SPONDYLOLISTHESIS LOMBAIRES

SPONDYLOLISTHESIS LOMBAIRES
P. ANTONIETTI
Clinique Jouvenet – PARIS
Le spondylolisthésis est le glissement vers l’avant d’une vertèbre sur la
vertèbre sous-jacente, entraînant avec elle l’ensemble de la colonne qui repose
sur elle. La vertèbre qui glisse est aussi appelée vertèbre olisthésique.
Il existe deux types de spondylolisthésis
oppose :
(SPL) lombaires, que tout
les spondylolisthésis par lyse isthmique :
survenant chez le sujet jeune ;
dus à une rupture de l’arc postérieur (isthme), survenant
généralement précocément ;
où le glissement peut être important, avec à l’extrême, la
spondyloptose ;
où seul le corps vertébral glisse, l’arc postérieur restant en
place ;
entraînant donc une augmentation du diamètre antéro-postérieur
du canal ; il n’y a pas de canal étroit ;
n’exposant par conséquent pas à des complications
neurologiques sévères ;
dont le traitement chirurgical peut requérir la réduction lorsque le
déplacement est important ;
et parfois deux temps chirurgicaux, postérieur et antérieur ;
les spondylolisthésis arthrosiques :
survenant chez le sujet âgé ;
secondaire à des lésions arthrosiques, sans rupture vertébrale ;
où le glissement est minime, rarement supérieur à 1 cm ;
l’arc postérieur et le corps vertébral glissent en même temps ;
ce qui réduit la taille du canal, entraînant un canal lombaire étroit
acquis ;
avec risque de complications neurologiques sévères dans les
formes évoluées ;
dont le traitement chirurgical ne requiert pas la réduction du
déplacement ;
où un abord postérieur est toujours suffisant.
Nous traiterons séparément ces deux types de spondylolisthésis.
LYSE ISTHMIQUE ET SPONDYLOLISTHESIS
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I - ETIOPATHOGENIE
SPONDYLOLISTHESIS
DE
LA
LYSE
ISTHMIQUE
ET
DU
A - EPIDEMIOLOGIE DE LA LYSE ISTHMIQUE
La lyse isthmique (ou spondylolyse) est une affection fréquente,
caractérisée par une solution de continuité de la pars inter-articulaire (ou
isthme), zone de jonction entre l'articulaire supérieure et l'articulaire inférieure de
la vertèbre.
La spondylolyse siège surtout en L5 (85 à 90% des cas). Elle est le plus
souvent bilatérale, mais il existe des formes unilatérales, et plus rarement, des
formes multiples intéressant plusieurs vertèbres.
Rôle de la verticalisation et de l’acquisition de la lordose lombaire
La lyse isthmique est absente chez les nouveau-nés, elle n’apparaît
qu’à l’âge de la marche. La fréquence est de 3% dans une tranche d’âge de 2 à
6 ans et s’accroît entre 5 et 7 ans où elle atteint un chiffre presque égal à celui
de la population de l’âge adulte 5 à 6%. L’augmentation de cette fréquence est
parallèle à l’acquisition de la lordose lombaire.
Rôle du sport
Dans les populations de sportifs de haut niveau, l’incidence de lyse
isthmique est comprise entre 15 et 20%, mais le spondylolisthésis est plus rare
(5 % environ).
La nature du sport pratiqué, influence la survenue de la lyse : il s’agit
toujours de sports lordosants. On note environ 60 % chez les plongeurs
acrobatiques, 35 % chez les haltérophiles, 30 % chez les gymnastes, 20 %
chez les autres athlètes (patinage de vitesse, GRS).
Tous ces sports comportent des sollicitations en hyper-extension du
rachis lombaire. La relation lyse isthmique et sport est donc certaine, par le
biais de l’hyperlordose.
Autres facteurs
- facteurs ethniques et congénitaux : la lyse isthmique atteint entre 5 et
6% de la population blanche adulte, alors qu’elle avoisine 30 à 60% dans
certaines populations d’Esquimaux ou d’Africains. Ces différents éléments sont
en faveur d’une prédisposition génétique de la lyse isthmique. Il existe des
familles de spondylolisthésis.
