p r o g r è s e... Progrès en prévention

progrès en
Progrès en prévention
Fréquence des facteurs de risque psychosociaux dans
l’angor stable, et différences entre hommes et femmes
Patrice Colin, Michel S. Slama*
Le cœur est considéré
comme un organe central,
What is in my brain, that is in my
chargé de spiritualité,
(Shakespeare).
réceptacle de l’âme, symbole de la vie. Grâce à une
abondante littérature récente, il est mainteEn utilisant une technique d’entretien appenant bien établi que les facteurs psycholée interview structurée, Billing et coll. ont
sociaux, en particulier la dépression,
évalué 767 patients issus de l’étude APSIS
l’anxiété, la personnalité (hostilité), l’isole(Angina Prognosis Study in Stockholm) (1)
ment social, un stress aigu ou chronique
et 50 patients sains témoins. Les patients
influent et contribuent de façon significative
angineux ont significativement plus d’antéà la progression de l’athérome et au déclencédents d’événements stressants, de troubles
chement des événements coronariens. Mais
du sommeil et de symptômes psychosomacette littérature est multidisciplinaire et un
tiques que les sujets témoins. Un travail
certain nombre d’observations épidémiolocontraignant, soumis à la pression du temps
giques et physiopathologiques rapportées
où l’initiative et le pouvoir décisionnel sont
peuvent ainsi être méconnues. D’autre part,
nuls est retrouvé avec une plus grande frél’approche de la psychologie des patients
quence chez les patients angineux.
coronariens est délicate, un cardiologue
L’hostilité est le seul trait de caractère qui
n’étant ni psychiatre ni psychologue. Ainsi,
différencie les deux groupes. Dans la mesula majorité des troubles psychiques renconre où, dans ce travail, le nombre d’hommes
trés chez de tels patients n’est pas diagnostiet de femmes étudiés est presque identique,
quée, en partie parce qu’ils ne s’en plaignent
un certain nombre de différences ont pu être
pas ouvertement, mais aussi parce que le carobservées. Les contraintes liées au travail,
diologue n’est pas entraîné à les reconnaître.
les événements stressants (comme le veuvaLa grande majorité des études se sont intége, par exemple), les symptômes psychosoressées au lien entre facteurs psychosociaux
matiques (fatigue, maux de tête, vertiges,
et coronaropathies ont été conduites en
pleurs, dyspnée, pieds froids, jambes
milieu spécialisé sur des patients en situation
lourdes…) et les troubles du sommeil sont
aiguë ou en post-infarctus immédiat et ont
plus fréquents chez la femme. Alors qu’une
inclu essentiellement des hommes. Peu de
personnalité de type A (sthénie de l’aspect
travaux se sont intéressés aux patients en
extérieur, pauvreté relationnelle avec l’enangor stable et aux éventuelles différences
tourage, surinvestissement de l’activité et de
existant entre hommes et femmes. Les résulla profession) ou un caractère hostile sont
tats de trois études de ce type, détaillées ciplutôt l’apanage de l’homme.
après, permettent d’étendre aux patients
Une étude italienne (2) qui s’est attachée à
coronariens stables les observations obtedécrire les aspects psychologiques et sociaux
nues jusqu’à présent sur des patients hospitade patientes atteintes d’un syndrome X
lisés pour un infarctus du myocarde.
(angor avec modifications du segment ST à
l’effort et artères coronaires normales en
angiographie) a retrouvé les mêmes résultats.
Un caractère hostile et irritable est peu fréquent chez ces patientes ; à l’inverse, une
certaine inhibition dans l’expression des
* Service de cadiologie, hôpital Antoine
émotions et un excès de difficultés familiales
Béclère (Clamart).
“
Act. Méd. Int. - Hypertension (12), n° 2, février 2000
324
et sociales sont communément retrouvés.
Dans une autre étude (3),
ce sont, cette fois, les répercussions psychosociales de
l’angor qui sont évaluées, en France, à l’aide
d’un questionnaire rempli par 1 528 médecins libéraux (71 % de généralistes et 21 %
de cardiologues), en pratique médicale de
ville, sur 3 654 patients atteints d’angor
stable. Cette population est composée de
2 304 hommes (64 %) et de 1 282 femmes
(36 %) avec une moyenne d’âge de 69,5 ans
(hommes : 67 ; femmes 73,8 ans). Trentesept pour cent d’entre eux ont un antécédent
d’infarctus du myocarde et la fréquence
mensuelle des crises d’angor est en moyenne
de 3,1. Il apparaît que l’angor retentit sur la
vie sociale chez 25 à 30 % des patients au
travers d’une réduction de leurs activités, en
particulier de leurs sorties en soirée, leurs
déplacements et leurs activités associatives.
