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Les fistules artério-veineuses pulmonaires au cours
de la maladie de Rendu-Osler-Weber
● D. Milosevic*, G. Deslée*, H. Vallerand*, F. Bouquigny**, F. Lebargy*
La maladie de Rendu-Osler-Weber (ROW) ou hereditary hemorrhagic telangiectasia est une affection héréditaire à transmission
autosomique dominante, dont le diagnostic clinique repose sur l’existence d’épistaxis récidivantes et de télangiectasies cutanéomuqueuses, d'autant plus évocatrices qu'elles surviennent chez plusieurs individus d'une même famille. Cette dysplasie vasculaire
systémique se complique chez plus d’un tiers des patients d’une ou plusieurs fistules artério-veineuses pulmonaires (FAVP), sources
potentielles de complications neurologiques par embolie paradoxale ou par abcès cérébral. Le diagnostic des FAVP repose sur la
mise en évidence d'un shunt droite-gauche et sur les données de la tomodensitométrie et de l'angiographie. La radiologie interventionnelle permet aujourd’hui d’envisager l'occlusion endovasculaire des FAVP, traitement conservateur particulièrement adapté à
cette affection dont l'évolution spontanée est marquée par le développement de nouvelles FAVP.
a maladie de Rendu-Osler-Weber (ROW), ou hereditary
hemorrhagic telangiectasia pour les Anglo-Saxons, est
une affection à transmission autosomique dominante et
pénétrance variable connue depuis un peu plus d’un siècle (1).
La triade classique permettant de la reconnaître associe la présence de télangiectasies cutanéo-muqueuses, d’épistaxis récidivantes et de cas similaires familiaux. Deux de ces traits caractéristiques suffisent au diagnostic (2-4).
Les localisations pulmonaires sont représentées par les fistules
artério-veineuses (FAVP) responsables d’une hypoxémie chronique par shunt droite-gauche. L’embolie paradoxale et les hémoptysies constituent deux complications redoutables de ces FAVP.
La démarche conduisant au diagnostic de ces lésions vasculaires
a bénéficié de l’apport de techniques nouvelles telles que l’échographie cardiaque et le scanner thoracique, mais l’examen de référence reste l’angiographie pulmonaire. Les stratégies thérapeutiques se sont enrichies des techniques de la radiologie
interventionnelle, qui permettent le plus souvent d’éviter le
recours à la chirurgie d’exérèse.
L
Anatomie pathologique
Les lésions vasculaires n’ont pas d’aspect anatomo-pathologique
spécifique. Il s’agit d’une dysplasie systémique qui touche de
petits segments vasculaires, à l’origine d’une atrophie pariétale
des vaisseaux par déficit en fibres élastiques, quelle que soit la
taille des vaisseaux, du capillaire aux grosses artères et veines.
Il apparaît ainsi, selon les cas, des télangiectasies, ou des malformations artério-veineuses parfois anévrysmales. La localisa-
* Service de pneumologie, hôpital Maison-Blanche, Reims.
** Service de radiologie, hôpital Maison-Blanche, Reims.
La Lettre du Pneumologue - Volume III - no 2 - avril 2000
tion, le type et le nombre des malformations artério-veineuses
sont très variables, multipliant les modes de présentation clinique,
les sujets concernés pouvant être asymptomatiques. Les signes
peuvent ainsi apparaître à tout âge et de façons diverses.
Épidémiologie
L’incidence de la maladie de ROW est de 1 à 2/100 000, mais
peut atteindre 1/2 350 dans certaines régions comme le département de l’Ain (2). Il n’existe pas de sex-ratio, de prédominance
raciale ou d’haplotype HLA particulier.
Plauchu (5), à l’occasion d’une étude clinique systématique et
d’ensemble sur 324 patients atteints par la maladie et sélectionnés sur 1 270 cas recrutés parmi 520 familles, obtient, dans 94 %
des cas, une histoire familiale évocatrice d’un héritage autosomique dominant, avec une pénétrance maximale pour au moins
une manifestation de 97 %.
Génétique
Un premier gène responsable de cette affection (HHT 1) a été
localisé en 1994 sur le chromosome 9 (9q33-q34), correspondant
au gène codant pour l’endogline, glycoprotéine endothéliale la
plus abondante. En se liant à l’endogline, le facteur de croissance
TGF initie la réponse cellulaire participant à l’angiogenèse, au
remodelage et à la réparation cellulaire. L’endogline anormale,
ne pouvant se lier au TGF, est responsable d’altérations de
l’angiogenèse et de l’apparition de télangiectasies. Depuis cette
découverte, 16 nouvelles mutations du gène de l’endogline ont
été décrites au sein de 17 familles différentes. Un second gène
(HHT 2) fut découvert sur le chromosome 12, correspondant au
gène codant pour le récepteur activine-like 1 de la famille des
sérines-thréonines exprimée dans l’endothélium, pouvant également porter TGF et jouer un rôle dans le contrôle du dévelop47
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pement et la réparation des vaisseaux sanguins. Douze nouvelles
mutations de ce gène ont été décrites par la suite (6).
