Anesthésie du patient ambulatoire

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 36-635-A-10
36-635-A-10
Anesthésie du patient ambulatoire
J Langloÿs
Résumé. – En France, 27 % des anesthésies sont pratiquées en ambulatoire et 55 % de ces anesthésies le
sont à l’occasion d’actes chirurgicaux. La sélection des patients par l’opérateur et par l’anesthésiste, lors de la
consultation préanesthésique, est primordiale.
Il n’y a pas de technique anesthésique particulière en ambulatoire ; toutefois, les techniques que l’on doit
privilégier sont celles qui permettent une récupération rapide des principales fonctions vitales et un minimum
d’effets secondaires. La surveillance postinterventionnelle, d’abord en salle de surveillance
postinterventionnelle, puis en salle de repos, doit être attentive. En l’absence de complication, la sortie ne sera
autorisée qu’après accord de l’opérateur et/ou de l’anesthésiste. Les consignes postinterventionnelles devront
être parfaitement comprises par le patient et son entourage qui doivent pouvoir, 24 heures sur 24, contacter
un praticien du centre en cas de problème. Une législation précise régit le fonctionnement de toute structure
de chirurgie et/ou anesthésie ambulatoires.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : anesthésie ambulatoire, sélection des patients, prémédication, type d’anesthésie, salle de
surveillance postinterventionnelle, douleur, décharge, complications postopératoires, admission
non prévue.
Introduction
L’anesthésie ambulatoire (AA) est une anesthésie pratiquée
habituellement, en dehors de toute urgence, par un anesthésisteréanimateur chez un patient qui doit bénéficier soit d’un acte
chirurgical, soit d’une endoscopie, soit d’un acte médical nécessitant
une anesthésie et qui va rester moins de 12 heures (décret n° 92-1102
du 2 octobre 1992, Journal officiel, 8 octobre 1992 : 13991) dans la
structure de soins dans laquelle il aura été admis, avant de retourner
à son domicile.
L’anesthésie-chirurgie ambulatoire est officiellement autorisée depuis
la loi hospitalière du 31 juillet 1991 et les décrets d’application
d’octobre 1992. L’article R 712-2-1 du code de la santé publique nous
indique que « les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie
ambulatoire permettent d’effectuer, dans des conditions qui
autorisent le patient à rejoindre sa résidence le jour même, des actes
médicaux ou chirurgicaux nécessitant une anesthésie ou le recours
au secteur opératoire ». L’article R 712-2-3 du décret n° 92-1101 du
2 octobre 1992 (Journal officiel, 8 octobre 1992 : 13990) nous précise
que la capacité de ces structures est exprimée en place, une place
pouvant accueillir un maximum de 365 patients par an.
L’anesthésie-chirurgie ambulatoire peut se pratiquer dans différents
types de structures : soit des structures intégrées à des services
d’hospitalisation existants, soit dans des structures séparées (fig 1)
ou satellites des structures hospitalières conventionnelles, soit enfin
dans des centres indépendants, à distance de toute structure de soins
avec hospitalisation, mais cependant rattachés par convention à une
Joël Langloÿs : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier, service d’anesthésie-réanimation,
hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.
induction
consultation
d’anesthésie
bloc op
préparation,
accueil secrétariat
vestiaires
attente et
sanitaires
repos
réveil
( SSPI )
attente
famille
sanitaires
1
Schéma du centre séparé et circuit patient (flèches) [56].
Bloc op : bloc opératoire ; SSPI : salle de surveillance postinterventionnelle.
structure hospitalière existante. Depuis 1995, on ne crée plus de
centres ambulatoires indépendants en France. Nous ne parlerons pas
ici de l’office based anesthesia alias l’« anesthésie pratiquée au
cabinet » qui commence à se développer outre-Atlantique pour des
raisons essentiellement économiques car, à l’heure actuelle, rien ne
permet de penser que ce type d’approche de l’AA puisse être
autorisé en France dans un proche avenir.
Les AA représentent 27 % de l’ensemble des anesthésies pratiquées
en France. L’AA couvre un champ plus vaste que la seule chirurgie
ambulatoire. En effet, l’enquête nationale réalisée en 1996 en France
par la société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) et
l’institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) a
Toute référence à cet article doit porter la mention : Langloÿs J. Anesthésie du patient ambulatoire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Anesthésie-Réanimation,
36-635-A-10, 2000, 12 p.
Anesthésie du patient ambulatoire
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Tableau I. – Sélection
Wetchler [111].
des
interventions
- Durée inférieure à 90 minutes
- Faible pourcentage de complications postopératoires
(États-Unis)
d’après
1970
1990
oui
non
- Pas de nécessité de transfusion
oui
oui
oui
non
Mais aussi :
- Chirurgien rapide et habile
- Pas un lieu d’enseignement
oui
oui
non
non
montré que la chirurgie n’était impliquée que dans 55 % des AA,
37 % des AA concernant les endoscopies digestives [59].
Malgré un encouragement certain par les pouvoirs publics,
l’anesthésie-chirurgie ambulatoire a encore du mal à se développer
en France, alors que certains de nos partenaires européens ou nordaméricains en sont déjà à pratiquer 50 à 60 % de leurs actes en
ambulatoire.
Période préopératoire
SÉLECTION DES INTERVENTIONS ET DES PATIENTS
En ambulatoire, la sélection des patients est primordiale. Cette
sélection, proposée dans un premier temps par l’opérateur, doit être
confirmée par l’anesthésiste-réanimateur.
¶ Sélection des interventions
Avant de parler de la sélection des patients, il faut dire quelques
mots de la sélection des interventions. La liste des interventions
possibles en ambulatoire serait trop longue à dresser ici. Medicare,
aux États-Unis, en a recensé plus de 2 500. En France, il n’existe pas
de liste officielle d’actes pouvant être réalisés en ambulatoire, les
organismes responsables se refusant actuellement à édicter une telle
liste qui ne pourrait être valable ni pour tous les centres, ni pour
tous les praticiens, ni pour tous les patients. En règle générale, on
peut dire que l’on pratique habituellement en ambulatoire une
chirurgie pas trop longue, pas trop hémorragique, avec des suites
peu douloureuses et un faible pourcentage de complications. Dans
les pays anglo-saxons [111], le seul impératif qui persiste actuellement
est le faible taux de complications postopératoires (tableau I).
En fait, c’est le patient et son environnement plutôt que l’acte luimême qui autorisent la prise en charge en ambulatoire.
¶ Sélection des patients
Les patients doivent être ASA I, II ou III stabilisé par un traitement
adéquat. Les âges extrêmes ne sont pas des contre-indications à
l’ambulatoire, cependant il est habituellement admis que les enfants
de moins de 6 mois ne devraient pas pouvoir bénéficier de ce type
de prise en charge en raison des problèmes respiratoires qui peuvent
exister avant cet âge, surtout si ce sont d’anciens prématurés [10, 44].
Le sujet âgé est un très bon candidat pour l’ambulatoire [53] .
Cependant chez le vieillard, qui supporte mal les hospitalisations
avec des risques plus fréquents de complications intercurrentes, on
pratiquera des actes simples ne nécessitant que peu de soins
postopératoires.
Il ne faut pas oublier un certain nombre de critères d’ordre
socioculturel (conditions de logement, ascenseur, téléphone, distance
séparant l’hôpital du domicile, etc) qui sont d’une grande
importance dans l’acceptation ou le refus d’une procédure
ambulatoire. Ces critères sont plus difficiles à évaluer que les critères
purement médicaux.
Le tableau II résume les grands principes qui sont actuellement
admis par la plupart des équipes, tant européennes que nordaméricaines, pour qu’un patient puisse être opéré en ambulatoire
sous anesthésie. Ces grands principes s’ajoutent et complètent ce qui
a été dit pour ce qui concerne les indications ou contre-indications
purement chirurgicales (cf supra).
2
Anesthésie-Réanimation
Tableau II. – Grands principes pour qu’un patient puisse bénéficier
d’une anesthésie pour chirurgie ambulatoire.
- Il doit être ASA 1, 2, ou 3 stabilisé
- En principe, pas d’enfant en dessous de 6 mois
- Le grand âge n’est pas une contre-indication
- L’urgence n’est pas une contre-indication (avec certaines restrictions)
- Le patient doit être accompagné pour le retour au domicile
- Il doit pouvoir être surveillé par un proche la nuit suivant l’intervention
- Il doit avoir le téléphone
- Il doit habiter à moins de 1 heure de transport du centre (1)
- Un bon niveau de compréhension est indispensable
Ceci pourrait correspondre à une distance d’environ 30 km. Cependant, dans certains pays à faible densité
hospitalière, on accepte des distances plus importantes. Par exemple, au Canada, la distance limite acceptée est de
100 km.
ASA : American Society of Anesthesiologists.
Tableau III. – Contre-indications formelles à l’ambulatoire d’après
Korttila [53].
- Patient ne désirant pas l’anesthésie ambulatoire et souhaitant être hospitalisé
- Patient ASA 3 ou 4 non équilibré
- Patient à antécédent ou risque d’hyperthermie maligne (HTM)
- Patient présentant une obésité morbide accompagnée de problèmes cardiaques ou
respiratoires
- Patient sous IMAO non sélectif (Marsilidt)
- Patient drogué ou alcoolique
- Enfant à risques : ex-prématuré et enfant présentant une infection pulmonaire
- Patient non accompagné ou vivant seul
IMAO : inhibiteur de la monoamine oxydase ; ASA : American Society of Anesthesiologists.
