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pratique
Les plaies de la main
Les plaies de la main représentent un problème important
tant par le nombre de patients que par les coûts engendrés. La
proximité des différentes structures anatomiques augmen­te
la probabilité de lésions pluritissulaires. Ces dernières néces­
siteront une prise en charge multidisciplinaire. L’absence d’ex­
pression clinique de certaines lésions rend l’exploration chi­rur­
gicale nécessaire systématiquement.
Concernant les réimplantations, de multiples facteurs entrent
en ligne de compte : le traumatisme initial, l’état même du seg­
ment amputé, son conditionnement effectué en urgence. Il con­
viendra alors d’effectuer le transfert du patient dans les plus
brefs délais vers un centre spécialisé.
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P. Vostrel
J.-Y. Beaulieu
introduction
Les plaies de la main sont fréquentes. Elles représentent un
défi tant diagnostique que thérapeutique. La multiplicité des
mécanismes provoque une grande variété de tableaux clini­
ques. Ainsi, il convient de caractériser le mécanisme, ce der­
nier ayant des répercussions tant sur le traitement que sur le
pronostic. Nous allons distinguer trois situations cliniques afin
d’aborder les plaies de la main : les plaies palmaires, les plaies
dorsales et les amputations.
Drs Philippe Vostrel
et Jean-Yves Beaulieu
Service de chirurgie orthopédique
et traumatologie de l’appareil moteur
Unité de chirurgie de la main
HUG, 1211 Genève 14
Hand wounds
Hand wounds represent a major problem in
regard of the number of patients as well as
the economic burden associated with it. The
close relationship of the different anatomical
structures increase the probability of invol­
vement of multiple structures, which require
a multidisciplinary approach. Paucity of clini­
cal signs of certain lesions render surgical ex­
ploration necessary. Regarding replantation,
multiple factors need to be taken into consi­
deration, principally the condition of the am­
putated part, which is influenced by the trau­
ma but also by the initial care applied to the
severed part. Transfer delay to a specialized
center should be minimize.
épidémiologie et données générales
Selon les statistiques de la SUVA, les plaies de la main additionnées aux plaies
digitales représentent environ 76 300 cas en Suisse par année. Elles con­cernent
les femmes dans 25% des cas. L’âge moyen est de 35 ans. L’association d’une lé­
sion tendineuse associée à une plaie digitale multiplie par dix la moyenne des
prestations allouées.1
L’anamnèse doit contenir l’âge, le sexe, le métier ou l’occupation, la latéralité
du patient ainsi que la date de la plaie. Les antécédents traumatiques concer­
nant la main sont importants. L’origine du traumatisme peut laisser suspecter
des lésions associées ou une potentielle contamination de la plaie. La position
de la main lors du traumatisme doit être précisée en cas de section tendineuse,
car elle peut orienter la recherche des moignons tendineux par rapport à la plaie.
Tous ces éléments doivent être considérés afin de déterminer une attitude thé­
rapeutique.
plaies palmaires
Rappel anatomique
Généralités
A la face palmaire de la main, les éléments anatomiques participant à la fonc­
tion de la main, vaisseaux, nerfs, tendons et muscles sont tous proches les uns
des autres. La connaissance de leur position respective et de leur trajet reste
une base indispensable pour la prise en charge des plaies de la main.
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Anatomie vasculaire palmaire
A la face palmaire du poignet cheminent les artères ra­
diale et ulnaire. Ces artères donneront naissance respecti­
vement à l’arcade palmaire profonde et superficielle. Elles
se trouvent au centre de la paume de la main.
De ces arcades émergent l’artère principale du pouce
et les artères digitales communes.
Par la suite, les doigts longs sont vascularisés chacun
par deux artères palmaires situées sous les nerfs collaté­
raux digitaux. Le pouce bénéficie en plus d’un apport ar­
tériel dorsal.
