lyse isthmique - spondylolisthesis clinique, diagnostic, prise en charge
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Article original LYSE ISTHMIQUE - SPONDYLOLISTHESIS CLINIQUE, DIAGNOSTIC, PRISE EN CHARGE A. Abdoun* J.C. Leonard** P.Y. Plais* * Médecin de Médecine physique et réadaptation, Service Orthopédie Rachis, Institut Calot, Berck sur Mer. * Pédiatre, Service Orthopédie Pédiatrique, Institut Calot, Berck sur Mer. ffection fréquente dans la population de race blanche, la lyse isthmique et le spondylolisthésis de L5 sur S1, résultent d’une physiopathogénie complexe et intéressante. La symptomatologie, très variable, survient plutôt chez l’adulte jeune, toujours après l’âge de la marche et plus volontiers chez le sportif. Ainsi, la revue de littérature permet de retenir les données suivantes : fant qui n’a jamais marché. Apparaît vers 5 et 6 ans, favorisé par l’hyperlaxité et la poussée de croissance per-pubertaire, et après 16 ans : à l’inverse de la hernie discale dont la fréquence augmente, celle de la lyse diminue (4). A Le type de sport : 10 à 20% de la population de sportifs de haut niveau est touchée (32). Certains sports exercent plus que d’autres des contraintes en cisaillement ou exercent un effet coupe cigare, ou de guillotine : l’isthme de L5 est pris en tenaille entre l’articulaire inférieure de L4 et la supérieure de S1 (22). C’est une conséquence de microtraumatismes répétés (23) Prévalence Raciale : 5 à 6 % de la population blanche. 15 à 54 % chez les Esquimaux = cf consanguinité (7). 1 % chez les Noirs (18). 9,6 % chez les Japonais (8). 8,5 % chez les Bantous (8). Mécanisme : C’est en pratique un phénomène de stress ou de fracture. La classification de Wiltse et Call en 1990 (6) fait référence à 6 types de mécanismes, et distingue la Age : C’est une maladie du jeune enfant, n’existant pratiquement pas chez le nouveau-né (32), ni chez l’en149 A. Abdoun, J.C. Leonard, P.Y. Plais forme isthmique : lyse par élongation, de la forme dysplasique en particulier au niveau des articulaires : ces 2 types existent chez l’enfant (14). HILLBRAND évoque les lyses post-traumatiques plus rares mais avec un haut risque d’olisthésis (15). - parfois formes unilatérales, parfois forme préfracturaire confirmée par l’hyperfixation isotopique ; - fracture avec peu de cal et plus souvent un comblement fibreux séquellaire (17). qué, les conditions d’échauffement ou de préparation physique pour les plus compétiteurs : les spinaux et les abdominaux sont-ils travaillés parallèlement, quelles sont les modalités d’assouplissements sus et sous pelviens ? Les douleurs sont-elles répétitives à chaque match ou entraînement, cessent-elles plus ou moins facilement après, génèrent-elles un arrêt de l’activité physique ? Tableau algique aigu de la spondylolyse aiguë du grand enfant. Ici, la Douleur ++ a été provoquée par un mouvement d’hyperextension lombaire, répétitif, elle est bilatérale ou unilatérale, au niveau de la ceinture, irradiant souvent vers la face postérieure des cuisses, rarement en dessous du genou (27), récidivante après chaque période sportive. Elle augmente en fin de journée, devenant invalidante, le sujet renonçant à son sport passion. Peut s’y associer une irradiation de type projeté aux membres inférieurs. L’examen est assez peu démonstratif, montrant une raideur lombaire avec contractures, parfois suspendues (18), une rétraction des muscles ischio-jambiers (85 % des cas (7) ) se traduisant par une limitation précoce du lever de jambe tendue en décubitus dorsal, ou de l’angle poplité, cuisse à 90° de flexion. Parfois, il existe un morphotype du lombalgique par lyse isthmique : on parle alors du syndrome spondylopubien du footballeur, avec hyperlordose lombaire, rétraction des ischio-jambiers, tibia varum, torsion tibiale, etc, sangle abdominale inefficace. Sexe : Plus souvent les garçons, mais les filles sont exposées avec déplacement important, avec douleurs plus violentes, avec lyse de L4 sur L5, et aboutissant parfois à des interventions chirurgicales (7) (14). Notion familiale : Parfois retrouvée ce qui fait évoquer plus volontiers la notion de forme dysplasique, JOHNSON envisage un risque de 30 % pour les autres membres de la famille. CLINIQUE - L’enfant se plaint moins souvent que l’adulte, ou oublie plus facilement l’accès douloureux initial. - Le sportif de haut niveau, même adolescent, voit parfois