L’hétérogénéité génétique de la maladie de ROW pourrait expliquer certaines différences phénotypiques. Ainsi, la mutation
HHT 1 serait associée à une plus grande fréquence de fistules
artério-veineuses pulmonaires dans les familles (7). L’expression
de ces gènes est très variable d’une famille à l’autre, mais également dans une même famille, et peut parfois faire croire à un
saut de génération, donc à une pénétrance incomplète qui serait
en fait proche de 100 %. Les cas sporadiques par mutation spontanée ont une fréquence théorique évaluée à 2, voire 3.10-6. Il
n’existe actuellement pas de méthode fondée sur l’étude de
l’ADN pour le diagnostic de cette affection.
En cas de maladie de ROW familiale, le couple désirant un enfant
doit être informé de l’histoire naturelle de l’affection. D’après
les lois de Mendel, si l’un des parents est hétérozygote, le risque
d’héritage est de 1 sur 2. Si les deux géniteurs sont touchés,
l’enfant homozygote peut décéder dans les premières semaines
ou années de vie, mais il a déjà été rapporté un sujet homozygote
survivant, bien que sévèrement atteint, et même père de
13 enfants, tous atteints. Le conseil génétique s’impose donc, surtout pour les familles à risque de FAVP et de complications neurologiques.
MANIFESTATIONS EXTRAPULMONAIRES (3, 5, 8-9)
L’histoire naturelle de la maladie de ROW se décompose classiquement en quatre étapes. Après une phase de latence complète
d’une à plusieurs années surviennent les épistaxis, généralement
entre 15 ans et 40 ans. Les télangiectasies cutanéo-muqueuses
apparaissent le plus souvent avant la troisième décade, alors que
les atteintes viscérales, parfois hémorragiques, apparaissent plus
tardivement et touchent moins d’un quart de la population. Les
malformations vasculaires sont pulmonaires et cérébrales chez
les plus jeunes, gastro-intestinales et hépatiques chez les plus
âgés. Enfin, une anémie chronique hypochrome et hyposidérémique, conséquence d’hémorragies répétées, nasales, digestives
ou bronchiques, peut conduire au diagnostic.
Les épistaxis sont observées dans 96 % des cas au cours de
l’évolution de la maladie de ROW, une fois sur deux avant
20 ans. Elles sont spontanées ou secondaires à de minimes traumatismes, d’évolution capricieuse, avec des périodes d’accalmie
de plusieurs mois ou années, surtout entre 50 et 70 ans. Il n’existe
pas de corrélation entre la durée et la sévérité des épistaxis. Observées parfois dès l’enfance et même avant l’apparition de lésions
muqueuses décelables, leur sévérité est modérée une fois sur trois,
importante une fois sur trois. L’examen minutieux de la muqueuse
nasale, palatine, linguale ou jugale permet parfois de visualiser
les télangiectasies responsables du saignement. Ces épistaxis
requièrent parfois des supplémentations ferriques et/ou foliques
et des transfusions qu’il faut faire précéder d’une vaccination
contre l’hépatite B. Les modificateurs de l’hémostase sont évidemment contre-indiqués. Les traitements locaux s’avèrent vite
inefficaces et risquent de détruire la cloison nasale : vasoconstricteurs, acide aminocaproïque, cryochirurgie, cautérisations chimiques ou électriques, injections de colles biologiques. Ces tech48
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niques réduisent les chances d’un futur contrôle par estrogénothérapie ou plastie chirurgicale. L’embolisation radiologique est
possible, mais non dénuée de risques.
Les télangiectasies cutanéo-muqueuses apparaissent dans
74 % des cas, et une fois sur deux avant 30 ans. Il s’agit de lésions
caractéristiques, maculaires et punctiformes, de 1 à 3 mm de diamètre, bien délimitées, de couleur rubis, non pulsatiles et ne
s’effaçant pas à la vitropression. Elles vont croître en nombre et
en taille avec l’âge pour toucher, par ordre de fréquence, la face,
les lèvres, les ailes du nez, la langue, les oreilles, les mains, la
poitrine, les pieds. Elles surviennent habituellement 10 à 30 ans
après les épistaxis, ne régressent jamais, mais peuvent s’aggraver par poussées, notamment durant la grossesse. Le diagnostic
différentiel à évoquer devant ces télangiectasies est celui d’une
sclérodermie ou d’un CREST syndrome, affection exceptionnellement familiale, dont les manifestations hémorragiques restent
cependant au second plan.
Les manifestations gastro-intestinales (10) sont très
variables, et surviennent plutôt après 40 ans.
