7 - La main et les doigts
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LA MAIN ET LES DOIGTS I. Généralités La main est composée de quatre doigts longs et du pouce. C’est l’organe de la préhension. Elle comprend les métacarpiens et les phalanges. II. Ostéologie Toutes ces structures se palpent à la face dorsale. Kevin CHEVALIER 1 III. Arthrologie A. Articulations 1. Articulations métacarpo-phalangiennes Les articulations métacarpo-phalangiennes des doigts sont de type sphéroïde et autorisent des mouvements de flexion/extension et des mouvements d’adduction/abduction. 2. Articulation trapézo-métacarpienne L’articulation trapézo-métacarpienne est de type « en selle » et autorise les mouvements de flexion/extension et d’adduction/abduction. 3. Articulations interphalangiennes Les articulations interphalangiennes sont de type ginglyme pour les doigts longs comme pour le pouce. Kevin CHEVALIER 2 B. Mouvements Les amplitudes articulaires sont : Pour les articulations métacarpo-phalangiennes : 90° de flexion 30° d’extension Environ 20° d’abduction Pour les articulations interphalangiennes proximales : 90° de flexion 0° d’extension Pour les interphalangiennes distales : 45° à 90° (plus importantes pour les doigts médiaux). C. Ligaments Kevin CHEVALIER 3 Chaque articulation est de type synoviale comprenant un épaississement palmaire de la capsule articulaire située sous la tête des différents os appelé plaque palmaire. Cette plaque est tellement résistante, qu'en cas d'une hyper extension traumatique du doigt (ballon de volley par exemple), on n'aura pas de lésion de cette plaque mais plutôt un petit arrachement osseux. Les ligaments latéraux des articulations métacarpo-phalangiennes sont tendus en flexion et détendus en extension. Les ligaments latéraux des articulations interphalangiennes sont tendus en extension et détendus en flexion. Quand on immobilise un doigt, on l'immobilise dans la position dans laquelle le ligament est tendu pour éviter que le ligament ne se rétracte. Ainsi on immobilise les doigts en avec l'articulation métacarpo-phalangienne en flexion et l'articulation interphalangienne en extension. En réalité, on réalise un compromis, on place la main en position intrinsèque (celle d'une main qui va prendre un verre). Kevin CHEVALIER 4 IV. Myologie des doigts longs A. Tendons 1. Tendons et poulies Pour les doigts longs, les tendons fléchisseurs cheminent dans une gaine fibreuse formant un véritable canal ostéo-fibreux. Ces derniers sont renforcés au niveau des diaphyses des os par des poulies principales (poulie A1 métacarpienne, A3 pour la phalange proximale et A5 pour la phalange distale) et au niveau des articulations par des poulies secondaires (A2 pour l’articulation métacarpo-phalangienne et A4 pour l’articulation interphalangienne proximale). L’existence d’un nodule fibreux ou inflammatoire intra-tendineux explique la symptomatologie du doigt à ressaut. Quand on va chercher à réaliser une flexion, le nodule va coincer puis d'un coup se libérer permettant un mouvement brusque. Kevin CHEVALIER 5 2. Gaines synoviales Dans ces canaux ostéo-fibreux, les tendons sont entourés de gaines synoviales. Celle pour le cinquième doigt est étendue du canal carpien à l’extrémité du doigt. Celles pour les deuxième, troisième et quatrième doigts s’étendent des articulations métacarpophalangiennes aux extrémités des doigts. La gaine pour le pouce est unique. L’infection d’une gaine détermine le phlegmon. Un phlegmon du pouce peut évoluer jusqu'au poignet. Un phlegmon du 5ème doigt pourra se finir au niveau du poignet. Il peut y avoir une communication entre la gaine du pouce et la gaine des doigts longs. Kevin CHEVALIER 6 B. Muscles fléchisseurs 1. Muscle fléchisseur superficiel Le tendon correspondant du muscle fléchisseur superficiel décusse en regard de la phalange proximale pour s’insérer sur la phalange intermédiaire. Le muscle fléchisseur superficiel des doigts est innervé par le nerf médian. Le muscle fléchisseur superficiel permet la flexion de l’articulation interphalangienne proximale 2. Muscle fléchisseur profond Le tendon du muscle fléchisseur profond passe dans la décussation du tendon du muscle fléchisseur superficiel et se termine sur la phalange distale. Le muscle fléchisseur profond est innervé par le nerf médian pour sa moitié latérale (pour les deuxième et troisième doigts) et par le nerf ulnaire pour sa moitié médiale (pour les quatrième et cinquième doigts). Le muscle fléchisseur profond permet la flexion de l’articulation interphalangienne distale et entraine une flexion parasite de l’articulation interphalangienne proximale. L’examen clinique doit donc fixer toutes les articulations non explorées pour ne laisser libre que l’articulation explorée. Kevin CHEVALIER 7 C. Muscles extenseurs 1. Muscles extenseurs longs L’extension des articulations métacarpo-phalangiennes est assurée par le tendon de l’extenseur des doigts. Comme