Plus d’un quart des patients ont jugé souhaitable de n’informer que leurs proches de leur
état, voire même personne. L’angor provoque
une gêne dans la vie courante (se lever,
conduire sa voiture, activités ménagères)
chez 59 % des patients. Cinquante-huit pour
cent d’entre eux ont réduit leurs activités
manuelles domestiques. Un retentissement
sur la vie affective est également retrouvé
chez 41 % des patients, notamment au travers de difficultés de garde des petits enfants
et de répercussion sur la vie sexuelle. Les
finances des foyers sont également affectées
et 36 % des patients remettent en question
certains projets familiaux d’achats importants tels que l’acquisition d’une nouvelle
voiture. Près de 60 % sont gênés dans leur
profession (moindre performance, modification de l’activité…) et environ un tiers sont
particulièrement négatifs quant à leur avenir
et considèrent que tout espoir de promotion est perdu. L’angor retentit sur le psychisme de deux patients sur trois.
heart“
prévention
Progrès en prévention
L’existence d’une atteinte coronaire est
essentiellement anxiogène (50 %) mais
elle est aussi à l’origine de réaction d’irritabilité (12 %) ou de dépression (15 %).
Enfin, le retentissement social de l’angor
est différent selon le sexe du patient. La
femme est plus gênée dans sa vie familiale
et l’homme plutôt dans sa vie affective. Le
retentissement psychique est également
différent : les femmes sont plus fréquemment anxieuses ou déprimées et les
hommes plus souvent irritables.
Au travers de ces différentes études, il apparaît donc que les mêmes facteurs de risque
psychosociaux (dépression, anxiété, certains
traits de caractère, isolement social, stress
aigu ou chronique) sont retrouvés de façon
identique chez le patient angineux stable et
chez le patient victime d’un syndrome coronarien aigu. D’autre part, ces facteurs psychosociaux semblent plus fréquents chez la
femme, exception faite de la personnalité de
type A et surtout de sa composante hostile.
La signification pronostique de ces constatations reste à évaluer. Néanmoins, elles apparaissent d’ores et déjà importantes à
connaître dans la mesure où, comme nous
allons le voir, ces facteurs influent de façon
péjorative sur l’évolution naturelle de la
maladie coronaire.
Dépression
Les relations entre l’humeur dépressive et
l’insuffisance coronarienne apparaissent
synergiques. Chez le patient coronarien, la
prévalence des dépressions majeures est trois
fois plus élevée que dans la population générale. La simple présence de symptômes
dépressifs augmente le risque d’événement
cardiaque chez un individu sain et doit désormais être prise en compte au même titre que
les autres facteurs de risque classiques.
L’absence d’espoir semble être particulièrement liée au développement de l’athérome
coronarien ou carotidien. “Durant le mois
dernier, vous êtes-vous senti si triste, si
désespéré, si découragé, ou victime de tant
de problèmes que vous vous êtes demandé si
quelque chose valait encore la peine ?” Une
réponse affirmative à cette question révèle
un risque de maladie coronaire doublé (4).
L’épuisement vital (fatigue inhabituelle, irritabilité, sentiment de découragement) est un
facteur de risque coronarien. Sa présence
chez un homme sain multiplie par deux le
risque de survenue d’une angine de poitrine
ou d’un infarctus non fatal. Les mécanismes
physiopathologiques expliquant le lien entre
dépression et insuffisance coronaire commencent à être mieux connus. La dépression
a un effet délétère indirect car elle est associée aux conduites à risque, tel le tabagisme,
et à une mauvaise observance du traitement
et du régime diététique. De plus, elle est
souvent accompagnée d’un état d’hypercortisolémie, d’une altération des fonctions plaquettaires et d’une réduction de la variabilité du rythme cardiaque par hyperactivité
sympathique.
