L’ Échecs de dacryocystorhinostomie : intérêt de l’endoscopie nasale Cas clinique

Cas clinique
Oculoplastie
Échecs de dacryocystorhinostomie :
intérêt de l’endoscopie nasale
Échecs de dacryocystorhinostomie • Endoscopie nasale.
Failures of DCR: interest of nasal endoscopy
Dacryocystorhinostomy failures • Nasal endoscopy.
J.M. Piaton
(Service du Pr J.A. Sahel, centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris)
L’
endoscopie nasale analyse parfaitement la cause de l’échec d’une dacryocystorhinostomie (DCR). Elle est l’outil de choix pour la reprise chirurgicale.
Légendes
Examen et évolution
Une femme consulte pour une récidive de larmoiement gauche malgré une DCR
externe bilatérale pratiquée il y a 1 an.
L’inspection montre un épicanthus cicatriciel (figure 1). Les voies lacrymales (VL) sont
imperméables au lavage avec un reflux par le point opposé, témoin de l’intégrité des
canalicules.
L’endoscopie nasale révèle une fermeture de l’ostium. La palpation du canthus lors de
l’endoscopie fait bouger la muqueuse nasale à l’endroit où l’ostéotomie a été réalisée,
laissant suspecter un siège trop antérieur.
Une reprise de DCR par voie endonasale est proposée à la patiente, qui est rassurée
par l’usage d’une technique différente qui assure l’absence d’une nouvelle cicatrice.
Aucune imagerie n’est indiquée.
Lors de l’opération, après cautérisation de la muqueuse nasale, on constate qu’effectivement il existe encore un contact osseux en face du canal d’union qui se projette au
niveau de la racine du cornet moyen (figure 2). L’ostéotomie est complétée à la fraise,
la racine du cornet moyen est réséquée et une nouvelle intubation est mise en place.
Le contrôle à 1 et à 2 mois, avec examen endoscopique, est satisfaisant : le larmoiement a disparu ; la fluorescéine instillée dans l’œil est retrouvée immédiatement au
niveau de l’ostium, dont la taille est suffisante : 1,5 à 2 mm. L’intubation est retirée
par voie endonasale.
Discussion
La cause de l’échec d’une DCR est parfaitement diagnostiquée par l’endoscopie
nasale (1). Le plus souvent, il s’agit d’une fermeture de l’ostium par une repousse de
la muqueuse nasale, plane après DCR externe, souvent bourgeonnante après DCR
endonasale et fibreuse après DCR laser transcanaliculaire (figure 3). Plus rarement,
il s’agit de synéchies nasales (figure 4), fréquentes après DCR endonasale, mais rarement obstructives. Une erreur technique est souvent à l’origine de cette repousse
muqueuse ; il s’agit presque toujours d’une ostéotomie trop basse ou trop antérieure
(figure 5) par rapport à la projection du canal d’union dans le nez.
Un cas particulier est le syndrome de la cuvette (sump syndrome) qui survient chez des
patients présentant au départ une mucocèle avec dilatation du sac ; après l’opération, le
larmoiement et la mucocèle persistent malgré des VL perméables au lavage. Lorsque
le patient appuie sur son sac, la mucocèle se vidange partiellement dans le nez. Cela
s’explique par la présence d’un ostium insuffisamment grand et situé en haut du sac,
rendant la vidange et la guérison de la mucocèle impossibles. Dans ces cas de figure,
une reprise s’impose (2).
Parfois, un larmoiement postopératoire persiste malgré des VL perméables au lavage.
L’endoscopie peut montrer un ostium de taille insuffisante (figure 6) nécessitant une
reprise, mais parfois l’ostium est satisfaisant et le larmoiement réapparaît à l’ablation
de l’intubation. Ces larmoiements, inexpliqués, sont guéris par la mise en place d’une
nouvelle intubation, réalisée en consultation et gardée 6 mois ou plus.
II
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Images en Ophtalmologie • Vol. VI • no 1 • janvier-février-mars 2012
Figure 1. Exemple d’épicanthus cicatriciel
bilatéral.
Figure 2. Reprise de dacryocystorhinostomie
(DCR) externe par voie endonasale. La projection du canal d’union dans le nez, matérialisée par une sonde de Bowman glissée dans
un canalicule et maintenue à l’horizontale,
débouche sur la racine du cornet moyen.
L’ostium de la DCR externe a été fait plus en
avant.
Figure 3. Après une DCR transcanaliculaire.
Minuscule ostium non fonctionnel en arrière
d’une cicatrice fibreuse.
Figure 4. Orifice perméable mais insuffisant
en taille et situé dans une synéchie après une
DCR endonasale.
Figure 5. Échec après DCR externe. En endoscopie, on constate une ombilication borgne
correspondant à l’ostium cicatrisé. Cet ostium
est situé très en avant de la racine du cornet
moyen et donc probablement en avant de la
projection du canal d’union, ce qui explique
l’échec.
Figure 6. Échec après DCR endonasale.
Les voies lacrymales restent perméables au
lavage mais l’ostium est minuscule comme en
témoigne l’issue en jet du liquide de lavage.
Références bibliographiques
1. Allen KM, Berlin AJ, Levine HL. Intranasal
endoscopic analysis of dacryocystorhinostomy failure. Ophtal Plast Reconstr Surg
1988;4(3):143-5.
2. Orcutt JC, Hillel A, Weymuller EA Jr. Endoscopic repair of failed dacryocystorhinostomy.
Ophtal Plast Reconstr Surg 1990;6(3):197-202.
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