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RETOUR A DOMICILE APRES...
Après la confection
chirurgicale d’une stomie
■ S. Doherty*
Une stomie est l’abouchement chirurgical d’un organe creux à la peau. On distingue les entérostomies des urostomies. En 1960, une stomisée, Normal N. Gill,
opérée par le Pr Turnbull, aux Étas-Unis, a décidé de former des infirmières stomathérapeutes. Leur fonction est de permettre aux patients stomisés de retrouver leur autonomie rapidement après l’intervention par une prise en charge
technique et psychologique adaptée. Cette notion d’autonomie est capitale à
trois niveaux : physique, psychologique, financier.
DIFFÉRENTES STOMIES
La localisation idéale de la stomie se situe sur
une surface plane de 10 cm2 à distance de tout
relief cutané, osseux cicatriciel ou autre, qui
gênerait l’appareillage ; au travers des grands
droits pour prévenir éventrations et prolapsus,
et visible par le patient.
• Colostomies : le plus souvent planes, à
gauche et terminales (technique de Hartmann
ou amputation abdomino-périnéale). Les selles
seront à distance du postopératoire, moulées,
voire pâteuses selon les cas, mais posent
moins de problèmes d’appareillage.
• Iléostomies : le plus souvent en relief, à droite
et plus fréquemment transitoires, donc latérales
(notamment dans les protections d’anastomose.
L’iléostomie latérale présente deux orifices, car
l’incision sur le grêle n’est que partielle, permettant par la suite la remise en continuité.
SOINS
Avant tout, on doit retenir qu’un soin de stomie
est un soin d’hygiène qu’il convient de démystifier et non un pansement.
* Stomathérapeuthe dans le service du Pr Ruszniewski
à l’hôpital Beaujon.
• Matériel : eau du robinet et savon de
Marseille non glycériné, non parfumé.
Les antiseptiques et pommades diverses sont
proscrits. Ils sont souvent source d’irritation
cutanée.
• Technique : lavage à l’eau (comme un anus
naturel) et au savon. Rinçage puis séchage soigneux par tamponnement. Application de la
poche découpée au diamètre exact de la stomie, majoré de 2 mm, afin d’éviter le contact de
la peau avec les selles. Dans les iléostomies,
selon le type de poche choisi, il convient le plus
souvent d’appliquer un joint de protection par
une pâte péristomiale. Celle-ci se pose au
contact de la stomie sous le support de la
poche et garantit une étanchéité qui empêche
les effluents de passer dessous et de brûler gravement la peau.
MATÉRIEL
Figure 1. Sténose consécutive à une nécrose.
Figure 2. Stomie mal située car dans un pli.
Difficultés d’étanchéité de l’appareillage.
Actuellement, toutes les poches et les pâtes de
protection péristomiale sont remboursées à
100 % par la Sécurité sociale selon le TIPS. Il
existe sur le marché, de nombreux types de
poches opaques, transparentes, de formes et de
tailles différentes. C’est à l’usage que le patient
trouvera celle qui lui convient le mieux. S’il a l’im-
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Figure 3. Éventration.
pression de pouvoir choisir, il aura la sensation
de garder une part active dans les décisions.
Il existe des systèmes deux pièces :
– un support qu’on laisse en place plusieurs
jours (4 à 5 jours dans la colostomie ; 2 à 3 dans
l’iléostomie) sur lequel on fixe une poche
renouvelable selon les besoins.
– des systèmes une pièce que l’on change deux
à trois fois par jour, pour une colostomie ; tous
les 1 à 2 jours pour une iléostomie.
À ce jour, toutes les poches sont munies de filtre
permettant de laisser échapper les gaz responsables du gonflement de la poche (ces filtres sont
composés de charbon désodorisants).
Le choix du modèle se fait le plus souvent en
fonction de la nature des selles. Pour les iléostomies, il est d'usage d'utiliser des poches
vidables permettant leur vidange dans les WC
sans les décoller.
Pour les colostomies, on utilise des poches fermées que l’on change à chaque fois que nécessaire. Les supports des poches (qu’ils soient en
une ou deux pièces) sont le plus souvent en carboxyméthylcellulose très peu allergisant, protecteur et même cicatrisant de la peau.
Il est important de choisir le système également
en fonction de la conformation physique du
patient et de sa dextérité (certains systèmes
sont plus ou moins rigides et peuvent gêner
dans certaines activités.
Tous ces systèmes sont étanches à l’eau et permettent les bains et les douches.
Sur le marché, on trouve maintenant des accessoires supplémentaires non remboursés mais
pouvant aider dans certaines situations :
• des gélules désodorisantes que l’on rajoute
dans les poches ;
• des solutions qui gélifient les effluents ;
• des ceintures permettant une meilleure fixation au corps.
Ne pas prescrire de compresses ➩ des papiers
absorbants sont suffisants et moins coûteux.
PROBLÈMES PSYCHOLOGIQUES
– Le premier tient à l’agent causal ayant nécessité
l’intervention chirurgicale : cancer, agression,
accident, sigmoïdite, polypose et les implications
qu’il entraîne et qu’il ne faut pas négliger.
– Le second tient à la modification de l’image
corporelle.
– La peur des odeurs (certaines gélules mises
dans la poche absorbent ces odeurs et renfor-
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cent les filtres plus ou moins efficacement. Elles
ne sont pas remboursées).
– La peur que la poche se voie. Conseiller au
patient de la vider fréquemment en fonction de
son transit et de ses habitudes.
– La peur d’être rejeté par l’entourage.
– L’angoisse d’avoir à faire ses soins seul ou, au
contraire, de devenir dépendant. C’est pourquoi, même pour une courte période, l’apprentissage est nécessaire.
