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Tumeurs du nerf facial
Facial nerve tumors. Falcioni M et al • Otol Neurotol 2003;24:942-7.
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Les auteurs présentent une étude rétrospective de 28 tumeurs
du nerf facial opérées sur une période de 11 ans. Les patients
étaient âgés de 2 à 63 ans. Il y avait une prédominance masculine (18/10). Tous les patients, sauf 5, avaient une parésie faciale.
Celle-ci évoluait depuis 2 mois à 10 ans ! Treize patients avaient
une hypoacousie et 5 des acouphènes. Un des patients avait une
neurofibromatose de type 2. Deux patients étaient complètement
asymptomatiques et leur tumeur fut découverte fortuitement, à
l’occasion d’une intervention otologique dans un cas, et d’une
IRM dans l’autre cas. La tumeur était située dans l’angle pontocérébelleux dans 3 cas, dans le conduit auditif interne dans 7 cas,
au niveau de la première portion dans 13 cas, du ganglion géni-
culé dans 21 cas, de la deuxième portion dans 21 cas, du genou
dans 13 cas, de la troisième portion dans 9 cas et au niveau du
facial extracrânien dans 3 cas (le total est supérieur à 28, car les
tumeurs, volumineuses, envahissaient plusieurs sites). Histologiquement, il s’agissait d’un schwannome dans 18 cas, d’un hémangiome dans 6 cas, d’un méningiome dans 2 cas et d’un neurofibrome dans les 2 derniers cas. Le traitement a été une exérèse
complète dans 27 cas et une exérèse partielle dans 1 cas. Il a été
possible de préserver la continuité du nerf dans 4 cas. Dans les
autres cas, une greffe de nerf sural a été effectuée dans le même
temps opératoire.
M. François
Les otoémissions provoquées dans le diagnostic des pseudohypoacousies
Detection of pseudohypacusis: a prospective, randomized study of the use of otoacoustic emissions. Balatsouras D et al •
Ear Hear 2003;24:518-27.
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On parle de pseudohypoacousie lorsqu’il y a une discordance entre le seuil d’audition d’un patient et les seuils qu’il
allègue lors des examens audiométriques subjectifs, que cela soit
conscient (simulation) ou non (hystérie). Les cas de simulation se
rencontrent essentiellement chez les adultes qui peuvent tirer un
bénéfice du diagnostic d’une hypoacousie, par exemple en cas
d’exposition professionnelle au bruit. Dans ces circonstances, les
pseudohypoacousies sont retrouvées dans 9 à 35 % des cas chez
l’adulte ! Une telle pseudohypoacousie est suspectée systématiquement dans le contexte médicolégal, surtout s’il y a une discordance
entre les seuils obtenus à l’audiogramme tonal et vocal et l’histoire
clinique, ou si les seuils sont flous, ou encore s’il n’y a pas de courbe
fantôme en cas de surdité unilatérale alléguée. Beaucoup d’examens ont été décrits pour faire le diagnostic et aboutir aux seuils
véritables. Mais le problème est qu’ils prennent beaucoup de temps
et qu’ils peuvent se trouver en défaut. Il faut donc se tourner vers
des examens objectifs, qui, malheureusement, ont aussi leurs limites :
recherche de réflexe stapédien (l’existence d’un réflexe stapédien
élimine une cophose), potentiels évoqués auditifs (PEA) précoces
(qui permet de déterminer le seuil sur les fréquences aiguës), enregistrement des otoémissions provoquées (OEP). Les OEP sont toujours
présentes si le seuil est inférieur à 25 dB, toujours absentes si le seuil
est supérieur à 35 dB. Entre les deux, le résultat est variable.
L’idée originale des auteurs a été de tester l’aide que pouvaient
apporter les OEP, quel que fût leur résultat, dans le diagnostic
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des pseudohypoacousies chez l’adulte. Chez 30 patients qui se
plaignaient d’une surdité de perception uni- ou bilatérale dont la
réalité leur semblait suspecte, ils ont refait un examen audiométrique tonal après avoir dit au patient que les résultats n’étaient
pas satisfaisants, peut-être parce qu’ils avaient mal compris les
consignes ou qu’ils n’étaient pas assez concentrés, puis un enregistrement des PEA. Finalement, sur ces 30 patients, 3 avaient
effectivement une surdité de perception bilatérale, et 5 avaient
une surdité unilatérale. La perte auditive moyenne sur les oreilles
qui, in fine, n’avaient pas d’hypoacousie était de 64 dB à l’examen initial et de 53 dB au deuxième test. Dans un autre groupe
de 42 patients également suspectés de pseudohypoacousie, ils ont
fait précéder le deuxième audiogramme et les PEA d’une
recherche des OEP, en précisant au patient qu’il s’agissait d’un
test objectif de leur audition. Finalement, sur ces 42 patients,
6 avaient une surdité de perception bilatérale, et 11 une surdité
unilatérale. La perte auditive moyenne sur les oreilles qui, in fine,
n’avaient pas d’hypoacousie était de 64 dB à l’examen initial et
de 29 dB au deuxième test. Cette amélioration très importante
des seuils entre les deux examens était observée même lorsque
les OEP étaient absentes ! Les auteurs expliquent cela en disant
que, pour le patient, le fait de savoir qu’il a eu un examen objectif de son audition l’amène à plus de justesse dans la déclaration
des seuils auditifs subjectifs.