Les contre-indications formelles à l’ambulatoire admises par la
plupart des praticiens sont peu nombreuses ; elles sont rappelées
dans le tableau III. Cependant, on considère maintenant que les
patients à risque d’hyperthermie maligne (HTM) peuvent, avec
certaines précautions, être opérés en ambulatoire [105]. Il en est de
même pour les patients sous inhibiteur de la monoamine oxydase
(IMAO), même non sélectifs, qui peuvent être acceptés en
ambulatoire si l’on évite d’utiliser certains agents au cours de
l’anesthésie [110]. Enfin, il faut dire un mot des patients porteurs d’un
syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) qui ne devraient
être acceptés en ambulatoire que pour des anesthésies locales
chirurgicales pures. Toute sédation, sous quelque forme que ce soit,
est contre-indiquée en ambulatoire pour ce type de patient.
Certaines pathologies, parfois très handicapantes, ne sont pas a
priori des contre-indications à l’ambulatoire. Par exemple, chez le
patient diabétique, on essaiera de programmer l’intervention tôt
dans la matinée afin de pouvoir reprendre rapidement une
alimentation orale et de vérifier l’absence de vomissement ou
d’hyperglycémie importante avant sa sortie [106]. Pour l’asthmatique,
les avis sont partagés et chaque cas particulier doit être envisagé.
Cependant, il est préférable de ne pas accepter en ambulatoire un
patient asthmatique qui doit bénéficier d’une intervention sous
anesthésie générale avec intubation trachéale. Le handicapé mental,
en le sortant le moins possible de son cadre de vie habituel, doit
pouvoir profiter aussi de l’AA [46]. La présence d’un parent (ou de
l’accompagnant) doit pouvoir être autorisée jusqu’à l’induction de
l’anesthésie et dès le réveil. À l’inverse, les alcooliques et les drogués
qui risquent de développer un syndrome d’abstinence après
l’anesthésie ne sont pas de bons candidats à l’ambulatoire d’autant
plus que leurs conditions de vie, parfois précaires ou marginales, ne
favorisent pas un bon suivi postinterventionnel.
CONSULTATION D’ANESTHÉSIE
La consultation d’anesthésie est obligatoire depuis le décret du
5 décembre 1994 et elle doit être pratiquée plusieurs jours avant
l’intervention, sauf en cas d’urgence (cette circonstance est rare en
chirurgie ambulatoire). Cette consultation d’anesthésie doit
permettre de confirmer le bien-fondé du choix ambulatoire fait par
l’opérateur. Comme toute consultation, elle doit comporter un
interrogatoire, un examen clinique, la prescription éventuelle
d’examens préopératoires et la remise obligatoire d’un document
d’informations et de recommandations.
Anesthésie du patient ambulatoire
Anesthésie-Réanimation
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Tableau IV. – Bilan préopératoire standard.
Tableau VI. – Facteurs de risque d’inhalation de liquide gastrique.
- Hb ou hématocrite pour tous, ou au moins chez la femme
- ECG si plus de 40-50 ans(1) ou problème cardiaque
- RxP si plus de 50 à 60 ans ou si problème cardiaque ou pulmonaire datant de
moins de 6 mois
- Ionogramme sanguin si diabète, HTA ou insuffisance rénale
- Groupe et RAI + hémostase si intervention hémorragique ou si ALR (pas toutes)
ASA 1 à moins de 40 ans :
- Homme : rien
- femme : Hb ± test de grossesse
- Affection gastro-œsophagienne (hernie hiatale)
- Obésité
- Troisième trimestre de grossesse, pré- et post-partum, phase lutéale du cycle menstruel
- Intubation difficile prévisible
- Gastroparésie (diabétique)
- Absence de prémédication, stress, anxiété, douleur
- Tabagisme, éthylisme, toxicomanie (opiacés)
(1) Ou au-dessus de 60 ans pour certains [34].
Hb : dosage de l’hémoglobine ; ECG : électrocardiogramme ; HTA : hypertension artérielle ; RAI : recherche
d’agglutinines irrégulières ; ALR : anesthésie locorégionale; ASA : American Society of Anesthesiologists ; RxP :
radiographie pulmonaire.
Tableau V. – Références médicales opposables (RMO) sur les examens
préopératoires (Journal officiel, 29 mars 1997, p 4937 et 4944).
RMO
Intitulé
IG-IM(1)
IF(2)
1
Il n’y a pas lieu de faire un ECG avant l’âge de
40 ans chez l’homme.
1
1,25
2
Il n’y a pas lieu de faire un ECG avant l’âge de
50 ans chez la femme.
1
1,25
3
Il n’y a pas lieu de faire une radiographie
thoracique.
1
1
4
Il n’y a pas lieu de demander un dosage du
cholestérol et des triglycérides.
1
1
5
Il n’y a pas lieu de demander un dosage des
phosphatases alcalines, des gamma-glutamyltranspeptidases, du protéinogramme (électrophorèse).
1
1
6
Il n’y a pas lieu de demander unionogramme,
ou une natrémie, et/ou une kaliémie, et/ou
une réserve alcaline.
1
1
7
Il n’y a pas lieu de demander une fibrinémie.
1
1
8
Il n’y a pas lieu de demander un dosage de
l’antithrombine III.
1
1,25
9
Il n’y a pas lieu de répéter les examens jugés
nécessaires, s’ils ont déjà été effectués dans les
3 mois précédents.
1
1,25
ECG : électrocardiogramme.
(1) Indice de gravité ou d’inutilité médicale (IG-IM) : l’indice 1 correspond à des actes dont l’indication médicale
n’est pas observée et pour lesquels le nombre de cas de non-respect ne saurait excéder 6, l’indice 1,5 correspond à
des prescriptions à risque iatrogène pour lesquels le nombre de cas de non-respect ne saurait excéder 1.
(2) Incidence financière (IF) : l’indice 1 montre que l’incidence financière est faible, l’indice 1,25 que l’acte est onéreux.
Il existe aussi un indice d’importance numérique : durant la période d’observation d’un médecin (2 mois), on
applique le coefficient 0,5 si les anomalies constatées sont rares, 1 si elles sont nombreuses et 1,5 si elles sont
fréquentes. Les sanctions financières sont calculées à partir de ces trois critères.
¶ Bilan préopératoire
Les patients étant le plus souvent ASA I ou II et l’intervention peu
délabrante, le bilan biologique sera souvent inutile si l’interrogatoire
et l’examen clinique ne révèlent rien d’anormal en dehors de ce qui
justifie l’intervention. Le tableau IV donnera une idée de ce que peut
être un bilan préopératoire standard pour un patient ambulatoire.
Certains vont encore plus loin et estiment que l’électrocardiogramme
(ECG) est inutile en dessous de 60 ans, sauf en cas de problème
cardiaque [34], et que le dosage de l’hémoglobine est inutile si
l’intervention n’est pas potentiellement hémorragique [35]. On devra
aussi respecter les neuf références médicales opposables (RMO) qui
concernent les examens préopératoires et qui peuvent s’appliquer à
une majorité de patients ambulatoires (tableau V).
Récemment, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la
santé (ANAES) a édité des recommandations sur les examens
préopératoires systématiques (« Les examens préopératoires
systématiques. Recommandations et références médicales ». ANAES,
1999 : 15, 17). Ces recommandations qui vont dans le même sens
que les RMO que nous connaissons déjà pourraient aboutir à
l’élaboration de nouvelles RMO sur les examens préopératoires.
¶ Recommandations
Une part essentielle de la consultation d’anesthésie va consister à
donner aux patients des explications sur la conduite à tenir non
seulement avant l’intervention (jeûne, règles hygiénodiététiques,
arrêt du tabac, arrêt ou modifications de certaines thérapeutiques,
heure d’arrivée au centre), mais aussi après l’intervention. Ces
dernières recommandations seront rappelées lors de la sortie après
l’intervention et seront assorties d’un document explicatif qui devra
impérativement être lu par le patient et/ou son accompagnateur [56].
On devra aussi fournir un document explicatif sur l’anesthésie ainsi
que la liste des incidents, accidents et complications de l’anesthésie
générale (AG) et de l’anesthésie locorégionale (ALR). Même les
complications rares (graves) devraient être signalées. En effet, un
arrêt de la première chambre civile de la Cour de cassation en date
du 7 octobre 1998 va encore plus loin dans le devoir d’informer. Cet
arrêt stipule que le médecin est tenu de fournir au patient une
information loyale, claire et appropriée sur les risques graves
afférents aux investigations et soins proposés et qu’il n’en était pas
dispensé par le seul fait que ces risques ne se réaliseraient
qu’exceptionnellement… [81].
¶ Jeûne préopératoire
La durée du jeûne préopératoire a pu être assouplie depuis quelques
années et certains ont pu affirmer que l’on pouvait absorber des
liquides clairs jusqu’à 3 heures avant l’intervention [15] ou jusqu’à 2
heures [90]. D’autres [84] ont même prouvé qu’en dehors de certaines
pathologies à risque, on pouvait absorber toute l’eau que l’on
souhaitait jusqu’à 2 heures avant l’intervention. Mais cette dernière
attitude peut être dangereuse en cas de mauvaise appréciation du
risque. Quoi qu’il en soit, en présence de certaines pathologies
comme celles notées dans le tableau VI, il est préférable de conserver
les durées de jeûne habituelles.
¶ Choix de la prémédication
La prémédication comporte schématiquement trois composantes :
– une composante psychologique ;
– une composante pharmacologique ;
– une composante analgésique.
Les traitements en cours qui ne doivent pas être arrêtés seront pris
de préférence au centre, à l’arrivée, en même temps que la
prémédication.
