Arrêt de la chimiothérapie pour les cancers métastatique
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Arrêt de la chimiothérapie pour les cancers métastatique Carole Bouleuc UMASC, Institut Curie Les conséquences possibles de la poursuite d’une chimiothérapie inefficace Problème éthique de l’administration d’un traitement futile Risque d’aggravation clinique par les effets indésirables Difficultés à la mise en place d’un projet de soins palliatifs Fin de vie « violente » dans un service médicale inadaptée, réanimation médicale excessive Insatisfaction ou dévalorisation des soignants Dispositions privées, administratives ou juridiques non prises, mettant en difficultés la famille Insuffisance de préparation des proches au décès futur du patient (risque de deuil pathologique) Cout financier Décision d’Arrêt de la chimiothérapie: aspects multi-dimmensionnels 1. Aspects scientifiques 2. Aspects psychologiques du patient et de ses proches 3. Aspect de communication : l’échange d’information 4. Aspects éthiques : le processus décisionnel 5. Aspects déontologiques et légaux information et de consentement refus de traitement et obstination thérapeutique Rationnel « scientifique » de la chimiothérapie « plliative » Au de là de la 3ème ligne : Peu de publications Indications à débattre Répondeurs: probable bénéfice clinique (symptômes/QoL), voir survie allongée Critères de poursuite de la chimiothérapie Critères clinico-biologiques Chimiosensibilité « probable » Souhait du patient et de ses proches Evaluation de la chimiothérapie de N ième ligne (N>3) Une chimiothérapie palliative efficace est permet la réduction des symptômes, et l’amélioration de la qualité de vie, sans augmentation significative de la survie ? L’amélioration de la QoL ne concerne pas que les patients répondeurs …. ? : Effet placebo « shift in frame of reference for QoL » Effet direct de la chimiothérapie non liée à la réponse Geels, JCO 2000 McLachlan, BCRT 1999, Shanu M JCO 2002 Doyle C, JCO 2001, Chimiothérapie palliative et survie Ligne 1 Nb pts 772 TCD en mois 9,3 (0-120) 2 505 5,9 (0-84) 3 283 4,63 (0-37) 4 127 4,1 (0-37) 5 55 0,23 (0-15) Dufresne A, Breast Cancer Res Treat , 2008 Chimiothérapie palliative et survie 2 794 pts NSCL K /16 essais parfois 1 ère ligne métastatique Taux de réponse : de 7 à 42 % MS Chimiothérapie :105-350 jours Best Supportive Care : 60-189 jours Corrélations entre le taux de réponse et la survie En moyenne si RO + 3,3% MS + 1 semaine si RO + 2 % Survie à 1 an + 1 % Shanafelt, JCO 2004 Le souhait des patients de poursuivre la chimiothérapie De nombreuses études montrent que les pts en phase avancée choisissent la poursuite de la chimiothérapie Pour un gain de survie même faible Y compris avec une grande toxicité OUI… les pts ont besoin d’espoir MAIS….Ces patients voudraient-ils une chimiothérapie sûrement inefficace et très probablement toxique ? … Balmer, Psychooncology, 2001 Matsuyama, JCO 2006 Positionnement des oncologues Sur 895 médecins de l’ESMO, 88 % : cancérologues doivent coordonner le projet de fin de vie 42 % se sentent formés en soins palliatifs 35 % collaborent avec une équipe de soins palliatifs ou de psychologues (Cherny Cancer 2003) Sur 228 oncologues : « la majorité des patients veulent être informés du stade terminal de la maladie » : 60% pour les médecins canadiens 26 % pour les médecins européens 18 % pour les médecins sud-américains (Bruera Palliat Med 2000) Besoins d’information pn des patients Tmts, effets II Effets II très rares (5/1000) Survie à 5 ans Survie moyenne Survie sans traitement Survie à 1 an Discuter du décès et des SP Lors du diagnostic Par négociation Jamais 98% 38% 80% 81% 76% 65% 35% 25% 10% Hagerty, Butow, JCO 2004 Jenkins, Fallowfield, BMJ 2001 126 pts Cancer M+ 1 à 6 mois 2 facteurs: - dépression - pronostic Besoins d’information pn des patients Attitude souhaitée du médecin pour discuter du pronostic (> 90%) - soit réaliste sur mon avenir - me laisse poser des questions - me reconnaît comme individu - m’explique ma situation - vérifie ma compréhension - se préoccupe de comment je me sens - clarifie ce qui peut être fait et ne pas être fait - résume ce qu’il m’a dit - me parle de mon pronostic avant n’importe qui d’autre Hagerty JCO 2005 Besoins d’information pn des patients (2) Les attitudes du médecin qui suscite l’espoir ( > 75%) : - me propose le traitement le plus récent - connaît tout sur ma maladie - affirme que la douleur va être contrôlée - m’informe de l’existence de nombreux traitements pour ralentir le cancer - m’explique les différentes options - soit occasionnellement humoristique - me propose de répondre à mes questions - suggérer de former une équipe avec le patient - me rappèle que chaque jour la recherche progresse Les attitudes du médecin qui ne suscite pas l’espoir: - paraître nerveux ou mal à l’aise (74%) - donner le pronostic à la famille en premier (58%) - utiliser des euphémismes (38%) Informations palliatives données 118 patients, cs initiale, en Australie Informés des buts du traitement Maladie incurable Espérance