– Les saignements gastro-intestinaux concernent 10 à 30 % des
patients atteints de ROW. Leur présentation clinique couvre le
spectre entier des hémorragies gastro-intestinales, de l’hématémèse à la rectorragie. Certaines formes asymptomatiques ne sont
révélées que par une anémie ferriprive dont la cause réelle peut
être masquée en raison d’épistaxis associées. Les patients ont le
plus souvent un saignement chronique modéré avec méléna intermittent, mais peuvent voir leur saignement s’aggraver brutalement. L’endoscopie permet parfois de visualiser des télangiectasies, muqueuses ou sous-muqueuses, susceptibles d’intéresser
tous les segments digestifs, de la langue au rectum, avec une prédominance pour l’estomac, où elles peuvent atteindre 1 cm de
diamètre, et le duodénum, où elles sont plus petites et diffuses.
Parfois, ce sont de minuscules lésions en tête d’épingle pourpre,
ou encore des malformations artério-veineuses à type d’anévrysme, varices, fistules cœliaques ou mésentériques visibles en
angiographie. Les formes symptomatiques font donc l’objet
d’explorations endoscopiques hautes ou basses, en respectant les
mesures prophylactiques de greffe oslérienne en cas de FAVP
connue, et nécessitent parfois une étude angiographique. Les saignements accessibles peuvent faire l’objet de coagulations endoscopiques ou d’une chirurgie, alors que les estrogènes n’ont pas
d’effet démontré.
– L’atteinte hépatique (8 %) est souvent peu documentée, s’exprimant par une hépatomégalie, une cirrhose, un angiome, une ascite,
un souffle auscultatoire, voire un thrill. Un shunt droite-gauche
hépatique peut être à l’origine d’une défaillance cardiaque à haut
débit, tandis que les fistules artère hépatique-veines portales peuvent occasionner une hypertension portale et se compliquer de
varices œsophagiennes. Les lésions vasculaires hépatiques sont
facilement détectées par écho-doppler couleur.
Les manifestations neurologiques émaillent l’évolution de la
maladie dans 4 à 12 % des cas, avec souvent des antécédents
familiaux d’atteinte neurologique, ce chiffre atteignant 41 % en
cas de FAVP associée. C’est après 30 ou 40 ans que peuvent survenir des céphalées, des épisodes de diplopie, de dysarthrie, de
crises d’épilepsie partielle ou généralisée, de confusion ou
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d’absences, de pertes de connaissance, de paresthésies, de déficits sensitivo-moteurs liés à des accidents vasculaires (11) ou à
des abcès cérébraux. L’abcès cérébral est la plus fréquente complication septique neurologique, survenant chez 5 à 6 % des
malades présentant une maladie de ROW, et il faut systématiquement y penser, même en l’absence de signes spécifiques.
L’atteinte ophtalmologique à type d’hémorragie intra-oculaire
est exceptionnelle, mais peut entraîner une cécité.
Dans une étude portant sur plus de 200 patients affectés d’une maladie de ROW avec manifestations neurologiques (12), Roman
explique les symptômes neurologiques par des embolies ayant pour
origine une FAVP (60 % des cas), par des malformations vasculaires
cérébrales (28 %), par des malformations vasculaires spinales (8 %)
ou, plus rarement, par des encéphalopathies porto-systémiques (3 %).
Ces atteintes neurologiques sont la traduction de micro-emboles septiques échappant au filtre pulmonaire au travers des FAVP, ou encore
de lésions d’origine ischémique, volontiers récidivantes, liées à
l’hypoxie et à la polycytémie, ou enfin d’un saignement avec effet
de masse d’une malformation vasculaire cérébrale.
FISTULES ARTÉRIO-VEINEUSES PULMONAIRES
Les FAVP traduisent l’atteinte pulmonaire de la maladie de ROW
(13). Il s’agit de malformations vasculaires dont la pathogénie
demeure obscure. Leur spectre s’étend des lésions microscopiques susceptibles d’être responsables d’une hypoxémie profonde, malgré une radiographie thoracique normale, aux fistules
volumineuses simples ou multiples.
Fréquence
Les FAVP représentent 0,2 % des anomalies vasculaires en général, et on estime qu’un centre spécialisé en recrute moins d’un cas
par an (14). Anomalies encore plus rares chez l’enfant, elles sont
silencieuses jusqu’à la deuxième décade, durant laquelle sont
observées une augmentation progressive de leur débit et une
nécrose de leur tunique vasculaire. Dix pour cent d’entre elles présentent une angio-architecture complexe (15).