Le contact avec le patient, les explications fournies en préopératoire,
la dédramatisation de l’acte qui va être pratiqué et la visite
éventuelle des locaux – en particulier de la salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) – vont, en diminuant l’anxiété et
l’appréhension du patient, réaliser la première composante et
permettre le plus souvent un réveil plus calme [47]. Cette approche
non pharmacologique du patient ne doit pas être négligée chez
l’enfant en âge de comprendre. D’autres moyens (comme, par
exemple, la présence des parents jusqu’à l’induction de l’anesthésie)
pour mettre en confiance les plus jeunes doivent être utilisés [37].
La seconde composante est parfois indispensable en raison de
l’anxiété du patient. A priori, on ne fera pas de prémédication de
principe chez l’enfant en dessous de 1 an et chez l’adulte.
Pour les enfants, la présence des parents jusqu’à la salle de
préanesthésie permet parfois de diminuer l’angoisse et facilite
l’induction de l’anesthésie [82]. Mais ceci est parfois insuffisant et une
prémédication est souvent nécessaire. Cette prémédication peut se
faire en intramusculaire, intraveineux ou per os, mais aussi en
3
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Anesthésie du patient ambulatoire
intranasale ou intrarectale. Bien dosée, elle n’allonge pas la durée
du réveil [21, 31, 61, 66, 82, 97]. Chez l’enfant de moins de 10 ans, 0,5 à
0,75 mg/kg per os de midazolam (Hypnovelt) donne une bonne
sédation en 30 à 45 minutes, sans pour autant allonger la durée du
réveil [31, 37, 82]. La prémédication par le midazolam par voie rectale
(0,3 mg/kg dilué dans 5 mL de sérum salé) permet d’obtenir, en
20 à 30 minutes, un enfant calme et coopérant pour une induction
au masque [94]. On peut aussi utiliser le midazolam non dilué par
voie nasale : avec une dose de 0,2 mg/kg, l’enfant devient calme en
5 minutes et accepte facilement l’induction au masque [114] ; la sortie
n’est pas retardée pour autant [21]. Bien que ces différentes voies
soient couramment utilisées partout dans le monde, en France, chez
l’enfant de moins de 15 ans, seule la prémédication par voie rectale
a l’autorisation de mise sur le marché (AMM).
On peut aussi utiliser chez l’enfant la kétamine à la dose de 5 à
10 mg/kg per os. On obtient ainsi une bonne sédation au bout de
20 minutes [2, 102].
Chez l’adulte, une prémédication sous forme de 5 mg en
intramusculaire de midazolam [97] ou de 0,05 mg/kg en
intraveineux [61] diminue l’anxiété et n’augmente pas la durée du
réveil. L’injection titrée de midazolam (1 à 3 mg) juste avant
l’anesthésie est parfois souhaitable, en particulier avant une ALR ou
une endoscopie. À l’inverse, si l’on utilise le midazolam per os, à la
dose de 15 mg, on obtient une sédation trop importante avec réveil
tardif inacceptable en hôpital de jour et, à la dose de 7,5 mg per os,
cette molécule est inefficace [89]. On peut aussi utiliser l’hydroxyzine
(Ataraxt) qui, à la dose de 75 à 100 mg chez l’adulte, aurait pour
effet de diminuer les vomissements postopératoires [41] mais qui,
chez le vieillard, risque de provoquer parfois une sédation excessive.
La prémédication à visée sédative, non souhaitée de principe en
ambulatoire – mais parfois indispensable – peut avoir des
conséquences fâcheuses comme la sédation résiduelle ou l’amnésie
antérograde. C’est pour ces raisons, entre autres, que les patients
doivent être accompagnés à leur sortie et surveillés par un proche la
nuit qui suit et qu’on leur demande de respecter un certain nombre
de consignes pendant les premières 24 heures (ne pas prendre de
décision importante, ne pas conduire de véhicule, ne pas utiliser
d’instrument potentiellement dangereux, ne pas boire d’alcool…).
Les risques d’inhalation de liquide gastrique étant faibles
(1,7/10 000) [15], il ne paraît pas licite de prévoir une thérapeutique
antiacide pour tous les patients. Cependant, chez le sujet
ambulatoire, souvent non prémédiqué, il a été noté un
ralentissement de la vidange gastrique, surtout si le patient poursuit
une activité normale jusqu’au moment de l’intervention. Dans
certaines circonstances ou au cours de certaines pathologies
(tableau VI), les risques d’inhalation sont plus importants, en
particulier chez les patients porteurs d’une hernie hiatale, chez les
grands obèses, au cours du troisième trimestre de grossesse ou
lorsqu’une intubation difficile est prévisible. Manchikanti et
Roush [71] ont trouvé que 76 % des patients d’hôpital de jour avaient
un pH gastrique inférieur ou égal à 2,5 et 52 % un volume supérieur
ou égal à 20 mL. Les traitements antiacides habituels peuvent être
utilisés en ambulatoire et vont permettre d’agir sur ces deux
facteurs [22]. Le citrate de sodium, donné quelques minutes avant
l’intervention, serait le produit le plus immédiatement efficace, mais
il n’existe dans le commerce qu’en association avec la cimétidine ou
la ranitidine (Tagamett 200 mg effervescent, Raniplext comprimés
ou granulés effervescents). L’association de deux ou trois molécules
(cimétidine ou ranitidine ± métoclopramide ± citrate de sodium)
préconisée par certains ne s’est pas avérée plus efficace que la
ranitidine seule [15, 70].
Le risque de survenue de nausées et/ou vomissements après la
chirurgie est majoré chaque fois que l’on utilise des morphiniques
au cours de l’anesthésie ou après l’intervention. Ce risque est
particulièrement important dans certains types de chirurgie. C’est le
cas en particulier des cœlioscopies gynécologiques chez la femme
jeune, surtout s’il existe des antécédents de vomissements
postopératoires lors de précédentes anesthésies. Chez l’enfant, on
sait que certaines interventions comme l’amygdalectomie ou la cure
de strabisme se compliquent, dans 50 à 70 % des cas, de
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Anesthésie-Réanimation
vomissements dans les suites opératoires. Un traitement préventif
sera donc souvent préconisé. Lopez et Mathieu [64], dans leur métaanalyse, ont montré que la meilleure prévention se faisait soit avec
du dropéridol, soit avec de l’ondansétron et que, pour le dropéridol,
c’était la dose de 20 µg/kg qui avait le meilleur rapport
coût/efficacité dans la prévention des nausées ou vomissements
postopératoires. Le métoclopramide (10 mg en intraveineux avant
l’induction de l’AG) s’est avéré nettement moins efficace que
l’ondansétron (4 mg en intraveineux donnés au même moment)
pour la prévention des nausées/vomissements postopératoires [88].
La troisième composante de la prémédication fait appel à des
analgésiques. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
donnés en prémédication vont avoir un effet bénéfique sur la
douleur postopératoire en diminuant les besoins en antalgiques
majeurs après l’intervention [12, 18, 24, 68].
Si un vagolytique doit être injecté avant l’induction, on doit préférer
l’atropine, mais il faut cependant se méfier des effets secondaires
indésirables, surtout chez le vieillard (rétention d’urine, excitabilité,
confusion mentale…). Le glycopyrrolate (Robinult), avec son effet
antisialagogue plus prolongé, entraîne une sécheresse buccale plus
longue que l’atropine : il doit donc être évité, d’autant plus que les
nausées et les vomissements sont plus fréquents en postopératoire
avec le glycopyzzolate qu’avec l’atropine [95].
¶ Information du patient et de sa famille
Le choix de la technique anesthésique envisagée est expliqué au
patient et/ou à sa famille et leur assentiment est indispensable. La
consultation se termine par le rappel des différentes
recommandations et la remise (si cela n’a pas déjà été fait par
l’opérateur) d’un document expliquant les différentes techniques
utilisables pour l’intervention prévue, avec leurs principaux
avantages et inconvénients et résumant les différentes prescriptions
et recommandations. L’anesthésiste s’efforce de répondre à toutes
les questions pouvant préoccuper le patient et/ou sa famille et
s’efforce de les rassurer.
VISITE PRÉANESTHÉSIQUE
Elle a lieu le matin de l’intervention, dès l’arrivée du patient dans la
structure ambulatoire. Elle consiste à vérifier que le patient est bien
à jeun, qu’il n’a pas pris de produit interdit comme, par exemple,
les antiagrégants plaquettaires, qu’il n’y a pas eu de modification
notable de son état clinique, qu’il a bien suivi, à la lettre, les
prescriptions et les recommandations faites lors de la consultation
d’anesthésie et que les examens complémentaires demandés ont bien
été effectués et leurs résultats compatibles avec l’acte prévu. La
prémédication per os (si elle est nécessaire) et la prise éventuelle des
médicaments habituels qui ne doivent pas être arrêtés sont faites à
ce moment-là. Cette visite préanesthésique doit faire l’objet d’un
court rapport sur le dossier médical.
Période opératoire
Quel que soit le type d’anesthésie pratiqué, le patient doit bénéficier
de la même surveillance et du même monitorage peropératoires que
s’il était hospitalisé.
Quatre types d’anesthésie peuvent être pratiqués en ambulatoire :
l’AG, l’ALR, l’anesthésie locale avec ou sans sédation
complémentaire, la sédation avec ou sans analgésie.
ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
L’AG reste encore la plus utilisée en AA [59, 77] et l’arrivée sur le
marché de nouveaux agents anesthésiques d’élimination très rapide
ne fait qu’amplifier ce phénomène. Chez l’adulte, on pratique en
général une induction intraveineuse – le meilleur agent d’induction
actuel dans cette indication étant le propofol – suivie d’un entretien
soit en intraveineux, soit par inhalation, soit par une combinaison
des deux.