B - MECANISME DE SURVENUE DE LA LYSE ISTHMIQUE
La lyse isthmique est due à la répétition d’un microtraumatisme en
hyperextension ; il s’agit d’une fracture de fatigue. Il ne s’agit quasiment jamais
d’un traumatisme aigu.
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Ceci est corroboré par l’absence de constatation de rupture isthmique
en pathologie traumatique.
Avant la survenue de la lyse, on note une condensation dans la région
isthmique.
Deux mécanismes semblent se surajouter pour entraîner la survenue de
la lyse :
- contraintes en traction sur l’isthme, aboutissant à son allongement
puis à sa rupture ;
- mécanisme direct dit du « coupe-cigare » ou de la « tenaille
apophysaire » : lors des mouvements d’hyperlordose, l’isthme de L5 se trouve
pris en tenaille entre les apophyses articulaires inférieures de L4 et les
apophyses articulaires supérieures de S1 : la répétition de ce microtraumatisme
aboutit à la rupture de l’isthme. L’existence d’une dysplasie de L5, voire locorégionale favorise la survenue d’une lyse isthmique et d’un spondylolisthésis.
C – CONSTITUTION DU SPONDYLOLISTHESIS
La plupart des lyses isthmiques n’entraînent qu’un déplacement minime.
Les spondylolisthésis à grand déplacement sont beaucoup plus rares. Ils
surviennent dans un contexte de malformation appelée dysplasie loco-régionale.
Ces signes sont corrélés au risque d’évolution de lyse en spondylolisthésis. La
dysplasie peut intéresser la vertèbre L5, le sacrum et le disque intervertébral.
Les éléments de la dysplasie, et l’évaluation pronostique qui en découle, seront
décrits au chapitre radiologie.
D – PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR
Avant la rupture isthmique, la lombalgie est due aux hypersollicitations
sur l’isthme. Après rupture, la lyse elle-même peut être douloureuse, mais le
disque est aussi à l’origine de lombalgies par instabilité. En effet, il reste le seul
garant de la stabilité, ce qui explique qu’il se dégrade souvent rapidement.
La radiculalgie a plusieurs origines : le conflit avec l’isthme rompu (dont
le bord inférieur revêt toujours la forme d’un crochet cravatant la racine ; le
rétrécissement du trou de conjugaison par le pincement discale ; l’étirement
radiculaire par le glissement ; la compression par les nodules fibro-cartilagineux
provenant de la lyse (nodules de Gill), véritables corps étrangers
intracanalaires ; la compression de la racine entre la transverse et l’aileron sacré
(« far-out syndrome de Wiltse). La libération chirurgicale comportera d’ailleurs la
résection du crochet pédiculaire et des éventuels nodules de Gill.
Il faut souligner que de nombreux spondylolisthésis sont totalement
asymptomatiques, une stabilisation spontanée étant d’ailleurs possible par
formation d’un ostéophyte antérieur en console (figure 1).
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Fig 1a, b
II - SIGNES CLINIQUES
Le retentissement clinique de la lyse isthmique et du spondylolisthésis
est extrêmement variable. Selon les auteurs 10 à 30% des personnes
présentant un spondylolisthésis se plaignent de lombalgies ou de lombosciatique. Ils peuvent entraîner des lombalgies et des radiculalgies parfois
suffisamment rebelles pour justifier un geste chirurgical.
Nous distinguerons deux tableaux cliniques :
l’installation de la lyse isthmique chez l’adolescent ;
la lyse avérée sans ou avec déplacement.
A - INSTALLATION DE LA LYSE ISTHMIQUE CHEZ L’ADOLECENT
C’est l’apparition de douleurs lombaires chez un adolescent
habituellement sportif qui attire l’attention. Les douleurs sont mécaniques, sans
irradiation sciatique.
