M I S E A U P O I N T Anesthésie pour chirurgie gynécologique ambulatoire Type of anesthesia recommended for ambulatory gynecological surgery ● S. Nguyen-Roux (1, 2), M. Aubert (2) anesthésie et la chirurgie ambulatoires constituent un exercice multidisciplinaire, dont l’organisation repose sur la gestion du flux patient et la récupération de l’autonomie des malades, dans le cadre légal d’une durée de prise en charge inférieure à 12 heures. Des progrès majeurs sont survenus ces dernières années en anesthésiologie comme en chirurgie. En anesthésie, sont apparus de nouveaux produits tel le rémifentanil, de nouvelles techniques d’administration dont l’anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC), et de nouvelles techniques de surveillance (Index Bispectral ou BIS). Dans le domaine des procédures chirurgicales, se sont développées les techniques endoscopiques et mini-invasives, la coeliochirurgie notamment. Tous ces progrès ont permis à la discipline gynécologique d’évoluer pour bon nombre d’interventions vers une prise en charge ambulatoire comme alternative à l’hospitalisation. L ‘ LES PRÉ-REQUIS À LA PROCÉDURE AMBULATOIRE SONT LES MEMES POUR LA GYNÉCOLOGIE QUE POUR LES AUTRES TYPES DE CHIRURGIE. Quelles interventions pour la chirurgie ambulatoire ? Ce sont des interventions – réglées, proposées au patient en dehors de tout contexte d’urgence thérapeutique ; – de durée habituellement courte. L’impératif de temps, classiquement limité à 90 minutes, n’est plus un critère majeur pour définir le caractère ambulatoire de l’acte chirurgical. Quelle que soit la durée de l’anesthésie, l’impératif est celui d’un réveil parfait autorisant le retour à domicile du patient, le jour même ; – peu handicapantes, c’est-à-dire provoquant des répercussions physiologiques mineures et temporaires ; 1. PH d’anesthésie, médecin coordonnateur de l’unité d’anesthésie et de chirurgie ambulatoires (UACA). 2. Service d’anesthésie et de réanimation chirurgicale, Pr D. Safran, hôpital européen Georges-Pompidou, 20-40, rue Leblanc, 75908 Paris Cedex 15. La Lettre du Gynécologue - n° 285 - octobre 2003 – n’entraînant que peu d’effets secondaires (notamment nausées et vomissements) ; – dont le taux de complications post-opératoires prévisibles est faible : douleur, saignement, risque sur les voies aériennes, infection ; – permettant une stabilité des patients en période post-opératoire suffisante pour une prise en charge à domicile par un entourage non médical. Quels patients pour la chirurgie ambulatoire ? Les recommandations concernant l’anesthésie du patient ambulatoire sont données par la SFAR, Société française d’anesthésie et de réanimation chirurgicale (1). Les contre-indications médicales formelles à l’ambulatoire sont principalement : – une classe ASA 3 non équilibrée ou une classe ASA 4 (tableau I) ; – une obésité morbide accompagnée de problèmes cardiaques et/ou respiratoires ; – la prise de drogue ou d’alcool. L’évaluation psychosociale que doit faire l’anesthésiste au cours de la consultation préopératoire est primordiale. Les critères suivants valident la sélection des patients pour une procédure ambulatoire : – Compréhension orale et écrite des instructions préopératoires. – Absence d’anxiété excessive. – Compliance du patient. Tableau VI. Classification de l’ASA ( American Society of Anesthesiology). 1. Aucune maladie systémique 2. Maladie systémique invalidante 3. Maladie systémique invalidant les fonctions vitales 4. Maladie systémique sévère avec menace vitale permanente 5. Moribond 31 M I S E A U P O I N T – Conditions de logement correct. – Entourage prévu pour le raccompagnement à domicile et pour la surveillance de la première nuit. – Téléphone. – Distance du domicile à un centre de soins inférieure à 1 heure. Obtenir le consentement éclairé du patient est indispensable, et constitue un gage de la réussite de son éducation pour la prise en charge des suites opératoires à domicile. L’ANESTHÉSIE EN CHIRURGIE GYNÉCOLOGIQUE AMBULATOIRE L’anesthésie générale intraveineuse est la technique de loin la plus utilisée en gynécologie ambulatoire (2). Elle fait appel à des agents dont la pharmacodynamique répond aux exigences de l’ambulatoire : induction rapide, adaptabilité facile peropératoire à l’intensité des stimuli chirurgicaux et à la durée opératoire, récupération rapide des réflexes de protection et des fonctions cognitives. L’hypnose est le