Fatigue - Swiss Medical Forum

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Forum Med Suisse No 45 6 novembre 2002
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Fatigue
B. Horn
L’auteur est membre de l’Instance
facultaire de Médecine générale
(FIAM) de l’Université de Berne.
Conflits d’intérêts: aucun.
Ce travail a été réalisé sans
financement extérieur.
Correspondance:
Pr Benedikt Horn
Spécialiste FMH Médecine
générale
Marktgasse 66
CH-3800 Interlaken
[email protected]
Introduction
Investigation du patient fatigué
L’analyse du symptôme fatigue est un défi extrêmement intéressant en pratique. Si le médecin dispose d’une connaissance solide associée
à une compétence sociale pour une démarche
diagnostique rationnelle, le patient fatigué en
tirera le plus grand profit. Il faut accorder la
priorité à l’évolution dans le temps, avec tendance spontanée à l’amélioration. Quelques
questions anamnestiques cardinales et la recherche d’autres symptômes évocateurs sont
essentielles pour donner la clef du diagnostic
clinico-pratique.
La fatigue est un symptôme dont se plaignent
très souvent les patients en pratique, entre 20
et 30% selon Raetzo [1]. La première difficulté
réside dans la définition de ce terme, qui va du
besoin de se reposer à la somnolence aiguë en
cours de journée en passant par les difficultés
à réfléchir et à se concentrer. L’auteur suppose
que la fatigue est un déséquilibre entre ce qui
doit être accompli et ce qui peut l’être. Dans
le dictionnaire Meyers, qui totalise plus de
150 000 mots clefs, la fatigue n’est absolument
pas mentionnée. Encore une possibilité de résoudre un problème!
Pour le patient, la fatigue est souvent un problème fort ennuyeux, la sensitivité est très forte.
Pour le médecin, ce symptôme est plutôt ambigu du fait de sa très faible spécificité. Le défi
est très clair, du simple manque de sommeil
jusqu’à la crise addisonnienne potentiellement
fatale, tout doit être envisagé. Il n’est pas rare
qu’il y ait plusieurs causes en même temps, et
il faut absolument ne jamais se satisfaire
d’avoir mis à jour un problème social, car le
patient peut avoir une hyperthyroïdie ou un
carcinome du côlon anémiant. A l’inverse, un
patient qui se plaint de fatigue après une infection virale peut parfaitement avoir des problèmes psychosociaux justifiant une intervention.
Les fatigués ont déjà tenté plusieurs traitements
par roborants, vitamines ou calcium. En règle
générale, il est judicieux d’investir plusieurs
consultations, chaque semaine p.ex., et d’accorder l’importance nécessaire au facteur temps/
évolution.
Première étape: anamnèse fouillée
La base incontestée de l’investigation de la fatigue est une anamnèse détaillée, notamment
sociale, médicaments, stimulants, voyages et
sexe.
– Première question: Depuis quand êtes-vous
fatigué: jours, semaine, mois?
– Deuxième question: Etes-vous déjà fatigué le
matin au réveil?
– Troisième question: La fatigue s’atténue-telle ou s’aggrave-t-elle au cours de la journée?
– Quatrième question: Avez-vous des problèmes d’endormissement ou de maintien
du sommeil (évt. avec ronflement/apnées)?
– Cinquième question: Souffrez-vous de somnolence au cours la journée: quand, combien de fois, impérative, effet?
– Sixième question: Prenez-vous des stimulants?
– Septième question: Prenez-vous des médicaments?
– Huitième question: Le patient présente-t-il
d’autres symptômes évocateurs? (voir tab. 1).
Deuxième étape: examen clinique
complet
Mentionnons ici seulement l’examen détaillé de
la peau, la mesure de la TA en position couchée
et debout, un status cardio-pulmonaire et
neurologique exact.
Troisième étape: s’agit-il d’une fatigue
physiologique?