L’examen clinique est généralement pauvre, le syndrome rachidien
rarement marqué. La pression des épineuses peut parfois déclencher une
douleur, l’hyperextension (manœuvre de Wassermann) est souvent
douloureuse.
Radiographies standard : il faut pratiquer un bilan standard comportant
des incidences de face, profil et ¾ droit et gauche centrés sur L5. Les
radiographies dynamiques ne sont pas systématiques. On peut retrouver :
sur les incidences de ¾, une condensation isthmique ou un
allongement isthmique, traduisant un état de pré-lyse ;
une lyse constituée, souvent visible sur les radiographies de
profil (figure 2a) ou même de face (figure 2b) :
classiquement, l’existence d’une condensation aux bords de la
rupture plaide pour une lyse déjà ancienne, alors que des
berges non condensées et irrégulières est en faveur d’une lyse
récente. Néanmoins, il est souvent difficile de faire la part des
choses ;
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Fig 2 a, b
o c’est la scintigraphie qui pourrait préciser la situation,
mais on la pratique rarement chez les enfants ou les
adolescents.
sur les clichés de profil, le caractère hypertrophique et agressif
de l’articulaire inférieure de la vertèbre sus-jacente à la lyse ;
Conduite à tenir
La mise en évidence radiologique d’une condensation de l’isthme de L5
associé à un tableau clinique évocateur permettent de mettre en route les
mesures propres à éviter l’apparition de la lyse. La principale est l’arrêt de toute
activité sportive, même de loisir.
Dans les cas de lyse isthmique constituée, il faut proposer un traitement
orthopédique par corset de maintien en cyphose, type Boston, jusqu’à
consolidation de la lésion, soit environ 3 mois. La reprise du sport n’est
autorisée que dans un délai de un an au décours du traitement, en évitant les
sollicitations en hyperlordose.
B - LA LYSE ISTHMIQUE CONSTITUEE CHEZ L’ADULTE, AVEC OU
SANS SPONDYLOLISTHESIS
1 - La lombalgie
Elle est typiquement mécanique, ancienne, lombaire basse, en barre,
améliorée par la position en cyphose lombaire. A l’examen le syndrome
rachidien est d’intensité variable selon le caractère aigu ou non de la crise. La
pression de l’épineuse de L5 est classiquement douloureuse. En cas de
déplacement, un « décroché » entre l’épineuse de la vertèbre olisthésique et
celle de la vertèbre sus-jacente est facilement perceptible. Cette lombalgie est
volontiers soulagée par le port d’un corset ou d’un lombostat.
2 - La sciatique
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Elle se distingue nettement de la sciatique discale. Elle n’est pas
impulsive, elle est de topographie L5 pour une lyse L5-S1. Elle peut augmenter
à la marche.
Plus rarement, la sciatique est en rapport avec une hernie discale
authentique, soit au niveau du glissement, soit d’un niveau adjacent.
3- La déformation du tronc
Il s’agit là d’un caractère propre aux spondylolisthésis à grand
déplacement. Le glissement du rachis en avant du sacrum est l’origine d’une
disparition du relief des hanches et d’un raccourcissement de tout le rachis
lombaire. La cassure de la courbure rachidienne lombaire est visible et palpable.
III - SIGNES RADIOLOGIQUES
A - RADIOGRAPHIES STANDARD
Le bilan de base comporte un cliché de face (en antéro-postérieur avec
rayon ascendant de façon à enfiler le disque sous-jacent et la solution de
continuité isthmique), un cliché de profil strict et des clichés de 3/4 droit et
gauche.
L’analyse radiologique d’un spondylolisthésis s’attache à préciser les
caractéristiques du glissement, de la dysplasie, et de la situation mécanique
locale.
1 - Indices d’appréciation des caractéristiques du déplacement
Grades de déplacement
On distingue habituellement 4 grades de glissement, définis par
rapport au plateau sacré de S1 que l’on divise en 3 tiers (figure 3) :
Fig 3
un déplacement inférieur à 1/3 définit un glissement de
grade I (figure 4) ;
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6
Fig 4
un déplacement entre 1/3 et 2/3 est un grade II (figure 5) ;
Fig 5
un déplacement supérieur à 2/3 est un grade III ;
au-delà, L5 a perdu ses relations avec le sacrum, il s’agit
d’un grade IV ou spondyloptose. En cas de spondyloptose,
l'angle vertébral postéro-inférieur de la vertèbre
olisthésique passe en avant du plateau sacré.
