coordonnée par le Dr F. Bauer image commentée Toutes les insuffisances mitrales ne sont pas systoliques B. Kurtz, F. Bauer Service de cardiologie, unité d’insuffisance cardiaque et d’échocardiographie, hôpital Charles-Nicolle, Rouen. N ous rapportons le cas d’un patient âgé de 74 ans admis pour un bloc auriculoventriculaire (AV) du second degré battant à 45 battements par minute. L’échographie transthoracique montre un ventricule gauche non dilaté à 54 mm, une fraction d’éjection à 64 % et une oreillette gauche modérément dilatée à 45 mm. Le doppler couleur a mis en évidence une insuffisance mitrale (IM) légère à modérée. Un flux de régurgitation mitrale systolique et diastolique a été détecté par toutes les modalités du Doppler (figures 1 à 3). Cette IM diastolique résultait de la combinaison d’un bloc AV du premier degré et d’une élévation importante de la précharge ventriculaire gauche. La fermeture de la valve mitrale nécessite une contraction ventriculaire vigoureuse. L’IM diastolique est fréquemment observée lors d’un bloc AV, quand la contraction atriale n’est pas synchronisée avec la mécanique ventriculaire. Dans ces conditions, le gradient AV s’inverse (la pression ventriculaire est supérieure à la pression atriale) alors que la valve mitrale est incomplètement fermée, créant une IM diastolique. L’IM diastolique peut également être la conséquence d’une élévation de la précharge ventriculaire gauche en présence d’une restriction myocardique ou d’une insuffisance aortique sévère. L’insuffisance tricuspide diastolique qui accompagne fréquemment cette IM diastolique résulte des mêmes mécanismes physiopathologiques. Le volume régurgitant de cette insuffisance mitrale diastolique n’a pas été évalué, mais il est probablement négligeable, car il survient à un faible niveau de gradient de pression atrioventriculaire. L’IM diastolique associée au bloc AV n’a pas de conséquence, et seule sa cause doit être traitée. Toutefois, en présence d’une dysfonction ventriculaire gauche, il est indispensable de resynchroniser les oreillettes avec les ventricules par l’intermédiaire d’un pacemaker. La programmation d’un délai AV court doit améliorer le remplissage ventriculaire gauche, allonger le temps diastolique, réduire l’asynchronisme intraventriculaire et faire disparaître la régurgitation diastolique. ■ i m a g e s Figure 1 Figure 2 Figure 3 Figure 1. Enregistrement en mode Doppler pulsé à l’extrémité de la valve mitrale. Le rapport E/A > 1 traduit une dysfonction diastolique assortie d’une élévation de la précharge ventriculaire gauche. L’amplitude de l’onde E résulte de la relaxation ventriculaire gauche et de la contraction atriale secondaire au bloc AV (flèches rouges) qui précède l’onde E. Figure 2. Vitesses de propagation du flux transmitral en Doppler couleur mode TM. Il existe à l’évidence une insuffisance mitrale protosystolique (flux bleu aliasing) ainsi qu’une insuffisance mitrale diastolique (flux bleu laminaire, flèche blanche) mésodiastolique compris entre l’onde E et l’onde A transmitrale. Figure 3. Enregistrement Doppler continu au travers de la valve mitrale. Le flux de régurgitation mitrale est en mésodiastolique (flèche blanche). Le flux de régurgitation mitrale systolique est également visible. Le même profil de vélocité a été enregistré sur la valve tricuspide (non montré). La Lettre du Cardiologue • n° 417 - septembre 2008 | 31