2
17,3
19,6
64,3
19,6
21,4
Tableau XVIII. Associations médicamenteuses avec les traitements de substitution.
Anxiolytiques
Hypnotiques
Antidépresseurs
Patients sous buprénorphine HD
(n = 162) (%)
Patients sous méthadone
(n = 56) (%)
34,6
20,4
8
46,4
25
14,3
avait dû être interrompue par absence de
coopération des patients pour 8,6 % de
ceux sous buprénorphine haut dosage et
13 % de ceux sous méthadone. Par ailleurs,
6,8 % des patients sous buprénorphine haut
dosage et 9,3 % de ceux sous méthadone
signalaient un suivi par des professionnels
de santé, hors centres spécialisés.
– Le traitement de substitution
➭ Les posologies : entre 0,4 mg et 24 mg
par jour, posologie moyenne de 7,3 mg
par jour pour la buprénorphine haut dosage
(4 patients recevaient une posologie supérieure à 16 mg par jour) ; entre 5 mg et
120 mg par jour, posologie moyenne de
46,4 mg par jour pour la méthadone (1 patient
recevait une dose supérieure à 100 mg par
jour).
➭ Les associations médicamenteuses
(tableau XVIII).
Discussion
Les résultats portant sur des prescriptions
présentées au remboursement ne peuvent
être totalement assimilés à la consommation
effective des patients. De plus, certaines prescriptions de méthadone, délivrées aux
patients dans les centres spécialisés de soins
aux toxicomanes, ne sont pas présentées au
remboursement et échappent donc aux bases
informatiques de l’Assurance maladie.
Aussi, afin de rester représentatif des données
du Comité départemental de suivi des traitements de substitution des Hauts-de-Seine, et
de corriger le biais de recrutement induit par
la sous-représentation de la méthadone dans
nos bases, l’échantillon des 400 patients
sélectionnés a été constitué de 300 patients
sous buprénorphine haut dosage et de 100
patients sous méthadone.
57
• L’analyse des résultats, en ce qui
concerne les patients
➭ Comme dans la plupart des observations (2,
6, 7), une nette sur-représentation masculine
(80 % d’hommes) a été constatée, un peu
moins marquée cependant pour les patients
sous méthadone (70 % d’hommes) (35).
➭ La moyenne d’âge était un peu plus élevée dans notre étude qu’habituellement (6,
7, 10, 11, 16), phénomène plus marqué
encore pour les patients sous méthadone
(37,8 ans) que pour les patients sous buprénorphine haut dosage (36 ans).
Ce constat semble confirmer un certain
vieillissement de la population des toxicomanes pris en charge (2, 16), pouvant en
partie s’expliquer par un maintien prolongé
dans le système de soins et par une entrée
plus tardive dans la substitution (15). Cela
pose éventuellement le problème de l’accès
aux soins des plus jeunes.
Les patients, essentiellement célibataires,
avaient un habitat fixe pour la grande majorité d’entre eux.
➭ L’insertion professionnelle bénéficiait à
plus de la moitié des patients sous buprénorphine haut dosage mais seulement à 37 % de
ceux sous méthadone (7, 12), qui semblaient
présenter un profil socio-professionnel plus
défavorable, caractérisé par une plus longue
dépendance à l’héroïne que les patients sous
buprénorphine haut dosage.
L’analyse des résultats a montré, en effet, que la
population était majoritairement constituée de
patients au long passé de toxicomanie (plus de
10 ans), le plus souvent déjà “substitués”
depuis de nombreux mois, et plutôt en phase de
stabilisation du traitement (tableaux X et XI).
➭ Sur le plan médical, le taux de patients
séropositifs pour l’hépatite C était très
élevé (45,8 % des patients sous buprénorphine haut dosage et 59,3 % de ceux sous
méthadone), en cohérence avec d’autres
études françaises (16). Treize pour cent des
patients présentaient une sérologie VIH
positive quel que soit le traitement
(tableau V).
Les troubles psychiatriques évalués par les
médecins traitants touchaient jusqu’au tiers
des patients sous méthadone et l’alcoolisation
chronique d’un grand nombre de patients en
rendait le suivi médical plus difficile.
Mise s
au
poin t
• En ce qui concerne le traitement de
substitution
➭ L’efficacité des traitements a été jugée
satisfaisante par les patients puisque plus
Mise s au p oint
t
n
i
Mise s au p o
de 95 % d’entre eux avaient constaté une
amélioration dans un ou plusieurs
domaines de leur vie.
➭ L’amélioration de la qualité de la vie a
été presque systématiquement signalée,
l’amélioration des rapports familiaux étant
citée par plus de 70 % des patients et l’amélioration de la santé par 66 %.