Il existerait un sex-ratio de 1,5 à 1,9 femme pour 1 homme, avec
un âge moyen lors du diagnostic de 39 ans pour la femme et de
41 ans pour l’homme. Classiquement, les patients ayant une maladie de ROW ont plus souvent des FAVP multiples, dont la tendance naturelle est l’augmentation de volume. Le rapport de
Bosher de 1959, sur 350 cas de FAVP, fait apparaître que 36 %
des fistules uniques et 57 % des fistules multiples entrent dans le
cadre d’une maladie de ROW (15). Dans le cadre de dépistages
systématiques sur des familles de ROW, Hodgson (16) retrouvait,
par le simple examen clinique et la radiographie thoracique, 6 à
15 % de FAVP. Ference (17), en 1994, majore cette incidence à
36 % en y associant la gazométrie artérielle. Soixante-dix à 90 %
des FAVP de découverte radiologique surviendraient sur terrain
de maladie de ROW. Les formes acquises sont bien plus rares :
traumatiques (parahilaires), après chirurgie thoracique, secondaires
aux anastomoses porto-caves, métastases de choriocarcinome ou
cancer thyroïdien, rétrécissement mitral avec hypertension artérielle pulmonaire, actinomycose ou schistosomiase. Dans les cirrhoses, les fistules sont de petite taille et de détection difficile.
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Expression clinique des FAVP
Les données cliniques sont très variables selon les auteurs,
puisque issues de séries de tailles et d’époques différentes. Les
patients sont asymptomatiques une fois sur deux.
Les sujets porteurs de FAVP symptomatiques ont habituellement
entre 40 et 60 ans. Ils ont des antécédents d’épistaxis dans 29 à
79 % des cas, et se plaignent d’une dyspnée majorée par l’orthostatisme dans 32 à 71 % des cas. Des hémoptysies sont observées dans 5 à 13 % des cas, et les douleurs thoraciques sont moins
fréquentes. Classiquement, la symptomatologie est en rapport
avec la taille des FAVP et non avec leur nombre. Les fistules de
moins de 2 cm de diamètre sont souvent asymptomatiques, alors
que les grosses fistules génèrent une plus grande hypoxémie, avec
polyglobulie, et exposent au risque de complications neurologiques, mais ce n’est pas une règle générale (12, 13).
L’examen physique peut révéler une cyanose (16-29 %) ou un
hippocratisme digital (13-54 %), alors que la dyspnée est peu
importante. Un souffle thoracique extracardiaque, humé et
continu, est perceptible à l’auscultation pulmonaire en inspiration profonde dans 29 à 67 % des cas. En fait, les télangiectasies,
retrouvées dans 34 à 79 % des cas, sont le plus souvent isolées
et résument les données de l’examen clinique.
Examens complémentaires
Diagnostic radiologique des FAVP
Il existe une anomalie radiologique évocatrice dans 75 à 100 %
des cas selon les auteurs, souvent révélatrice de la maladie de
ROW. La valeur prédictive négative de cet examen est évaluée
à 97,5 % (4).
Sur la radiographie standard, l’image d’une FAVP typique est
celle d’une opacité ronde ou ovalaire parfois lobulée, bien limitée dans ses contours, de densité hydrique homogène, connectée
au hile par des ombres linéaires larges et tortueuses correspondant aux vaisseaux dilatés (figure 1). C’est l’image classique “en
comète” (16). Les calcifications en son sein sont rares. La taille
Figure 1. Radiographie thoracique de face. Opacité lobaire inférieure
droite reliée au hile par un rameau vasculaire correspondant à une
FAVP.
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des fistules varie de l’opacité infraradiologique à la volumineuse
fistule, qui ne dépasse cependant pas 5 cm. Sept à 11 % des patients
ont des FAVP microscopiques diffuses, souvent associées à de
plus grandes fistules visibles radiologiquement (13, 18).
Les fistules siègent dans 65 % des cas aux lobes inférieurs, pour
35 % dans la lingula, le lobe moyen ou les lobes supérieurs et
semblent un peu plus fréquentes à gauche. Proches de la plèvre
viscérale, elles sont uniques deux fois sur trois, multiples et bilatérales dans 10 à 20 % des cas. Sous-pleurales et périphériques
parfois, elles peuvent même apparaître en écho-doppler couleur,
permettant de confirmer la nature vasculaire de l’opacité sans
recourir à l’angiographie (19) et d’éviter ainsi une ponction transthoracique à haut risque d’hémothorax.
La tomodensitométrie thoracique spiralée permet de confirmer
la nature vasculaire de l’image suspecte de FAVP. Rémy lui
trouve une sensibilité de 98,2 % dans la détection des FAVP de
plus de 5 mm de diamètre, contre 60 % seulement pour l’angiographie (18). La FAVP apparaît comme un nodule homogène,
bien limité et classiquement non calcifié, ou comme une masse
serpigineuse connectée aux vaisseaux sanguins et prenant fortement le contraste (figure 2). Il s’agit d’un excellent examen pour
le suivi des FAVP non traitées, évitant ainsi le recours aux angiographies itératives. Une étude en TDM thoracique spiralée avec
reconstruction spatiale en 3D peut même permettre d’éviter
l’injection de produit de contraste (18, 20).