La fatigue après un effort physique ou intellectuel exceptionnel est normale, mais elle est
écartée par de nombreux «types de performance». La fatigue est la plupart du temps récente, augmente au cours de la journée, et il n’y
pas de troubles du sommeil. La question des
médicaments et stimulants est importante. Si
l’hypothèse est une fatigue physiologique, et si
le patient est cliniquement en bonne santé
(questions/étapes ci-dessus), il est parfaitement
judicieux de ne pas recourir à des auxiliaires
diagnostiques onéreux (laboratoire, imagerie
diagnostique). Nous donnons rendez-vous au
patient dans deux à trois semaines, et l’évolution devrait nous donner raison.
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Tableau 1. Autres symptômes évocateurs.
Hypotension
Pâleur
Fièvre
Soif/déshydratation
Manque d’énergie
Inappétence/perte pondérale
Somnolence diurne/insomnie
Trouble du comportement alimentaire
Dyspnée
Symptômes neurologiques
Quatrième étape: y a-t-il une fatigue
«fonctionnelle»?
Le patient est souvent fatigué le matin déjà, les
troubles du sommeil sont fréquents, le risque
de prise de médicaments et de stimulants est
grand. L’effort physique n’accentue pas la fatigue, mais il est souvent évité par crainte. Il
faut soigneusement rechercher les «petites chicanes quotidiennes», qui souvent s’additionnent et peuvent donner des problèmes. Le motif
de la consultation est souvent cité par le partenaire comme «stress». La probabilité d’une
crise psychosociale est considérable:
– problèmes au travail, mobbing, frustration,
hiérarchie, licenciement
– stress personnel: travail accessoire, politique, sociétés
– double rôle des mères célibataires (famille
et travail)
– surcharge psychologique permanente en
particulier dans les professions sociales
(syndrome de «burn-out»)
– perte de proches, d’animaux, de patrie,
d’organes, de travail
Dans le trouble anxieux chronique, la fatigue
est constante d’un bout à l’autre de la journée,
accompagnée de nombreux symptômes somatiques changeant souvent rapidement, sans
corrélation objectivable.
En plus de l’humeur dépressive et de la tristesse, sont typiques de la dépression: sentiment de culpabilité, désespoir, isolement social,
insomnies, angoisse, insatisfaction, troubles de
l’appétit, perte de la libido.
Une anamnèse soigneuse permet la plupart du
temps de poser directement (et pas comme
«diagnostic d’exclusion») le diagnostic de surmenage, trouble anxieux ou dépression. Il ne
faut jamais oublier la possibilité de maladies
somatiques pouvant s’accompagner de fatigue.
Cinquième étape: le patient prend-il
des stimulants?
La consommation de stimulants est très importante en pratique comme cause de fatigue. Il
faut être très précis et poser plusieurs fois la
question, mais sans donner au patient l’impression qu’il est en interrogatoire policier; le
médecin veut aider, jamais condamner. Les
questions sur la consommation d’alcool et de
drogues sont moins productives (ce qui n’est
pas le cas pour la nicotine). Les questions CAGE
(tabl. 2) ont fait leurs preuves pour l’alcool.
Pour les stimulants bien établis et consommés
en très grandes quantités dans le monde entier
(café, thé, alcool, tabac), le sevrage rend généralement fatigué, après une consommation
régulière et suffisante. La fatigue s’accompagne
d’une labilité psychique, d’une langueur, d’un
manque d’imagination. Pour tous les stupéfiants (alcool, cannabis, cocaïne, héroïne), la
consommation tout d’abord, mais aussi le sevrage (cocaïne) provoquent une fatigue, alternant souvent brusquement avec des états d’excitation et de «conscience élargie».
Tableau 2. Questions CAGE en cas de suspicion d’alcoolisme.
C
Dois-je réduire ma Consommation d’alcool?
A Déjà Agressé par la remarque d’un tiers?
G Me fais-je (surtout la nuit) des Griefs?