Anxiété
Grâce à trois grandes études, ayant inclu à
peu près 34 000 hommes, on sait maintenant
qu’il existe une relation significative entre
anxiété et mortalité cardiaque (5-7). Cette
surmortalité est secondaire à une augmentation des morts subites et non à une augmentation des infarctus du myocarde. Le coupable est certainement un trouble du rythme
ventriculaire. On peut regretter l’absence de
femmes dans ces études, l’anxiété étant plus
fréquente dans la population féminine générale et, comme on vient de le voir, dans la
population féminine coronarienne. Le
patient anxieux a une variabilité sinusale
diminuée soit par augmentation du tonus
sympathique soit par diminution du tonus
vagal, ces deux mécanismes étant des facteurs de risque de mort subite.
Personnalité et traits de caractère
La personnalité de type A a été décrite vers
325
la fin des années cinquante. Il s’agit d’un
syndrome caractérisé par une sthénie de l’aspect extérieur (rapidité et brusquerie des
gestes, mimique crispée, respiration irrégulière), une pauvreté relationnelle avec l’entourage (faible capacité d’écoute, limitation
égocentrique du champ des intérêts…) et par
un surinvestissement de l’activité et de la
profession (perfectionnisme, la satisfaction
dans l’action étant liée à la compétition, au
succès, au pouvoir, l’individu étant engagé
dans une lutte contre le temps). Une personnalité de type D a également été décrite mais
moins étudiée. L’intérêt pour le type A est né
des résultats de l’étude prédictive Western
Collaborative Group Study qui suivit
3 154 hommes en bonne santé pendant huit
ans et demi (8). Dans cette étude, le type A
constituait un facteur de risque à part entière
exposant les sujets qui le possèdent à deux
fois plus d’accidents coronariens que les
autres et les prédisposant à des récidives
d’infarctus. Mais les méthodes comportementales à visée préventive qui suivirent
montrèrent qu’il était plus nocif de lutter
contre son impatience que d’être impatient,
de freiner lorsque l’on a envie de courir…
D’autres études n’ont pas retrouvé de corrélation entre type A et coronaropathies.
Actuellement, on considère que les traits
d’hostilité, comme le cynisme, le manque de
confiance et la colère non exprimée, sont les
plus significatifs du comportement retrouvé
chez le coronarien, alors que la compétitivité
et l’implication dans le travail seraient moins
concernées, voire même plutôt protectrices
(surtout une fois entré dans la maladie, où
l’attitude combative qui caractérise ces individus favorise l’adhésion et l’engagement
dans un projet de soins). Il semble que les
patients hostiles aient des taux de resténose
supérieurs après une angioplastie coronaire
et une évolution plus rapide de l’athérome
carotidien évalué par des échodopplers répétés. Là encore, l’explication physiopathologique fait intervenir une augmentation de la
fréquence des conduites à risque : tabagisme,
mauvaise alimentation, obésité… Ces
patients ont aussi une fréquence cardiaque et
progrès en
Progrès en prévention
une pression artérielle plus élevées, une
hypercortisolémie, des taux élevés de catécholamines circulantes, une diminution du
tonus vagal et une augmentation de la réactivité plaquettaire.
Isolement social
L’isolement social multiplie par deux à
trois l’incidence d’une coronaropathie. De
même, la mortalité à cinq ans chez des
coronariens est multipliée par trois
lorsque les patients sont célibataires ou
lorsqu’ils n’ont personne à qui se confier.
Des travaux expérimentaux effectués chez
des femelles singes ont montré que
lorsque celles-ci vivaient seules, isolées
dans une cage, elles développaient des
lésions athéromateuses beaucoup plus
étendues que des femelles ayant vécu en
groupe (9). À côté des facteurs sociaux, le
statut socio-économique contribue également à augmenter le risque de coronaropathie chez l’individu sain et à aggraver le
pronostic une fois la maladie installée. Il
semble que l’effet athérogène de l’isolement social passe par une activation du
système nerveux autonome.
Stress chronique
Le stress lié au travail a fait l’objet de
quelques études. Un travail stressant où le
pouvoir décisionnel et les récompenses
obtenues sont nuls exposerait à un risque
accru de maladie coronaire.
Comme pour les facteurs de risque cardiovasculaire habituels, plus le nombre de
facteurs psychosociaux présents chez un
même individu est élevé (par exemple, un
dépressif anxieux et/ou socialement
isolé), plus le risque coronarien est élevé.
