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4e réunion de Pizay du Club des Jeunes Hypertensiologues
Microalbuminurie et hypertension artérielle
G. Würzner, A. Chioléro, M. Burnier*
En 1974, Parving et coll.
qu’il n’y a pas d’atteinte de
démontrent pour la prea microalbuminurie, c’est-à-dire l’augmentation la réabsorption tubulaire de
mière fois que la microaldans ces affecmesurable de l’excrétion urinaire d’albumine en protéines
buminurie est fréquente
tions.
dessous des valeurs généralement admises pour la Au niveau du glomérule,
chez les patients dont l’hydeux paramètres, à savoir
pertension artérielle essenprotéinurie, est devenue au cours des dernières
l’hémodynamique (flux et
tielle est mal contrôlée (4).
années une mesure de base dans la prise en char- pression intraglomérulaire)
En 1988, Yudkin et coll.
ge du diabète, à la fois comme marqueur précoce et l’intégrité de la membrane
trouvent une association
de filtration, conditionnent
entre la présence d’une
d’atteinte rénale et comme facteur pronostique
le passage des molécules à
microalbuminurie et les
d’évolution vers la macroalbuminurie et l’insuffitravers la membrane.
complications cardiaques
L
’augmentation de la résiset vasculaires périphésance rénale terminale (1). Par ailleurs, quel que
tance vasculaire rénale et de
riques chez des patients
soit le type de diabète, la présence d’une microal- la fraction de filtration (qui
hypertendus non diabébuminurie est un facteur prédictif d’une mortalité
reflète indirectement la
tiques (5). Ces résultats
font donc penser que,
et d’une morbidité cardiovasculaire élevée (2, 3). pression intraglomérulaire)
et la diminution du flux
comme chez le patient diarénal, en fonction de tenbétique, la microalbumisions
artérielles
croissantes, sont connues
nurie est un facteur pronostique des complichez
l’hypertendu
comme chez le diabétique
cations cardiovasculaires dans l’hypertension
(1, 6, 7). L’hypertension intraglomérulaire,
essentielle. Depuis lors, la microalbuminuassociée à une hyperperfusion capillaire,
rie est de plus en plus fréquemment mesurée
pourrait provoquer une atteinte de la perméachez des patients hypertendus non diabéOn parle de microalbuminurie lorsque le
bilité glomérulaire et une augmentation de la
tiques. La découverte d’une microalbumipatient excrète une faible quantité d’albumicharge d’albumine filtrée menant à une augnurie chez un patient hypertendu suscite
ne (entre 3 et 300 mg/24 h). Cette dernière
mentation de l’excrétion de l’albumine (8).
néanmoins un certain nombre de questions.
est déterminée par la quantité filtrée à travers
La diminution de l’albuminurie après traiteS’agit-il vraiment d’un marqueur d’une
la membrane glomérulaire moins la quantité
ment antihypertenseur parle en faveur de
atteinte rénale précoce ou d’un risque carréabsorbée par les cellules tubulaires. La
cette hypothèse. Toutefois, la pression ne
diovasculaire élevé ? Faut-il intervenir spécimicroalbuminurie résulte donc soit d’un passemble pas être l’unique déterminant. L’étude
fiquement pour diminuer la micro-albumisage augmenté à travers la membrane glode Pedrinnelli démontre en effet l’importance
nurie et si oui, quel traitement utiliser ?
mérulaire, soit d’une baisse de la réabsorpde l’intégrité du système vasculaire en plus de
Quand et comment mesurer la microalbumition tubulaire. Dans le diabète comme dans
la pression artérielle dans l’excrétion d’albunurie ? Le but de cet article est de passer en
l’hypertension artérielle, la microalbuminumine de l’hypertendu (9). La découverte
revue quelques données récentes concernant
rie semble être essentiellement le reflet d’une
d’une association entre la microalbuminurie
la mesure de la microalbuminurie dans l’hyatteinte glomérulaire (6). En effet, l’excréet des marqueurs périphériques d’atteinte ou
pertension artérielle.
tion urinaire de la β2-microglobuline, qui est
de dysfonction vasculaire comme le facteur
une molécule de bas poids moléculaire filde Willebrand suggère plutôt que la microalbuminurie reflète une atteinte microvasculaitrée et réabsorbée par les cellules tubulaires,
re. Par ailleurs, Mimran et coll. ont observé,
est normale, aussi bien chez le patient diabé* Division d’hypertension et de médecine vasdans une population de patients hypertendus
tique que chez l’hypertendu, ce qui suggère
culaire, CHUV, Lausanne, Suisse.
L
Qu’est-ce que
la microalbuminurie ?