E
Ai-je déjà eu besoin d’un «Eye-opener» (un verre au réveil)?
Probabilité d’alcoolisme: 1 oui: 62% / 2 oui: 82% / 3 oui: 99%.
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Sixième étape: le patient prend-il
des médicaments?
Un défi tout particulier! Il faut poser des questions ciblées sur les substances pouvant rendre
fatigué (tabl. 3). Les antiépileptiques sont souvent omis (peur du retrait du permis de
conduire). Il ne faut jamais oublier, et ceci surtout chez les femmes d’un certain âge, les tranquillisants et gouttes pour les nerfs contenant
de l’alcool. Lors d’une visite à domicile, il vaut
la peine de jeter un œil dans les tiroirs des
tables de cuisine et de chevet. Une discussion
avec le personnel des soins à domicile donne
souvent de précieuses informations. La fatigue
sous antibiotiques n’est pas prouvée (littérature
chez [2]), mais les fabricants la citent pratiquement toujours dans les informations destinées
aux patients, pour des questions juridiques.
C’est la maladie qui rend fatigué. Il va de soi
qu’une maladie (p.ex. pollinose) ou son traitement (antihistaminique) peuvent rendre fatigué.
Septième étape: y a-t-il d’autres
symptômes évocateurs?
Fatigue et hypotension. Nous en manquons le
diagnostic si nous ne mesurons pas la TA en
position debout aussi. L’hypotension constitutionnelle est à envisager en premier lieu. Il va
de soi qu’il faut également penser à une anémie
(hémorragique), à une réaction orthostatique
sous traitement hypotenseur et à une maladie
d’Addison. La couleur bronzée «en parfaite
santé» est absente dans l’insuffisance surrénalienne induite par des médicaments. L’anamnèse révèle souvent des syncopes [3].
Fatigue et pâleur. Du fait que le teint de la peau
(pâleur constitutionnelle, bronzage) ne permet
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que rarement une appréciation faible, le dosage
de l’Hb et la mesure de l’Hct sont indispensables pour une première approche. Le diagnostic des anémies ne sera pas traité ici. (Démarche intéressante chez [4]).
Fatigue et fièvre. Plus les thermomètres sont
simples, moins les profanes mesurent la température des patients. La fièvre n’est pas une
question d’impression, mais de mesure. Une
infection est la plus probable et le tableau 4
donne quelques «pierres d’achoppement». Le
fait que les profanes intéressés s’occupent de
menaces d’épidémie [5] est un défi particulier
pour le médecin!
Fatigue et soif/déshydratation. Un diabète
peut être exclu par un dosage de la glycémie (à
jeun et 1 h après un repas). Le diabète insipide
impose au patient de boire d’énormes quantités. Le diagnostic d’exsiccose et de bilan liquidien négatif est plus difficile. Malgré la possibilité de doser l’ADH, le test de restriction
hydrique (test de la soif) reste l’examen le plus
important. Il faut absolument penser à une
hyperparathyroïdie. La dépression qui l’accompagne souvent peut retarder le diagnostic
de plusieurs années. La déshydratation des
personnes âgées, qui ne réalisent ni ne corrigent leur soif, est très importante en ambulatoire. Leurs proches, et même leurs soignants
passent souvent à côté d’une déshydratation!
Fatigue et manque d’énergie. Il faut penser
en premier lieu à une dépression (v. plus haut
quatrième étape). Il est indispensable d’exclure
une hypothyroïdie: fatigue, apathie, manque
d’énergie, intolérance au froid, peau sèche,
constipation, prise de poids malgré inappétence [6]. Une TSH élevée donne un diagnostic
Tableau 3. Médicaments rendant fatigué.
Tranquillisants et somnifères
Antiépileptiques
Antidépresseurs
Diurétiques/hypotenseurs
Antihistaminiques
Tableau 4. Y penser en cas de fièvre.