De plus, ces facteurs psychosociaux interagissent de façon synergique avec les facteurs de risque conventionnels. Ainsi, un
patient fumeur dépressif est plus exposé
qu’un patient fumeur non dépressif ou
dépressif non fumeur. Lorsqu’à l’interrogatoire d’un patient l’on passe en revue
les facteurs de risque coronaire, on doit
systématiquement rechercher des facteurs
psychosociaux associés. D’après Rosanski
et coll. (10), la probabilité de maladie
coronaire chez un homme de 47 ans souffrant de douleurs thoraciques non angineuses doit intégrer les facteurs psychosociaux au même titre que les facteurs de
risque conventionnels.
Statut clinique
Probabilité de
maladie coronaire
Douleurs
non angineuses (DNA)
DNA + tabac
+ hypertension artérielle
DNA + tabac/HTA
+ symptômes dépressifs
DNA + tabac/HTA
+ dépression majeure
20 %
30 %
46 %
66 %
Différences
entre hommes et femmes
La maladie coronaire de la femme se distingue de celle de l’homme. Il existe d’importantes différences épidémiologiques, diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques
entre les deux sexes. La femme est atteinte,
en moyenne, dix ans plus tard (rôle protecteur des œstrogènes et du taux bas en fer).
Lors d’un syndrome coronarien aigu, les
antécédents, les facteurs de risque et les
modifications électriques sont différents
entre homme et femme (11). Les femmes
sont plus souvent diabétiques et hypertendues ; elles ont plus fréquemment un antécédent d’insuffisance cardiaque et parmi les
patients qui ont un sus décalage du segment
ST sur leur électrocardiogramme figurent
plus souvent des hommes. Les patientes victimes d’un infarctus du myocarde bénéficient moins souvent des nouvelles techniques de revascularisation et d’un
Act. Méd. Int. - Hypertension (12), n° 2, février 2000
326
traitement ß-bloquant ou antiaggrégant plaquettaire, en partie du fait d’un retard au diagnostic en raison d’une présentation clinique
moins typique. Avant 75 ans, à âge identique
entre hommes et femmes, la mortalité féminine de l’infarctus du myocarde est plus élevée (en particulier, elle est deux fois plus élevée chez les patientes de moins de 50 ans)
(12). Les différences précédemment évoquées (antécédent, tableau clinique et électrique, thérapeutique mise en œuvre) n’expliquent pas en totalité cette inégalité
pronostique (12).
Dans l’angor stable, les femmes sont également plus souvent hypertendues et diabétiques et moins souvent fumeuses. Elles ont
plus fréquemment des antécédents d’insuffisance cardiaque. Par ailleurs, le retentissement psychosocial est différent. Le profil
psychologique de type A et une tendance
hostile sont plutôt masculins, alors que les
réactions anxio-dépressives sont plus fréquentes chez la femme (comme dans la
population générale coronarienne ou non).
Sur le plan expérimental, un certain nombre
d’études réalisées chez des singes femelles
préménopausées ont montré qu’un stress
psychologique pouvait induire une dysfonction ovarienne à l’origine de concentrations
en œstradiol significativement diminuées
(14, 15). On a pu constater chez ces femelles,
une exacerbation de l’athérome et une dysfonction endothéliale. On pourrait être tenté
d’établir un parallèle entre ces constatations
expérimentales et d’autres faits en clinique
humaine : en effet, il semble que les femmes
préménopausées coronariennes (avec
atteinte prouvée en angiographie) aient des
taux d’œstradiol significativement plus bas
que des sujets contrôles et d’une valeur comparable à celle retrouvée chez les singes
femelles préménopausées (16).
L’inégalité pronostique entre homme et
femme, dont on ne connaît pas bien l’origine, est-elle en partie secondaire à la présence plus fréquente des facteurs de
risque psychosociaux chez la femme et/ou
à une différence de retentissement psychosocial de l’angor ? L’hypothèse mérite
prévention
Progrès en prévention
d’être vérifiée. Les résultats d’une étude
récente publiée dans le Lancet (13) semblent aller dans ce sens. Celle-ci a montré
qu’un programme d’assistance psychosociale à domicile et par téléphone, après un
infarctus du myocarde, donnait des résultats
défavorables chez la femme et non chez
l’homme, avec en particulier une tendance à
l’augmentation des morts par arythmie. Il
est possible que ce programme d’assistance
ait aggravé, en rappelant régulièrement aux
patientes leur maladie, leur anxiété et
secondairement leur pronostic.