Pourcentage de Taillard (figure 6)
Fig 6
Il évalue le pourcentage de glissement : A/B %. (B étant la
longueur du plateau sacré, et A la distance entre le coin postérieur du
plateau sacré et la projection orthogonale du coin postérieur de L5 sur le
plateau sacré).
Angle de glissement (figure 7)
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7
Fig 7
Il correspond à l’angle complémentaire de l’angle formé par la tangente
au plateau inférieur de la vertèbre olisthésique et la tangente au mur postérieur
de la vertèbre sous-jacente.
Formes multiples
Il peut exister des lyses à 2, voire 3 étages (figure 8).
Fig 8
2 - Indices d’appréciation de la dysplasie loco-régionale
Index lombaire de Taillard (figure 9)
Fig 9
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8
C’est le rapport entre la hauteur du mur postérieur de L5 et de la
hauteur de son mur antérieur. Il apprécie donc de façon directe le caractère
trapézoïdal ou non de la vertèbre L5.
Index de Roy-Camille (figure 10)
Fig 10
Il évalue le caractère régional de la dysplasie. C’est le rapport entre la
somme des longueurs des plateaux supérieurs et inférieurs de L4 et ceux de
L5. Ce rapport est normalement compris entre 0,9 et 1. Il a l’intérêt de permettre
l’appréciation et la prise en compte des cas où L5 présente une longueur antéropostérieure particulièrement réduite, ce qui n’est pas exceptionnel. Dans de tels
cas il serait illusoire de chercher par une réduction chirurgicale à aligner le mur
vertébral postérieur de L5 sur le sacrum.
Pente sacrée (figure 11)
Fig 11
Son influence exacte n’est pas clairement définie. L’horizontalité du
sacrum est une des caractéristiques du spondylolisthésis, ce qui explique les
souhaits de certains auteurs de chiffrer ce facteur. Cette pente est mesurée en
traçant l’angle entre un axe vertical et une ligne tangente au mur postérieur de
S1. Cette mesure doit cependant être analysée avec prudence car la forme du
sacrum est variable et sa plicature plus ou moins marquée.
Couple charnière (figure 12)
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Fig 12
Il essaie de chiffrer le déséquilibre antéro-postérieur de l’axe rachidien
par rapport aux membres inférieurs. La mesure se fait à partir d’une droite
horizontale ayant pour point d’origine le centre de S2. Le couple charnière est le
rapport D1/D2, D1 étant la distance entre le centre de S2 et la projection
orthogonale de la verticale passant par le milieu du plateau inférieur de L5, alors
que D2 représente la distance entre le centre de S2 et la projection orthogonale
de la droite passant par le centre de la tête fémorale.
La plupart des lyses isthmiques n’entraînent qu’un déplacement minime.
Les spondylolisthésis à grand déplacement sont beaucoup plus rares. Ils
surviennent dans un contexte de malformation appelée dysplasie loco-régionale,
décrits par Roy-Camille. Ces signes sont corrélés au risque d’évolution de lyse
en spondylolisthésis. La dysplasie peut intéresser la vertèbre L5, le sacrum et le
disque intervertébral.
3 - Eléments radiologiques de la dysplasie
Dysplasie osseuse :
o sur la vertèbre olisthésique : atrophie des apophyses articulaires,
spina-bifida, hypoplasie des isthmes, forme trapézoïdale du corps vertébral, le
bord antérieur étant plus haut que le bord postérieur, dimension antéropostérieure du corps de L5 inférieure à celle de S1, donnant un aspect de
pseudo-glissement.
o sur le sacrum : plateau sacré en S italique ou en dôme, sacrum en
hameçon.