plus souvent induite avec le propofol, puis entretenue avec le même agent à débit continu, ou avec un gaz halogéné (sévoflurane ou desflurane). La curarisation est exceptionnelle, y compris pour les microcœlioscopies à visée diagnostique, qui requièrent par contre une intubation oro-trachéale. Pour tous les autres types d’intervention, le contrôle des voies aériennes est assuré par un masque facial ou un masque laryngé en fonction de la durée de l’acte opératoire. Les opiacés sont largement utilisés. Les agents classiques – alfentanil et sufentanil –, administrés en doses successives ou en perfusion continue, peuvent s’accumuler, entraînant une dépression respiratoire et une phase de réveil prolongé. Par contre, le rémifentanil, morphinique le plus récent, semble le mieux adapté à la chirurgie gynécologique ambulatoire (3-6). Son action est rapide et modulable, sa durée d’action est totalement prévisible (effet “on-off”). Toutefois, sa demi-vie très courte explique son inconvénient majeur qui est l’absence d’analgésie résiduelle postopératoire, obligeant à prendre le relais de l’analgésie bien avant la fin de l’intervention. LA GESTION DES COMPLICATIONS ANESTHÉSIQUES : DOULEUR ET NAUSÉES-VOMISSEMENTS POSTOPÉRATOIRES (NVPO) Les deux complications anesthésiques postopératoires principales, que sont la douleur (7) et les nausées-vomissements, sont au centre des préoccupations de la pratique ambulatoire, notamment gynécologique. Ces complications peuvent en effet retarder la sortie du patient, voire l’empêcher, entraînant alors une admission hospitalière imprévue. Ces complications peuvent également avoir un retentissement fonctionnel à domicile non négligeable : troubles du sommeil, retard à la reprise des activités quotidiennes domestiques et/ou professionnelles. 32 La douleur postopératoire La prévention de la douleur résiduelle postopératoire est essentielle : – L’information du patient lors de la consultation d’anesthésie est un facteur déterminant pour la réussite de la prise en charge de la douleur périopératoire. – Le rôle du chirurgien dans la prévention non-médicamenteuse de la douleur postopératoire est fondamental, notamment lorsqu’il s’agit de chirurgie cœlioscopique : procédure courte ne nécessitant pas de réinsufflations successives de pneumopéritoine, hémostase soigneuse évitant l’irritation péritonéale, enfin exsufflation complète du pneumopéritoine en fin d’intervention. – L’administration locale et/ou péritonéale d’anesthésiques locaux de longue durée d’action (bupivacaïne ou ropivacaïne) après chirurgie coelioscopique a démontré un bénéfice certain (8, 9). Cette technique diminue la consommation d’antalgiques au réveil et durant les 24 premières heures, et améliore la qualité des suites anesthésiques, en particulier l’incidence des NVPO. L’approche multimodale de la prise en charge de la douleur postopératoire est valable pour l’ensemble des interventions de chirurgie gynécologique ambulatoire. Cette analgésie multimodale fait appel aux antalgiques de paliers 1 et 2, d’abord par voie intraveineuse durant la phase de réveil en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), puis par voie orale avant la sortie du patient : paracétamol, association paracétamol-codéine ou paracétamol-dextropropoxyphène. Les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS), en dehors des contreindications habituelles, peuvent être associés pour une période n’excédant pas cinq jours. Le phloroglucinol en raison de son action antispasmodique s’avère le plus souvent efficace en complément des autres antalgiques. Les nausées-vomissements postopératoires Ils sont souvent la conséquence de la douleur postopératoire elle-même. Mais les facteurs de risque de NVPO sont bien établis (10) : sexe (féminin ou masculin), le statut tabagique (nonfumeur ou fumeur), les antécédents de NVPO ou de mal de transport, le type d’anesthésie (générale ou autre), la durée de l’anesthésie (longue ou courte). La prévention est essentielle et repose sur plusieurs volets : – le protocole anesthésique choisi doit avoir un faible potentiel émétisant : propofol pour l’induction et l’entretien de l’anesthésie plutôt qu’un halogéné, pas de protoxyde d’azote, limitation des morphiniques (rémifentanil ou alfentanil, plutôt que sufentanil) (11), hydratation per-opératoire suffisante, pas d’antagonisme des curares (l’effet émétisant de la néostigmine utilisée pour