M. François
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 292 - mai-juin 2004
Botryomycome médian de la langue : à propos de deux cas cliniques
Medline pyogenic granuloma of the tongue: two case studies. Croton E, Kale U • Eur Arch Otorhinolaryngol 2003;260:565-7.
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Le botryomycome est une lésion dysplasique vasculaire
bénigne. Sur la langue, il est souvent situé sur les faces
latérales, mais très rarement (deux cas décrits dans la littérature)
sur la face dorsale ; c’est donc là une originalité, que l’auteur a voulu
rapporter. Ces lésions posent le problème du diagnostic différentiel avec une tumeur ou une lésion traumatique. Dans l’article,
les cas concernent une femme âgée de 82 ans, non tabagique, et
un enfant de 8 ans. Indolore et de croissance rapide, il s’agissait
à l’examen clinique d’une lésion non ulcéreuse posée sur la
muqueuse, framboisée, rénitente, non infiltrante ; elle a saigné
au contact dans un cas. La pathogénie de l’hémangiome n’est pas
connue. L’hypothèse hormonale, plus que les hypothèses infectieuse ou traumatique, a été soutenue par le fait que cette patho-
logie apparaît dans 0,5 à 2,7 % des cas chez la femme enceinte.
Le botryomycome, ou hémangiome capillaire, ou granulome pyogénique, est caractérisé en histologie par une prolifération bénigne
de capillaires en lobules recouverts, complètement ou partiellement, par de l’épithélium stratifié kératinisant ou non kératinisant. Sur le plan thérapeutique, l’exérèse chirurgicale, sous anesthésie locale ou générale, selon la taille de la tumeur, est indiquée
avec, si possible, une réparation par suture directe au vicryl.
L’exérèse doit comporter une marge de sécurité suffisante. Une
antibiothérapie de couverture est conseillée. Les alternatives thérapeutiques, telle la cryochirurgie, ont leurs défenseurs. La littérature rapporte un taux de récidive de 0 à 16 %.
W. El Bakkouri
Infections cervicales profondes : à propos de 83 cas
Deep neck infection: a present-day complication. A retrospective review of 83 cases (1998-2001). Bottin R et al • Eur Arch
Otorhinolaryngol 2003;260:876-9.
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À partir de l’étude rétrospective de 83 dossiers d’infections cervicales profondes (ICP), traités entre 1998 et 2001
au département d’ORL de Padoue, l’auteur a tenté de définir la
présentation clinique, les données de l’imagerie et les méthodes
thérapeutiques des ICP. Les sujets étaient âgés de 16 à 79 ans. La
douleur cervicale (71 %) et l’odynophagie (54 %) étaient les symptômes les plus fréquents ; le trismus était retrouvé dans 24 % des
cas et l’inflammation cervicale dans 81 % des cas. Seuls 70 % des
sujets avaient une hyperleucocytose. La porte d’entrée infectieuse
a été retrouvée dans 91 % des cas : dentaire (42 %), oropharyngée (14 %), parotidite ou sous-maxillite aiguë (13 %), surinfection d’un kyste préexistant (12 %). La TDM cervicofaciale sans
et avec injection de produit de contraste a permis d’obtenir le diagnostic topographique de l’infection, et notamment son caractère
collecté ou non. Les espaces parapharyngé et sous-mandibulaire
ont été impliqués dans la presque totalité des cas. L’orthopanthomogramme a fait partie du bilan d’imagerie. Une IRM a été réalisée dans 3 cas et une échographie dans 28 cas. Le traitement a
consisté en une antibiothérapie intraveineuse (céfotaxime et métronidazole) prolongée, associée à des corticoïdes, puis en un relais
per os par amoxicilline et acide clavulanique. Dans 69 % des cas,
un drainage chirurgical a été nécessaire. Le Peptostreptococcus
a été le germe le plus souvent isolé. Deux patients sont décédés,
26 patients ont présenté des complications à type de médiastinite, de thrombose septique jugulaire interne, etc. Dans la discussion, l’auteur rappelle que, malgré l’avènement des antibiotiques,
les ICP restent d’actualité, notamment celles compliquant les
infections dentaires. Le diabète et l’immunodépression sont des
facteurs de risque, de même que la prise d’AINS.
En conclusion, la prise en charge des ICP doit comporter une double
antibiothérapie intraveineuse, dirigée contre les cocci à Gram
positif et les anaérobies, et un drainage chirurgical, si nécessaire.
La TDM cervicale permet le diagnostic topographique et lésionnel
dans un premier temps ; elle rend également possible l’évaluation
du potentiel de diffusion de l’infection et des risques vasculaires.
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 292 - mai-juin 2004
W. El Bakkouri
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