Endocardite (souffle, hémoculture, écho)
Tuberculose (anamnèse, groupe à risque, «symptômes classiques», cliché thoracique)
Mononucléose (contacts, gorge, lymphadénopathies, formule sanguine, sérologie)
Malaria («Où avez-vous été?» indispensable chez tout patient fiévreux)
Hépatites A/B/C (voyages, risques, sérologie)
Abcès de toute localisation (y c. dentaires)
Médicaments («drug fever»)
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de probabilité, confirmé par une FT4 basse. Le
traitement ne coûte pas cher du tout et améliore
très nettement la qualité de vie. Il ne faut pas
non plus oublier l’abus de stimulants et de
médicaments.
Fatigue et inappétence/perte de poids. Avant
de recourir à l’arsenal coûteux permettant
d’exclure une pathologie tumorale, il faut tout
d’abord exclure une dépression par une anamnèse consciencieuse (voir plus haut quatrième
étape). Le diagnostic d’une tumeur peut être
très simple (toucher rectal et PSA dans le carcinome de la prostate), mais la suite du diagnostic («staging») et le traitement prennent
à tous les patients et à leurs proches, sans
exception, du temps, de l’énergie psychique et
de l’argent.
Somnolence diurne et trouble du sommeil. La
dépression, les troubles paniques et l’abus de
stimulants mis à part, il faut d’abord penser à
la fatigue diurne typique du syndrome des
apnées du sommeil (SAS). Le tableau 5 présente les symptômes les plus importants, et
les nouvelles publications sont innombrables
(littérature chez [7]). Comme le SAS est un facteur incontesté d’accidents cérébro-vasculaires, le diagnostic par polysomnographie et
le traitement par CPAP à domicile, compliqué,
semblent justifiés.
La prévalence de la narcolepsie est de 0,1%.
Après son petit somme, le patient se sent frais
et dispos. Les cataplexies sont pathognomoniques: crises de quelques secondes d’atonie de
certains groupes musculaires, surtout au niveau de la cuisse («lâchage») et de la mâchoire,
déclenchées par des émotions (souvent
joyeuses). Font également partie de ce tableau
clinique la paralysie du sommeil au réveil/à
l’endormissement, un sommeil nocturne perturbé et des hallucinations à la phase d’endormissement. Le travail de Mathis [8] donne de
précieuses informations.
Fatigue et troubles du comportement alimentaire. L’anorexie (hypoglycémies) et la
boulimie avec ces crises («plenus venter non
studet libenter») peuvent rendre fatigué. Ces
deux maladies ont fortement augmenté ces der-
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nières années (même chez les garçons!) [9]. Les
patients sont souvent amenés par leur mère
en raison d’une fatigue, et la famille ne réalise
souvent pas ce trouble du comportement alimentaire.
Fatigue et dyspnée. La fatigue est l’un des
symptômes dominants de l’insuffisance cardiaque chronique, avec débit cardiaque diminué. En plus du petit débit de l’insuffisance
cardiaque, il faut exclure une péricardite, une
valvulopathie mitrale ou aortique, une endocardite, une cardiopathie coronaire et des
arythmies avec DC diminué.
Des étiologies pulmonaires peuvent elles
aussi entraîner une fatigue non négligeable:
bronchopneumopathie chronique obstructive,
asthme, hypertension artérielle pulmonaire,
pathologies pleurales et pneumopathies interstitielles sont au premier plan.
Fatigue et symptômes neurologiques. Des
pathologies du SNC, mais aussi du système
nerveux périphérique, de la plaque musculaire
et du muscle lui-même peuvent provoquer une
fatigabilité et une faiblesse anormales. Meier en
donne un bon aperçu [10].
Huitième étape: la cause de la fatigue
n’a pas été découverte à l’anamnèse ni à
l’examen clinique: d’autres examens sont
indiqués
Il s’agit soit d’une dépression, soit d’un trouble
anxieux soit d’un stress.
