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B S T R A C T S
Analyses de la littérature
Hormonothérapie substitutive post-infarctus
À partir de l’étude CARS (Coumadin Aspirin Reinfarction
Study) comportant une randomisation 3 à 21 jours après un
infarctus du myocarde (IDM) pour évaluer les traitements par
aspirine et warfarine, les auteurs considèrent rétrospectivement
le suivi concernant 1 857 femmes ménopausées en individualisant trois groupes : 111 femmes ayant une hormonothérapie
substitutive initiée lors de la période post-infarctus (nouvelles utilisatrices), 413 femmes ayant une hormonothérapie au moment
de la randomisation ou ayant pris ce traitement lors des deux
années précédentes (utilisatrices récentes ou actuelles),
1 333 femmes ne prenant pas d’hormonothérapie (non-utilisatrices). Parmi les complications répertoriées pour CARS pendant
le suivi moyen de 15 mois, ont été évalués en particulier les récidives d’IDM, les décès cardiovasculaires, la mortalité de toutes
causes, les angors instables, les procédures de revascularisation
myocardique (tableau).
Les nouvelles utilisatrices ont un taux plus élevé de
décès/IDM/angor instable (41 % contre 29 % pour les non-utilisatrices, p = 0,001), en grande partie dû à l’augmentation de
survenue de l’angor instable (39 % contre 20 %, p = 0,001), et le
risque reste plus élevé après ajustement (risque relatif = 1,44).
Parallèlement, les nouvelles utilisatrices sont plus souvent adresTableau. Taux (%) des complications cardiaques observées pendant
le suivi de 15 mois post-IDM en fonction de la prise d’une hormonothérapie substitutive.
Complications
Non-U
(n = 1 333)
U
(n = 413)
Nlles U
n = 111)
Décès/IDM/AI
Décès
IDM
AI
ATL
PAC
29 %
6%
9%
20 %
10 %
7%
28 %
2 %*
8%
24 %
15 %*
7%
41 %*
0 %*
4 %**
39 %*
23 %*
7%
* p 0,01 - ** p 0,05 (comparaison par rapport aux non-utilisatrices).
Non-U : non-utilisatrices - U : utilisatrices récentes ou actuelles - Nlles U : nouvelles utilisatrices - IDM : infarctus du myocarde - AI : angor instable - ATL : angioplastie transluminale - PAC : pontage aorto-coronaire.
La Lettre du Cardiologue - n° 350 - décembre 2001
sées pour angioplastie coronaire que les non-utilisatrices (23 %
contre 10 %, p = 0,001). Les utilisatrices récentes ou actuelles
au moment de leur IDM ne présentent pas d’excès de risque (taux
décès/IDM/angor instable = 28 %). Les estroprogestatifs paraissent moins nocifs que les seuls estrogènes (risque relatif pour les
décès, IDM, angors instables = 0,56).
Commentaires. Cette étude rétrospective confirme l’augmentation du risque d’événements cardiaques combinés (décès, IDM,
angor instable) pour les patientes ménopausées venant de constituer un IDM et chez lesquelles est initiée une hormonothérapie
substitutive en post-IDM. Cela est essentiellement dû ici à la survenue plus fréquente d’angors instables par rapport aux nonutilisatrices et aux utilisatrices récentes ou actuelles lors de la
randomisation 3 à 21 jours après l’IDM. L’étude HERS avait surtout authentifié un risque d’IDM accru l’année suivant l’initiation du traitement hormonal, divergence qui tenait sans doute aux
différences de projets des deux études, l’étude CARS n’étant pas
initialement dévolue à l’étude de l’hormonothérapie substitutive
et comportant des effectifs inégaux entre les trois groupes et des
populations dissemblables (les femmes sous hormonothérapie
sont plus jeunes, ont moins de facteurs de risque, sont plus souvent sous bêtabloquants, ont moins fréquemment des lésions coronaires tritronculaires que les non-utilisatrices). De plus, le nombre
d’événements décès et IDM est trop restreint pour conclure.
En dépit des divergences de méthodologies, les différentes études
parues sur ce sujet aboutissent à un message clair : une hormonothérapie substitutive post-ménopause ne doit pas être initiée en
post-IDM dans le but de prévenir les accidents coronaires.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Initiation of hormone replacement therapy after acute myocardial infarction is associated with more cardiac events
during follow-up.
Alexander KP, Newby LK, Hellkamp AS et al. ● J Am Coll
Cardiol 2001 ; 38 : 1-7.
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Stent coronaire à partir de 80 ans
À partir de six études multicentriques réalisées de
septembre 1995 à mars 1999, les auteurs comparent les
résultats de la pose de stents coronaires sur 304 lésions
traitées chez 301 patients âgés de 80 ans et sur 5 909 lésions
traitées chez 5 885 patients plus jeunes.