Les professionnels de santé semblaient toutefois un peu plus mesurés. Les bénéfices des
traitements de substitution, évoqués par les
médecins, concernaient essentiellement l’arrêt ou la diminution de la consommation de
drogue, la réinsertion sociale et une meilleure
intégration professionnelle étant peu citées.
➭ Les difficultés signalées par les patients
sous traitements de substitution concernaient le plus souvent le rythme jugé trop
fréquent des consultations et des délivrances en officine, ainsi que la difficulté
d’approvisionnement en cas d’éloignement
du domicile (congés, déplacements professionnels…).
En revanche, les médecins signalaient prioritairement les difficultés rencontrées du
fait des troubles psychiatriques et de l’alcoolisation excessive de leurs patients, surtout pour les patients sous méthadone, alors
que les pharmaciens constataient une
agressivité excessive des patients sous
buprénorphine haut dosage.
Le faible nombre de médecins différents
consultés par chaque patient a montré une
forte fidélisation envers les prescripteurs (6,
14), avec un nomadisme très minoritaire.
➭ Les posologies quotidiennes prescrites
étaient de 8,2 mg par jour en moyenne pour
le buprénorphine haut dosage et 46,8 mg
par jour pour la méthadone, les posologies
extrêmes étant exceptionnelles dans le
questionnaire des médecins prescripteurs.
➭ Plus de 11 % des patients sous buprénorphine haut dosage reconnaissaient
s’injecter leur traitement, taux comparable
à celui déjà retrouvé dans d’autres études
(10). La revente semblait moins concerner
les patients sous méthadone (9,3 %) que
ceux sous buprénorphine haut dosage
(13,7 %), et la possibilité de se procurer le
traitement de façon détournée sans ordonnance touchait 11,2 % des patients sous
buprénorphine haut dosage pour seulement
1,9 % des patients sous méthadone.
➭ Les associations médicamenteuses : les
prescriptions de benzodiazépines concernaient 28,2 (médecins prescripteurs) à
34,6 % (médecin conseil) des patients sous
buprénorphine haut dosage et celles d’hypnotiques, 15,3 (médecins prescripteurs) à
20,4 % (médecin conseil) de ceux-ci.
Les prescriptions de benzodiazépines concernaient 42,6 à 46,4 % des patients sous méthadone, et celles d’hypnotiques 25 à 31,5 %
d’entre eux, selon l’origine des réponses.
On peut noter la sous-évaluation systématique par les médecins traitants, de la prise
réelle de benzodiazépines par leurs patients,
probablement du fait de l’ignorance de
coprescriptions.
Ces données sont comparables à celle de la
littérature (6, 7, 14), mais très supérieures à
celles de la consommation habituelle de
psychotropes dans la population générale
(11 %) (4).
Toutefois, compte tenu de l’implication des
benzodiazépines dans la survenue de
dépressions respiratoires fatales, une plus
grande sensibilisation des médecins semble
indispensable.
Outre la recherche d’effet euphorisant,
cette consommation associée de benzodiazépines peut témoigner chez les patients
substitués d’une posologie inadaptée ou
d’une comorbidité psychiatrique insuffisamment prise en charge.
En effet, l’importance des troubles psychiatriques et l’alcoolisation notable, constatées
chez les patients substitués, soulignent la
nécessité du dépistage et de la prise en
charge associée de ces pathologies (9).
Plusieurs auteurs s’accordent sur la sousévaluation des troubles psychiatriques par
les professionnels de santé : des études
anglo-saxonnes ont répertorié jusqu’à 70 %
de pathologies psychiatriques chez les
patients dépendants des substances psychoactives (8).
Ainsi, la qualité du suivi psychiatrique,
notamment avec le travail en réseau des
professionnels de santé concernés, est un
facteur fondamental de réussite.
Une prise en charge adéquate de ces pathologies psychiatriques associées permet de
voir diminuer ces coprescriptions dangereuses (10, 13).
➭ L’association avec du flunitrazépam,
qui concerne 6,3 % des patients de notre
étude, devrait pourtant rester très exceptionnelle (15). Les nouvelles règles de prescription de cette molécule devraient favoriser la rareté de cette coprescription.
La prescription de produits codéinés à
1,8 % des patients peut, là encore, correspondre à une mauvaise adaptation de la
posologie du traitement de substitution.
Mise s
au
poin t
Le Courrier des addictions (5), n° 2, avril-mai-juin 2003
58
➭ Le rythme des prescriptions était le plus
espacé possible, la délivrance se faisant le
plus souvent “en une seule fois”. Toutefois,
la réalité de la mention expresse du médecin sur l’ordonnance “en une seule fois”
n’a pas pu être vérifiée.