Anesthésie-Réanimation
Anesthésie du patient ambulatoire
Chez l’enfant, l’induction est, suivant l’âge, soit en intraveineux, soit
au masque, et l’entretien se fait en général par inhalation.
¶ Agents anesthésiques
Anesthésiques intraveineux
Le thiopental (Pentothalt), à la dose de 3 à 5 mg/kg, était encore, il
y a peu de temps, l’agent de référence, à condition de ne pas faire
de réinjections ; cependant, même avec une dose unique, les tests
psychomoteurs restent perturbés pendant au moins 1 heure 30 minutes.
L’étomidate (Hypnomidatet) est intéressant en raison de sa bonne
tolérance cardiovasculaire et il peut être utilisé chez le patient
allergique car il n’est pas histaminolibérateur. Mais il provoque des
mouvements anormaux (myoclonies dans 50 % des cas), l’injection
est douloureuse (cette douleur peut être diminuée par l’injection
préalable de fentanyl) et il est responsable de nausées et de
vomissements. Pour ces raisons, l’usage de l’étomidate n’est pas
conseillé en ambulatoire.
La kétamine (Kétalart) est un mauvais agent pour l’AA (au moins
chez l’adulte) en raison des troubles neuropsychiques qu’elle
provoque au cours du réveil.
Le méthohexital (Briétalt) à la dose de 1,5 à 3 mg/kg (une demidose par rapport au thiopental) permet un sommeil de 3 à
5 minutes, un réveil clinique plus rapide qu’avec le thiopental et
une normalisation des tests psychométriques en 1 heure [67]. Mais,
en plus des douleurs lors de l’injection, il est responsable dans 20 à
30 % des cas de hoquet, de toux – voire de laryngospasme –, de
tremblements et de mouvements anormaux à l’induction et aussi de
nausées ou vomissements en postopératoire (10-15 %, comme pour
le thiopental). Pour toutes ces raisons, on devra souvent lui préférer
le thiopental, bien qu’avec ce dernier l’on obtienne un réveil un peu
moins rapide.
Le diazépam (Valiumt) et le flunitrazépam (Narcozept), qui étaient
utilisés pour leurs propriétés sédatives dans certaines explorations
endoscopiques, n’ont pas de véritable place en ambulatoire car les
performances psychomotrices des patients restent le plus souvent
encore très perturbées 2 heures après l’injection [55].
Le midazolam est beaucoup plus intéressant que les deux molécules
précédentes et les a largement supplantées dans les mêmes
indications. Cependant, même aux doses purement sédatives (0,05 à
0,15 mg/kg), Roelofse [92] a pu noter des baisses de saturation
artérielle en oxygène (SaO2) qui seraient passées inaperçues en
l’absence de surveillance par un oxymètre de pouls. Utilisé à faibles
doses (0,03 à 0,06 mg/kg), juste avant l’induction de l’anesthésie,
pour des anesthésies de courte durée associant morphinomimétique
de courte durée d’action et propofol, il permet de diminuer la dose
d’induction du propofol sans retarder pour autant la sortie du
patient [29].
Le propofol (Diprivant) est devenu depuis quelques années l’agent
de choix en AA par la qualité du réveil qu’il procure. En effet, dès la
90 e minute, et pour certains avant la 60 e minute, les tests
psychomoteurs se normalisent [58, 67].
Le propofol présente aussi deux types d’avantages supplémentaires :
– on peut intuber sous propofol sans curare, alors que c’est difficile,
voire impossible, avec le thiopental ou le méthohexital [50]. Le
masque laryngé se place facilement sous propofol alors que c’est
plus difficile sous thiopental seul ;
– il est moins émétisant que les autres anesthésiques [103] et même,
pour certains, il aurait, à dose subhypnotique, un effet direct
antiémétique [9].
Cependant, ses inconvénients sont de quatre ordres :
– l’injection du produit est douloureuse dans 30 à 40 % des cas. La
douleur est minime si l’on injecte le produit dans une grosse veine
du pli du coude [43]. La douleur liée à l’injection peut être très
nettement diminuée en injectant, en même temps que le propofol,
de la lidocaïne. King et al [52] ont prouvé que l’efficacité du mélange
36-635-A-10
lidocaïne/propofol était proportionnelle à la quantité de lidocaïne
et ils préconisent de mélanger 20 mg de lidocaïne à 200 mg de
propofol. Bien que la stabilité de l’émulsion ne soit pas altérée par
ce mélange, il est recommandé d’utiliser rapidement cette
solution [62] ;
– la chute de la pression artérielle s’établit autour de 20 à 30 %, et
parfois plus chez les sujets âgés ou hypovolémiques [108] ;
– son coût n’est pas négligeable et cela doit aussi entrer en ligne de
compte. Cependant, si l’on considère que le patient, anesthésié au
propofol va souvent sortir plus tôt de l’unité ambulatoire, ce surcoût
peut être compensé par un moindre besoin en surveillance
postanesthésique ;
– enfin, le propofol a été incriminé dans la survenue de convulsions
pouvant se manifester plusieurs heures après l’anesthésie, ce qui
pourrait être fâcheux en ambulatoire [108].
Anesthésiques volatils
L’halothane (Fluothanet) est le plus employé chez l’enfant et reste
indiqué préférentiellement chez l’asthmatique, le bronchitique
chronique, le gros fumeur [41].
L’enflurane (Ethranet), en raison de ses effets secondaires, n’est pas
préconisé en ambulatoire.
L’isoflurane (Forenet) reste encore actuellement très utilisé en
ambulatoire, bien qu’il se prête mal à l’induction au masque en
raison de son odeur âcre. Il reste l’agent de choix en ventilation
spontanée lorsque le choix d’un entretien avec les halogénés a été
décidé.
Le desflurane (Supranet) [83] est très intéressant pour l’hôpital de
jour ; cependant son coût, toujours très élevé, nécessite une
utilisation exclusive en circuit fermé et l’utilisation concomitante de
morphinomimétiques. Il reste cependant environ quatre fois moins
cher que le propofol lorsqu’il est utilisé en entretien de l’anesthésie
avec des débits minimaux (1,5 à 2 L/min) de gaz frais [93, 115]. Cet
agent est tout à fait comparable au propofol quant à la qualité et à la
rapidité du réveil. Il peut s’utiliser pour l’induction (sauf chez
l’enfant), mais il n’est pas recommandé en raison de l’âcreté de la
phase gazeuse. Il s’utilise surtout pour l’entretien de l’anesthésie,
associé ou non au protoxyde d’azote. Son principal avantage en
ambulatoire réside dans le fait qu’il possède une très faible solubilité
dans le sang (coefficient de partage sang/gaz : 0,42 contre 1,4 pour
l’isoflurane), similaire à celle du protoxyde d’azote [46]. Ainsi, on peut
contrôler facilement la profondeur de l’anesthésie et obtenir un
réveil rapide. Si l’on réalise une prémédication sur table (5 minutes
avant l’anesthésie) avec 1 µg/kg de fentanyl et 0,04 mg/kg de
midazolam, on obtient une induction et un réveil rapides avec, en
plus, une moindre consommation de desflurane, une meilleure
stabilité hémodynamique et une moindre irritabilité des voies
aériennes supérieures [51].
Il semble cependant que, comme avec les autres halogénés, les
vomissements soient plus fréquents en postopératoire lorsque l’on
utilise le desflurane que lors des anesthésies au propofol, que le
protoxyde d’azote soit utilisé ou non [33, 45, 60].
Le sévoflurane (Sevoranet) est le moins irritant des halogénés et
devrait ainsi, dans un proche avenir, remplacer l’halothane. Il
s’utilise à la fois pour l’induction (enfant mais aussi adulte) et pour
l’entretien de l’anesthésie. Chez l’adulte, lorsque l’entretien de
l’anesthésie est fait avec le sévoflurane, le réveil est aussi rapide que
l’induction soit faite avec le propofol ou le sévoflurane [33, 98]. Et
même, Wandel et al [109] trouvent un réveil plus rapide lorsque, après
une induction au propofol/fentanyl, l’entretien est fait avec le
sévoflurane plutôt qu’avec le propofol. Bien qu’avec le sévoflurane
les nausées et les vomissements postopératoires soient plus
fréquents qu’avec le propofol, la sortie du patient n’en est pas
retardée pour autant [33]. Enfin, l’entretien de l’anesthésie avec du
sévoflurane (comme avec le desflurane) coûte environ deux à trois
fois mois cher que lorsque l’on utilise le propofol à partir du
moment où l’on utilise des bas débits de gaz frais (1,5-2 L/min) [8].
Le protoxyde d’azote a été accusé d’être responsable des nausées et
vomissements postopératoires, surtout chez les adultes et dans
5
36-635-A-10
Anesthésie du patient ambulatoire
certains types de chirurgie, et en particulier la gynécologie [74]. Mais,
plus récemment, ces résultats n’ont pas été confirmés par d’autres
auteurs [101] qui ne trouvent pas de différence significative sur la
fréquence des nausées ou vomissements en postopératoire, que le
protoxyde d’azote ait été utilisé ou non. Chez l’enfant, chez qui les
vomissements postopératoires sont fréquents après AG, il ne semble
pas que l’utilisation du protoxyde d’azote majore cette fréquence,
au moins lorsque l’exposition est de courte durée (par exemple lors
d’une myringotomie) [100]. De leur côté, Pandit et al [80] ne trouvent
pas de différence significative dans la survenue des vomissements
après amygdalectomie et adénoïdectomie, que le protoxyde d’azote
ait été utilisé ou non.