Anatomie nerveuse palmaire (figure 1)
Le nerf médian abandonne, à 4 cm du pli de flexion du
poignet, la branche cutanée palmaire responsable de la
sensibilité de la paume de la main. Par la suite, le nerf mé­
dian passe dans le tunnel carpien donnant naissance à la
branche thénarienne responsable de l’innervation motrice
des thénariens externes permettant l’abduction et l’oppo­
sition du pouce. Les branches terminales du nerf médian
assurent la sensibilité palmaire des trois premiers doigts
ainsi que celle du versant radial de l’annulaire.
Au poignet, le nerf ulnaire s’engage dans l’espace de
Guyon accompagné de l’artère ulnaire. Il se divise peu après
en un rameau superficiel assurant la sensibilité palmaire
du cinquième doigt ainsi que du versant ulnaire de l’annu­
laire. Le rameau profond assure l’innervation motrice de la
musculature hypothénarienne, des interosseux, des deux
lombricaux ulnaires et des thénariens profonds. Les inte­
rosseux assurent la flexion métacarpo-phalangienne, l’ex­
tension interphalangienne proximale et distale ainsi que
l’abduction et l’adduction des doigts longs.
Figure 1. Représentation des aires sensitives à la
paume de la main
Le nerf médian assure l’innervation sensitive du pouce, de l’index, du majeur et de l’hémipulpe radiale de l’annulaire. Le rameau cutané palmaire
du nerf médian qui prend naissance au-dessus du pli de flexion du poignet,
innerve la paume de la main (en jaune ombré). Le nerf ulnaire assure l’innervation du bord ulnaire de la main.
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Anatomie tendineuse palmaire
Au niveau de l’avant-bras, la jonction musculo-tendi­
neuse de l’appareil fléchisseur superficiel est plus proxi­
male que celle de l’appareil fléchisseur profond. Les mus­
cles fléchisseurs superficiels des doigts sont innervés par
le nerf médian. Le muscle fléchisseur profond des doigts
possède une double innervation : les deux chefs muscu­
laires ulnaires sont innervés par le nerf ulnaire alors que
les deux chefs radiaux sont innervés, tout comme le long
fléchisseur du pouce, par le nerf médian. Les tendons flé­
chisseurs superficiels et profonds passent dans le tunnel
carpien et se poursuivent dans chaque canal digital. Ce ca­
nal, véritable tunnel, est formé, pour les doigts longs, de
cinq poulies annulaires et trois poulies cruciformes. Il con­
tient un fléchisseur superficiel et un fléchisseur profond. Le
premier s’insère sur la phalange moyenne et le deuxième
sur la phalange distale. Le canal digital du pouce est for­
mé de deux poulies annulaires et d’une poulie oblique. Il
contient le long fléchisseur du pouce qui s’insère sur la
phalange distale. Les poulies permettent au tendon d’as­
surer la flexion digitale complète, les doigts touchant la
paume de la main.
La main a été divisée en cinq zones par Verdan. La
zone 2, comprise entre la paume de la main et la phalange
moyenne, correspond au croisement des fléchisseurs pro­
fond et superficiel. Il s’agit de la zone où les réparations
sont les plus délicates, du fait de l’étroitesse du canal di­
gital et de l’important volume des tendons (figure 2).
Examen clinique de la face palmaire
Examen clinique vasculaire
L’examen vasculaire digital doit attester de l’absence
de dévascularisation. La dévascularisation digitale va se
manifester par un doigt blanc, froid, ne se remplissant pas
après la pression, le temps de recoloration étant augmen­
té (plus de 3 secondes) ou absent. Le doigt ne saigne pas
après avoir été piqué par une aiguille. L’absence de sai­
gnement actif n’exclut en aucune manière une lésion arté­
rielle, ces dernières pouvant se spasmer du fait du trau­
matisme initial.
Examen clinique nerveux
Les signes de dénervation motrice doivent être recher­
chés (tableau 1).
L’examen neurologique digital doit inclure la sensibilité
de chaque hémipulpe (toucher-piquer, discrimination de
2 points, effleurement à la compresse). L’examen de la main
se fait les yeux du patient fermés.
Concernant une section nerveuse, comme pour les lé­
sions vasculaires et tendineuses, un degré de suspicion
élevé est de rigueur. De «simples» dysesthésies doivent
laisser entrevoir la possibilité d’une lésion nerveuse, même
partielle, susceptible de pouvoir bénéficier d’une suture
microchirurgicale.