accentuer sa symptomatologie par le contexte de compétitivité l’entourant. - Chez l’adulte, à maturité, c’est souvent un tableau banal de lombalgies ou lombo-radiculalgies qui est à l’origine du diagnostic. - Quatre situations cliniques sont retenues : Tableau de lombalgie tenace de l’adulte jeune sportif Découverte fortuite - Si l’enfant est très jeune, il “semble” moins douloureux, et ce sont des attitudes, des troubles de la marche qui vont attirer l’attention : protrusion abdominale, hyperlordose lombaire, rétractions des ischio-jambiers. - Parfois au cours d’un bilan radiologique pour douleurs abdominales, pour pseudo-coliques néphrétiques. - Parfois à distance de l’épisode aigu initial, au cours d’un bilan systématique (9). - A l’inverse, attribution à un traumatisme banal dont on ne peut affirmer la responsabilité. Après avoir recherché les circonstances de l’accès douloureux initial, l’interrogatoire précise le type de sport prati- Le tableau de douleurs lombaires basses va en progressant avec le temps, entraînant une “instabilité motrice” du patient : il ne peut rester debout de façon prolongée, ne supporte pas les longs déplacements assis, en voiture, essaie de lutter contre l’hyperlordose en inclinant vers l’arrière son siège de voiture, il préfère courir que marcher... Il est catalogué instable, recherchant en permanence un réglage confortable de sa charnière lombo-pelvienne. En fait il présente une raideur lombaire nette avec contractures. Dans les formes sévères avec olisthésis important, l’ensellure lombaire est majorée, l’abdomen proéminent, le tronc est court par cyphose thoracique com150 Lyse isthmique - Spondylolisthesis. Clinique, diagnostic, prise en charge - le manque de croissance du mur postérieur ; - les anomalies des articulaires de L5 : ce que DIETEMANN et DOSCH (6) appellent le spondylolisthésis “congénital” : mais prête à confusion car n’existe pas à la naissance. La spondylolyse de L4 peut être très douloureuse, avec ou sans olisthésis. Son existence est expliquée souvent par la sacralisation partielle ou totale de L5. pensatrice, il semble marcher en position pseudoassise (18). Son pas est court de par la rétraction des ischio-jambiers et un flexum de hanches (33). Les irradiations aux membres inférieurs sont : - soit des radiculalgies, souvent par étirement des racines et par irritation au contact des nodosités de Gill (19). On peut trouver un syndrome sciatique posant un problème de diagnostic différentiel avec la hernie discale ; - soit un syndrome pseudo-radiculaire de type L4-L5 que DIRHEIMER (8) appelle tenomyalgie des muscles érecteurs du tronc, des fessiers et des ischio-jambiers, et de type L5-S1 ou syndrome cellulo-tenomyalgique des muscles moyens et grands fessiers. L’examen détaillé retrouve parfois une dépression cutanée au niveau lombaire bas (témoignant déjà d’un glissement important), une douleur à la pression des articulaires postérieures et des épineuses, une rétraction du psoas, une douleur au niveau du droit antérieur. Un bilan fonctionnel des rotateurs du tronc, des fléchisseurs et extenseurs complétera l’examen. Une scoliose est associée dans 13% des cas en cas de lyse isolée et dans 28 à 43%, s’il y a un olisthésis (7), elle est plus volontiers associée au spasme musculaire réactionnel (2). Les filles sont plus souvent touchées car on a vu qu’elles présentent des déplacements plus fréquents. Les formes dysplasiques sont plus souvent retrouvées (14). Certains ont décrit 3 formes de scoliose associée : - scoliose sciatique (7) : par spasme lombaire, diminuant en décubitus et disparaissant lorsque le phénomène algique a disparu. - scoliose olisthésique : liée au trouble de torsion (9), scoliose débutant à partir du niveau de la vertèbre olisthésique par asymétrie du glissement. - scoliose idiopathique : thoracique à thoracolombaire (9). Elle est structurale, non corrigée par l’arthrodèse L5S1. Elle permet parfois de découvrir l’olisthésis en dessous. Associations malformatives rencontrées - le sacrum peut parfois sembler “mal adapté à la position debout” d’où le calcul d’incidence du plateau sacré comme élément prédictif (3) (24). - le Spina Occulta L5 ou S1 : mais MUSCHIK (24) ne trouve pas de corrélation avec le degré de déplacement. Chez l’adulte à maturité La découverte d’une lyse ou d’un olisthésis est loin d’être exceptionnelle DIRHEIMER note la première manifestation