Morphinomimétiques
Ils doivent être utilisés avec prudence en ambulatoire. L’alfentanil
(Rapifent) est préférable au fentanyl en raison de sa durée d’action
plus courte [112] bien qu’il soit responsable plus souvent de nausées
ou de vomissements [79].
Le sufentanil (Sufentat), à dose équianalgésique, n’apporte pas
d’avantage particulier par rapport au fentanyl qui reste le produit
de choix pour les interventions de durée courte ou moyenne
(2-3 heures).
Le rémifentanil (Ultivay) est un analgésique puissant qui se
caractérise par une durée d’action très courte (demi-vie
d’élimination : 3 à 10 minutes). En effet, son activité morphinique
résiduelle ne persiste pas plus de 5 à 10 minutes après l’arrêt de la
perfusion [26, 73]. Son intérêt en ambulatoire consiste en sa forte
puissance et sa durée d’action très courte qui en font l’agent de choix
pour des gestes courts – et très douloureux – ne nécessitant pas
d’analgésie postopératoire résiduelle.
L’utilisation des morphiniques au cours de l’AA est discutée par
certains [11] qui hésitent à les utiliser pendant l’intervention pour des
actes chirurgicaux courts car ils trouvent que la demande d’analgésie
est la même après l’intervention, que les morphiniques aient été
utilisés ou non. Et en plus, ceux qui ont reçu des morphiniques ont
plus souvent des nausées ou des vomissements.
Autres analgésiques
Les agonistes-antagonistes comme le butorphanol (Stadolt), la
nalbuphine (Nubaint), la dezocine (Dalgant) et la buprénorphine
(Temgésict) doivent être évités en ambulatoire en raison de
nombreux inconvénients que l’on peut noter en postopératoire
(sédation, vertiges, nausées ou vomissements). Ces effets
secondaires, bien que le plus souvent minimes, sont plus fréquents
qu’avec les morphinomimétiques.
Les AINS, le paracétamol ou d’autres molécules comme le néfopam
(Acupant) tiennent une place de plus en plus importante dans la
période périopératoire dans le cadre d’une analgésie « balancée ».
Ces produits vont le plus souvent être prescrits, en pré- ou
peropératoire, afin de mieux contrôler la douleur dès le réveil.
¶ Protection des voies aériennes
Il n’y a pas de contre-indication à l’intubation en ambulatoire et cette
intubation peut même être pratiquée sans curare si l’on utilise le
propofol [50] ou le sévoflurane [75]. Le risque de dyspnée après la
sortie n’est pas plus important, que le patient ait été intubé ou non.
En principe, les problèmes laryngés apparaissent dans les deux
premières heures postopératoires. L’intubation peut être orotrachéale
mais aussi nasotrachéale en cas de chirurgie maxillofaciale. Pour
l’intubation nasotrachéale, on utilise habituellement des sondes de
petit calibre (n° 6,5 à 7,5 chez l’adulte), mais il semblerait qu’en
utilisant une sonde encore plus petite (n° 6) on ait moins de
complications postopératoires [14].
Le masque laryngé (ML) et le COPAy [39] ont une place importante
dans le contrôle des voies aériennes supérieures en AA. Ces deux
dispositifs permettent la ventilation spontanée avec possibilité d’une
assistance manuelle douce si nécessaire. Le COPAy, comme le ML,
autorise la ventilation contrôlée chez les patients en décubitus
6
Anesthésie-Réanimation
dorsal, à condition que les pressions d’insufflation ne soient pas trop
élevées (< 20 cmH2O) et que l’anesthésie soit stable et suffisamment
profonde [1]. La ventilation contrôlée est plus difficile à réaliser, mais
parfois possible, en décubitus latéral.
En ambulatoire, la qualité du confort postopératoire est primordiale.
Certains [5, 19] retrouvent moins de douleurs pharyngées en
postopératoire avec le ML qu’après intubation trachéale. À l’inverse,
d’autres, ne trouvent pas de différence significative sur l’incidence
et la sévérité des maux de gorge pendant les 48 premières heures
postopératoires et retrouvent même que la dysphagie est plus
fréquente après intubation trachéale [91]. Les douleurs pharyngées
après ML ont été longtemps ignorées ou sous-estimées dans la
littérature. La grande majorité des travaux récents montre qu’elles
apparaissent dans 15 à 40 % des cas et peuvent durer au moins
48 heures [5, 32, 38, 57].
Une étude récente comparant le COPAy et le ML en ventilation
spontanée n’a pas montré de supériorité notable de l’un par rapport
à l’autre [38], cependant il semblerait toutefois que les maux de gorge
soient moins fréquents et moins intenses avec ce nouveau dispositif
qu’avec le ML [1, 30, 38].
¶ Curares
En chirurgie ambulatoire, on utilise souvent le suxaméthonium
(Célocurinet) pour faciliter l’intubation trachéale. Lorsqu’une
curarisation plus prolongée est nécessaire, on utilise des curares non
dépolarisants à durée d’action courte. Certains [104] ont même
proposé l’utilisation de l’atracurium (Tracriumt) à la place de la
succinylcholine pour la chirurgie ambulatoire afin de diminuer la
fréquence des myalgies lorsque l’utilisation de curare a été rendue
nécessaire pour pratiquer une intubation trachéale. Le mivacurium
(Mivacront) étant le curare non dépolarisant qui a la durée d’action
la plus courte, pourrait être le curare de choix en AA, en permettant
souvent d’éviter l’antagonisation [48].
¶ Antagonistes
Pour une plus grande sécurité, il faut mieux éviter d’utiliser les
antagonistes en AA [107]. Ding et al [23] avaient montré que si on
laissait les patients se décurariser spontanément après curarisation
par mivacurium, ils avaient moins de nausées ou de vomissements
que si l’on antagonisait le curare par la néostigmine (Prostigminet)
associée à un vagolytique. Cependant, la littérature récente tendrait
à prouver que l’utilisation des antagonistes des curares n’augmente
pas la fréquence des nausées/vomissements en postopératoire [48].
Ainsi, lorsqu’elle est nécessaire, l’antagonisation des curares reste
toujours souhaitable en respectant les précautions habituelles.
La naloxone (Narcant) n’a pas beaucoup d’indication en AA où l’on
utilise rarement de fortes doses de morphinomimétiques.
Quant au flumazénil (Anexatet), il est à éviter pour deux raisons.
La première est que sa durée d’action étant toujours plus courte que
les agents qu’il doit antagoniser, il existe un réel risque de
resédation. La deuxième est que son utilisation améliore faussement
l’impression de confort du patient qui pourrait ainsi négliger les
recommandations de prudence et de restriction d’activité demandées
pour les 24 premières heures [4].
L’AG représente 75 % des anesthésies pratiquées en ambulatoire [59].
Actuellement, deux grands types d’AG sont pratiqués :
– l’anesthésie « balancée » avec le plus souvent une induction par
voie veineuse (ou par inhalation avec l’halothane et maintenant le
sévoflurane) et un entretien par inhalation associé ou non à des
agents intraveineux. Les nouveaux halogénés permettent un réveil
rapide tout à fait comparable au réveil obtenu après anesthésie
intraveineuse ;
– l’anesthésie totale intraveineuse (TIVA) qui se réalise de plus en
plus souvent dans le cadre d’une anesthésie intraveineuse à objectif
de concentration (AIVOC) est l’autre possibilité qui devrait se
développer au cours des prochaines années [6] . Mais l’AIVOC
implique l’utilisation de seringues préremplies de 50 mL, ce qui
Anesthésie du patient ambulatoire
Anesthésie-Réanimation
Tableau VII. – Avantages et inconvénients de l’anesthésie locorégionale chez le patient ambulatoire (d’après Ecoffey [25]).
Avantages
Inconvénients
- Élimination des inconvénients de
l’anesthésie générale : sédation
résiduelle moindre, nausées et
vomissements moins fréquents
- Autonomie plus rapide
- Alimentation orale précoce
- Analgésie postopératoire efficace (en
particulier chez le petit enfant)
- Délai d’installation interférant avec le
déroulement du programme opératoire
- Régression lente du bloc pour certains
blocs
- Céphalées, rétention d’urine, hypotension artérielle orthostatique pour les
anesthésies rachidiennes
- Échecs techniques
entraîne un gaspillage et un surcoût important car on a souvent
besoin d’une quantité moins importante et l’on ne peut utiliser la
même seringue pour deux patients.
ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE
L’ALR a tout à fait sa place en AA à condition de bien poser les
indications et de bien connaître les inconvénients et les risques de
certaines techniques [25]. Par exemple, en chirurgie ophtalmologique,
le traitement de la cataracte se fait le plus souvent sous anesthésie
péribulbaire [40]. L’ALR présente des avantages et des inconvénients
sur l’AG (tableau VII). Pour le patient, l’ALR n’est intéressante que
lorsqu’elle peut améliorer l’analgésie postopératoire et qu’elle est
rapidement exécutée dans des conditions de confort satisfaisantes.
Pour les actes courts, l’utilisation de l’ALR peut être discutable,
surtout si les délais d’installation sont longs (péridurale, bloc
plexique) et sa durée d’action trop prolongée. Chez l’enfant, l’ALR
sera surtout utile si elle permet une analgésie postopératoire
prolongée sans effet délétère [63].
Dans certains centres, plus de 70 % des interventions sont pratiquées
sous anesthésie locorégionale [107].
Pour que l’ALR soit mieux acceptée par le patient, il sera parfois
utile de réaliser une sédation [113], le midazolam et le propofol à doses
infra-anesthésiques sont les deux produits les plus souvent utilisés
dans cette indication.