– Des problèmes sexuels pouvant être induits
par l’intervention chirurgicale elle-même ou par
le psychisme seul.
– Des problèmes d’incontinence urinaire.
– Des problèmes financiers si dépassements du
TIPS ou utilisation de moult adjuvants que le
patient pense nécessaires.
COMPLICATIONS
Problèmes cutanés
Complications les plus fréquentes. Il s’agit de
déterminer la cause et de la supprimer.
• Fuites : poche inadaptée, trop rigide ; stomie
dans un pli ; pommades grasses qui empêchent
l’adhésivité.
• Irritations : trou découpé trop grand mettant
en contact les selles avec la peau ; usage de
produits agressifs (par peur de sentir mauvais
ou autre, certains utilisent des antiseptiques,
des savons parfumés).
• Allergie : la rougeur a la taille du protecteur
cutané de la poche (Il suffit alors de changer de
marque) ; vérifier si le patient a changé ses
habitudes ; Rechercher des problèmes psychologiques : “Je ne supporte plus ma poche”.
Éviter les produits. On résout beaucoup de
choses avec un simple lavage à l’eau, une
écoute. Dans les cas les plus graves : antihistaminiques ; lait corticoïde local (pas de pommade qui empêchera l’adhésivité de la poche).
• Éventration : peut se compliquer d’engouement ou d’étranglement. Si modérée, il existe
des ceintures de contention adaptée aux stomisés. Dans ce cas, on utilise un système deux
pièces, sinon chirurgie.
• Prolapsus : cylindrique sur les stomies, terminales en T sur les stomies latérales. Peut être
cause de gros problèmes psychologiques et
d’irritation cutanée.
Traitement ➩ si important, reprise chirurgicale.
Si minime ➩ réduction à la main.
• Sténose : à suspecter s’il y a eu nécrose en
Correspondances en médecine - n° 1, vol. IV - janvier/février/mars 2003
postopératoire immédiat. Chez le colostomisé
➩ selles en ruban/état subocclusif.
Chez l’iléostomisé ➩ ballonnement, coliques/
douleurs ; hyperdébit de selles nauséabondes.
Traitement ➩ dilatation quotidienne au doigt
➩ par bougies en centre spécialisé ➩ par
reprise chirurgicale.
• Abcès péristomial : problème de résorption de
fils.
Traitement ➩ pâte péristomiale (alcoolisée, elle
fera mûrir l’abcès et permettra le drainage par
la suite.
• Folliculite : due à des rasages intempestifs ➩
couper les poils aux ciseaux.
• Bourgeons : à ne pas confondre avec des
polypes. Ils sont la conséquence d’irritations
successives.
Traitement ➩ nitrate d’argent.
• Saignements : dus à des soins trop agressifs
ou une petite veine qui saigne (application de
compresses hémostatiques).
• Perforations : dues à un traumatisme notamment avec une sonde rectale rigide (la paroi
intestinale est indolore, la sonde peut la perforer sans douleur immédiate)
• Occlusion : engagement ou incarcération d’une
anse grêle dans une gouttière colopariétale.
• Fistules.
• Diarrhée : erreur alimentaire, gastroentérite.
Une iléostomie qui augmente de débit peut être
la conséquence d’une souffrance du grêle
(appareillage trop serré, occlusion, torsion).
Dans les iléostomies, il est important que le
patient boive une certaine quantité d’eau bicarbonatée pour compenser les déperditions.
• Constipation : erreur alimentaire. Régime
sans résidu non élargi, hydratation insuffisante
(certains patients ont l’impression qu’ils auront
moins de selles en buvant ou mangeant moins).
Éviter l’huile de paraffine trop abondante
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car elle peut gêner l’adhésivité de la poche.
Attention aux lavements : à faire avec du matériel adapté.
IRRIGATION
Le colostomisé gauche peut, s’il le désire, pratiquer la technique de l’irrigation colique lavement par la stomie à l’aide d’un matériel
adapté. Il introduit trois quarts de litre d’eau
tiède en quelques minutes (± 5) qui vont déclencher un réflexe exonérateur de l’intestin et vider
complètement celui-ci.
L’irrigation, pour être efficace, doit être renouvelée régulièrement tous les deux jours.
Le stomisé pourra mettre ensuite une poche
simple fermée, une minipoche ou un tampon
obturateur.
CONTRE-INDICATIONS
AIDES
Laboratoires :
Coloplast (01 49 74 17 99)
Convatec (0800 35 84 80)
Hollister (0800 47 92 67)
Biotrol (0800 51 98 07)
Associations :
– FSF (Fédération des Stomisés
de France) 76/78, rue Balard
75015 Paris (01 45 57 40 02).
– Club de jeunes stomisés d’Îlede-France (01 47 89 51 38).
– Il existe un club bébé à l’hôpital Necker dans le service du
Pr Fekete.
– Association des Entérostomathérapeutes : Siège social :
Hôtel-Dieu, 69002 Lyon (04 72
41 34 25).
– Selles molles ou liquides.
– Chimiothérapie.
– Radiothérapie.
La Sécurite sociale rembourse 10 séances d’apprentissage avec une stomathérapeute.
– Si l’eau ne ressort pas : manque d’hydration.
DIÉTÉTIQUE
Il est important que le patient boive au moins
2 litres d’eau par jour. Les iléostomisés perdent
plus de bicarbonates. Ils veilleront à boire une
eau de type Vichy Saint-Yorre.
À distance de l’intervention, le régime alimentaire sera progressivement élargi pour arriver à
une alimentation normale.
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