Dysplasie discale :
o diminution de hauteur du disque qui, ayant perdu ses capacités
élastiques, va autoriser le glissement et le déplacement.
4 - Classification radiologique des dysplasies
type I : dysplasie minime, localisée au corps vertébral de L5 légèrement
trapézoïdal ou à l’arc postérieur avec un spina-bifida occulta ;
type II : dysplasie plus marquée (figure 13 a et b). Le caractère
trapézoïdal du corps de L5 est net, la dysplasie des éléments de l’arc
postérieur de L5 est plus marquée qu’au stade précédent. Le plateau sacré
est volontiers en « S italique », le sacrum en hameçon.
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Fig 13 a, b
type III : dysplasie la plus importante (figure 14 a et b), avec un corps
vertébral extrêmement remanié, petit, en forme de véritable trapèze, les
isthmes allongés à l’extrême ou petits et rompus, le plateau de S1 en
véritable dôme.
Fig 14 a, b
5 - Evaluation pronostique
De cette classification l’on essaie de prévoir l’évolution :
type I : le risque de déplacement est extrêmement minime. Une surveillance
n’en reste pas moins nécessaire. Il n’y a pas de contre-indication aux
activités sportives, même de haut niveau.
type II : c’est là que le pronostic évolutif est le plus difficile à évaluer ; le
risque de déplacement existe sans qu’il soit possible de le quantifier avec
précision. Il faut donc instituer une surveillance étroite et savoir interrompre
l’activité sportive au moindre signe d’aggravation du déplacement. Même en
cas d’arrêt de l’activité sportive, il faudra continuer à proposer une
surveillance radiologique régulière tous les ans.
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type III : le risque de déplacement est maximum, et plus particulièrement
vers la spondyloptose. Tout signe d’aggravation du déplacement chez ces
patients est l’indication d’un un traitement chirurgical. L’existence d’une
dysplasie de type III contre-indique la pratique du sport et encore plus du
sport de compétition.
B - CLICHES DYNAMIQUES de profil en flexion et en extension : ils
essaient d’apprécier l’instabilité et la réductibilité de la déformation. Leur fiabilité
est toute relative.
C - SCANNER
Des coupes axiales horizontales fines et jointives englobant tout l'arc
postérieur sont les plus adaptées à la mise en évidence de la lyse (figure 15) :
elle se traduit par une discontinuité irrégulière de l'arc postérieur, à ne pas
confondre avec l'interligne régulier des articulations postérieures.
Fig 15
De même, sur les coupes transversales, il ne faut pas prendre pour une
hernie discale une image de tonalité discale due au glissement (figure 16).
Fig 16
Les reconstructions sagittales montrent la lyse ; les reconstructions
sagittales foraminales montrent parfaitement la forme en crochet de l’isthme
rompu qui peut irriter la racine sous-jacente au pédicule, et la déformation du
trou de conjugaison, due à la fois au glissement et au pincement discal.
En cas de spondylolisthésis, il existe un agrandissement antéropostérieur du canal central, mais il peut exister une sténose canalaire
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transverse. Il faut donc mesurer le diamètre transversal du canal central
(représenté par la mesure de la distance inter-lyse). Celui-ci peut être rétréci du
fait du glissement, par l’hypertrophie des ligaments jaunes et des capsules
articulaires, ou par un nodule de Gill.
Le scanner permet enfin de mettre en évidence une hernie discale, à
l’étage du spondylolisthésis (figure 17) ou au-dessus.
Fig 17
D - IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE
L’IRM a deux intérêts principaux :
elle précise la qualité des disques adjacents qu glissement dans
le cas où une intervention chirurgicale est envisagée (figures 18
et 19) ;
Fig 18, 19
elle montre mieux une éventuelle hernie discale que le scanner
(figures 20 a,b,c) et élimine une « fausse hernie discale parfois
montrée par le scanner, et due au glissement (figure 21) ;
Fig 20 a, b, c
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Fig 21
elle permet le diagnostic d’une éventuelle anomalie de la queue
de cheval.