Examen clinique tendineux
Afin de tester la fonction tendineuse, les tendons su­
perficiels et profonds doivent être testés de manière diffé­
renciée. Concernant l’intégrité du fléchisseur profond, cette
dernière est testée en maintenant l’interphalangienne proxi­
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Figure 3. Testing du tendon du fléchisseur profond
des doigts (Flexor digitorum profondus)
Il se réalise contre résistance en demandant au patient de fléchir l’articulation interphalangienne distale alors que l’examinateur bloque P2. L’absence de flexion de l’interphalangienne distale signe une lésion totale du
fléchisseur profond des doigts.
Figure 2. Représentation schématique des zones
de lésions des tendons fléchisseurs à la main selon
Verdan
A chaque zone correspond une lésion particulière :
• Zone 1 : Plaie uniquement du fléchisseur profond des doigts.
• Zone 2 : Plaie possible des tendons fléchisseurs profonds et superficiels
au sein du canal digital. Au sein de cette zone, le fléchisseur profond
passe au travers du tendon du fléchisseur superficiel. Il s’agit du no man’s
land de Verdan, zone au sein de laquelle les réparations tendineuses sont
les plus délicates du fait du haut risque d’adhérences cicatricielles.
• Zone 3 : Correspond à la paume de la main. Il persiste un grand risque
de lésions vasculaires sous la forme de plaie de l’arcade vasculaire palmaire superficielle.
• Zone 4 : Correspond à la zone du tunnel carpien. Le risque de lésion
du nerf médian reste très important.
• Zone 5 : il s’agit de la jonction musculo-tendineuse en proximal du pli
de flexion du poignet.
Figure 4. Testing du tendon du fléchisseur superficiel des doigts (Flexor digitorum superficialis)
Il se réalise contre résistance en demandant au patient de fléchir son doigt
alors que l’examinateur bloque les doigts adjacents en extension. La flexion
de l’interphalangienne proximale s’effectue alors que l’interphalangienne
distale ne peut se fléchir. L’absence de flexion de l’interphalangienne proxi­
male signe une lésion totale du tendon fléchisseur superficiel.
Tableau 1. Examen des paralysies motrices à la main
Paralysie motrice du nerf
médian au poignet
Paralysie motrice du nerf
ulnaire au poignet
•Absence d’opposition
•Absence d’abduction doigts
du pouce longs
•Absence d’adduction doigts
longs
•Griffe cubitale possible
•Faiblesse de l’adduction
du pouce
male en extension et en constatant une flexion de l’interphalangienne distale (figure 3).
Concernant l’intégrité du fléchisseur superficiel, elle est
testée en maintenant les doigts adjacents au doigt testé en
extension interphalangienne et en attestant de la flexion
interphalangienne proximale du doigt testé (figure 4).
Le long fléchisseur du pouce effectue la flexion inter­
phalangienne (figure 5).
De plus, une évaluation approximative de la fonction
tendineuse peut être effectuée en testant l’effet ténodèse
où l’on doit constater une cascade harmonieuse des doigts
tant en flexion qu’en extension du poignet (figures 6 et 7).
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Figure 5. Testing du tendon du long fléchisseur du
pouce (Flexor pollicis longus)
Le maintien de P1 du pouce par l’examinateur permet de tester l’action
du tendon long fléchisseur du pouce en neutralisant l’action du court fléchisseur du pouce. L’articulation interphalangienne se fléchit alors. L’absence de flexion de l’interphalangienne du pouce signe une lésion totale
du tendon long fléchisseur du pouce.
Cette manœuvre présente l’avantage d’effectuer une éva­
luation globale de l’intégrité des tendons en l’absence de
contact direct avec le doigt ou la zone traumatisée.