Nous ne faisons ici que citer les principales techniques utilisées :
rachianesthésie, péridurale lombaire, caudale, anesthésie locale
intraveineuse, bloc du plexus brachial, blocs tronculaires, bloc
péribulbaire [20, 27, 28, 40, 117, 118].
En dehors du fait qu’il est souhaitable d’avoir une bonne expérience
des techniques d’ALR pour pouvoir les utiliser en ambulatoire avec
un minimum de risques, la pratique de la rachianesthésie peut
toujours poser quelques problèmes et le patient devra, bien entendu,
être averti des complications potentielles :
– les céphalées, 0 à 27,5 % pour Halpern et Preston [42], bien qu’elles
deviennent de plus en plus rares si l’on utilise des aiguilles de faible
calibre et atraumatiques, peuvent être très handicapantes pendant
plusieurs jours ;
– les lombalgies, 2 à 45 % [42], seraient moins fréquentes si on se passe
d’introducteur et si on fait précéder la ponction d’une anesthésie
locale [65, 86].
Les risques, bien que très rares, de troubles neurologiques feront
éviter la lidocaïne en intrathécal, même aux faibles concentrations
(2 %) [69].
ANESTHÉSIE LOCALE
¶ Anesthésie locale avec ou sans sédation
Parfois, l’anesthésie est faite par le chirurgien sous forme
d’infiltration locale. Si cette anesthésie s’avère insuffisante, elle peut
être complétée par une sédation associée ou non à un analgésique
(par exemple par midazolam/fentanyl à doses filées). Mais
l’utilisation du midazolam n’est pas sans risque, en particulier chez
le vieillard chez qui il peut provoquer un état d’agitation et des
troubles mnésiques.
36-635-A-10
Cette sédation avec ou sans analgésie peut être aussi
particulièrement utile lorsque la réalisation de la chirurgie nécessite
de multiples injections successives d’anesthésique local, comme
parfois lors de la chirurgie plastique. Dans cette indication, on
recherchera plus l’effet analgésique que l’effet sédatif. L’intervention
sur la cataracte se fait de plus en plus souvent sous anesthésie
topique et, comme chaque fois que la coopération du patient est
nécessaire, une sélection rigoureuse s’impose [40, 78].
¶ Anesthésie locale de complément
Quel que soit le type d’anesthésie choisi (AG ou ALR), il peut être
utile de pratiquer une anesthésie locale de complément pour
améliorer le confort et l’analgésie postopératoires. Cette anesthésie
locale peut être faite, soit avant le geste chirurgical, soit en
peropératoire, soit en fin d’intervention. Il s’agira soit d’infiltration
locale de la plaie opératoire, soit d’un bloc tronculaire de
complément, soit de l’injection d’anesthésique local dans la cavité
péritonéale [76], soit enfin de l’injection d’un anesthésique local ou
d’un morphinique dans une cavité articulaire après arthroscopie [49].
SÉDATION AVEC OU SANS ANALGÉSIE
Même si le facteur « douleur » est parfaitement contrôlé par
l’opérateur, l’anxiété du patient – le plus souvent non prémédiqué –
et/ou l’inconfort de la table d’opération peuvent nécessiter une
sédation de complément. Cette sédation est pratiquée
habituellement avec du midazolam ou du propofol à faible dose.
Mais il faut se méfier du risque de sédation trop poussée si l’on est
amené à multiplier les injections de midazolam. Mieux vaut alors
passer rapidement à l’AG si nécessaire. Ailleurs, le facteur
« douleur » pouvant être - lui aussi - mal contrôlé, un antalgique
(morphinique de courte durée d’action le plus souvent) devra être
rajouté au sédatif. Enfin, on peut citer aussi certains auteurs qui
proposent la sédation [36] ou l’analgésie [116] contrôlée par le patient.
ANESTHÉSIE SELON LES SPÉCIALITÉS
Il serait trop long ici de détailler les différents types d’anesthésie
préconisés pour chaque type de spécialité ou d’intervention
(Medicare aux États-Unis en a recensé 2 500 possibles en
ambulatoire).
Ceci ne serait valable ni pour toutes les interventions ni pour tous
les praticiens, chacun pouvant choisir, selon ses habitudes et selon
les souhaits du patient, la technique qui lui paraît la plus appropriée
au geste prévu. En règle générale, en ambulatoire encore plus
qu’ailleurs, on ne doit utiliser que des techniques que l’on maîtrise
parfaitement et qui s’accompagnent d’un minimum d’effets
secondaires délétères.
Pour ce qui concerne les endoscopies, le confort de l’opérateur et le
confort et les souhaits des patients, font le plus souvent préférer
l’AG de courte durée. Une sédation légère peut parfois être
suffisante mais lorsqu’il est nécessaire de l’approfondir, plutôt que
de faire appel au midazolam à fortes doses (c’est-à-dire en pratique
à plus de 5 mg en intraveineuse chez un adulte jeune) avec les
risques de sédation persistante en postinterventionnel que l’on
connaît, il est préférable de réaliser une AG.
Période postopératoire
SURVEILLANCE EN SALLE DE SURVEILLANCE
POSTINTERVENTIONNELLE
Le passage par la SSPI est un stade obligatoire à partir du moment
où le patient a bénéficié d’une anesthésie ou d’une sédation. La
durée de surveillance en SSPI est variable, elle est fonction d’un
certain nombre de paramètres qui sont : le type d’anesthésie, la
durée de l’anesthésie, l’existence ou l’absence de complications
périopératoires. Elle est aussi fonction de la rapidité de récupération
7
36-635-A-10
Anesthésie du patient ambulatoire
Anesthésie-Réanimation
Tableau VIII. – Score d’Aldrete modifié (1995) (d’après Aldrete [3]).
Tableau X. – Score « douleur-gêne » (d’après Broadman [10]).
Motricité spontanée ou à la demande
Pression artérielle
- Bouge les quatre membres
- Bouge deux membres
- Immobile
2
1
0
Respiration
- Peut respirer profondément et tousser
- Dyspnée, respiration superficielle ou limitée
- Apnée
2
1
0
2
1
0
0
1
2
- Ne bouge pas
- Bouge sans arrêt
- Essaie de frapper
0
1
2
Agitation
2
1
0
Saturation en O2
- Saturation supérieure à 92 % à l’air libre
- Nécessité d’une oxygénothérapie pour obtenir une saturation supérieure
à 90 %
- Saturation inférieure à 90 %, même sous oxygène
- Ne pleure pas
- Pleure mais se calme si on s’occupe de lui
- Pleure même si on s’occupe de lui
Mouvements
État de conscience
- Parfaitement réveillé
- Se réveille à la demande
- Ne répond pas aux ordres simples
0
1
2
Pleurs
Pression artérielle (écart par rapport au préopératoire)
- 20 mmHg ou moins
- 20 à 50 mmHg
- 50 mmHg ou plus
- Plus ou moins 10 % par rapport au préopératoire
- Supérieur à 20 % par rapport au préopératoire
- Supérieur à 30 % par rapport au préopératoire
- Endormi ou calme
- Plus ou moins agité
- Agitation difficilement contrôlable
0
1
2
Position
2
1
0
- Variable
- Couché en « chien de fusil »
- Se tient la région de la plaie opératoire
0
1
2
Expression de la douleur
Un score supérieur ou égal à 9 est nécessaire pour sortir de la salle de surveillance postinterventionnelle.
Tableau IX. – Propositions de durée de surveillance minimale en salle
de surveillance postinterventionnelle (d’après Langloÿs [56]).
- Pas de douleur, endormi
- Ne peut localiser sa douleur
- Localise sa douleur
0
1
2
Au-dessus d’un score de 7, une analgésie est prescrite.
- 1 heure si le patient a eu des analgésiques centraux ou des antiémétiques
- 1 heure 30 minutes pour un patient qui a été intubé
- 1 heure 30 minutes pour un patient qui a eu des curares non dépolarisants
- 2 heures après la disparition d’un spasme laryngé
du patient. La surveillance en SSPI va se faire de quart d’heure en
quart d’heure, en évaluant un certain nombre de paramètres
cliniques qui ont été réunis dans des scores dont le plus connu est
celui d’Aldrete. Ce score, datant de 1970, n’avait pas été mis au
point, à l’époque, pour l’ambulatoire ; il a été récemment mis à jour
par son auteur (tableau VIII) [3]. En principe, lorsque le patient a
obtenu un score supérieur ou égal à 9, il peut sortir de la SSPI pour
la salle de repos. Il peut être parfois utile de conserver les patients
en SSPI, même si le score souhaité est atteint. Le tableau IX donne
des propositions de durées de surveillance minimales souhaitables
dans certaines circonstances. Ces durées sont données à titre
indicatif, elles n’ont pas valeur de règle et doivent, comme toujours,
être interprétées en fonction du contexte.
Après péridurale ou rachianesthésie, il est souhaitable d’attendre
une régression complète des blocs moteur et sympathique avant la
sortie de la SSPI (en tout cas avant la sortie du centre).
Lorsque la douleur est présente dès la sortie de la salle d’opération,
il faut très vite la soulager. La douleur doit être calmée le plus vite
possible (donc par voie intraveineuse et non intramusculaire) avec
la dose d’analgésique la plus faible possible (pour éviter tout risque
de surdosage). En effet, si l’on tarde trop, les doses nécessaires seront
plus importantes et une douleur vive persistante peut être
responsable de nausées ou de vomissements.
L’efficacité de l’analgésie peut être appréciée dès le réveil du patient
grâce à un score « douleur-gêne » comme le score mis au point pour
des enfants ayant subi une orchidopexie (tableau X). Si le score
obtenu est égal ou supérieur à 7, il est nécessaire de calmer la
douleur, ce qui peut être fait avec 1-2 µg/kg de fentanyl en
intraveineux [10].