Les patients 80 ans (301 patients, soit 4,9 % des sujets inclus)
ont plus souvent des lésions multitronculaires (16,5 % contre
9,6 %, p = 0,001), un angor instable (50,8 % contre 42,1 %,
p = 0,003), des lésions coronaires calcifiées (30,4 % contre
15,3 %, p = 0,001, ce qui explique l’emploi plus fréquent du rotablator), des diamètres vasculaires plus petits (2,90 mm contre
2,98 mm, p = 0,004).
Le taux de succès de la procédure est comparable pour les
deux groupes de patients ( 80 ans ou < 80 ans), respectivement
Tableau. Complications observées à long terme.
Suivi moyen
Complications
Décès
IDM
–Q
– non Q
Revx/stent
Complications vx
Hémorragie grave*
AVC
80 ans
(n = 301)
< 80 ans
(n = 5 885)
p
262 ± 95 j
283 ± 84 j
0,81
5,65 %
10,63 %
0,33 %
10,3 %
8,3 %
5,32 %
4,98 %
0,66 %
1,41 %
8,55 %
0,46 %
7,53 %
10,9 %
1,63 %
1,14 %
0,51 %
< 0,001
0,21
1
0,09
0,19
< 0,001
< 0,001
0,67
* nécessitant une transfusion.
IDM : infarctus du myocarde ; Q : transmural ; non Q : non transmural ; Revx : revascularisation ; vx : vasculaire ; AVC : accident vasculaire cérébral.
de 97,4 % et de 98,5 %, p = 0,14. Parmi les événements considérés, la mortalité hospitalière (1,33 % contre 0,1 %, p = 0,001),
les complications hémorragiques (4,98 % contre 1 %,
p < 0,001) et la mortalité à un an (5,65 % contre 1,41 %,
p < 0,001) sont significativement plus élevées pour les sujets
80 ans (tableau). Le taux de resténose est identique pour les
deux groupes (11,19 % contre 11,93 %, p = 0,78).
L’âge élevé, la présence d’un diabète, un antécédent d’infarctus
du myocarde, des lésions coronaires tritronculaires constituent
des facteurs indépendants prédictifs de mortalité à long terme.
Conclusion. La pose de stents coronaires chez des patients âgés
80 ans est réalisée avec un taux de succès > 97 %, en dépit de
vaisseaux plus petits et plus souvent calcifiés, d’où le recours plus
habituel au rotablator. Le taux de resténose n’est pas influencé
par l’âge.
Cependant, les sujets âgés ont un pronostic moins favorable que
leurs cadets, avec un taux de mortalité hospitalière et à un an plus
important, et davantage de complications vasculaires post-procédure et hémorragiques. L’âge constitue un facteur prédictif de
mortalité, mais aussi la diffusion des lésions coronaires plus fréquente pour les patients 80 ans (avec pour corollaire une revascularisation souvent incomplète).
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Coronary artery stenting in the aged.
Chauhan MS, Kuntz RE, Ho KKL et al.
2001 ; 37 : 856-62.
●
J Am Coll Cardiol
Multitronculaires : pontage aorto-coronaire ou angioplastie avec stent
Environ 60 % des patients revascularisés par angioplastie
coronaire sont des patients multitronculaires pour lesquels
les deux options thérapeutiques sont envisageables. Le choix est
donc ouvert, et l’étude Arterial Revascularization Therapies Study
a pour but une comparaison randomisée concernant
1 205 patients multitronculaires accessibles aux deux traitements (600 sont assignés au stent et 605 au pontage). Le critère de jugement principal est l’absence à 12 mois de complications incluant les décès, accidents vasculaires cérébraux et
accidents ischémiques transitoires, infarctus du myocarde (IDM)
non fatals, nouvelles procédures de revascularisation myocardique.
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L’intervalle entre la randomisation et la procédure de revascularisation a été plus court pour l’angioplastie avec stent (11 ±
16 jours contre 27 ± 39 jours). Au total, 99 % des patients randomisés dans le groupe stent et 96 % des patients randomisés
dans le groupe pontage ont effectivement reçu le traitement auquel
ils étaient assignés.
Pour le groupe stent, 40 % des complications majeures survenues
lors des 30 premiers jours sont dues à une thrombose de stent
(1,1 % des lésions traitées et 2,8 % des patients). Une des complications recherchées est observée pour 157 des 600 patients
du groupe stent (26,2 %) et pour 74 des 605 patients du
groupe pontage (12,2 %), p < 0,001 : la différence est le fait
La Lettre du Cardiologue - n° 350 - décembre 2001
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des nouvelles revascularisations (au total, 21 % pour le groupe
stent contre 3,8 % pour le groupe pontage), un nombre équivalent de sujets de chaque groupe étant en vie à un an et indemne
d’accident neurologique ou d’IDM. Le groupe opéré est mieux
protégé contre l’angor (absent pour 90 % des sujets pontés contre
79 % après stent) et utilise moins de médicaments antiangineux
(p < 0,001). En termes de coût, l’option chirurgicale reste plus
onéreuse, en relation directe avec la procédure et la durée de
l’hospitalisation.