Le patient est supposé ne prendre ni stimulants
ni médicaments. Il ne présente aucun symptôme d’accompagnement. La souffrance du patient est importante et nous avons l’impression
qu’il est malade. Nous pouvons à bon droit demander d’autres examens, relativement avantageux (env. CHF 250.– au total) et susceptibles
d’avoir d’importantes conséquences:
1. Status sanguin et vitesse de sédimentation
2. TSH, et si pathologique FT4 et FT3
3. Glycémie, calcium, créatinine, potassium,
GPT et gamma-GT
4. Status des urines et des selles à la recherche
de sang occulte
5. Radiographie du thorax
Tableau 5. Symptômes importants dans le syndrome des apnées
du sommeil SAS.
De jour
fatigue diurne/endormissement
céphalées matinales
problèmes de concentration et de mémoire
De nuit
ronflement
épisodes d’apnée
sommeil «mauvais» agité
réveil avec peur d’étouffer
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Le test VIH et d’autres examens sérologiques
peuvent parfois être indiqués.
Nous avons quelques «solides données» pour
expliquer au patient qu’une fatigue d’origine
organique est très peu probable.
thérapie comportementale à la cortisone, en
passant par les antidépresseurs et les régimes.
Neuvième étape: nous consultons
les livres …
Les mères qui se font du souci disent souvent
que leur enfant est si fatigué. La fatigue aiguë
est pratiquement toujours due à une infection
(infection virale, otite, amygdalite, pneumonie,
infection urinaire, entérite, rarement méningite). Il faut toujours penser à une néoplasie
foudroyante (leucémie aiguë), de même qu’aux
intoxications.
La fatigue chronique chez l’enfant peut avoir
de nombreuses étiologies (tabl. 7).
Tous les examens ci-dessus sont normaux.
Nous reprenons l’anamnèse et assurons le patient que ce qu’il nous dit (ou ne dit pas) est
capital pour le diagnostic. Demander au patient
de tenir un agenda pendant quelques semaines
peut donner de précieuses informations. En
face de toute situation non clarifiée, il faut en
principe penser à une intoxication (travail, loisirs, ménage).
La question de la place du Chronic Fatigue
Syndrome (CFS) est toujours débattue. Il y a des
controverses sur les critères d’admission, les
symptômes (en plus de la fatigue apparue pour
la première fois depuis plus de six mois, réduisant de plus de 50% l’activité) recouvrent toute
la médecine (tabl. 6), l’étiologie est encore totalement obscure, et les traitements vont de la
L’enfant fatigué
Le vieillard fatigué
Les vieillards sont souvent débordés dans leur
quotidien, et les conséquences en sont résignation et fatigue. Le tableau 8 ne signale que
quelques problèmes importants et fréquents
des seniors.
Tableau 6. Définition du «Chronic Fatigue Syndrome».
Fatigue notable depuis plus de 6 mois
Exclusion: toxicomanie, maladie psychique ou organique
4 ou plus autres symptômes parmi les suivants:
1. Troubles mnésiques, difficultés de concentration
2. Mal de gorge
3. Lymphadénopathies cervicales/axillaires douloureuses
4. Myalgies
5. Polyarthralgies
6. Céphalées (d’apparition récente)
7. Insomnies
8. Malaises à l’effort (depuis 24 h)
CDC 1994 Ann Int Med 1994, 121, 953-9 d’après Reinhart [11]
Tableau 7. Fatigue chronique chez l’enfant.
Anémie [Hb, Hct, diagnostic indispensable)
Mauvaise alimentation, hypoglycémie
Infection chronique (streptocoques, EBV, hépatite, voies urinaires, tbc, VIH)
Mauvaise hygiène du sommeil (manque, bruit, TV dans la chambre, etc.)
Problèmes psychosociaux (école, parents, alcool, pression de groupe, puberté)
Drogues (boissons pour designers déjà au jardin d’enfants!)