Tous ces tests permettent d’évaluer la fonction tendi­
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favoriser à la fois une cicatrisation solide et un glissement
harmonieux des tendons. Pour un travailleur de bureau,
l’arrêt de travail avoisine quatre à six semaines. Pour un
travailleur de force, ce dernier sera de trois mois afin de
prévenir, lors d’un effort important professionnel, une rup­
ture du cal de cicatrisation tendineux.
plaies dorsales
Rappel anatomique
Figure 6. Effet ténodèse en extension
L’extension du poignet par l’examinateur entraîne de manière passive,
dans des conditions normales, une flexion harmonieuse des doigts longs
au niveau des métacarpo-phalangiennes, interphalangiennes proximales
et distales. Au niveau du pouce, on peut constater une flexion de l’interphalangienne du pouce.
La face dorsale de la main est une zone de passage
tendineux en intime relation avec les veines et branches
nerveuses dorsales superficielles et en profondeur les ar­
ticulations des doigts longs.
Anatomie vasculaire dorsale
La face dorsale de la main a un réseau veineux très dé­
veloppé, responsable du drainage des doigts. De plus, il
est à rappeler qu’au fond de la tabatière anatomique (dé­
limitée par le long extenseur du pouce en dehors et le
court extenseur et le long abducteur du pouce en dedans)
se trouve l’artère radiale qui donnera par la suite en pal­
maire l’arcade palmaire profonde.
Anatomie nerveuse dorsale
La sensibilité de la face dorsale de la main est assurée
par la branche superficielle du nerf radial jusqu’aux inter­
phalangiennes proximales ainsi que la branche cutanée
dorsale du nerf ulnaire. Pour les doigts longs, la sensibilité
dorsale à partir des interphalangiennes proximales est as­
surée par des rameaux communicants nerveux palmai­res
(figure 8).
Figure 7. Effet ténodèse en flexion
La flexion du poignet par l’examinateur entraîne de manière passive, dans
des conditions normales, une extension harmonieuse des doigts longs au
niveau des métacarpo-phalangiennes, interphalangiennes proximales et
distales. Au niveau du pouce, on peut constater une extension de l’interphalangienne du pouce.
neuse sans pouvoir, pour autant, attester de l’intégrité de
ces derniers.
La douleur à la mobilisation active est suspecte d’une
lésion partielle qui peut se rompre dans un second temps.
L’exploration chirurgicale pourra exclure une telle lésion
tendineuse et permettra de réaliser le traitement adapté.
Traitement
La proximité des structures anatomiques augmente la
probabilité de lésions pluritissulaires. Toute plaie en re­
gard d’un trajet nerveux, vasculaire ou tendineux doit être
explorée chirurgicalement en urgence. Les lésions vascu­
laires ou nerveuses feront l’objet de sutures microchirurgi­
cales. La main sera alors protégée par une attelle jusqu’à
l’ablation des fils.
Concernant les sections des fléchisseurs des doigts, elles
seront suturées par un ou deux fils au cœur du tendon ain­
si qu’un surjet péritendineux qui facilitera le coulissement
des structures les unes contre les autres. Dans notre insti­
tution, ces patients bénéficient d’emblée d’un protocole
de mobilisation en flexion active protégée (MFAP 2) pour
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Anatomie tendineuse dorsale
L’appareil extenseur est constitué d’un appareil extrin­
sèque et d’un appareil intrinsèque.
L’appareil extrinsèque est représenté par des muscles
effectuant l’extension du poignet (extenseurs radiaux long
et court, extenseur ulnaire du carpe) ainsi que des muscles
effectuant l’extension digitale des métacarpo-phalangien­
nes (long extenseur du pouce, extenseur propre de l’index,
extenseur commun des doigts, extenseur propre de l’auri­
culaire) dont leurs origines sont proximales au poignet.
Leur innervation est assurée par le nerf radial.
L’appareil intrinsèque est constitué des interosseux ain­
si que des muscles lombricaux dont les origines sont dis­
tales au poignet. L’innervation est assurée majoritairement
par le nerf ulnaire à l’exception des deux muscles lombri­
caux de l’index et du majeur et des muscles thénariens ex­
ternes qui sont innervés par le nerf médian.