Ainsi, comme il est de règle, la fréquence
des consultations est inversement proportionnelle à l’ancienneté de la mise sous
traitement.
➭ La prescription des traitements de substitution devrait s’insérer dans le cadre d’une
prise en charge globale, médicale, sociale et
psychologique des patients. Or, seuls 10 %
des patients déclaraient bénéficier d’un suivi
psychiatrique par ailleurs (quel que soit le
traitement pris) ; 15 % des patients sous
buprénorphine haut dosage et 13 % de ceux
sous méthadone bénéficiaient du suivi d’un
psychologue, alors que seuls 11,2 % des
patients sous buprénorphine haut dosage et
20,4 % de ceux sous méthadone étaient suivis
par une assistante sociale ; près de la moitié
des patients sous buprénorphine haut dosage
et un tiers des patients sous méthadone ne
bénéficiaient d’aucune prise en charge par
des structures spécialisées quelles qu’elles
soient.
➭ Les contacts, préconisés entre le médecin prescripteur et le pharmacien, avaient
lieu dans 50 à 90 % des cas selon les médecins ou les pharmaciens et selon le traitement pris, mais étaient toujours plus fréquents pour les patients sous méthadone.
Conclusion
L’implication d’un certain nombre de professionnels de santé du département dans
les structures ou réseaux de soins spécialisés pour les patients toxicomanes est un
facteur favorisant la qualité de la prise en
charge. Certaines études ont, en effet, prouvé l’impact très positif de ces pratiques collaboratrices (36). Le travail en réseau, institué dès que possible avec les différents
partenaires (pharmacien, psychiatre, centre
spécialisé, assistante sociale, etc.), est un
facteur de réussite important de l’adhésion
des patients à un processus thérapeutique
global avec suivi médical d’éventuelles
pathologies associées à la toxicomanie.
Toutefois, la fréquence des troubles psychiatriques, constatés et signalés, parfois
générateurs de coprescriptions potentiellement dangereuses, la prise en charge sociale souvent insuffisante, les besoins de for-
Mise s au p oint
Mise s au p oint
mation et d’information exprimés par les
professionnels doivent inciter à multiplier
les échanges entre ceux-ci, à développer les
pratiques en réseaux, en y associant activement les services sociaux et médicosociaux.
Références bibliographiques
1. Drogues et toxicomanies, indicateurs et tendances. OFDT, 1996 : 12, 24-5.
2. Suivi et évolution des patients toxicomanes
en médecine générale (Arès 92, Epid 92),
étude quantitative : octobre 1998.
3. La consommation de drogues. Actualité et
dossier en santé publique, n° 22, mars 1998.
4. Drogues et toxicomanies, indicateurs et tendances. OFDT, 1999.
5. Comité de suivi des traitements de substitution
dans le 92 : point sur le fonctionnement et les
actions réalisées. Septembre 1998.
6. Cholley D, Weill G, Losson J. Traitement de sub-
stitution par buprénorphine haut dosage
(Subutex®) – suivi de la prescription à Colmar.
Revue médicale de l’assurance maladie 1997 ; 3.
7. Seyer D, Dif C, Balthazard G, Sciortino V.
Traitement de substitution par buprénorphine
haut dosage : les recommandations sont-elles
suivies ? Revue Médicale de l’assurance maladie – 3/4 1999.
8. Conférence de consensus des 23 et 24 avril
1998 : modalités de sevrage chez les toxicomanes dépendant des opiacés.
9. Gasquet I, Langon C, Parquet P. Facteurs prédictifs de réponse au traitement substitutif par
buprénorphine haut dosage. Étude naturaliste en
médecine générale. L’Encéphale 1999 ; XXV :
645-51.
10. Gainet JM, Chollet D, Weill G. Un réseau
de soins évalue les résultats d’un programme de
substitution par buprénorphine haut dosage.
Revue médicale de l’assurance maladie janvier ;
mars 2000 ; 1.
11. Traitement de substitution en médecine de
ville. URCAM d’Aquitaine, janvier 2001.
Mise s
au
poin t
s Brèv es
èv es
r
B
s
e e
Coquelicot pour connaître la prévalence
du VIH et du VHC
Brèv
Brèv
12. Thirion X, Barrau K, Micaleff G et al.
Traitement de substitution de la dépendance
aux opiacés dans les centres de soins : le programme OPPIDUM des CEIP. Ann Med Interne
2000 ; 151, suppl A, A10-7.
13. Gagnon A, Robinet S, Bronner C, Parquet
PJ. Substitution des opiacés : place et rôle des
réseaux. La revue du praticien, médecine générale 2000 ; 14 (509) : 1627-35.