Sollicitation (pressions de l’école, des parents, d’un groupe)
Néoplasies, diabète, arthrite rhumatoïde
Patient adultifié: la mère (le père) a des problèmes!
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Tableau 8. Problèmes stressants fréquents chez les seniors.
Téléjournal mal digéré
Audition/vision insuffisante
Incontinence et pollakiurie
Stress quotidien (p.ex. bus, train, escalator, supermarché, etc.)
Communication toujours plus abondante mais toujours moins compréhensible
Danger avec la circulation
Train et bus «à la minute», manque de temps pour changer
Achats au supermarché (les articles courants changent constamment de place)
«memento mori»: décès de contemporains et amis
Fierté personnelle contre canne et chaise roulante
Quintessence
La fatigue est un problème important dans toutes les spécialités
de la médecine.
Une anamnèse soigneuse (y compris voyages, stimulants, médicaments) et
Un problème fréquent, souvent dramatique, est
la déshydratation déjà décrite, sans oublier
l’hypothyroïdie, la dépression du vieillard, les
anémies, l’hypotension sous traitement diurétique, les effets médicamenteux indésirables et
l’hypercalcémie.
l’examen clinique donnent l’essentiel du diagnostic.
Le diagnostic exige du médecin des connaissances étendues et une grande
Perspectives
compétence sociale (capacité de communication).
La fatigue dont se plaint le patient peut être normale, il peut s’agir
d’un problème psychique, d’une maladie organique ou des deux.
Le facteur temps (évolution sur plusieurs semaines) doit avoir une grande
importance dans le diagnostic.
Quelques examens complémentaires ciblés (laboratoire, cliché thoracique)
permettent parfois d’exclure un problème somatique avec un certain degré
de probabilité.
Chez les vieillards, il faut toujours penser à une déshydratation, une hypothyroïdie, une anémie, une dépression sénile et à des effets médicamenteux indésirables.
Le problème «fatigue» restera toujours un défi
pour le médecin. Une anamnèse soigneuse (y
compris anamnèse de voyages, de stimulants et
de médicaments) et l’examen clinique restent la
base du diagnostic rationnel de ce symptôme
aussi multifactoriel que très fréquent. De très
nombreux «marqueurs» intéressants et très
utiles viendront sans doute sur le marché, qui
permettront d’exclure (ou d’orienter vers) certaines maladies avec suffisamment de sensibilité et de spécificité. Il faudra encore des discussions politiques pour savoir quels en seront
les coûts, et jusqu’à quand nous pourrons les
supporter.
Références
1 Raetzo A, Restellini A. Alltagsbeschwerden. Bern: Huber;1998.
2 Horn B. Müdigkeit. Schweiz Ärztezeitung 1998;79:2136-41.
3 Shaikh KA, Fischer JE, Bachmann
LM. Tests und Kriterien in der Diagnostik der chronischen Hypotonie
– ein Systematic Review. Praxis
2001;90:613-26.
4 Goroll AH, et al. Evaluation of anemia. Primary Care Medicine. Philadelphia: Lippincott;1998.
5 Garrett L. Das Ende der Gesundheit
– Bericht über die Lage der Welt.
Berlin: Siedler-Verlag; 2000.
6 Kappeler H. Schilddrüsenfunktionsstörungen. Ars Medici 2000;5:
310-4.
7 Hättenschwiler J, Hatzinger M.
Diagnostik von Schlafstörungen.
Schweiz Med Forum 2001;11:26570.
8 Mathis J. Aktuelles zur Diagnostik
und Therapie der Narkolepsie.
Schweiz Med Wochenschr 1992;
122:1385-93.
9 Isenschmid B, et al. Essstörungen.
Ther Umschau 1997;54:410-2.
10 Meier C. Ermüdbarkeit und
Schwäche aus neurologischer
Sicht. Ther Umschau 1991;48:
751-5.
11 Reinhard WH, et al. Müdigkeit.
Schweiz Rundschau Med Prax
2001;90:2015-18.