de vie Alternative à la chimiothérapie Altération de la QoL Vérifie la compréhension 85 % 75 % 50 % 44 % 36 % 10 % Gatellari , JCO 2002 Critères psychologiques (patient et proches) Contexte psycho-social à risque Sujets jeunes +++++ Pilier de famille (parents de jeunes enfants) Troubles anxio-dépressifs Installation dans la chronicité Mécanisme de défense par le contrôle/maitrise/combat Les risques de l’annonce pronostique Trop dire, (plus que le patient ne peut entendre) Le malade brutalement privée d’espoir et d’inscription dans le futur, avec risque de : Angoisse de mort massive Effondrement psychique dépressif Crise existentielle, pouvant aboutir à une demande d’euthanasie Ne pas dire, (évitement, fausses réassurances) avec risque de : Isolement du patient Perte de la relation thérapeutique Comment annoncer un pronostic 1. Une démarche éthique, à l’écoute de nos émotions .. Peur / Malfaisance Respect / Autonomie Compassion / Bienfaisance 2. Un processus progressif …mais anticipée Attendre l’apparition de symptômes Ne pas attendre la phase terminale Tout en respectant le rythme d’intégration psychique du patient 3. Une information associée à la mise en place d’un projet de soin et d’un accompagnement soutenant l’espoir du patient S’appuyer sur des données objectives médicales Insister sur l’incertitude au service de l’espoir du patient 4. Une approche multi-professionnelle Expression de l’ambivalence du patient Enrichissement de la connaissance du pt par la confrontation de leur point de vue Communication sur le pronostic Stratégie de connivence (Helf JCO 2005) Chronologie Au fil du temps dans un climat de confiance Au rythme du patient Les symptômes émergent, le pronostic se précise Accompagnement jusqu’au bout Contenu Place à l’incertitude honnête au service du sens de l’espoir du patient Éviter les informations statistiques Touches successives, sous-entendus et communication non verbale Anticipation d’événements négatifs probables, prévisions d’événements positifs peu probables 4. Recommandations St Paul de Vence 2009 pour la décision d’une chimiothérapie palliative 1/ Évaluation médicale: Symptômes, état général, risque de complications Evolutivité actuelle de la maladie Marqueurs pronostiques/ Chimiorésistance Évaluation des besoins psychosociaux et spirituels Sonder les désirs du patients et ses proches, leurs projets de vie Optimisation des soins de support Weissman DE, JAMA 2005 Recommandations St Paul de Vence 2009 pour la décision d’une chimiothérapie palliative 2/ Discussion en RCP, en fonction des données publiées et du guide de bon usage du / médicament de l’INCa, qui peut proposer : Traitement spécifique Essai thérapeutique Soins palliatifs exclusifs 3/ Discussion en staff d’équipe médico-soignants +/ équipe de soins de support/palliatifs: la démarche participative 19 Intégration du pronostic par le pt et ses proches, l’adaptation psychologique La prise en charge palliative; les traitement symptomatique, prise en charge psychosociale, les aides mises en place Le projet de soins 4/ Prise de décision en consultation au sein du colloque singulier patient,/oncologue - Information pronostic ( espérance de vie ?) - Prise en charge symptomatique - Les risques évolutifs possible et la continuité des soins - Bénéfices et risque d’un éventuel traitement spécifique 20 Rationaliser rassurante; on va mieux quand on arrête un tmt inefficace mais avec effets indésirables Pas de décision autoritaire Sd du hublot: possible évocation de pause .. Sd du combattant: chimiothérapie à visée psychologique (orale, à faible dose ..) Conclusions Intérêt de la recherche clinique sur les résultats de la chimiothérapie palliative Intérêt d’une étude randomisée stratifiée sur les critères pronostics palliatifs et de chimiorésistance ? Impact d’une bonne communication Le dialogue avec le pt et ses proches sur les questions relatives au pronostic et au projet de fin de vie, compte plus que la décision elle même Il est nécessaire de mettre en place une démarche d’équipe, importance de la collaboration avec les équipes de soins de support et de soins palliatifs Il est indispensable de laisser libre le patient de placer son espoir, de le mettre au centre de la mise en place du projet palliatif Progression tumorale : Décision de Nième ligne 1. Evaluation du score de Barbot (à valider) 2. Evaluation de la sensisibilité à la thérapeutique spécifique antérieure 3. Evaluation psucho-sociale -Score de Barbot A ET -Maladie non contrôlée par la ligne précédente - Arrêt des thérapeutiques spécifiques - soins de support adaptés Amélioration Ou stabilisation des symptômes -Score de Barbot B ou C -ET - Maladie non contrôlée par la ligne précédente RCP -Score de Barbot B ou C ET - Maladie contrôlée par la ligne précédente RCP Staff interprofessionnel Balance bénéfice-risque NON OUI -Contre indication aux thérapeutiques spécifiques - soins palliatifs Thérapeutiques spécifiques palliatives •Ou essai thérapeutique •Ou soins palliatifs exclusifs - Nouvelle ligne de thérapeutique sspécifique - ou essai thérapeutique