entre 31 et 40 ans chez 23,6% des patients, entre 41 et 50 ans pour 10,5 % (8). Cette symptomatologie apparaît souvent comme la décompensation plus ou moins tardive d’un spondylolisthésis ancien, comme en témoignent volontiers sur les radiographies l’existence d’arthrose antérieure en console. On la rencontre plus fréquemment chez les patients exerçant une activité physiquement sollicitante avec port de charges, manutention lourde. Il n’est pas exceptionnel que l’ex sportif, dans les 3 ou 5 ans qui suivent un arrêt plus ou moins complet de son activité, devienne douloureux, sans doute du fait du maintien occasionnel de sollicitations physiques fortes alors qu’il n’a plus la condition physique antérieure. La symptomatologie est lombaire, lumbago parfois “pseudo spontané”, douleurs vives de changement de position, en coup de poignard, avec blocage bref du mouvement ou modification de la direction du geste. Cette douleur siège en lombo-sacré, irradie peu vers le haut. Elle survient sur un fond douloureux variable, intermittent, à nette composante mécanique. La nuit, le réveil à la recherche d’une autre position est fréquent, le procubitus est mal toléré. Le “dépliage” matinal avec difficulté à la remise en lordose, est habituel. La station debout, le piétinement surtout en lordose, sont mal tolérés, la marche également alors que le vélo, la station assise sont bien tolérés, nécessitant toutefois des modifications fréquentes du “réglage” de la délordose qu’ils induisent. Les irradiations sont fréquentes, - pseudo-radiculaires, fessières, ischiatiques (Elles sont volontiers rattachées à des contraintes mécaniques tendineuses, musculaires avec contractures, un surmenage articulaire L4-L5 sus-jacent à l’olisthésis), 151 A. Abdoun, J.C. Leonard, P.Y. Plais - parfois radiculaires, de trajet mieux précisé, tronquées ou complètes, le plus souvent L5, le plus souvent sans déficit neurologique objectif, augmentées à la marche et station debout, diminuées en position assise (19). - plus rarement, un syndrome claudicant sous forme d’une limitation du périmètre de marche soit par déclenchement d’une radiculalgie (par irritation radiculaire liée à la fermeture du trou de conjugaison, la présence de nodule de Gill, l’instabilité du spondylolisthésis) soit par fatigabilité des membres inférieurs évoquant une sténose canalaire dans les olisthésis sévères. L’examen clinique peut retrouver chez le sujet mince les mêmes anomalies morphologiques que dans les tableaux précédents. L’obésité, la proéminence abdominale et l’insuffisance musculaire sont des paramètres à prendre en compte. L’équilibre antéro-postérieur, le positionnement du bassin, la liberté des coxo-fémorales, l’existence de brièvetés musculaires sous pelviennes, ischio-jambiers, adducteurs, rotateurs de hanche, fléchisseurs de genoux, sont notés. tionnelle, la fixation isotopique, le CT scan plus ou moins l’I.R.M. seront utiles. A noter qu’en scintigraphie, la préfracture isthmique unilatérale entraîne une augmentation de fixation unilatérale difficile à différencier d’un ostéome ostéoïde, comme sur la radiographie standard. e - spondylodiscites : surtout chez le petit enfant qui progressivement va refuser la marche, puis la position assise, dans un tableau inflammatoire parfois larvé. f - rachialgies dans le cadre d’une leucose, on retrouve un aspect ostéoporotique vertébral avec tassement plus ou moins étagé chez un enfant dont le périmètre de marche diminue. Ne pas oublier le médullogramme initial, tout en ayant la hantise d’une leucose décapitée par une corticothérapie même minime. g - vertebra plana dans le cadre d’une histiocytose osseuse (granulome éosinophile), dorsalgies ou lombalgies avec respect du disque. Une ponction-biopsie est nécessaire pour éliminer d’autres pathologies. Chez l’adulte. h - dans le tableau de lombalgie chronique, on doit éliminer le dérangement intervertébral mineur (DIM) que l’on peut cependant retrouver associé à une spondylolyse (21) La percussion des épineuses, le syndrome teno-cellulo-myalgique, et le “point de crête” iliaque peuvent orienter. i - beaucoup moins trompeuses, les myalgies paravertébrales dorso-lombaires souvent rencontrées chez le golfeur débutant, due à une “crispation” exagérée. j - en fait, chez l’adulte, la problématique est souvent d’apprécier la responsabilité du spondylolisthésis dans le tableau de lombalgie chronique