E - LA SCINTIGRAPHIE
Elle n’a pas de place dans le bilan d’une lyse isthmique avérée ou d’un
spondylolisthésis. Dans quelques rares cas cependant, les remaniements
arthrosiques sont tels que les images scanner peuvent en imposer pour un
ostéome ostéoïde et justifier une scintigraphie.
F - MYELOGRAPHIE
Elle est peu indiquée dans le bilan d’un spondylolisthésis par lyse
isthmique. Elle apprécie la réalité d'une compression du sac dural ou des
racines. Les clichés dynamiques sont réalisés de façon systématique lors de la
myélographie (figures 22 a et b).
Fig 22 a, b
G - OPACIFICATION ET INFILTRATION DE LA LYSE
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Elle est le plus souvent indiquée en tant que test thérapeutique.
L’injection de 1 ou 2 cc de Xylocaïne permet de vérifier le caractère
symptomatique ou non de la lyse. Un soulagement rapide mais temporaire
prouve la responsabilité de la lyse dans la douleur.
IV - FORME PARTICULIERE : LYSE UNILATERALE AVEC SPL
ROTATOIRE
Elle se traduit sur les clichés standards par les anomalies suivantes :
décalage de l'alignement des apophyses épineuses sus jacentes
à la vertèbre lytique vers le côté de la spondylolyse ;
hyperostose de stress du pédicule et de l'isthme opposé à la lyse
avec « anisocorie » (asymétrie de diamètre des pédicules sur la
radiographie standard de face) ;
asymétrie du losange apophyso-lamaire ;
parfois, visualisation directe de la lyse homolatérale.
Le scanner confirme la lyse unilatérale et montrera l'hyperostose de l'arc
postérieur controlatéral.
La lyse isthmique unilatérale peut évoluer vers la bilatéralisation par
rupture de l'isthme controlatéral.
V -TRAITEMENT CHIRURGICAL
Trois traitements sont possibles :
- la reconstruction isthmique ;
- l’arthrodèse en place, par 1 ou 2 voies ;
- la réduction – arthrodèse, par 1 ou 2 voies.
A - RECONSTRUCTION ISTHMIQUE (figure 23)
Fig 23
C’est la technique la plus satisfaisante puisqu’elle restaure l’anatomie.
Elle s’adresse à des sujets jeunes, présentant une lyse isthmique non ou peu
déplacée, avec un disque conservé et sain. Une IRM avec écho T2 ou une
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discographie doivent affirmer le caractère sain ou non symptomatique du disque
conservé et des disques adjacents. Les douleurs doivent disparaître après
infiltration de xylocaïne dans la lyse.
Récemment, certains ont élargi les indications de reconstruction
isthmique à tous les cas de lyse sans glissement, quel que soit l’état du disque.
Cette attitude n’est pas passée dans les mœurs.
La technique chirurgicale de reconstruction isthmique reprend les
principes du traitement de toute pseudarthrose : excision du tissu fibreux
d’interposition, greffe osseuse et ostéosynthèse.
Plusieurs techniques de fixation ont été décrites : vis trans-isthmique
(technique de Buck) ; cerclage métallique appuyé sur vis pédiculaires ; crochet
lamaire avec vis, permettant un montage en compression, ...
A part, la fixation lombo-sacrée temporaire par « plaque papillon » (R.
Louis). Après greffe de la lyse, la stabilisation est confiée à une plaque vissée,
qui fixe de façon temporaire la charnière lombo-sacrée. L’inconvénient de cette
méthode est la nécessité de procéder à l’ablation du matériel une fois
consolidée la greffe isthmique, soit un an post-opératoire.
B - ARTHRODESES EN PLACE (figure 24 a et b)
Fig 24 a, b
Les indications en sont justifiées lorsque tous les traitements médicaux
ont été inefficaces et qu’une reconstruction isthmique n’est pas possible.