Compte tenu des nouveaux agents anesthésiques et des nouvelles
techniques qui permettent un réveil plus rapide, certains auteurs
dont Song et al [99] ont suggéré qu’un patient complètement réveillé
au bloc opératoire pouvait passer directement en salle de repos, sans
passer par la SSPI. Cet allègement de la surveillance préconisé par
8
ces auteurs – et dont l’intérêt majeur réside, bien entendu, dans
l’économie en personnel réalisée à ce niveau – fait l’objet de
publications de plus en plus nombreuses de la part d’équipes nordaméricaines. Il faut savoir que cette pratique existe, mais elle n’est
pas recommandable en France.
SURVEILLANCE EN SALLE DE REPOS
À la sortie de la SSPI, le patient va passer quelque temps dans une
salle de repos avant de sortir du centre [72]. Dans cette salle de repos
– où la famille est admise –, on pourra faire effectuer aux patients
un ou plusieurs tests de réveil. Ces tests [56] ont pour but de mieux
apprécier le niveau de récupération après une AG ou une sédation.
Ils devront être pratiqués, à la fois avant et après l’anesthésie, dans
des conditions si possible identiques, le patient étant son propre
témoin.
¶ Durée de surveillance avant la sortie
La durée pendant laquelle les patients vont rester sous surveillance
médicale après une AA est très variable. En pratique, un patient qui
est réveillé, qui peut s’alimenter, qui n’a pas mal et qui peut marcher
après une AG peut sortir. S’il a eu une péridurale ou une
rachianesthésie, en plus des critères précédents, le patient doit
pouvoir uriner sans problème. En fait, depuis plusieurs années, on a
essayé de simplifier les différents scores en éliminant certaines
obligations que l’on s’était créées pour améliorer la sécurité mais
qui avaient pour conséquence de retarder la sortie du patient. C’est
ainsi que, dans les derniers scores préconisés par certains auteurs
(tableau XI), on ne demande plus aux patients ni d’avoir bu ou
mangé ni d’avoir uriné pour pouvoir sortir du centre [16]. L’auteur
fait cependant remarquer que la réduction de la durée de
surveillance dans le secteur ambulatoire autorisée par ces nouveaux
scores doit se faire avec discernement, que le bon sens et le sens
clinique ne doivent pas être oubliés dans cette démarche et rappelle
que, si le patient peut en toute sécurité rentrer chez lui en étant
accompagné, il n’est pas pour autant « apte à la rue ».
¶ Critères de sortie
Pour que le patient soit jugé « apte à la rue «, il faut qu’il satisfasse à
d’autres items (tableau XII) en plus de ceux qui ont permis sa sortie
Anesthésie du patient ambulatoire
Anesthésie-Réanimation
Tableau XI. – Nouveaux critères de sortie après anesthésie ambulatoire (d’après Chung [16]).
Constantes vitales (température, pouls, respiration)
- Variation inférieure à 20 % par rapport au préopératoire
- Variation comprise entre 20 et 40 %
- Variation supérieure à 40 %
2
1
0
Déambulation
- Démarche assurée, sans vertige
- Marche possible avec assistance
- Démarche non assurée, vertiges
2
1
0
Nausées et/ou vomissements
- Minimes
- Modérés
- Sévères
2
1
0
36-635-A-10
gynécologie, et en particulier pour les cœlioscopies, et en urologie
(pour des raisons multiples incluant âge, pathologies diverses,
chirurgie plus importante que prévue) que l’on trouve la plus forte
proportion d’admissions non programmées [7].
La plupart des complications ne sont pas spécifiques de l’anesthésie
et leur gravité ressentie est augmentée par l’anxiété et par le fait
qu’elles peuvent survenir au domicile. C’est pourquoi l’information
du patient ou de son accompagnant sur tout ce qui peut se passer
en postopératoire est primordiale pour minimiser l’importance de
beaucoup de complications mineures.
On distingue schématiquement trois types de complications : les
complications plutôt en rapport avec le geste chirurgical, les
complications plutôt en rapport avec les techniques et les produits
anesthésiques et enfin les complications d’ordre médical, c’est-àdire en rapport avec les pathologies des patients et leur traitement.
¶ Complications chirurgicales
Douleurs
- Minimes
- Modérés
- Sévères
2
1
0
Saignement chirurgical
- Minime
- Modéré
- Sévère
2
1
0
Pour sortir du centre, le patient doit avoir un score supérieur ou égal à 9.
Tableau XII. – Critères de sortie du centre après anesthésie
ambulatoire.
10 au score d’Aldrete +
- Stabilité des constantes vitales (températures, pouls, respiration), depuis au moins
1 heure
- Bonne orientation
- Peut s’asseoir, se mettre debout, marcher et s’habiller seul
- Absence de nausée ou de vomissement
- Absence de vertige ou de céphalée
- Peut boire et manger
- Urine spontanément
- Pas de douleur ou de saignement importants
+ un accompagnateur responsable
de SSPI. La sortie du centre ne se fera qu’après autorisation
médicale. Bien que la loi française n’exige qu’une seule signature
pour la sortie des patients (décret n° 92-1102 du 2 octobre 1992,
Journal officiel, 8 octobre 1992 : 13991), la plupart des équipes
françaises, en accord avec ce qui se pratique depuis longtemps dans
les pays anglo-saxons [54, 72], préconisent une double signature
médicale avant la sortie : celle de l’opérateur (qui aura vérifié
l’absence de complication locale) ou de tout praticien qu’il aura
désigné à cet effet, et celle de l’anesthésiste ayant pratiqué
l’anesthésie ou de l’un de ses collègues. De toute façon, quelles que
soient les modalités de sorties préconisées par la structure
ambulatoire, celles-ci doivent être clairement définies au niveau du
« règlement intérieur » dont l’existence est rendue obligatoire par le
décret n° 92-1102 du 2 octobre 1992.
HOSPITALISATION NON PROGRAMMÉE
Les complications pouvant retarder ou empêcher la sortie du centre
sont le plus souvent banales (douleurs ou vomissements persistant
malgré le traitement) mais peuvent être très variées et parfois plus
graves. Une structure ambulatoire ne pouvant pas, selon la loi, être
ouverte plus de 12 h/j toute complication (même minime) qui va
empêcher la sortie avant l’heure de fermeture du centre va entraîner
de fait l’hospitalisation non programmée du patient. Lorsque ces
complications, même banales, surviennent au domicile, elles
peuvent aussi parfois nécessiter la réadmission du patient [17].
Les hospitalisations non programmées se situent entre 0,26 et 2,6 %
selon les équipes et selon la chirurgie pratiquée [85] . C’est en
Elles représentent 60 à 70 % des complications majeures que l’on
retrouve en ambulatoire. Elles vont parfois retarder ou empêcher la
sortie du patient ou se manifester après sa sortie et justifier une
hospitalisation. Il s’agit le plus souvent d’hémorragies, de
perforations de viscères creux ou d’infections. Elles surviennent soit
en peropératoire, soit en postopératoire immédiat mais, le plus
souvent, ces complications ou les signes les faisant suspecter
surviennent après la sortie du patient.
¶ Complications anesthésiques
Comme pour les complications chirurgicales, elles ne sont pas
spécifiques de l’AA mais vont pouvoir, même lorsqu’elles sont
mineures, retarder ou empêcher la sortie du patient. Elles peuvent
être majeures et non spécifiques et responsables du décès du patient
(hypoventilation, arrêt cardiaque, inhalation de liquide gastrique)
mais sont le plus souvent mineures. Les plus fréquentes sont : les
vertiges, les étourdissements, les nausées et vomissements, les
céphalées, l’agitation, les myalgies, les maux de gorge, les
lombalgies, les paresthésies, la rétention d’urine, la somnolence
persistante et la fatigue générale.
Parmi ces complications mineures, les nausées/vomissements sont
fréquents (environ dans 30 % des cas). Les vomissements, lorsqu’ils
ne sont pas jugulés par un traitement précoce et efficace, vont être
responsables d’un grand nombre de retards de sortie ou
d’hospitalisations non programmées. Parfois même, ils peuvent ne
survenir qu’après le retour au domicile [13] . Le traitement des
nausées/vomissements fait appel aux mêmes molécules que celles
utilisées en prémédication. Le dropéridol est probablement le
produit de référence par son rapport coût/efficacité. Récemment,
une nouvelle forme de présentation (ampoule de 1 mL contenant
2,5 mg de principe actif) a eu l’AMM pour cette indication. Parmi
les sétrons, seul l’ondansétron a l’AMM pour le traitement des
nausées et vomissements postopératoires de l’adulte et de l’enfant.
Chez l’adulte, l’ondansétron est efficace, même aux doses faibles
(1 mg), pour traiter les nausées/vomissements en postopératoire [96].
La prévention et/ou le traitement de la douleur postopératoire
doivent être au premier plan de nos préoccupations et plusieurs
techniques s’offrent à nous pour mener à bien cet objectif [87].
Lorsque la douleur apparaît en postopératoire, elle doit être traitée
précocement de manière efficace. Le traitement rapide et efficace de
la douleur postopératoire est primordial en ambulatoire car il va
conditionner la qualité des suites et la satisfaction du patient. Cette
douleur est parfois de courte durée. L’intensité de la douleur
postopératoire peut être prévisible et l’on doit s’efforcer d’anticiper
les besoins des patients en postopératoire.
¶ Complications médicales
Elles sont en général non spécifiques de l’ambulatoire et concernent
en particulier le patient cardiaque, l’insuffisant respiratoire ou le
diabétique. Elles peuvent aussi être en rapport avec des problèmes
d’interférences médicamenteuses.