mécanique. - Un olisthésis instable, confirmé sur les clichés dynamiques en charge debout, ou en flexion extension assise est souvent bien corrélé à une symptomatologie d’instabilité. Douleurs vives en coup de poignard aux changements de positions, impulsives, transfixiantes. La douleur peut être rattachée aux contraintes de cisaillement discal, aux étirements capsulaires, ligamentaires et musculaires, aux contraintes sur la lyse isthmique elle-même. - Ailleurs, l’olisthésis est manifestement stabilisé avec une discopathie sévère et des ponts ostéophytiques, et la cause des douleurs peut être liée au disque sus-jacent, sur-sollicité, aux articulaires postérieures L4-L5. - La fréquence des lyses ou des olisthésis asympto- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Chez l’enfant, 2 diagnostics fréquents doivent être éliminés, tout en connaissant les associations morbides possibles : a - les douleurs de l’épiphysite vertébrale de croissance dans leur localisation lombaire ; cette dystrophie de croissance touche surtout les adolescents avec un tableau de cyphose raide et douloureuse, mais il faut savoir que spondylolyse et ostéochondrose vertébrale de croissance peuvent être associées (26). b - l’arrachement du listel marginal postérieur : un tableau de lombo-radiculalgie vraie survient brutalement après un effort intense, mais il faut savoir que la spondylolyse peut être associée également (20) : le diagnostic se fait par l’I. R. M. D’autres diagnostics doivent être éliminés mais ils sont moins fréquents. c - la hernie discale vraie : elle est exceptionnelle chez l’enfant et augmente en fréquence avec l’âge (27), mais elle peut être associée à une lyse (29) (31). d - l’ostéome ostéoïde (9) (13) (33) est un diagnostic à ne pas oublier. Le caractère de la douleur, le réveil nocturne, la sédation sous aspirine, la scoliose réac152 Lyse isthmique - Spondylolisthesis. Clinique, diagnostic, prise en charge matiques doit inciter à la prudence quant à rattacher la lombalgie chronique à cette anomalie morphologique. Il apparaît nécessaire d’avoir avec ces patients adultes la même approche d’analyse multifactorielle de la douleur. k - Enfin, le caractère mécanique habituel de la symptomatologie ne doit pas faire négliger les autres diagnostics, infectieux, rhumatismaux. - le basket : hyperextension au moment du shoot ainsi que le rebond et le smatch, - le patinage sur glace : risque au moment des porters, - le golf : le glissement chez le jeune entre 11 et 14 ans peut être favorisé par le finish cambré, mais la lyse ne semble pas plus fréquente que dans la population générale, - la gymnastique artistique et rythmique, la danse, agrès ou exercices en GRS, par retournement brutal en arrière( la force des extenseurs est toujours supérieure à celle des fléchisseurs), - le judo : compétitions officielles seulement à partir de 15 ans, - la natation : surtout papillon et brasse qui sont des nages symétriques et simultanées, - le plongeon (60%) (19), - la lutte (33%) (19). Le traitement conservateur Le spondylolisthésis asymptomatique : La découverte fortuite d’un spondylolisthésis du 1er ou 2ème degré chez un patient sportif ou non doit-elle induire un traitement ? Vraisemblablement non. En revanche, la connaissance des risques en fonction du sport, l’information non anxiogène du patient, des parents, la prise en compte d’une symptomatologie qui surviendrait, l’enseignement d’une bonne proprioception en particulier lombo-pelvienne, de bonnes conditions de préparation musculaire en terme de vigilance, d’extensibilité, de contrôle de la lordose, nous semblent devoir être abordés. De nombreux travaux portent sur les sports à risque majoré de spondylolisthésis et des consignes de protection du rachis en croissance existent dans les règlements des fédérations. L’information ne doit pas occulter les aspects médico-légaux en particulier professionnels. La découverte d’un spondylolisthésis doit faire informer le patient que certains métiers sont incompatibles (et éventuellement même le faire dépister chez les frères et soeurs). Le professorat d’Education Physique n’est plus une contre-indication depuis la création de la filière universitaire UREPS. Le CREPS en revanche s’est libéré plus tardivement de cet interdit pour le monitorat. Pour l’armée, parachutisme, pilotage d’hélicoptère, la gendarmerie (motard) conservent des contre-indications formelles (16). Pour les métiers sans contre-indication officielle, il apparaît raisonnable de ne rien limiter en cas de découverte fortuite. Dans les cas douloureux ayant bien répondu au traitement conservateur, on sera plus nuancé, orientant de préférence vers une activité à moindre sollicitation mais en respectant les choix faits et aptitudes, tant il est vrai qu’une lombalgie est beaucoup mieux tolérée au cours d’une activité qui plaît. Les sports donnant une hyperextension et des microtraumatismes répétés +++ en extension et rotation couplées : - le saut en longueur (projection dans un 2ème temps en hyperextension après l’appel sur la planche), - le triple saut est extrêmement péjoratif pour le rachis lombaire surtout chez les jeunes adolescents (cf vibrations sur le sol, appui unipodal), - le saut en hauteur avec la technique du Fosbury Flop (la contrainte du rachis lombaire est maximale avant l’appel et le franchissement), - le saut à la perche induit des contraintes sur les articulaires postérieures, - l’haltérophilie, lors des soulevés de terre, est retrouvée dans 36 %, - le rugby, rôle du placage, mais aussi en mêlée (on rappelle qu’il est interdit de pousser en mêlée jusqu’en catégorie cadet), - le football serait pour MORITA la première cause (23), - le tennis : hyperlordose au moment du service ou du smatch, La lyse isthmique et le spondylolisthésis symptomatiques : Traitement des poussées douloureuses : - la mise au repos du rachis a) complète, couchée quelques jours si la doleur est très intense, ou simple arrêt des activités sollicitantes, 153 A. Abdoun, J.C. Leonard, P.Y. Plais - les mobilités sous pelviennes, en particulier péri coxo-fémorales, dans leurs composantes articulaires et musculaires. L’état musculaire est essentiel à apprécier : - rétractions, - tendinites, - contractures antalgiques réflexes, - excès de tonus de certains groupes, ou insuffisance d’autres groupes ou chaînes musculaires, à l’origine de “déséquilibres” musculaires agonistes - antagonistes, dont la prise en charge peut passer aussi bien par la détente relaxation de certains muscles que par la tonification d’autres. L’approche rééducative ne laisse que peu de place au sédatif (28). La proprioception, excellente chez certains sportifs (danseurs ...) est variable et parfois perturbée par certaines prédominances musculaires. L’éducation du geste sportif doit pourtant y aider par l’étude séquentielle du mouvement puis par l’intégration de ses différentes phases. Le kinésithérapeute s’efforcera donc dans des situations variées de faire percevoir au patient où il bouge, ce qui bouge, ce qui au contraire stabilise. Ce travail porte particulièrement sur la charnière lombo-sacrée et les membres inférieurs. Pour cela il dispose des techniques de reprogrammation neuro-sensorielle. La décomposition du mouvement, sa récapitulation doit aboutir à son intégration et son automatisation dans les gestes de vie quotidienne et sportive, et ici particulièrement sur le contrôle de la lordose. C’est sur cette prise de conscience puis maîtrise du mouvement et du corps que peut se faire le reconditionnement musculaire. Ce dernier est donc mené à partir du bilan des raideurs, excès de tension d’une part, insuffisance musculaire d’autre part. Il associe : - les assouplissements des muscles rétractés, en se méfiant ici tout particulièrement des compensations qui peuvent se faire dans la charnière lombo-sacrée - la tonification en rééquilibration de la balance musculaire agonistes -antagonistes, en insistant sur l’endurance. Chez le sportif, il ne peut être question sans pénaliser ses performances de limiter réellement les amplitudes lombo-pelviennes. C’est donc sur la vigilance en regard des positions extrêmes qu’il faut travailler. Chez le lombalgique par spondylolisthésis chez qui le sport n’est pas une préoccupation majeure, on b) aidée ou non d’une contention allant de la ceinture de soutien lombaire élastique au lombostat rigide. Cette contention, à visée initialement sédative, sera revue dans sa stratégie et ses objectifs en phase de rééducation en dehors de la phase aiguë. Un cas particulier est la lyse aiguë unie ou bilatérale ou l’olisthésis récent. Une scintigraphie peut ici contribuer à la décision. En effet l’immobilisation stricte permet rarement la consolidation osseuse de la lyse, mais lorsque celleci est récente et surtout unilatérale, il est légitime de