Kleinert et Verdan ont établi une classification des lé­
sions de l’appareil extenseur selon huit zones 3 ayant une
importance tant thérapeutique que pour la rééducation. Il
est à souligner les rapports intimes entre l’appareil exten­
seur et les articulations métacarpo-phalangiennes et inter­
phalangiennes (zone 1, 3, 5 de Verdan). En regard de ces ar­
ticulations, l’appareil extenseur est au contact de la capsu­le
articulaire. Ainsi, devant toute plaie dorsale en regard de
ces articulations, une arthrotomie est à exclure de principe
(figure 9).
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Figure 8. Représentation des aires sensitives à la face
dorsale de la main
Le nerf médian assure l’innervation sensitive du pouce, de la face dorsale
à partir de l’interphalangienne proximale de l’index, du majeur et de l’hémi-face dorso-radiale de l’annulaire. Le nerf radial assure l’innervation de
toute la face dorso-radiale de la main. Le nerf ulnaire assure l’innervation
du bord dorso-ulnaire de la main (branche dorso-ulnaire du nerf ulnaire).
Examen clinique
Examen clinique vasculaire
En cas de plaie en regard de la tabatière anatomique,
une plaie de l’artère radiale doit être exclue. Concernant
les doigts longs, devant une large plaie délabrante empor­
tant la face cutanée dorsale, il conviendra d’exclure une
stase veineuse susceptible de mener à une nécrose digi­
tale par engorgement. La stase veineuse se manifeste par
un doigt turgescent bleuté à violacé.
Examen clinique nerveux
La sensibilité sera testée au niveau de la face dorsale
de la première commissure (territoire innervé par la bran­
che superficielle du nerf radial) ainsi qu’au niveau de la
face dorsale du cinquième métacarpe (territoire innervé
par la branche cutanée dorsale du nerf ulnaire).
Examen clinique tendineux
La chute spontanée d’un ou plusieurs segments digi­
taux est suspecte d’une lésion tendineuse. L’extension de
chaque articulation doit être testée contre résistance. La
mobilité de l’articulation interphalangienne distale témoi­
gnant de l’activité des bandelettes latérales de l’appareil
extenseur (figure 10) et l’interphalangienne proximale de
la bandelette médiane (figure 11).
L’extension des métacarpo-phalangiennes doit être tes­
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Figure 9. Représentation schématique des zones de
lésions des tendons extenseurs et appareil extenseur
selon Kleinert et Verdan
A chaque zone correspond une lésion particulière :
• Les zones impaires sont toutes en regard d’une articulation et possè­dent donc toutes un fort risque d’arthrotomie associée :
– Zone 1 : risque de plaie de la bandelette terminale de l’appareil ex tenseur.
– Zone 3 : risque de plaie de la bandelette médiane de l’appareil ex tenseur.
– Zone 5 : risque de plaie du tendon extenseur.
– Zone 7 : les plaies de tendons restent complexes du fait de leur
localisation sous le rétinaculum des extenseurs à la face dorsale du
poignet.
• Pour les autres zones, elles restent en regard des diaphyses :
– Zone 2 : risque de plaie de la bandelette terminale de l’appareil ex tenseur.
– Zone 4 : risque de plaie de la bandelette médiane de l’appareil exten seur et ou de la dossière des interosseux.
– Zone 6 : il s’agit de la zone correspondant à la face dorsale de la
main.
tée avec un soin particulier apporté au testing de l’exten­
seur propre de l’index et de l’annulaire (figures 12 et 13).
Pour le pouce, l’extension interphalangienne accompa­
gnée d’une rétropulsion du pouce permettra de mettre en
évidence ou non l’intégrité de ce tendon (figure 14).
Cependant, l’examen ne permet pas d’exclure une plaie
tendineuse partielle.
Traitement
Comme les plaies à la face palmaire, les plaies dorsales
doivent être explorées chirurgicalement. Les éventuelles
arthrotomies lavées et l’appareil extenseur suturé. En cas
de stase veineuse digitale résultant d’un traumatisme dé­
labrant, des sutures veineuses, voire des pontages veineux
peuvent être nécessaires. Les troncs nerveux principaux
seront suturés micro-chirurgicalement. Par la suite, les pa­
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Figure 10. Testing des bandelettes terminales de
l’appareil extenseur
Il se réalise contre résistance en demandant au patient d’étendre l’articulation interphalangienne distale alors que l’examinateur bloque P3 en appuyant sur l’ongle. L’absence d’extension de l’interphalangienne distale
signe une lésion totale des bandelettes terminales de l’appareil extenseur.