Act. Méd. Int. - Hypertension (12), n° 3, mars 2000
361
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non obèses, que la microalbuminurie peut
apparaître alors qu’il n’y a aucune altération
de la filtration glomérulaire, du flux sanguin
rénal ou de la fraction filtrée (10). Ces données suggèrent qu’il n’y a pas nécessairement une relation directe entre l’hypertension intraglomérulaire, mesurée par la
fraction filtrée, et la microalbuminurie chez
le patient avec hypertension essentielle. Il
faut cependant reconnaître que la fraction de
filtration n’est qu’une mesure peu précise de
la pression intraglomérulaire.
Des facteurs génétiques pourraient également contribuer à l’expression d’une
microalbuminurie. En effet, le polymorphisme du gène de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine semble influencer le
déclin de la fonction rénale et provoquer
une résistance aux effets rénoprotecteurs
des traitements anti-hypertenseurs chez les
hypertendus diabétiques et non diabétiques
(11-14). Le génotype DD semble être associé positivement à une microalbuminurie,
ce qui n’est pas le cas des génotypes II ou
ID. Cette association n’a cependant pas été
retrouvée dans toutes les études.
En conclusion, le mécanisme du développement de la microalbuminurie dans l’hypertension artérielle n’est pas encore clairement
élucidé. Néanmoins, quelle que soit l’origine
de l’atteinte glomérulaire, la pression artérielle reste l’un des facteurs déterminants
dans l’excrétion urinaire de microalbumine.
Quand et comment mesurer la
microalbuminurie ?
Conditions de prélèvement
La microalbuminurie peut être dosée sur
une récolte de 24 heures, une récolte de nuit
ou le premier échantillon matinal. Les
valeurs de références pour chacune de ces
conditions sont indiquées dans le tableau I.
La récolte de 24 heures est la plus représentative de l’excrétion urinaire d’albumine
moyenne, mais cette mesure nécessite des
explications précises et une excellente col-
Act. Méd. Int. - Hypertension (12), n° 3, mars 2000
Tableau I. Valeurs de références pour la
mesure de la microalbuminurie.
Tableau II. Facteurs interférants avec la
mesure de la microalbuminurie.
◗ Taux d’excrétion de l’albumine :
20-200 µ/min ou 300 mg/24 heures
◗ Rapport albumine/créatinine urinaire : 2,5-25 mg/mmol chez l’homme
3,5-35 mg/mmol chez la femme
◗ Concentration de l’albumine
(1er échantillon matinal) : 30-300 mg/l
Exercice physique – Forte diurèse –
Rythme nycthéméral – Position –
Obésité massive – Infection urinaire –
Maladie chronique ou aiguë avec
fièvre – Insuffisance cardiaque –
Médicaments (anti-inflammatoires non
stéroïdiens)
laboration du patient pour la récolte des
urines. Le dosage sur une récolte de nuit ou
sur un échantillon du matin permet de simplifier la récolte car il évite la variabilité
d’excrétion induite par les changements de
position et par les variations de la pression
artérielle généralement plus élevée la journée. Aucune étude à long terme n’a pour
l’instant défini quelle est la méthode la plus
efficace. Dans une étude comprenant plus
de 2 500 personnes, la sensibilité et la spécificité de la mesure de la concentration urinaire d’albumine étaient de 58 et 97 % alors
que celles du rapport albumine/ créatinine
étaient de 73 et 97 % (15). Il est aussi possible de rapporter la concentration urinaire
d’albumine à la densité urinaire au lieu de la
créatinine. La sensibilité et la spécificité du
rapport albumine/densité urinaire sont respectivement de 85 et 93 %.
Quelles que soient les conditions choisies, il
est important de relever que la variabilité de
la mesure de la microalbuminurie est élevée
(coefficient de variation entre 30 et 50 %).
Il est donc recommandé de faire plusieurs
prélèvements, au minimum trois échantillons pendant une période de trois mois. Si
deux prélèvements sont positifs, on peut
alors parler de microalbuminurie.
Plusieurs facteurs confondants peuvent
troubler la mesure de la microalbuminurie
et produire des faux positifs (tableau II). Il
faut éviter la mesure en cas d’infection du
tractus urinaire, d’écoulement vaginal, pendant la période de menstruation, lors d’une
maladie aiguë avec fièvre et lorsque les glycémies ne sont pas normalisées. Toute activité sportive importante devrait être évitée
pendant et avant la récolte d’urine.