l’antagonisme du bloc neuromusculaire est cependant discuté) (12) ; – dans la chirurgie gynécologique à fort potentiel émétisant, comme les microcoelioscopies, le traitement médicamenteux préventif des NVPO repose sur deux associations possibles : ondansétron 1mg plus dropéridol 0,5 à 1 mg, ou ondansétron 1mg plus dexaméthasone à une dose inférieure à 10 mg (13). Le traitement curatif des NVPO fait appel à l’ondansétron efficace à faible dose 1 mg. La Lettre du Gynécologue - n° 285 - octobre 2003 M CONCLUSION L’anesthésie pour chirurgie gynécologique ambulatoire pose essentiellement le problème de la prise en charge à domicile de la douleur postopératoire par la patiente elle-même. Pour que cette gestion de la douleur soit réussie, il ne faut négliger aucun des aspects suivants : analgésie multimodale avec une administration anticipée par rapport à la douleur, information et suivi de la patiente à domicile (intérêt du questionnaire téléphonique du lendemain). ■ R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Société française d’anesthésie et de réanimation. Recommandations concernant l’anesthésie du patient ambulatoire. Les référentiels en anesthésie-réanimation 1997, Paris, Elsevier : 13-7. 2. White PF. Ambulatory anesthesia and surgery : past, present and future. Ambulatory Anesthesia & Surgery. Saunders WB. 1997 : 3-34. 3. Van Boven MJ. le rémifentanil en chirurgie ambulatoire. Riou B.Eds. La période post-opératoire. L’opéré ambulatoire. JEPU 1999 : 381-8. 4. Philip BK, Scuderi PE, Chung F et al. Remifentanil compared with alfentanil I S E Cause départ en retraite le 01/10/03 TARIFS PETITES ANNONCES MODULES 1/16 de page 43 mm L x 58 mm H 1/8 de page 90 mm L x 58 mm H 43 mm L x 125 mm H 1/4 de page 90 mm L x 125 mm H COLLECTIVITÉS PARTICULIERS 289,65 € HT 144,83 € HT 579,30 € HT 289,65 € HT 1082,39 € HT 541,19 € HT * Abonnés particuliers : profitez d'une deuxième insertion gratuite. * Collectivités : dégressif à partir de deux insertions, nous consulter. * Quadri offerte. ÉTUDIANTS, ABONNEZ-VOUS : VOS ANNONCES SERONT GRATUITES ! P O I N T for ambulatory surgery using total intravenous anesthesia. Anesth Analg 1997 ; 84 : 515-21. 5. Peacock JE, Philip BK. Ambulatory anesthesia experience with remifentanil. Anesth Analg 1999 ; 89 : S22-7. 6. Rafizadeh M, Lele A, Dorian R. The efficacy of remifentanil in ambulatory patients. Anesth Analg 2003 ; 96 (2 suppl), abs S-10. 7. Chung F, Ritchie E, Su Jung. Post-operative pain in ambulatory surgery. Anesth Analg 1997 ; 85 : 808-16. 8. Moiniche S, Jorgensen H, Wetterslev J et al. Local anesthetic infiltration for postoperative pain relief after laparoscopy : a qualitative and quantitative systematic review of intraperitoneal, port-site infiltration and mesosalpinx block. Anesth Analg 2000 ; 90 : 899-912. 9. Goldstein A, Grimault P, Henique A et al. Preventing post-operative pain by local anesthetic instillation after laparoscopic gynecologic surgery : a placebocontrolled comparison of bupivacaine and ropivacaine. Anesth Analg 2000 ; 91 (2) : 403-7. 10. Sinclair DR, Chung F, Mezei G. Can postoperative nausea and vomiting be predicted ?. Anesthesiology 1999 ; 91 : 109-18 11. Langevin S, Lessard MR, Trépanier C et al.. Alfentanil causes less postoperative nausea and vomiting than equipotent doses of fentanyl or sufentanil in outpatients. Anesthesiology 1999 ; 91 : 1666-73. 12. Joshi G, Garg S, Hailey A et al. The effects of antagonizing residual neuromuscular blockade by neostigmine and glycopyrrolate on nausea and vomiting after ambulatory surgery. Anesth Analg 1999 ; 89 : 628-31. 13. Domino K, Anderson E, Polissar N et al. Comparative efficacy and safety of ondansetron, droperidol, and metoclopramide for preventing postoperative nausea and vomiting : a meta-analysis. Anesth Analg 1999 ; 88 : 1370-9. 31 ● HAUTE-GARONNE Annonces professionnelles A U GYNÉCOLOGUE MÉDICAL CÈDE CLIENTÈLE 34 ● HÉRAULT CÈDE PARTS DE SCI ET SCM DANS CABINET DE GYNÉCOLOGUESOBSTÉTRICIENS (5) Cabinet en association Au centre de Toulouse À MONTPELLIER EXCELLENT EMPLACEMENT. Tél. : 05 61 52 35 58 Fax : 05 61 32 62 57 E-mail : jourdangyneco@ wanadoo.fr TÉLÉPHONE : 04 67 61 08 80 OU 06 18 46 88 00 Pour réserver votre emplacement, contactez dès maintenant Franck Glatigny Tél. : 01 41 45 80 57 Fax : 01 41 45 80 45 ... Abonnez-vous... Abonnez-vous... Abonnez-vous... Abonnez-vous... 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