Lorsqu’une arthrodèse est envisagée, plusieurs éléments doivent être
discutés :
étendue de l’arthrodèse : elle repose sur l’évaluation de la qualité
des disques adjacents à l’atteinte, par IRM en T2 ;
nécessité de procéder à une libération radiculaire, justifiée
chaque fois qu’il existe une compression symptomatique. Pour certains auteurs,
la décompression est systématique ;
nécessité de procéder ou non à une réduction d’un déplacement
éventuel : tous les auteurs admettent qu’il n’est pas nécessaire de réduire les
spondylolisthésis de grade I et II , c’est-à-dire qui ne sont pas déplacés de plus
de 1/3 du plateau de SI ;
nécessité d’une greffe antérieure : aucun argument ne milite de
façon formelle pour la réalisation systématique d’une greffe antérieure
complémentaire à une greffe postérieure en place. Dans le traitement d’une
lésion de première intention de grade I ou II, l’arthrodèse antérieure ne paraît
pas avoir sa place systématique, qu’elle soit faite par voie postérieure ou
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antérieure. Les arthrodèses sur disque à hauteur conservée peuvent être
particulièrement instables, est peuvent peut être justifier une greffe antérieure.
Cela est encore plus vrai en cas de réduction d’un spondylolisthésis à grand
déplacement, rendant nécessaire un geste antérieur complémentaire ; la
coeliochirurgie permet depuis quelque temps la réalisation de ce type de greffe.
Le décollement est fait par un ballonnet gonflé. L’excision discale et la greffe
intersomatique sont ensuite faites sous contrôle coeliscopique ; il est également
possible de réaliser des mini-abords sous contrôle de la vue ;
nécessité d’une instrumentation transpédiculaire dans les
arthrodèses sur spondylolisthésis fixés en place : pour la majorité des auteurs,
la place de l’instrumentation n’est pas discutable, car elle permet une diminution
substantielle du taux de pseudarthroses, car le spondylolisthésis isthmique est
une lésion instable, surtout si l’on a réalisé une libération neurologique et la
résection de l’arc postérieur mobile (intervention de Gill). Initialement utilisée
seule comme traitement des radiculalgies de la lyse isthmique ou du
spondylolisthésis, elle ne doit plus être utilisée isolément mais toujours associée
à une arthrodèse instrumentée.
C - REDUCTION ARTHRODESE DES SPONDYLOLISTHESIS A
GRAND DEPLACEMENT
La réduction des spondylolisthésis à grand déplacement est justifiée
pour plusieurs raisons : le déséquilibre rachidien persistant ne permet pas
d’envisager la consolidation de greffes osseuses dans de bonnes conditions
mécaniques (la transverse de L5 est très éloignée de l’aileron sacré). Par
ailleurs, le caractère très inesthétique du grand déplacement avec chute du
tronc dans le petit bassin est difficilement accepté par les patients.
Il existe schématiquement deux grandes techniques pour le traitement
des lésions à grand déplacement :
par voie postérieure pure (figure 25 a et b)
Fig 25 a, b
La réduction de la déformation est obtenue par deux manœuvres :
restauration de la hauteur discale par une distraction verticale loco-régionale ;
réduction par rappel de la vertèbre en arrière au moyen de vis spéciales : le
serrage des écrous sur la plaque permet la réduction du déplacement.
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Cette technique impose une prise multiple sur le sacrum, et de remonter
sur L4, ce qui n’est généralement pas gênant, car ce disque est le plus souvent
pathologique dans les spondylolisthésis à grand déplacement.
On peut associer à ce geste une greffe intersomatique réalisée par la
même voie postérieure, au mieux en utilisant des cages intersomatiques en
métal ou en carbone (figures 26 a et b).
Fig 26 a, b
par double abord (figures 27 a et b)
Fig 27 a, b
Le principe est de réaliser la réduction des grands déplacements par un
abord antérieur trans-péritonéal premier : on réalise une greffe intersomatique,
et on fixe la réduction par une grosse vis traversant les corps de L5 puis de S1,
de haut en bas ; puis, on procède 8 jours plus tard à une greffe complémentaire
postérieure avec ostéosynthèse. Cette méthode a l’inconvénient d’être plus
lourde, mais permet dans un certain nombre de cas de respecter le disque L4L5.