362
Méthodes de mesure
La méthode de référence est le “radioimmunoassay” (RIA). L’immunodiffusion
radiale (RID), la “rocket immunoelectrophoresis” (RIE), l’immunonéphélométrie,
l’immunoturbidimétrie et l’“automated
fluorescence assay” (AFA) ont été comparés au radioimmunoassay (16, 17). La corrélation entre RIA, RID et RIE est excellente, cependant la rapidité et le coût de
mesure de l’immunoélectrophorèse rendent cette méthode particulièrement intéressante pour un laboratoire de petite
taille effectuant un nombre limité de
mesures. L’immunonéphélométrie est
légèrement moins sensible que le RIA,
elle est cependant plus rapide et plus facile à utiliser. L’AFA a une haute spécificité
et sensibilité, auxquelles s’ajoutent un
faible coût et une rapidité de mesure. La
mesure de la microalbuminurie par bandelette urinaire réactive (Micral-Test II) est
particulièrement utile dans la détection de
la microalbuminurie chez les patients à
risques avec une sensibilité et une spécificité variant respectivement de 63 à 98 %
et de 71 à 98 % (18).
Prévalence de la microalbuminurie dans l’hypertension
essentielle
Depuis l’observation initiale de Parving et
coll. (4), de nombreuses études ont été
entreprises afin de confirmer l’association
microalbuminurie-hypertension artérielle
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et d’évaluer la prévalence de la microalbuminurie dans la population hypertendue. Plusieurs grandes études italiennes
ont confirmé qu’il existe une relation positive entre l’excrétion urinaire de microalbumine et la pression artérielle (19-21). La
relation entre microalbuminurie et pression
artérielle est encore plus marquée lorsque
cette dernière est mesurée sur 24 heures
(22, 23). La microalbuminurie est plus
importante chez les patients hypertendus
dont la pression artérielle ne baisse pas la
nuit (“non-dippers”) (24).
Les études de prévalence de microalbuminurie dans l’hypertension ont donné des
résultats assez divers. Dans une étude transversale de la population de la ville de
Gubbio, Cirillo et coll. (19) ont montré que
la prévalence de la microalbuminurie dans
la tranche d’âge 45-64 ans (diabétiques
exclus) était comprise entre 5 et 10 %. Ce
chiffre passe de 10 à 40 % dans la population hypertendue (8). Toutefois, deux études
récentes ont revu ces valeurs de prévalence à
la baisse, aux environs de 7 % (21, 25). Ces
variations peuvent être expliquées par les
méthodes utilisées pour le dosage, la population analysée (taille de l’échantillon, âge,
patient ambulatoire ou hospitalisé, traitement antihypertenseur) et la définition de la
microalbuminurie. Chez les patients présentant une hypertension de cabinet, la prévalence de la microalbuminurie est de 14 %
soit légèrement plus élevée que dans la
population normale (23). La prévalence de
la microalbuminurie semble également être
plus élevée chez les patients hypertendus
obèses et/ou fumeurs (26).
La microalbuminurie est-elle
un indicateur du risque
cardiovasculaire ?
Plusieurs études se sont attachées à trouver
une association entre la microalbuminurie et
d’autres facteurs de risque cardiovasculaires
afin d’éclaircir son rôle comme marqueur
d’atteinte d’organes cibles et d’évaluer si la
microalbuminurie a une valeur pronostique
pour la survenue de complications cardiovasculaires et rénales. Dans ce cas, la
microalbuminurie représenterait un outil de
mesure relativement simple dans l’évaluation et le suivi du patient hypertendu comme
c’est le cas dans le diabète. Dans la population hypertendue, la présence d’une
microalbuminurie est associée à un profil
lipidique défavorable [élévation du cholestérol total (19, 21), des LDL et de la Lp(a), des
TG et baisse des HDL], à une augmentation
de l’acide urique (19, 21) et à une résistance
à l’insuline (27). La recherche d’une association à d’autres facteurs, comme l’index
corporel (BMI) et le tabac, a donné des
résultats plus contradictoires (19). La présence d’une microalbuminurie est donc clairement associée avec un profil athérogénique défavorable.
Chez les patients hypertendus, plusieurs
études transversales ont démontré que la
microalbuminurie est associée à une atteinte
des organes cibles (15, 21). Ainsi, l’hypertrophie ventriculaire (20, 22, 28, 29), la maladie
coronarienne (5), l’épaississement des
artères carotides (28) et les lésions vasculaires périphériques (5, 29) sont plus fréquentes chez les patients microalbuminuriques que les patients hypertendus
normoalbuminuriques. L’association de la
microalbuminurie à une atteinte rénale est
moins évidente dans l’hypertension essentielle. Néanmoins, la microalbuminurie est
associée à une augmentation des résistances
rénales (28), à une baisse de la clairance de
la créatinine et à une perte de la réserve fonctionnelle rénale. Ces études tendent donc à
confirmer la valeur de la microalbuminurie
comme marqueur d’atteinte d’organes cibles.