14. Ronflé E, Thirion X, Lapierre V et al.
Substitution par le Subutex : les deux tiers des
patients sont observants. La revue du praticien,
médecine générale 2001 ; 15 (521) : 23-8.
15. Traitements de substitution aux opiacés en
médecine de ville. Union régionale des caisses
d’assurance maladie d’Aquitaine. Janvier 2001.
16. De Ducla M, Gagnon A, Mucchielli A et al.
Suivi de patients pharmaco-dépendants aux
opiacés traités par buprénorphine haut dosage
à partir de réseaux de soins. Ann Med Interne
2000 ; 151, suppl A. : A27-A32.
Pour actualiser notre connaissance de la prévalence de ces deux contaminations parmi les usagers de drogues (les derniers chiffres datent de
1998), l’Institut national de veille sanitaire (InVS) a lancé une grande
enquête nationale, baptisée “Coquelicot”, financée par l’Agence nationale
de recherche sur le sida (ANRS), qui incluera cette fois les usagers suivis
par les médecins généralistes et les structures de prévention et pas seulement les patients suivis par un centre de soins spécialisé. Les usagers de
drogues se verront proposer de remplir un questionnaire et de donner
une goutte de sang, prélevée au bout de leur doigt et déposée sur un
buvard. Cette étude à l’échelle nationale a été précédée en 2002 par une
étude pilote menée à Marseille. Entre avril et juin 2002, le Dr Julien
Emmanuelli et Marie Jauffret-Roustide ont recueilli 167 questionnaires :
parmi eux, 83 % avaient accepté le prélèvement sanguin. Résultats : la prévalence déclarée et sur la base des résultats au test du VIH a été de 22 %
et celle du VHC, sur la base du test, de 72,6 % (contre 51,6 % selon les
réponses au questionnaire). Ainsi, 95 % des participants à l’étude avaient
pourtant déjà bénéficié par le passé d’un test de dépistage du VHC, ce qui
tend à prouver qu’un certain nombre d’entre eux se sont contaminés
depuis. La “phase nationale” de l’enquête Coquelicot, qui se déroulera
dans Paris et sa banlieue, Strasbourg, Marseille, Bordeaux et Lille produira des résultats au cours du premier trimestre de l’année prochaine.
normes d’ “éligibilité” pour bénéficier de la
méthadone !), que d’avoir évalué l’efficacité d’un
traitement par la buprénorphine haut dosage
appuyé par une thérapie cognitivo-comportementale intensive. Dans cette étude réalisée par des psychiatres du
Karolinska Institute de Stockholm, menée en collaboration avec MaryJeanne Kreek la pionnière américaine de la méthadone (laboratoire de biologie et des maladies addictives de l’université Rockefeller de
New York), les auteurs ont sélectionné un groupe de 40 héroïnomanes, tous âgés de plus de 20 ans, dépendant de l’héroïne depuis
plus d’un an : 20 d’entre eux ont reçu 16 mg par jour de buprénorphine haut dosage administrée par la voie sublinguale, pendant 12 mois
(sous contrôle quotidien pendant 6 mois, et en auto-administration à
domicile ensuite). Les 20 autres sujets du groupe “placebo”, ont commencé par recevoir pendant 6 jours de la buprénorphine haut dosage par doses dégressives pour limiter l’apparition des signes de
manque, puis un placebo prévu pour leur être donné jusqu’à la fin de
la première année. Tous ces patients ont été d’abord maintenus en
hospitalisation en service fermé pour limiter leurs prises d’alcool ou
de drogues au cours de la première semaine suivant la randomisation.
Ensuite, ils participaient plusieurs fois par semaine à des séances de
thérapie cognitivo-comportementale et bénéficiaient d’un accompagnement individuel spécifique hebdomadaire. Par ailleurs, ils devaient
tous se soumettre, trois fois par semaine, à des analyses d’urine. Au
bout d’un an, on enregistrait un taux de rétention dans le traitement
nul dans le groupe placebo et de 75 % dans celui des patients qui
recevaient de la buprénorphine haut dosage. Par ailleurs, 75 % des
analyses d’urine de ceux-ci étaient “clean” pour toutes les drogues
recherchées.
Kakko J, Svanborg KD, Kreek MJ, Heilig M. (Stockholm, NewYork), The
Lancet 22 février 2003 ; 361 : 662-7.
e
Brèv s
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La buprénorphine à l’honneur en Suède
C’est une première en Suède, pays qui a accepté les traitements de
substitution à l’héroïne par la seule méthadone qu’avec beaucoup de
réticence (9 héroïnomanes suédois sur 10 ne rentrent pas dans les
59
F.A.R.