l’espérer grâce à une immobilisation stricte par corset rigide pelvi-thoracique voire prise crurale unilatérale pour certains. Le traitement médical classique de la lombalgie aiguë comporte des antalgiques, des myorelaxants, des AINS, utilisés en prenant en compte les éventuelles contre-indications classiques, plutôt en cures courtes (28). Des infiltrations corticoïdes, radioguidées, peuvent améliorer la symptomatologie persistante; infiltration articulaire L4-L5 si suspicion de participation mécanique, infiltration de la lyse isthmique, infiltration foraminale ou péridurale si la racine est concernée. Certains préconisent des infiltrations par voie sacrococcygienne (28) mixtes, anesthésiques et corticoïdes. La physiothérapie propose le massage à visée de lever des contractures lombaires et ischio-jambiers tout particulièrement, la chaleur, les ionisations, mais est rarement proposée à ce stade. Les tractions lombaires, en cyphose ici, dans un but sédatif, sont variablement efficaces, et tolérées. Le traitement de fond : Passée la crise aiguë, la rééducation apparaît comme l’élément essentiel pour augmenter les chances de tolérance de l’anomalie anatomique. Si la prédisposition morphologique et biomécanique au déclenchement des douleurs reste inchangée, l’optimisation des paramètres de gestion lombo-pelvienne, de contrôle des contraintes est essentielle. L’objectif est de contrôler au mieux la fréquence et l’intensité des micro-traumatismes lombo-pelviens et des sollicitations en hyperlordose. Le bilan initial évalue donc : - les équilibres du tronc, frontal et antéro-postérieur - les axes des membres inférieurs, rotations, genu varum, valgus, recurvatum ou flexum - les mobilités du tronc analytiques ou globales 154 Lyse isthmique - Spondylolisthesis. Clinique, diagnostic, prise en charge plus habituellement utilisé ponctuellement, soit en poussée douloureuse, soit pour une activité particulièrement mal tolérée. Les résultats de ces traitements conservateurs : ergonomie, kinésithérapie, éventuellement traitement orthopédique selon les différentes modalités, sont globalement satisfaisants, avec un taux de 80 à 90 % de résultats, bons et très bons (11) (12) (30). Ainsi, toutes les activités peuvent être reprises, y compris sportives, sollicitantes pour certaines. Pour la majorité des patients, la gêne persistante est considérée comme compatible avec une vie sensiblement normale. D’ailleurs, la lombalgie n’apparait pas plus fréquente dans la population générale que chez les porteurs de spondylolisthésis, même s’il semble que sa rémission soit plus difficile à obtenir (10). Les récidives à distance nous semblent relever de la reprise des mêmes mesures thérapeutiques. Les indications chirurgicales relèvent des échecs du traitement conservateur, y compris dans les olisthésis importants parfois longtemps bien tolérés, l’indication semblant devoir être portée essentiellement devant les signes neurologiques et l’évolutivité du glissement (1) (5). ■ rejoindra les techniques d’éducation gestuelle et de reconditionnement du tronc et des membres inférieurs. L’adaptation de l’environnement à la morphologie et de la gestuelle aux conditions locales participent à la bonne gestion du lombalgique : mise à hauteur, par rehausse du plan de travail ou en position chevalier servant par exemple. Le “geste sportif ” doit de la même façon être revu. Ce sont à la fois la qualité du mouvement, de son rythme et amplitude, la précision du contrôle moteur qui réduiront l’agressivité du geste, mais aussi l’adéquation de l’outil sportif au type d’activité : par exemple amortissement talonnier, nature du sol, longueur de la foulée, etc. Les contentions sont un élément thérapeutique à ne pas négliger. Toujours associées à la prise en charge rééducative évoquée, elles ont pour avantage d’une part de guider, de rappeler à l’ordre, d’autre part de protéger, de limiter les amplitudes extrêmes. Le plus souvent il s’agit de ceintures de soutien lombaire, peu baleinées, élastiques, à réglage variable, portées de façon discontinue pour la vie quotidienne ou l’activité sportive. Un corset semi-rigide voire rigide thermoformé est Bibliographie 6- Dietemann J.L., Dosch J.C. Historique, définition et classification des spondylolisthésis in Imagerie des spondylolisthésis, Masson Ed., PARIS, 1995 : 1-3. 7- Dimeglio A. 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