Cependant, le fait que ces travaux aient été
réalisés de manière transversale ne permet
pas de tirer des conclusions sur l’évolution
au cours du temps.
La valeur prédictive de la microalbuminurie en termes de mortalité et morbidité cardiovasculaire et rénale est sujette à
de nombreuses discussions. Certaines
363
données suggèrent que la microalbuminurie est un facteur de risque indépendant
pour le développement de complications
cardiovasculaires (20). Yudkin et coll. ont
trouvé un taux de mortalité plus élevé
chez les patients hypertendus avec
microalbuminurie, mais ses données
étaient incomplètes (petit échantillon,
cause de la mort non documentée) (5).
Récemment Biggazzi et coll. ont démontré, dans une étude rétrospective, que la
présence d’une microalbuminurie prédit
une baisse de la fonction rénale plus marquée chez les patients hypertendus (30).
Cependant, d’autres études tendent à
prouver le contraire. Ainsi, dans une étude
prospective de 3,3 ans, Agewall et coll.
n’ont pas trouvé d’augmentation du risque
de morbidité et de mortalité cardiovasculaire chez des patients hypertendus
microalbuminuriques non diabétiques
(31). Des résultats semblables ont été
trouvés dans la population générale et
dans d’autres groupes de patients hypertendus non diabétiques. Il faut donc être
conscient que, dans le domaine de l’hypertension artérielle essentielle, nous
manquons encore de données sur la signification d’une microalbuminurie en
termes de facteur de risques cardiovasculaire et rénal. Nous ne savons pas non plus
si diminuer la microalbuminurie améliore
le pronostic cardiovasculaire et rénal des
patients hypertendus. Pour l’instant, nous
procédons essentiellement par analogie
avec les résultats obtenus dans le diabète
mais ces derniers ne sont pas nécessairement transposables à l’hypertension
essentielle. Pour cette raison, la poursuite
d’investigations prospectives sur des
populations plus larges est nécessaire.
Peut-on intervenir sur la microalbuminurie ?
La baisse de la pression artérielle, provoquée par un traitement antihypertenseur,
diminue l’excrétion urinaire de l’albumi-
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ne quelle que soit la classe thérapeutique
choisie. Le contrôle tensionnel représente
donc la première étape indispensable au
contrôle de la micro-albuminurie. Plusieurs
études suggèrent que le blocage du système
rénine-angiotensine permet d’obtenir de
meilleurs résultats sur la protéinurie et sur la
microalbuminurie. Ainsi, plusieurs métaanalyses récentes suggèrent clairement que
les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
ont une meilleure efficacité pour réduire
l’excrétion urinaire d’albumine (32, 33).
Toutefois, cette tendance n’est pas retrouvée
systématiquement et l’avantage des bloqueurs du système rénine-angiotensine est
parfois remis en cause. Depuis quelques
années, plusieurs grandes études ont démontré le bénéfice de l’utilisation des inhibiteurs
de l’enzyme de conversion dans la prévention
de l’insuffisance rénale terminale chez des
patients présentant une néphropathie diabétique ou non diabétique. Ces résultats s’appliquent-ils aussi à la microalbuminurie du
patient avec hypertension essentielle ? C’est
vraisemblable, mais il faudra également le
démontrer, ce qui nécessitera des études de
très longue durée car la perte de fonction
rénale est très lente chez les patients présentant une hypertension essentielle. Une étude
de longue durée (14 ans) a déjà démontré que
le contrôle strict de la pression artérielle permet de prévenir l’augmentation de la
microalbuminurie et de la protéinurie dans
l’hypertension artérielle essentielle (34).
Conclusion
Les travaux réalisés jusqu’à aujourd’hui
encouragent le dosage initial de l’excrétion urinaire de microalbumine chez les
patients hypertendus non diabétiques afin
d’identifier les sous-populations à risque
et d’intervenir par une prise en charge globale de l’hypertension et des facteurs de
risque cardiovasculaires associés. Même
si l’on manque encore d’études prospectives démontrant l’utilité d’une normalisation de la microalbuminurie dans l’hyper-
Act. Méd. Int. - Hypertension (12), n° 3, mars 2000
tension essentielle, il paraît raisonnable de
considérer la baisse de la microalbuminurie comme un nouvel objectif thérapeutique chez le patient hypertendu. Ce but
peut difficilement être atteint sans un
contrôle strict de la pression artérielle et
des facteurs de risque associés tels que
l’hyperlipidémie et le tabagisme.
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