Effets néfastes et prise en charge Judy Morris, MD, FRCP(C), M.Sc. Département de médecine d’urgence Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal ` Parler de ses effets physiologiques et cliniques Connaître ses effets en trauma ` Est-ce c’est fréquent ? ` ` ` Revoir les méthodes de réchauffement et leur efficacité Rôle de l’hypothermie thérapeutique chez les traumas crâniens ` ` Cause première de décès chez les moins de 45 ans aux États-Unis et au Canada. Notre rôle : prévenir les décès…. ‘évitables’ ` Causes de décès principales : 1. TCC 2. Saignements ◦ ◦ non-contrôlés (30-40%) : Associé avec coagulopathie Effet sur les décès à long terme aussi ` ` Facteurs de mauvais prognostic chez les patients qui saignent Coagulopathie : ( ̴ 4x plus de décès) ◦ ◦ ◦ ◦ ` Dilution des facteurs de coagulation Grande quantité de crystalloides reçus Hypoperfusion, inflammation, dommage des tissus Sévérité du trauma (ISS augmenté) Hypothermie : ◦ Température < 35ºC ` Acidose : ◦ Lactates > 2,2 Exposition au froid Hypothalamus Activité métabolique Comportement Vasocontriction périphérique Frissons ` Activation sympathique ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ` Tachycardie Tachypnée Frissons Vasoconstriction Bronchorrée Diurèse augmentée ⇒ hypovolémie ◦ Plus de volume vers les reins (vasoconstriction systémique) ◦ Dysfonction tubulaire ◦ Suppression Hormone antidiurétique ◦ Exacerbé avec prise d’alcool < 35 º ` Sur la coagulation : ◦ Dysfonction enzymatique et plaquettaire ◦ Thrombocytopénie ◦ Augmentation des saignements ◦ Attention aux tests de laboratoires ` Expérience en salle d’opération : ◦ Modèle animal de trauma abdominal : meilleure fraction d’éjection avec normothermie (37ºC) vs hypothermie (32ºC) 5 ` Chez l’humain : ◦ Cohorte retrospective : 2003-2008 ◦ 524 patients laparotomie d’urgence ◦ Augmentation du risque d’infection avec température de moins de 35º C 6 Plusieurs données en trauma : `Augmentation de mortalité avec température de <34ºC, décès rapporté de 100% avec <32ºC, augmentation d’atteinte multisystémique (3x). 7 ` ` Si hypothermie combinée à coagulopathie et acidose : augmentation des décès.8 Patients en choc hémorragique: 604 patients avec diminution de température : augmentation besoins transfusions, augmentation de la mortalité. 9 ` Autres études : ◦ Augmentation de mortalité à 24 hrs chez polytraumatisés et TCC avec hypothermie.10 ◦ 115 patients: centre de niveau I : hypothermie est un facteur de prédiction pour la présence de fibrinolyse chez les polytraumatisés sévère. 12 ◦ 5197 patients : hypothermie <35º x ⇑ choc, sepsis, décès. 13 ` Cause ou effet ? ` La plupart des études : ◦ Demeure un facteur de ⇑ mortalité et complications ◦ Est identifié comme un facteur de risque indépendant ◦ Par contre est souvent lié à la coagulopathie et parfois difficile de le dissocier de ce problème. ` ` ` Jusqu’à 66 % des patients polytraumatisés ont une température à moins de 35ºC.7 Les transferts en ambulance et les fluides IV non chauffées entraînent l’hypothermie. Attention aux patients intubés sédationnés ◦ Londres, 1292 pts, 2005-2008: ◦ Différence significative de température entre les patients intubés 35ºC et non intubés 36.2ºC. 14 ` Causes évidentes : ◦ Exposition au froid ◦ ++ Souvent avec facteur précipitant aigu: x x x x Intoxication (ROH) Episode neuro aigu : AVC, HSA, ... Trauma Hypoglycémie ◦ Ou avec facteur précipitant chronique : x Atteinte cognitive : démence, maladie psychiatrique ` Age : ◦ 50 % des cas d’hypothermie accidentelle aux E-Us chez des patients de 65 ans et plus. ` Facteurs socioéconomiques : ◦ Plus fréquent chez les sans abris, si co-morbidité Ψ. ` Ethylisme chronique: ◦ Précipite et prédispose l’hypothermie ` Température : ◦ Plus de risque en hiver mais cas surviennent dans des climats tempérés aussi (ex Floride). ` En trauma : penser à mesurer rapidement la Température…. ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Polytrauma Coagulopathie Choc Administration de crystalloides Intubation Longs transfert inter-hospitaliers ` ` ` Causes de l’hypothermie : Diminution de production de chaleur Perte des mécanismes de thermorégulation ◦ Perte de chaleur si l’environnement est à moins de 28ºC ` ` ` ` Exposition sans vêtements ni couvertures Reçoivent trop souvent des solutés non chauffés Les transports….. A HSC ….notre performance ? ` Salle de réanimation plus chaude : ◦ Recomendations variables : entre 20 et 28°C. ` ` ` Mesure de température continue Réchauffement externe PASSIF Laisser le patient se réchauffer = diminuant les pertes de chaleur ◦ S’assurer que vêtements secs ◦ Isoler le patient du froid ◦ Couvertures ou autre méthode d’isolement ` Puis réchauffement externe actif ` Efficacité : ◦ 1 L à 42 °C = ⇑ 0.33 °C de température centrale ` Comment réchauffer : ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Solutés pré-chauffés Système réchauffant ‘hot line’ Crystalloides : micro-ondes x 2min ‘intensité max’ Sang : hémolyse au micro-ondes Attention aux pertes de chaleur dans les longues tubulures Réchauffement actif vs passif : `Étude RCT à l’urgence, coussin chauffant thoracique : ◦ Patients traumatisés éveillés avec hypothermie légère. Pas de différence significative de changement de température avec le coussin vs. couvertures habituelles.15 ◦ Meilleur confort du patient `2 études en pré-hospitalier : ◦ 80 et 134 patients couverture chauffante, meilleure température et confort avec réchauffement actif. 16, 17 ` ` Liquides intraveineux : Étude sur 30 patients pédiatriques (2-17 ans), patients non hypothermiques.18 ◦ Crystalloides à la température de la pièce vs réchauffés ◦ Différence non statistiquement significative chez ces patients de température ◦ Mais tendances à diminution de température notée avec liquides intraveineux…attention chez patients déjà hypothermiques ` ` Solutés chauds et lignes ‘chauffe-fluides’: 50 patients traumatisés en pré-hospitalier: solutés à 36ºC.19 Méthode Soluté chaud Avec réchauffesoluté Temp moyenne à l’infusion 19.8 ºC 35ºC ` Développement d’un protocole infirmier de suivi et traitement de l’hypothermie chez les patients traumatisés : ` Meilleure documentation de la température ` Personnel plus confiant face à l’hypothermie ` Amélioration de la température chez les patients.20 ` ` ` ` Autres dangers et choses à suivre : Travailler à arrêter le saignement le plus tôt possible: plaies, SOP, angio, stabiliser bassin. Détection de la coagulopathie : coagulogramme, FSC (plaquettes), fibrinogène thromboélastogramme ? Réplétion volémique : recommendations en évolution : plus de produits sanguins? PFCs? PTMs? ` ` ` ` ` ` ` Nouvel agent : Acide tranexamique Étude CRASH-2 : Clinical Randomnisation of Anti-fibrinolytic in Significant Hemorrhage 2 20 000 patients, 274 hôpitaux, 40 pays Bénéfices : Diminution du décès et de saignements Pas d’augmentation de thromboses Dose : 1g bolus en 10 minutes puis 1g en 8 heures ` Beaucoup de littérature dans les dernières années: ◦ Etudes physiologiques et animales prometteuses ◦ Etudes cliniques : souvent petites, bénéfices variables, améliore certaines mesures surtout chez les patients avec TCC sévère ` Recommendations de la société de trauma: ◦ Pas de recommendations de niveau I ou II. ◦ Niveau III: Hypothermie vs normothermie. Pas de bénéfices de survie clairs. ` Important d’éviter l’hyperthermie ! ` ` ` ` Effets néfastes prouvés Souvent associé avec coagulopathie. Fréquent Importance d’y penser et de la mesurer ! ◦ Patients à risque ` ` Méthodes variables, ne pas hésiter à utiliser du réchauffement actif (solutés chauds/’hot line’, couvertures chauffantes). Hypothermie thérapeutique pour les TCCs, pas de recommandations officielles encore. 1. 2. 3. 4. 5. Maegele M et al. Acute traumatic coagulopathy in severe injuryincidence, risk stratification,and treatment options. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(49):827-35. Scalea T. Hemostatic resuscitation for acute traumatic coagulopathy. Scandinavian Journal of Trauma, resuscitation and Emergency Medicine. 2011. 19:2. Shaz et al. Transfusion management of trauma Patients. Anesthesia and analgesia. June 2009. Vol 108, no 6. Frishcknecht et al. Damage control in severely injured trauma patients – A 10 year experience. J Emerg trauma Shock. 2011 Octdec.4(4):450-454. 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