2
Athérome
Conclusion
Un certain nombre de facteurs psychosociaux (dépression, anxiété, isolement social,
hostilité, stress chronique) contribuent à la
progression et au déclenchement de la maladie coronaire par trois mécanismes principaux
(figure d’après Rosanski et coll.) (10) :
1) ils ont un effet pro-athérogène direct ;
2) ils sont étroitement intriqués dans les
conduites à risque (tabagisme, alimentation…) et ont donc un effet pro-athérogène
indirect ;
3) une fois la maladie installée, ils pérennisent les facteurs de risque habituels et rendent difficile toute prévention secondaire,
exposant ainsi aux rechutes.
Ces facteurs de risque sont retrouvés chez les
patients angineux stables comme chez les
patients hospitalisés pour un infarctus du
myocarde aigu. Alors que leur rôle pronostique délétère est bien documenté dans les
situations aiguës, il reste à démontrer chez
les patients stables.
Enfin, la maladie coronaire de la femme se
distingue de celle de l’homme en termes épidémiologique, clinique, thérapeutique et pronostique. La fréquence des facteurs de risque
psychosociaux semble plus élevée dans la
population féminine et le retentissement psychosocial de l’angor différent entre homme et
femme. Ces différences expliquent-elles (en
partie) l’inégalité pronostique entre les deux
sexes ?
Conduites à risque
(tabac, alimentation...)
Facteurs psychosociaux
événement clinique
(angor, infarctus)
3
Récidive d’événement cardiaque
Références bibliographiques
1. Billing E. et coll. Psychosocial variables in
female vs male patients with stable angina pectoris and matched healthy controls. Eur. Heart J.
1997 ; 18 : 911-8.
2. Corlando et coll. Psychological and social
aspects in women with Syndrom X. G. Ital.
Cardiol. 1991 ; 21 : 705-12.
3. Colin P. et coll. Retentissement psychosocial de
l’angor. Résultats d’une enquête transversale sur
3 654 patients. Arch. Mal Cœur 1999 ; 92 : 1461-9.
4. Anda R. et coll. Depressed affect, hopelesness,
and the risk of ischemic heart disease in a cohort
of US adults. Epidemiology 1993 ; 4 : 285-94.
5. Haines A.P. et coll. Phobic anxiety and ischemic heart disease. B.M.J. 1987 ; 295 : 297-99
6. Kawachi I. et coll. Prospective study of phobic
anxiety and risk of coronary heart disease in men.
Circulation 1994 ; 89 : 1992-97.
7. Kawachi I. et coll. Symptoms of anxiety and
risk of coronary heart disease : the normative
aging study. Circulation 1994 ; 90 : 2225-29.
8. Rosenman R.H. et coll. Coronary heart disease
in the Western Collaborative Study Group. JAMA
1975 ; 233 : 872-7.
9. Shively C.A. et coll. Social deprivation and
327
coronary artery atherosclerosis in female
cynomolgous monkeys. Atherosclerosis 1989 ;
77 : 69-76.
10. Rosanski et coll. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular
disease and implications for therapy.
Circulation 1999 ; 2192-217.
11. Hochman J.S. et coll. Sex, clinical, presentation and outcome in patients with acute coronary
syndromes. N. Engl. J. Med. 1999 ; 341 : 226-32.
12. Vaccarino V. et coll. Sex-based differences in
early mortality after myocardial infarction. N.
Engl. J. Med. 1999 ; 341 : 217-25.
13. Frasure-Smith et al. Randomised trial of home
based psychosocial nursing intervention for
patients recovering from myocardial infarction .
Lancet 1997 ; 350 : 473-9.
14. Adams et coll. Psychosocial influences on
ovarian endocrine and ovulatory function in
Macaca fascicularis. Physiol. Behav. 1985 ; 35 :
935-40.
15. Kaplan J.R. et coll. Psychosocial factors, sex
differences and atherosclerosis : lessons from animal models. Psychosom. Med. 1996 ; 58 : 596-611.
16. Hanke H. et coll. Estradiol concentrations
in premenopausal women with coronary heart
disease. Coron. Artery Dis. 1997 ; 8 : 511-5.