Conclusion. Sur un suivi d’une année, il n’y a pas de différence
significative concernant la survie, les complications neurologiques et la constitution d’IDM non fatals, que les patients
multitronculaires aient été traités par stents ou pontages aortocoronaires.
En faveur de la chirurgie, on observe pour le groupe pontage
aorto-coronaire moins de nouvelles revascularisations myocar-
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diques, moins d’angor et moins de prises de traitements antiangineux, différences significatives à un an par rapport au groupe
stent (p < 0,001). Le groupe stent bénéficie d’une récupération
plus rapide à un mois et d’une prise en charge globale moins onéreuse. Ces arguments sont à considérer entre praticien et patient
pour le traitement des lésions coronaires multitronculaires justifiant une procédure de revascularisation et se prêtant aux deux
modalités...
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Comparison of coronary artery bypass surgery and stenting
for the treatment of multivessel disease.
Serruys PW, Unger F, Sousa JE et al., for the Arterial
Revascularization Therapies Study Group ● N Engl J Med
2001 ; 344 : 1117-24.
Ticlopidine ou aspirine après infarctus du myocarde
Dans la pratique courante, l’aspirine représente le traitement antiagrégant standard utilisé en post-infarctus.
L’étude italienne STAMI multicentrique, randomisée, en double
aveugle, compare l’efficacité et la sécurité des traitements
par aspirine ou ticlopidine pour les patients ayant constitué un
infarctus du myocarde (IDM) initialement thrombolysé.
De mars 1995 à janvier 1997, 1 470 patients ont été randomisés
entre aspirine (160 mg/jour - 736 patients) et ticlopidine (250 mg
x 2/jour - 734 patients). Sur un suivi de 6 mois, les complications
suivantes ont été répertoriées : décès cardiovasculaire ou d’autre
cause, IDM non fatal, accident vasculaire cérébral (AVC), angor
avec ischémie myocardique documentée.
Cent dix-huit patients (59 de chacun des deux groupes, soit 8 %)
ont présenté au moins un de ces événements (p = 0,97) (tableau).
Un décès vasculaire a été constaté pour complication initiale chez
5 patients sous aspirine et 6 patients sous ticlopidine. Les courbes
de survenue des complications létales sont identiques pour les
Tableau. Fréquence (%) des complications observées sous aspirine
(736 patients) ou sous ticlopidine (734 patients) lors des 6 mois suivant
un IDM thrombolysé.
Complications
Décès cardiovasculaire
Décès non cardiovasculaire
IDM non fatal
AVC non fatal
Angor
Total
Aspirine
Ticlopidine
0,7 %
–
2,4 %
0,4 %
4,5 %
0,8 %
0,1 %
1,1 %
0,5 %
5,4 %
8%
8 % (p = 0,97)
La Lettre du Cardiologue - n° 350 - décembre 2001
deux groupes (p = 0,56). En ce qui concerne les IDM non fatals,
on observe une divergence à 20 jours, qui se maintient par la
suite, en faveur du traitement par ticlopidine (p = 0,049). Les
courbes concernant l’angor et les AVC divergent à la fin du premier mois, mais convergent au terme du suivi (p = 0,34). Le taux
de revascularisation est similaire pour les deux groupes (13 %).
Cent cinquante-deux patients sous aspirine et 181 sous ticlopidine ont abandonné l’étude avant son terme. Soixante-douze
patients (9,8 %) sous aspirine et 90 patients (12,3 %) sous ticlopidine ont présenté au moins un effet secondaire du traitement.
Conclusion. Si le risque de récidive d’IDM non fatal paraît
moindre sous ticlopidine (en raison peut-être d’une meilleure protection contre les réocclusions sur sténose coronaire résiduelle
sévère), l’analyse combinée des complications secondaires postIDM thrombolysé ne met pas en évidence de différence significative entre les deux groupes aspirine-ticlopidine à 6 mois.
Les effets secondaires des deux traitements sont également répartis, avec en premier lieu des troubles gastro-intestinaux (7,3 %
des patients sous aspirine, 8,7 % sous ticlopidine).
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Ticlopidine versus aspirin after myocardial infarction (STAMI)
trial.
Scrutinio D, Cimminiello C, Marubini E, Pitzalis MV, Di Biase
M, Rizzon P, on behalf of the STAMI group ● J Am Coll Cardiol
2001 ; 37 : 1259-65.
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