Cas particulier : la corporectomie dans les spondylolisthésis
Dans les rares cas de spondyloptose, certains auteurs ont proposé de
ne pas chercher à réduire la déformation du fait, outre la difficulté opératoire,
des risques neurologiques importants. Ils proposent une résection par voie
antérieure du corps de L5 en position de ptose et une greffe in situ entre L4 et
le sacrum. Cette technique est de réalisation difficile, car la vertèbre ptosée est
très inaccessible au fond du pelvis.
Résultats
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Les résultats sur la radiculalgie sont habituellement satisfaisants : la sciatique
disparaît généralement immédiatement en post-opératoire précoce ; La lombalgie disparaît
en grande partie, mais plus tardivement, et le patient ne peut en juger que lorsque la
douleur chirurgicale s’est atténuée. Il se peut que persiste une lombalgie liée à des lésions
arthrosiques mineures associées, et n’ayant pas justifié l’inclusion d’un ou plusieurs
niveaux supplémentaires dans l’arthrodèse. C’est surtout le cas lorsqu’en pré-opératoire la
radiculalgie prédomine, et que la lombalgie est au second plan.
A long terme, le risque est celui de la dégradation des niveaux sus-jacents, comme
pour toute arthrodèse (figure 28).
Fig 28
LEGENDE DES FIGURES
Figures 1 a et b : stabilisation spontanée d’un SPL par console osseuse antérieure (radio et tomographie).
Figures 2 a et b : Lyse isthmique sans déplacement.
Figure 3 : Grades de déplacement.
Figure 4 : Glissement de grade 1.
Figure 5 : Glissement de grade 2.
Figure 6 : Pourcentage de Taillard.
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Figure 7 : Angle de glissement.
Figure 8 : Spondylolisthésis étagés (L4 et L5).
Figure 9 : Index lombaire de Taillard.
Figure 10 : Index de Roy-Camille.
Figure 11 : Pente sacrée.
Figure 12 : Couple charnière.
Figures 13 a et b : Dysplasie type 2.
Figures 14 a et b : Dysplasie type 3.
Figure 15 : Scanner : les lyses sont marquées par les flèches.
Figure 16 : Pseudo-hernie discale due au glissement.
Figure 17 : Scanner : hernie discale droite au niveau du spondylolisthésis.
Figure 18 : IRM sagittale T2 : disque sus-jacent sain.
Figure 19 : IRM sagittale T2 : discopathie sus-jacente au glissement, imposant d’inclure le disque L4-L5
dans une éventuelle arthrodèse.
Figures 20 : Hernie discale au niveau du spondylolisthésis : a = IRM sagittale T1, b = IRM sagitale T2, c=
IRM axiale).
Figure 21 : IRM sagittale T2 : mécanisme de pseudo-hernie discale : la coupe passant par le bourrelet
discal postérieur donne l’impression d’une hernie sur la coupe transversale.
Figures 22 a et b : Radiculographie en flexion extension : noter l’instabilité discale L4-L5.
Figure 23 : reconstruction isthmique (cliché du Dr Ch. MAZEL).
Figures 24 a et b : Arthrodèse postérieure en place avec libération neurologique (patient de la figure 8).
Figures 25 a et b : Réduction-arthrodèse par voie postérieure pure d’un SPL de grade 2-3.
Figures 26 a et b : Réduction arthrodèse par voie postérieure pure : ostéosynthèse postérieure et cages
intersomatiques par la même voie ; les cages ont été mises en place en raison de la conservation de la
hauteur discale, qui augmente le risque de pseudarthrose.
Figures 27 a et b : Pseudarthrose d’un SPL grade 3 : réduction par voie postérieure avec greffe iliaque ;
complément de greffe iliaque antérieure et fixation par une vis de diamètre 7 mm.
Figure 28 : SPL opéré en 1955 : découverte en 2000 d’un SPL arthrosique sus-jacent.
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