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diagnostic des FAVP, localisant plus précisément l’anomalie
que le scanner et détectant d’éventuelles afférences systémiques par réopacification secondaire (18). L’opacification se
fait avant toute embolisation ou exérèse chirurgicale, de façon
bilatérale, en incidence face et profil, sélectivement (figure 3a
et b). Le test de gonflage d’un ballonnet permet d’évaluer la
qualité des résultats d’un futur traitement d’exclusion s’il améliore à lui seul significativement la gazométrie (21). L’analyse
de l’angio-architecture des FAVP est plus fine, permettant de
détecter 10 % de malformations dites “complexes”, avec plusieurs artères nourricières segmentaires différentes et situées
préférentiellement dans le lobe moyen ou la lingula, et 90 % de
formes “simples”, dont 10 % ont cependant une artère nourricière segmentaire qui se divise en plusieurs sous-segmentaires
(20-22). L’angiographie peut être muette en cas de fistules
inférieures à 5 mm de diamètre ou encore de FAVP thrombosées, ce qui la rend moins sensible que la TDM.
Diagnostic du shunt artério-veineux
La gazométrie artérielle, au repos et en air ambiant, révèle une
hypoxémie accompagnée d’une hypocapnie liée au shunt chez
plus de 80 % des sujets porteurs de FAVP (13, 23). La désatu-
a/
Figure 2. Coupe TDM thoracique visualisant une opacité sous-pleurale
de la lingula prenant fortement le produit de contraste et correspondant
à une FAVP.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) ne serait contributive que pour les grosses malformations ralentissant et perturbant
le flux, générant ainsi un hypersignal. Des démarches techniques
précises sont proposées pour améliorer les performances diagnostiques de cet examen, qui paraît prometteur également dans
l’analyse préthérapeutique de l’anatomie vasculaire des FAVP.
L’angiographie pulmonaire reste l’examen de référence pour le
b/
Figure 3. a/ Angiographie pulmonaire sélective droite, révélant une
FAVP lobaire supérieure droite par son retour veineux précoce.
b/ Angiographie pulmonaire hypersélective par cathétérisme de l’artère
segmentaire postérieure du lobe supérieur droit sur laquelle est développé cet anévrysme artério-veineux.
.../...
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.../...
ration est présente deux fois sur trois et varie de 51 à 96 %, non
corrigée par l’administration d’oxygène pur. Le shunt n’est pas
proportionnel au nombre de FAVP, s’aggrave à l’effort et à hauts
volumes pulmonaires, ainsi que lors du passage en orthostatisme.
Ce dernier phénomène, encore appelé orthodéoxie, s’explique
par une meilleure perfusion des bases où siègent habituellement
les FAVP. Il est retrouvé trois fois sur quatre, et oriente vers le
diagnostic de shunt intrapulmonaire en l’absence de perturbation
du rapport ventilation/perfusion (24). La gazométrie donne, dans
la détection des FAVP, une sensibilité de 69 % et une spécificité
de 61 % (4).
Les épreuves fonctionnelles respiratoires permettent de s’assurer de l’intégrité de l’appareil ventilatoire. Il peut exister une
baisse du transfert du CO liée aux perturbations du flux sanguin
et au volume de la FAVP, mais d’importance toujours modérée.
Le calcul de débit de shunt peut se faire simplement par épreuve
d’hyperoxie, en mesurant la gazométrie artérielle au repos et en
air ambiant, puis après administration d’oxygène à 100 % durant
15 à 20 minutes. Les données obtenues sont appliquées au normogramme de Chiang, qui permet de calculer le shunt artérioveineux à partir du gradient alvéolo-capillaire, supérieur à
200 mmHg en hyperoxie en cas de malformation vasculaire. La
sensibilité de l’épreuve d’hyperoxie a été évaluée à 87,5 % et sa
spécificité à 71,4 % (4).
Une autre possibilité de mesure de shunt est l’épreuve scintigraphique, technique utilisant des microsphères d’albumine de taille
supérieure à 20 microns marquées au technétium 99, injectées
dans la circulation veineuse et normalement bloquées dans les
capillaires pulmonaires dont le diamètre ne dépasse pas
15 microns. Le shunt physiologique est évalué à moins de 3 %
du débit cardiaque et s’élève à 5 % à l’effort par vasodilatation
du lit capillaire. En cas de shunt, les particules marquées sont
retrouvées dans les organes tels que le cerveau, les reins, la rate,
le foie, et la thyroïde. La mesure du pourcentage de radioactivité
détecté dans la circulation systémique par rapport à la dose injectée permet d’affirmer et de quantifier le shunt. Il s’agit d’une
méthode diagnostique peu invasive avec irradiation minime, mais
qui n’est fiable que pour les shunts d’au moins 10 %, tandis que
le test à l’oxygène est plus précis pour les petits shunts. Elle peut
servir au contrôle post-thérapeutique (25).