Figure 11. Testing de la bandelette médiane de
l’appareil extenseur
Il se réalise contre résistance en demandant au patient d’étendre l’articulation interphalangienne proximale alors que l’examinateur bloque P2 en
appuyant sur la face dorsale de P2. L’absence d’extension de l’interphalangienne proximale signe une lésion totale de la bandelette médiane de
l’appareil extenseur.
Figure 13. Testing des tendons extenseurs propres
de l’index et de l’auriculaire (Extensor digitorum propius indici et Extensor digitorum propius minimi)
Manœuvre permettant de mettre en évidence classiquement les extenseurs propres de l’index et de l’auriculaire.
Figure 14. Testing du tendon long extenseur du pouce
Il se réalise contre résistance en demandant au patient d’étendre l’articulation interphalangienne du pouce alors que l’examinateur bloque P2. En
condition normale, une extension de l’interphalangienne et une rétropulsion de la colonne du pouce confirmera l’intégrité du tendon extenseur.
amputations
Introduction
Figure 12. Testing des tendons extenseurs communs
(Extensor digitorum communis)
Hyperextension métacarpo-phalangienne prouvant l’intégrité des tendons
extenseurs extrinsèques.
tients bénéficieront d’une immobilisation et d’une physio­
thérapie adaptée en fonction de la lésion initiale. L’incapa­
cité de travail suit les mêmes principes que pour les lésions
des tendons fléchisseurs.
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Les amputations digitales représentent un traumatisme
majeur au niveau de la main. La perte de fonction est alors
considérable. Ce traumatisme nécessite un centre spécia­
lisé. Mais la prise en charge initiale du segment amputé
ainsi que du membre traumatisé va conditionner la possi­
bilité d’effectuer une réimplantation.
En ischémie chaude, il est possible de tenter une ré­
implantation de membre contenant du muscle jusqu’à 6
heures et de membre ne contenant pas de muscle, tel
qu’un doigt jusqu’à 8 heures. En ischémie froide, il est
possible de tenter une réimplantation digitale jusqu’à 24
heures.4
Condition de conservation (tableau 2)
Concernant les amputations, un soin tout particulier doit
être apporté au conditionnement du membre amputé.
Ce dernier doit être initialement récupéré sur les lieux
de l’incident. Un premier lavage simple peut être réalisé
au sérum si possible, sinon de l’eau courante dans un pre­
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Tableau 2. Règles de prise en charge initiale des
amputations
Conditionnement initial
du segment de membre
amputé en urgence
Conditionnement
du membre lésé
1.Lavage au sérum ou eau
•Nettoyage
courante
•Désinfection si possible
2.Mise en place dans un linge •Pansement compressif
propre puis
•Si saignement actif faire des
3.dans un récipient points de compression
hermétique posé sur de la vasculaire à distance
4.glace (pas de contact direct •Pas de garrot à la racine
avec l’amputat) du membre
5.Transfert rapide vers un
centre spécialisé en
chirurgie de la main
mier temps peut suffire. Il doit être placé dans un réci­
pient hermétique, puis sur un lit de glaçons. Il ne doit pas
y avoir de contact direct entre les glaçons et le doigt afin
d’éviter d’occasionner des lésions par congélation. De plus,
toute immersion dans du liquide est à proscrire.
Concernant le membre traumatisé, il sera recouvert d’un
pansement humide. En cas de saignement, on posera un
pansement compressif. Les garrots et autres pinces sont à
proscrire lors de la prise en charge initiale du patient. Si
un pont cutané persiste, il doit être scrupuleusement épar­
gné. Ce dernier pouvant contenir des veines essentielles
au drainage du membre et donc faciliter le geste chirurgi­
cal de revascularisation.
Indications et traitement
La décision de réimplanter sera prise par le chirurgien
avec le patient.
