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Quand opérer une insuffisance mitrale dégénérative sévère
asymptomatique ? Les recommandations ont du bon...
RéFéRENCE
Outcome of watchful waiting in asymptomatic severe mitral regurgitation.
Rosenhek R, Rader F, Klaar U et al. ❏
Circulation 2006;113:2238-44.
LE FOND
Cent trente-deux patients ayant une
fuite mitrale chronique sévère dégénérative (prolapsus valvulaire : 74 patients,
ou valve flottante : 58 patients) asymptomatique, sans critères chirurgicaux
selon les recommandations, ont été
régulièrement suivis pendant 62 mois
en moyenne. La surveillance clinique et
échocardiographique, annuelle à trimestrielle selon le statut cardiaque des patients,
aboutissait à une indication chirurgicale
lorsque était authentifié au moins un
des critères suivants, tenant compte des
recommandations en vigueur lors de
l’étude : apparition de symptômes, diamètre télésystolique ventriculaire gauche ≥ 45 mm (ou ≥ 26 mm2/m2), fraction
d’éjection ventriculaire gauche (FEVG)
< 60 %, pression artérielle pulmonaire
systolique (PAPS) de repos > 50 mmHg,
fibrillation auriculaire.
La survie globale des patients n’a pas
été statistiquement différente de celle
d’une population contrôle, que ce soit
pour l’ensemble des patients ou pour
le sous-groupe de patients ayant une
valve flottante. Huit décès ont été observés. Trente-huit patients ont développé au
moins un critère chirurgical : 24 sont devenus symptomatiques, 10 ont atteint les seuils
chirurgicaux concernant les mesures ventriculaires gauches, et 12 ont présenté une
hypertension artérielle pulmonaire ou une
fibrillation auriculaire. La survie indemne
d’indication chirurgicale a été de 92 ± 2 %
à 2 ans, de 78 ± 4 % à 4 ans, de 65 ± 5 % à
6 ans, et de 55 ± 6 % à 8 ans. Les patients
ayant une valve flottante tendent à développer des critères chirurgicaux un peu
plus précocement qu’en cas de prolapsus
valvulaire, sans que la différence atteigne
un seuil significatif.
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Trente-cinq patients ont été opérés : une
valvuloplastie mitrale a été réalisée pour
29 d’entre eux (83 %). Il n’y a pas eu de mortalité opératoire. Le devenir postopératoire
a été satisfaisant en termes de survie, de statut fonctionnel, de fonction ventriculaire
gauche.
COMMENTAIRES
Menée par un service de cardiologie autrichien (Vienne), cette étude prospective
relative aux insuffisances mitrales (IM)
chroniques sévères dégénératives asymptomatiques confirme le bien-fondé et la
sécurité d’une stratégie thérapeutique
tenant compte des recommandations
internationales. En l’absence de symptôme,
l’indication d’une chirurgie mitrale est proposée en classes I et IIa quand le diamètre télésystolique ventriculaire gauche
excède 45 mm (seuil abaissé à 40 mm lors
des toutes dernières recommandations
américaines 2006), et/ou quand la FEVG
s’abaisse en dessous de 60 %, quand la
PAPS dépasse 50 mmHg au repos ou
60 mmHg à l’effort, quand survient une
fibrillation auriculaire.
Les résultats obtenus ici concernent une
population incluse dans une étude et
donc motivée pour une surveillance
régulière (3 patients sur 132 ont été perdus
de vue). Les critères échocardiographiques
qui définissent une IM sévère pour l’étude
viennoise sont un peu plus larges que ceux
des recommandations de l’American Society
of Echocardiography (ASE, 2003) : en particulier, pour les prolapsus mitraux, une vena
contracta > 6 mm (contre 7 mm pour l’ASE)
et un rayon de la zone de convergence > 7 mm
pour une vitesse d’aliasing située entre 55 et
65 cm/s (contre une surface d’orifice régurgitant [SOR] ≥ 40 mm2 pour l’ASE).
La publication récente de M. EnriquezSarano et al. (N Engl J Med 2005), incluant
456 patients porteurs d’une insuffisance
mitrale organique – en majorité dégénérative – asymptomatique aboutissait à des
conclusions différentes : les 198 patients
ayant une IM sévère (SOR ≥ 40 mm2) pré-
sentaient en effet une réduction de leur survie
à 5 ans par rapport à une population de référence (58 ± 9 % contre 78 % ; p = 0,03), ce qui
incitait les auteurs à discuter une intervention
précocement, surtout si un geste de plastie
mitrale était réalisable.
Si les recommandations internationales
sont ici validées et guident notre pratique,
la discussion reste ouverte quant au
moment idéal de la chirurgie, pour lequel
importent l’adhésion du patient à une surveillance rapprochée et la faisabilité d’une
plastie mitrale.
BIBLIOGRAPHIE
À compléter par la lecture des publications
de la Mayo Clinic, dont le travail récent
de M Enriquez-Sarano et al. (N Engl J
Med 2005;352:875-83), des recommandations internationales pour la prise
en charge des valvulopathies (Eur Heart
J 2002;23:1253-66 ; Arch Mal Cœur 2005;98
n°2 (Suppl.):5-61) et des toutes dernières
recommandations américaines copubliées
en août 2006 dans Circulation (114:450527) et le Journal of the American College
of Cardiology (48:598-675).
À noter, un travail intéressant sur l’intéret
de la réserve contractile à l’effort (Lee R
et al. Heart 2005;91:1407-12).
Un éditorial est associé à l’article (Griffin BP. Circulation 2006;113:2169-72).
MOTS-CLÉS
Insuffisance mitrale dégénérative asymptomatique - Échocardiographie - Plastie mitrale
- Chirurgie cardiaque - Recommandations.
TIRéS à PART
Dr R. Rosenhek ou Dr H. Baumgartner,
Department of Cardiology, Medical University of Vienna, Waehringer Gürtel 1820, A-1090, Vienne, Autriche.
E-mail : [email protected]
ou [email protected]
C. Adams,
service de cardiologie, CH Argenteuil
La Lettre du Cardiologue - n° 400 - décembre 2006