les tendons de ce muscle sont unis par des « jonctions », la mobilisation individuelle en extension d’une seule articulation est impossible. C’est un « effet ténodèse ». Cependant, pour le deuxième doigt, comme pour le cinquième doigt, l’existence de muscles extenseurs propres permet l’extension indépendante pour chacun de ces deux doigts. Ces muscles extenseur commun des doigts, extenseur propre du deuxième doigt et extenseur propre du cinquième doigt sont innervés par le nerf radial. Kevin CHEVALIER 8 2. Muscles interosseux Les muscles interosseux, intrinsèques de la main sont innervés par le nerf ulnaire. Ils sont responsables de la flexion des articulations métacarpo-phalangiennes par l’intermédiaire de la dossière des interosseux, de l’extension des articulations interphalangiennes proximales et distales par leurs insertions sur les tendons terminaux de l’extenseur commun des doigts. Ils sont également responsables de l’adduction et de l’abduction des articulations métacarpophalangiennes par leurs insertions sur les faces médiales et latérales des phalanges proximales. Ce sont donc des muscles courts qui agissent en opposition aux muscles longs. Ce sont donc les muscles de la précision des doigts. On peut rechercher sur une personne qui a un plâtre une atteinte nerveuse en recherchant juste les mouvements des doigts. Kevin CHEVALIER 9 V. Myologie du pouce A. Généralités Le pouce est particulier par l’articulation trapézo-métacarpienne qui occasionne les mouvements selon deux axes, ce qui entraine une rotation automatique qui permet l’opposition du pouce, et par conséquence, la pince pulpaire entre le pouce et un autre doigt long. B. L'articulation interphalangienne L’articulation interphalangienne possède un mouvement de flexion assuré par le muscle long fléchisseur du pouce, muscle long innervé par le nerf médian. Elle possède aussi un mouvement d’extension assuré par le muscle long extenseur du pouce, muscle long innervé par une branche du nerf radial (le nerf interosseux postérieur). C. Articulation métacarpo-phalangienne L’articulation métacarpo-phalangienne possède un mouvement de flexion assuré par le muscle court fléchisseur du pouce, muscle court innervé par le nerf médian. L’extension est assurée par le muscle court extenseur du pouce, muscle long innervé par le nerf interosseux postérieur. Kevin CHEVALIER 10 D. Articulation trapézo-métacarpienne L’articulation trapézo-métacarpienne possède un mouvement d’abduction (écartement du pouce par rapport au deuxième doigt) assuré par le muscle court abducteur, muscle court innervé par le nerf médian. Cette abduction est aussi assurée par le muscle long abducteur, muscle long innervé par le nerf interosseux postérieur. L’adduction est assurée par le muscle adducteur du pouce et le muscle premier interosseux palmaire, muscles courts innervés par le nerf ulnaire. Si on veut tester un nerf ulnaire et l'adduction on demande au patient de tenir une feuille entre le pouce et l'index. Si le patient retient la feuille quand on veut lui arracher il a un bon ulnaire et une bonne adduction. Sinon on a le signe de Froment. Pour accentuer le mouvement d’opposition automatique, il existe le muscle opposant du pouce, muscle court innervé par le nerf médian. Kevin CHEVALIER 11 VI. Examen clinique Pour examiner les différents nerfs et muscles on va demander au patient d'effectuer des mouvements tout en bloquant les autres articulations. Innervé par Muscle Action à réaliser EXTENSEUR DES DOIGTS On va tester l'extension de l'articulation métacarpophalangienne EXTENSEUR DU V On va tester l'extension de l'articulation métacarpophalangienne du V On va tester l'extension de l'articulation métacarpophalangienne du II NERF RADIAL EXTENSEUR DU II INTEROSSEUX POSTERIEUR (Branche du nerf radial) NERF MEDIAN INTEROSSEUX ANTERIEUR (branche du nerf médian) LONG EXTENSEUR DU POUCE COURT EXTENSEUR DU POUCE LONG ABDUCTEUR DU POUCE FLECHISSEUR SUPERFICIEL DES DOIGTS On testera l'extension de l'articulation interphalangienne du pouce On testera l'extension de l'articulation métacarpophalangienne du pouce On va tester l'abduction de la colonne du pouce FLECHISSEUR PROFOND DES DOIGTS COURT ABDUCTEUR DU POUCE COURT FLECHISSEUR DU POUCE LONG FLECHISSEUR DU POUCE On va tester la flexion de l'articulation interphalangienne distale On va tester l'abduction de la colonne du pouce INTEROSSEUX NERF ulnaire ABDUCTEUR DU V COURT FLECHISSEUR DU V OPPOSANT DU V ADDUCTEUR DU POUCE Kevin CHEVALIER On va tester la flexion de l'articulation interphalangienne proximale On va tester la flexion de l'articulation métacarpophalangienne du pouce On va tester la flexion de l'articulation interphalangienne du pouce On va tester l'abduction et l'adduction des doigts longs II, III et IV On va tester l'abduction du V On va tester la flexion de l'articulation métacarpophalangienne du V On va tester l'opposition du V On va tester l'adduction du pouce 12