9
Anesthésie du patient ambulatoire
36-635-A-10
Tableau XIII. – Principales causes d’admissions non programmées
(d’après Haberer [41]).
Chirurgicales
Chirurgie plus importante, biopsie positive,
complications peropératoires (saignement, perforation),
fin de l’acte trop tardive
Anesthésiques
Nausées, vomissements importants, somnolence prolongée,
céphalées postrachianesthésie
Médicales
Pathologies préexistantes : diabète ID mal équilibré, complications périopératoires : troubles du rythme, insuffisance coronarienne
Sociales
Demande du patient, du chirurgien ; absence d’accompagnant
ou absence de personne au domicile la nuit suivante
ID : insulinodépendant.
¶ Autres causes d’hospitalisations non programmées
Parmi les principales causes d’hospitalisation non programmées
(tableau XIII), d’autres facteurs peuvent être incriminés sans pour
autant être en rapport avec une véritable complication. Ces
hospitalisations non programmées sont parfois dues soit à l’horaire
tardif de l’anesthésie, soit à une durée d’intervention mal évaluée,
tout cela concourant à un réveil insuffisant au moment de la
fermeture du centre.
Des problèmes d’ordre social peuvent aussi être responsables
d’hospitalisation non programmée. En premier lieu, le patient peut
refuser la sortie au moment où on la lui propose. Il peut s’agir aussi
de l’absence d’accompagnant ou de l’absence de possibilité de
surveillance au domicile pendant la nuit suivante.
Enfin, les patients peuvent être réadmis après leur sortie en raison
d’une complication survenue au domicile.
Anesthésie-Réanimation
¶ Suivi postopératoire
La surveillance du patient ne s’arrête pas à la sortie du centre. Il est
habituel de téléphoner le lendemain au domicile du patient pour
vérifier l’absence de complication. En cas de problème ou de
complication, l’infirmière, qui va pratiquer cet appel, pourra donner
des conseils au patient. Si cela dépasse ses compétences, un médecin
ou un chirurgien doit pouvoir être disponible pour donner les
conseils appropriés nécessaires. De toute façon, dans la majorité des
cas, le patient doit être revu à la consultation de l’opérateur (le
rendez-vous ayant été pris avant sa sortie).
Mais il ne faudrait pas sous-estimer la durée de l’inconfort
postopératoire et croire que, passé les 24 premières heures, il n’y a
plus de problèmes. Des études de plus en plus nombreuses montrent
que, même plusieurs jours après une intervention chirurgicale, un
certain nombre de patients restent encore très handicapés [17, 57].
Responsabilité en anesthésie/chirurgie
ambulatoire
En ambulatoire comme ailleurs, les règles médicales habituelles de
la pratique courante s’imposent aux praticiens. Ces différentes règles
se retrouvent dans le nouveau code de déontologie, dans le nouveau
code pénal, dans le code civil et dans le code de la santé publique.
Mais la responsabilité n’est pas seulement médicale ou paramédicale
et le directeur de l’établissement pourrait être mis en cause en cas
de manquement à ses obligations, non seulement vis-à-vis du décret
n° 94-1050 du 5 décembre 1994 sur la pratique de l’anesthésie dans
les établissements de santé, mais aussi de l’arrêté du 7 janvier 1993
relatif aux caractéristiques du secteur opératoire, en particulier pour
les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire.
CONSIGNES POSTOPÉRATOIRES
Avant le retour au domicile, le patient et/ou l’accompagnateur
responsable reçoivent des consignes orales et écrites. Ces consignes
sont variables selon le type de pathologie et d’anesthésie et doivent
être bien comprises du patient et/ou de son entourage. Quoi qu’il
en soit, il faut bien expliquer au patient que pendant les premières
24 heures, quelques complications, parfois mineures, peuvent
survenir : douleurs, nausées, vomissements, vertiges, étourdissements, fatigue, myalgies, céphalées, somnolence. En principe, tout
devrait rentrer dans l’ordre au bout de 24 à 48 heures, mais ces
signes peuvent aussi persister plusieurs jours [57].
¶ Permanence téléphonique
L’opéré, ou un de ses proches, doit pouvoir contacter à tout moment,
24 heures sur 24, un chirurgien et/ou un anesthésiste à un numéro
de téléphone noté sur la feuille de consignes. Il peut aussi contacter
son médecin traitant, encore faut-il que celui-ci soit au courant de
l’intervention et qu’il ait tous les éléments nécessaires pour pouvoir
traiter efficacement une complication postopératoire.
¶ Rôle du médecin traitant
Le médecin traitant doit pouvoir disposer, dès la sortie du patient,
d’un compte rendu détaillé de l’intervention avec les incidents qui
ont pu se produire, les risques qui peuvent exister, tous ces éléments
lui permettant de poursuivre les soins à la sortie du patient en toute
connaissance de cause (ce compte rendu destiné au médecin traitant
doit être donné au patient à sa sortie). Mais cette participation du
médecin traitant aux soins postopératoires n’est pas toujours
souhaitée ni par les opérateurs qui préfèrent souvent assumer seuls
les suites opératoires, ni par les médecins traitants eux-mêmes qui
peuvent se sentir incompétents car non formés à ce type de soins
particulier.
10
Conclusion
L’AA est très développée dans de nombreux pays anglo-saxons ou
européens où 50 à 60 % de toute la chirurgie faite sous anesthésie se
pratique en ambulatoire. En France, selon l’enquête récente
SFAR/INSERM [59], on ne retrouve que 27 % des anesthésies faites
selon un mode ambulatoire et seulement 20 % de cette activité se fait
dans le secteur public contre 80 % dans le secteur privé. En 1998, la
chirurgie ambulatoire a été promue au rang de priorité de la politique
d’organisation des soins hospitaliers par les institutionnels. Bien qu’il
n’ait pas été encore prouvé de façon formelle que cette pratique soit
toujours économiquement rentable, elle peut s’inscrire dans le cadre
d’une maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Par ailleurs, il existe
une demande de plus en plus fréquente de la part des patients et il faut
en tenir compte. L’anesthésie et la chirurgie ambulatoires devraient se
développer dans les prochaines années avec la poursuite du programme
de réduction du nombre de lits dans les structures hospitalières et grâce
aux processus incitatifs mis en place progressivement par les pouvoirs
publics dans deux directions : valorisation en points ISA des actes
pratiqués en ambulatoire et allègement du taux de change, c’est-à-dire
diminution du nombre de lits devant être fermés pour compenser
l’ouverture de places d’ambulatoire, pour ceux qui s’engagent à
pratiquer une chirurgie ambulatoire substitutive (arrêté du 31 mai
1999 portant application de l’article D 712-13-1 du code de la santé
publique et relatif à l’engagement souscrit à l’occasion d’une demande
d’autorisation de création ou de renouvellement d’autorisation de
structure d’anesthésie ou de chirurgie ambulatoires, Journal officiel,
2 juin 1999 : 8114-8116 ; décret n° 99-444 du 31 mai 1999 relatif aux
conditions de création de places d’anesthésie ou de chirurgie
ambulatoires et modifiant le code de la santé publique (troisième partie :
Décrets), Journal officiel, 2 juin 1999 : 8111-8112).
Anesthésie-Réanimation
Anesthésie du patient ambulatoire
36-635-A-10
L’AA en 10 points
– Pour être admis en ambulatoire, les patients doivent être ASA 1, 2 ou 3 mais stabilisé.
– En dehors de la classe ASA, un certain nombre de critères d’ordre socioculturel (condition de logement, ascenseur, téléphone, distance
séparant l’hôpital du domicile, etc) sont d’une grande importance dans l’acceptation ou le refus d’une intervention sous AA.
– Une part essentielle de la consultation d’anesthésie va consister à donner au patient et à son entourage tous les conseils, informations et
explications nécessaires pour que l’intervention et les suites se passent dans les meilleures conditions possibles. Des documents spécifiques
rappelleront toutes ces recommandations.
– Il n’y a pas de technique anesthésique particulière en ambulatoire ; cependant, on doit privilégier les techniques qui permettent une
récupération rapide des principales fonctions vitales et un minimum d’effets secondaires.
– Quel que soit le type d’anesthésie pratiqué, le patient doit bénéficier de la même surveillance et du même monitorage (tant au bloc
opératoire qu’en SSPI) que s’il était hospitalisé.
– La durée de surveillance avant la sortie est très variable et dépend de multiples facteurs (intervention, type d’anesthésie, etc). Il n’y a pas
de durée minimale légale à respecter entre la fin de l’intervention et l’heure de sortie du centre.
– Les modalités de sortie doivent être clairement définies au niveau du « règlement intérieur » de la structure. L’autorisation de sortie sera
donnée par un des médecins de la structure lorsqu’il aura jugé que le patient peut en toute sécurité rentrer chez lui. Cependant, il ne
pourra sortir que s’il est accompagné (par un proche ou une tierce personne) et il est impératif qu’un adulte responsable soit près de lui la
nuit suivante.
– En cas de complication (quelle qu’en soit la nature) empêchant la sortie du patient avant l’heure de fermeture du centre, le patient devra
être hospitalisé.
– Un certain nombre de documents (comptes rendus opératoire et anesthésique, recommandations et consignes spécifiques, ordonnances,
courrier pour le médecin traitant) sera remis au patient (ou à son accompagnateur) au moment de la sortie. Toutes les explications
nécessaires seront données à ce moment-là.
– En cas de problème après la sortie, le patient doit disposer d’un numéro de téléphone où il peut contacter à tout moment un praticien
susceptible de traiter les complications qui pourraient éventuellement survenir.
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