L’échocardiographie de contraste permet un diagnostic qualitatif de shunt, même en l’absence d’anomalie gazométrique. Elle
consiste à injecter par voie veineuse périphérique 10 cc de solution saline “agitée”, ce qui fait apparaître un nuage d’échos correspondant aux microbulles dans le ventricule droit, puis, en cas
de shunt intrapulmonaire et après 3 à 5 cycles cardiaques, dans
l’oreillette gauche. En effet, la réapparition de ces microbulles
normalement retenues dans le lit capillaire dès le premier cycle
signe l’existence d’un court-circuit extracardiaque et intrapulmonaire. Une quantification grossière est possible selon la densité des microbulles visualisées, reflétant le nombre et/ou la taille
des FAVP (26). L’intérêt de cette technique repose surtout sur la
détection des shunts microscopiques diffus ou des petites FAVP
asymptomatiques. C’est un examen non invasif complémentaire
de la scintigraphie de perfusion, facile à réaliser chez l’enfant, et
permettant le dépistage ambulatoire des familles à risque, dépisLa Lettre du Pneumologue - Volume III - no 2 - avril 2000
tant des FAVP même en l’absence de désaturation. Cette étude
est rendue plus fine par l’échocardiographie transœsophagienne
couplée au doppler pulsé.
Algorithme décisionnel en cas de suspicion de FAVP
Il n’existe pas d’étude prospective comparant les différentes
modalités et la démarche à suivre pour le diagnostic des FAVP.
La radiographie thoracique étant anormale chez plus de 90 % des
sujets porteurs de ces lésions vasculaires, c’est le premier examen à réaliser chez le patient chez qui l’on suspecte une FAVP.
L’épreuve d’hyperoxie, l’étude scintigraphique et l’échocardiographie de contraste permettent toutes trois la détection des fistules de taille significative justifiant un traitement. Toutefois,
l’épreuve d’hyperoxie paraît être l’examen de dépistage de shunt
à retenir en première intention en raison de sa réalisation facile,
sans technique spécialisée, et de son faible coût, même si elle
semble moins sensible que les deux autres examens. L’échocardiographie de contraste confirmera tous les shunts de plus de 5 %
en précisant leur localisation intrapulmonaire. Enfin, l’angiographie pulmonaire, indispensable à l’analyse angio-architecturale préthérapeutique, permettra de repérer les lésions et de choisir la meilleure option thérapeutique, son alternative étant l’étude
TDM tridimensionnelle thoracique.
Cet algorithme (figure 4) a été récemment proposé par Gossage
et Kanj pour tout patient présentant une image radiologique évocatrice de FAVP, devant toute image pulmonaire nodulaire associée à des télangiectasies ou à une symptomatologie inexpliquée
Suspicion de FAVP
Opacité radiologique ?
NON
OUI
Mesure du shunt*
Mesure du shunt*
5%
>5%
Bilan standard
d’une opacité radiologique
Échocardiographie
de contraste
Shunt
intracardiaque
Complément d’étude
cardiovasculaire
5%
FAVP peu probable
Absence
de shunt
Shunt intrapulmonaire
Recherche
d’une anomalie VA/Q
Angiographie pulmonaire**
Pas de FAVP
visible
FAVP diffuses ou équivalent
de syndrome hépato-pulmonaire
FAVP
visualisée(s)
Envisager une vaso-occlusion
ou une résection chirurgicale
Figure 4. Algorithme pour le diagnostic des FAVP d’après Gossage et
Kanj. (VA/Q = ventilation-perfusion.) * La mesure du shunt est effectuée
par épreuve d’hyperoxie. ** L’analyse TDM avec reconstruction spatiale
en 3D est une alternative possible à l’angiographie.
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à type de dyspnée ou hémoptysie, ou encore à une histoire d’accident vasculaire cérébral ou d’abcès cérébral (27). Cette démarche
devrait faire l’objet d’une étude systématique pour le dépistage
des FAVP au sein des familles touchées par la maladie de ROW.
Complications des FAVP
La symptomatologie des FAVP s’aggrave de façon parallèle à l’augmentation du shunt droite-gauche, la dyspnée liée au shunt ne
s’accompagnant de cyanose que si le débit shunté est supérieur à
25 %. Une polyglobulie survient dans 25 % des cas (13). La morbidité et la mortalité des FAVP non traitées sont estimées à 23 % (17).
Les ruptures de FAVP sont à l’origine d’hémoptysies et d’hémothorax dans 8 à 13 % des cas. L’accident hémorragique est alors
révélateur de la fistule dans la majorité des cas, et mortel une fois
sur deux en cas d’hémothorax.
Près de 30 % de ces hémothorax sont survenus dans la littérature
chez la femme gravide, en deuxième moitié de grossesse, ce qui doit
rendre le dépistage des FAVP obligatoire pour toute femme atteinte
de la maladie de ROW en âge de procréer. En effet, chez la femme
gravide, il existe une expansion des FAVP par augmentation du
volume sanguin et du débit cardiaque, et du fait d’une plus grande
distensibilité vasculaire liée aux modifications hormonales, ce qui
accroît le risque de rupture. L’aggravation du shunt est également à
l’origine d’une majoration de l’hypoxémie lors de l’accouchement
par reperfusion des bases.