Le mécanisme, la gravité de la lésion ou des lésions as­
sociées, les antécédents médicochirurgicaux, la demande
fonctionnelle et esthétique du patient entrent en ligne de
compte pour la décision de réimplantation.
Le patient doit être averti qu’il s’agit d’une procédure
complexe imposant un long rétablissement.
Les risques d’une transfusion, de reprise chirurgicale et
de possible échec doivent être exposés au patient.
Une amputation fonctionnelle est préférable à une ré­
implantation non fonctionnelle.
La réimplantation s’effectuera de préférence sous bloc
axillaire selon la séquence suivante : stabilisation de l’os,
réparation tendineuse, suture nerveuse, suture artérielle,
suture veineuse et fermeture cutanée.
En postopératoire, la main sera placée dans une am­
biance chaude, au niveau du cœur et le tabac ainsi que la
caféine sont à proscrire. Le patient sera mis au bénéfice
d’une surveillance rapprochée par un personnel formé. Un
traitement anticoagulant prophylactique du fait de l’alite­
ment en aigu est nécessaire. Un traitement antiagrégant
est généralement adjoint pour une durée d’un mois.5 En
cas d’ischémie (doigt froid, blanc) ou de stase veineuse
(doigt bleu), les sutures vasculaires seront réexplorées en
salle d’opération. Par la suite, une longue période de phy­
siothérapie débutera pour le patient.
Résultats des réimplantations
Les réimplantations effectuées après une section nette
ont une chance de survie de 91,4%, soit 5 fois plus qu’un
doigt avulsé ou écrasé. Les doigts réimplantés des non-fu­
meurs ont 11,8 fois plus de chance de survivre que les doigts
des fumeurs. Le diabète est un facteur de mauvais pro­
nostic identifié.6 Les réimplantations du pouce, bien que
de réalisation plus délicate, doivent être tentées du fait
de son rôle prépondérant dans la préhension.
conclusion
Une plaie cutanée de la main peut représenter «la poin­
te de l’iceberg», particulièrement au niveau de la paume.
Plusieurs lésions sans expression clinique (rupture par­
tielle tendineuse, arthrotomie, lésion artérielle) peuvent
être associées. Le diagnostic de certitude ne peut être posé
que par l’exploration chirurgicale. Dans le même temps
les réparations seront effectuées. La prise en char­ge post­
opératoire s’effectue avec le concours d’ergothérapeutes
et de physiothérapeutes spécialisés. Ces traitements pou­
vant être quotidiens, une participation assidue du patient
à la rééducation est indispensable pour obtenir le meilleur
résultat fonctionnel.
Implications pratiques
> Toutes les plaies en regard d’un trajet vasculaire nerveux
tendineux doivent être explorées
> Toutes les plaies palmaires sont suspectes de lésions des
nerfs, des vaisseaux et des tendons fléchisseurs
> Toutes les plaies dorsales sont suspectes d’ouverture articu-
laire, de lésions des tendons extenseurs et de lésions des
branches sensitives dorsales, du nerf ulnaire et du nerf radial
> En cas de doute référer le patient à un centre spécialisé en
chirurgie de la main
Bibliographie
1 www.unfallstatistik.ch
2 Rouvillois A, Sifre G, Hu W, et al. Mobilisation en
flexion active protégée associée à la technique de Kleinert «aménagée». Ann Kinésithér 1992;3:123-38.
3 Kleinert HE, Verdan C. Report of the committee
on tendon injuries. J Hand Surg 1983;8:794-8.
2562
4 Dautel G, Faivre S. Replantations digitales. EMC,
Techniques chirurgicales – orthopédie – traumatologie.
Paris : Elsevier Masson SAS, 2006;44-380.
5 Thibert MR, Carroll SE. Oral acetylsalicylic acid improves patency rates in small-vessel anastomoses. Can
J Surg 1986;29:402-4.
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 décembre 2009
34528_2556_2562.indd 7
6 Dec W. A meta-analysis of success rates for digit
replantation. Tech Hand Extrem Surg 2006;10:124-9.
* à lire
** à lire absolument
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 16 décembre 2009
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