É d i t o r i a l L Édito rial
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Éditorial Éditorial Médecine basée sur l’évidence et traitement médical de l’hypertension artérielle Michel Safar* * Hôpital Broussais, Paris. L es essais thérapeutiques menés dans le cadre de l’hypertension artérielle ont grandement modifié notre approche et notre compréhension générale des traitements visant à une prévention cardiovasculaire efficace. En effet, un traitement au long cours peut désormais augmenter la durée de vie des patients et éviter la survenue de complications cardiovasculaires, surtout cérébrales. Comme ces notions sont apparues à la suite d’essais thérapeutiques contrôlés, il en a été déduit que désormais un traitement ne pouvait être institué chez chaque patient que sur “la base de l’évidence” donnée par de tels essais thérapeutiques. En d’autres termes, à partir de ces essais et des résultats statistiques qu’ils obtiennent, il est possible non seulement de traiter individuellement chaque patient, mais aussi d’en déduire des règles, des “guidelines”, des conduites pratiques très précises que, désormais, chaque médecin doit suivre en conscience avec leurs conséquences économiques et financières. Dans la pratique clinique, les problèmes individuels de chaque patient sont beaucoup plus difficiles à résoudre que ne le suggèrent les résultats des essais contrôlés, dont l’interprétation est d’ailleurs souvent incertaine. De fait, l’interprétation globale d’un essai thérapeutique reste encore difficile et, parmi les nombreux paramètres à évaluer, beaucoup sont encore totalement inconnus. Dans cet éditorial, nous voulons en donner quelques exemples. Pendant très longtemps, les deux fondements de la thérapeutique de l’hypertension artérielle ont été les diurétiques et l’alpha-méthyldopa. Les diurétiques sont restés une pierre angulaire du traitement, mais autrefois, ils étaient donnés à des doses fortes entraînant nécessairement une déplétion hydrosodée. Il n’en est plus rien aujourd’hui, et des doses non natriurétiques, mais facilitant la baisse de pression artérielle, sont maintenant fréquemment de mise, bien que souvent les données de “l’évidence” nous manquent à cet égard, notamment sur le plan physiopathologique. L’alpha-méthyldopa, qui a clairement démontré son effet sur la morbi-mortalité cardiovasculaire, n’est presque plus prescrite en pratique, alors que les bloqueurs des récepteurs AT1 de l’angiotensine II, qui n’ont pas encore démontré leur efficacité sur la morbi-mortalité, sont régulièrement prônés, acceptés et prescrits. Sans insister sur les discussions médiatiques qui ont porté ces dernières années sur les inhibiteurs calciques, rappelons l’histoire très simple des indications des alpha- et des bêtabloquants. Les alphabloquants ont, dans le passé, fait la “une” de la physiopathologie pour leur mécanisme d’action dans l’hypertension artérielle. Ils ont été préconisés pendant longtemps sur la base de deux indications importantes : hypertension artérielle et insuffisance cardiaque. Il ne reste plus rien aujourd’hui de l’indication d’insuffisance cardiaque, même si le “rationnel” de cette décision ne demeure pas bien clair. Au contraire, les bêtabloquants étaient autrefois contre-indiqués de manière majeure dans l’insuffisance cardiaque de l’hypertendu. Cette dernière est devenue l’indication majeure à l’heure actuelle ! Les bêtabloquants sont ainsi des médicaments encore très importants de l’hypertension artérielle en dépit du fait que leur mécanisme d’action reste totalement mystérieux, à la différence de ce qui a été observé autrefois pour les alphabloquants. La base physiopathologique de tout médicament inhibant le système rénine-angiotensine, comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les bloqueurs des récepteurs AT1 de l’angiotensine II, a été pendant longtemps considérée comme une simple conséquence de mécanismes “évidents” déduits de la physiopathologie de l’hypertension rénovasculaire. À partir de cette base univoque, on a même cru pendant de longues années expliquer toutes les variétés possibles d’hypertension artérielle. S’il est vrai que les médicaments inhibant le système rénine-angiotensine sont très efficaces dans l’hypertension artérielle, ils le sont en fait pour toutes les variétés d’hypertension artérielle et, en général, pas plus que les autres classes thérapeutiques. Parallèlement, ces médicaments sont devenus ces Act. Méd. Int. - Hypertension (13), n° 4, avril 2001 87 Éditorial Éditorial dernières années la base du traitement de l’insuffisance cardiaque, comme si le tropisme cardiaque, et non plus rénal, était devenu maintenant la base de toute la compréhension actuelle du système rénine-angiotensine. Reste enfin à noter un dernier paradoxe du traitement médical de l’hypertension artérielle : son application de manière “paritaire” à l’hypertension de l’homme comme de la femme. Pour tout médecin, il est clair que ces deux variétés d’hypertension sont différentes. Elles n’ont pas du tout la même épidémiologie et ne relèvent peut-être pas des mêmes causes et des mêmes médicaments. Il existe cependant toujours un “consensus” médical pour que le traitement de l’hypertension artérielle reste univoque et sans nuance, quels que soient l’âge et le sexe. De nombreux progrès sont attendus en médecine, et en particulier dans le choix des essais thérapeutiques à effectuer dans le cadre de la maladie hypertensive. Les principales références de cet éditorial, c’est-à-dire celles des essais thérapeutiques, peuvent se retrouver dans : Haïat R, Leroy G. Les grands essais cliniques en thérapeutique cardiovasculaire. Frison-Roche édit., 1998. ✁ ABONNEZ-VOUS ABONNEZ-VOUS Tarif 2001 Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules ❏ Collectivité ................................................................................. à l’attention de .............................................................................. ❏ Particulier ou étudiant Dr, M., Mme, Mlle ........................................................................... Prénom .......................................................................................... 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