Les complications les plus fréquentes des FAVP sont neurologiques,
survenant chez environ 30 % des patients (11). Les FAVP isolées
sont à l’origine de 18 % de ces complications, contre 41 % en cas
de maladie de ROW associée. Sur l’anamnèse seule, White retrouve,
dans 37 % des cas, une histoire évocatrice d’accident ischémique
cérébral transitoire lors de la découverte d’une FAVP. L’étude TDM
cérébrale de tous les patients ayant une maladie de ROW révèle,
dans 36 % des cas, un aspect séquellaire d’accident ischémique cérébral passé inaperçu.
Six pour cent des FAVP se compliquent d’abcès cérébraux, surtout
à partir de la troisième décade, révélant la maladie de ROW une fois
sur trois. Le tableau clinique est celui d’un syndrome pseudo-tumoral aigu fébrile deux fois sur trois, ou d’une méningite purulente avec
signes de localisation une fois sur trois. L’abcès est souvent unique
et justifie habituellement un geste chirurgical.
La fréquence des complications neurologiques en cas de FAVP associée et l’absence habituelle de prodromes avec un grand risque de
séquelles d’embolie paradoxale doivent faire pratiquer au moindre
doute une tomodensitométrie, voire une IRM cérébrale.
Les complications cardiaques sont rares et essentiellement représentées par l’endocardite oslérienne génératrice d’insuffisance cardiaque, à prévenir par une antibioprophylaxie en cas de soins dentaires ou lors de certains gestes endoscopiques. Les FAVP ne
modifient pas le débit cardiaque comme les FAV systémiques, et la
survenue d’une hypertension artérielle pulmonaire sur FAVP est
exceptionnelle.
Traitement des FAVP
Jusqu’en 1978, la chirurgie représentait la seule possibilité thérapeutique des FAVP. Dans le rapport de Thévenet en 1974 (14),
l’exérèse était préconisée dès le diagnostic posé en raison du
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risque de complications potentiellement létales, sauf cas de
lésions diffuses ou bilatérales. Cette chirurgie, lorsqu’elle est pratiquée, consiste en une excision locale simple, ou une lobectomie, et doit être aussi conservatrice que possible. L’exérèse par
thoracoscopie vidéo-assistée est parfois possible (28). Le traitement chirurgical garde ses indications, mais est actuellement
concurrencé par les techniques radiologiques de vaso-occlusion.
La vaso-occlusion perangiographique, d’abord développée par
les neuroradiologues, a été appliquée pour la première fois aux
FAVP en 1978 par Taylor (29) à l’aide de spirales métalliques
ou coils de Gianturco, puis en 1979 par White (30), qui a développé l’utilisation des ballonnets largables siliconés. Initialement
réservées aux formes inopérables, ces indications se sont rapidement élargies puisque la plupart des FAVP sont actuellement
traitées par une embolisation radiologique en première intention
(31-34) (figures 5 et 6a et b).
Figure 5. Contrôle radiologique thoracique précoce après vaso-occlusion par ballonnet d’une FAVP (même patient que dans la figure 1).
À la différence des FAV systémiques, les artères nourricières des
FAVP sont habituellement peu nombreuses et ne communiquent
pas entre elles, d’où l’efficacité de l’occlusion par un matériel
inamovible introduit dans l’artère afférente pour y produire une
thrombose définitive et sans développement d’une circulation
collatérale contournant la lésion. Il est souvent vain de vouloir
traiter toutes les lésions en une seule séance, l’objectif étant
d’améliorer la PaO2 et la saturation par occlusion des plus grosses
FAVP, et d’accroître ainsi la tolérance à l’effort. Il n’y a pas en
principe de récidive, sauf “oubli” d’une des artères afférentes,
dont le calibre et le débit risquent d’augmenter secondairement
(33). Selon les écoles, les spirales et ballonnets sont largués après
un dernier contrôle angiographique. Si le diamètre de l’artère
nourricière est trop important, il est possible de gonfler des ballonnets à l’intérieur de larges spirales préalablement mises en
place, ou encore d’utiliser de petits ballons de latex. Deux à trois
FAVP sont généralement occluses par séance. Le repos au lit pendant les quelques heures suivant l’embolisation est préconisé pour
réduire le risque de migration secondaire. White et coll. ont ainsi
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a/
b/
Figure 6. a/ Contrôle angiographique pulmonaire confirmant l’exclusion de la FAVP après vaso-occlusion à l’aide de deux spirales métalliques. b/ Contrôle radiologique thoracique au décours du geste d’embolisation.
embolisé 276 FAVP par ballonnets, avec trois échecs de cathétérisme correspondant au début de leur expérience. L’efficacité
de cette modalité a depuis été vérifiée avec suffisamment de recul.
Le choix des ballonnets leur permet d’être sélectifs, dirigeables,
et surtout réversibles à la pose pour éviter les oblitérations malencontreuses compliquées d’infarctus pulmonaire. Pour une
thrombose efficace, le ballonnet ne doit pas se dégonfler avant
la 48e heure (33). En Europe, l’utilisation des spirales métalliques
est préférée, car elles sont moins mobilisables et donc à moindre
risque d’embolie systémique. Leur manipulation serait plus aisée
et, surtout, leur coût moins élevé. Quel que soit le procédé retenu,
il s’agit d’un cathétérisme difficile. Il requiert une équipe entraînée, une angiographie très sélective chez un malade immobile,
devant coopérer parfois plusieurs heures de suite, et pouvant tolérer de grandes quantités de produit de contraste, surtout si les
FAVP sont multiples.
Il est impossible d’affirmer qu’après occlusion aucune thrombose formée dans le sac anévrysmal ne peut se détacher et migrer,
un cas d’abcès cérébral ayant déjà été rapporté après vaso-occlusion efficace et sans que de nouvelles lésions soient décelées (18).
La possibilité de recanalisation d’une fistule embolisée ou d’une
fistule spontanément thrombosée a été rapportée. Il faut écarter
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dans ce cas une suppléance systémique à la fistule. La fréquence
de recanalisation est de 5 à 10 %, à dépister par évaluations régulières du shunt et à confirmer par angiographie ou IRM (34-36).
L’embolisation radiologique, comme la chirurgie, a par ailleurs
ses complications (37, 38). Il peut s’agir d’embolies paradoxales
au niveau cardiaque et hépatique, d’infarctus pulmonaire en cas
d’occlusion trop éloignée du sac anévrysmal, se traduisant par
une douleur thoracique une fois sur quatre, une réaction liquidienne pleurale au deuxième ou au troisième jour dans 10 % des
cas, une fébricule, voire un syndrome pleural avec hyperleucocytose. Enfin, l’échec de l’occlusion par affaissement d’un ballonnet avant la 48e heure est rare.
Les autres complications sont diverses : thrombophlébite au point
de ponction, à éviter par une héparinothérapie préventive ; spasme
coronarien lors du cathétérisme, bradycardie, hypotension artérielle, ou passage en fibrillation auriculaire lors du déplacement
du cathéter. La dissection d’artère pulmonaire liée généralement
à une HTAP est exceptionnelle.
La vaso-occlusion des FAVP assure le plus souvent une régression rapide de la symptomatologie. Elle permet de réduire l’hyperventilation de repos et assure une meilleure capacité à l’effort. Les
anomalies gazométriques peuvent même disparaître dès l’exclusion des lésions. Cette amélioration fonctionnelle respiratoire est
stable et durable, mais il a été noté que le transfert du CO, lorsqu’il
est préalablement réduit, ne se normalise qu’en l’absence de maladie de ROW associée, sa limitation suggérant la persistance de
FAVP infraradiologiques. La plupart des patients embolisés nécessitent des contrôles répétés et une nouvelle vaso-occlusion 5 à
10 ans plus tard en raison de l’apparition habituelle de nouvelles
lésions (figure 7). Ce traitement permet surtout de réduire l’incidence des embolies paradoxales, et une prise en charge rapide des
accidents hémorragiques, même pendant la grossesse. Il est réalisable également chez les enfants de tous âges.
La plupart des FAVP embolisées disparaissent dès la première
année, et deviennent indétectables en TDM dans 64 % des cas à
quatre ans. Il peut persister quelques séquelles scanographiques
à type d’infiltrats, de zones d’hypoperfusion ou de nodules souspleuraux, toujours asymptomatiques (18).
Figure 7.
Angiographie
pulmonaire
hypersélective
objectivant
la reperméabilisation
d’une volumineuse fistule
lobaire
inférieure
gauche,
à trois ans
d’une embolisation par
spirales
métalliques.
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CONCLUSION
Le caractère fréquemment asymptomatique et la gravité potentielle
des FAVP justifient leur dépistage systématique chez tous les
membres des familles atteintes par la maladie de ROW. Cette
recherche devrait débuter dès la puberté, et les contrôles devraient
être pratiqués tous les cinq ans en l’absence de fistule décelée, de
façon plus rapprochée dans le cas contraire, ainsi qu’avant toute grossesse. Une démarche d’investigation hiérarchisée a été proposée en
cas de suspicion radiologique de FAVP, utilisant l’épreuve d’hyperoxie pour l’évaluation du shunt artério-veineux, l’échocardiographie
de contraste pour en confirmer l’origine intrapulmonaire, et enfin
l’angiographie pulmonaire pour le diagnostic définitif.
Le traitement des FAVP symptomatiques est obligatoire, avec un
risque thérapeutique apparaissant aujourd’hui nettement inférieur
à la mortalité spontanée de cette affection. La vaso-occlusion percutanée par une équipe de radiologie interventionnelle entraînée
donne des résultats excellents, cette technique pouvant être renouvelée en cas de survenue de nouvelles fistules. La chirurgie vient
en complément du traitement endovasculaire, suppléant surtout
ses échecs.
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