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Prise en charge multidisciplinaire
de l’insuffisance cardiaque
● F. Delahaye, O. Roth, G. de Gevigney*
Points forts
■ L’insuffisance cardiaque est fréquente et grave. Le taux
de létalité est élevé, la qualité de la vie est souvent très
altérée, les hospitalisations sont fréquentes, les coûts
sont très élevés.
■ On ne sait pas si les programmes de prise en charge mul-
tidisciplinaire de l’insuffisance cardiaque entraînent une
réduction de la létalité.
■ En
revanche, l’efficacité de ces programmes en termes
d’amélioration de la qualité de la vie, de réduction des hospitalisations et de diminution des coûts est bien établie.
Mots-clés : Insuffisance cardiaque - Éducation - Réseaux.
‘
L
insuffisance cardiaque est un problème majeur de
santé publique, aux dimensions “épidémiques” dans
les pays occidentaux (1). Elle affecte presque 5 millions de personnes aux États-Unis, soit environ 2 % de la population générale, et il y a dans ce pays 400 000 nouveaux cas chaque
année (2, 3). Elle est responsable d’environ un million d’hospitalisations par an ; elle représente la première cause d’hospitalisation chez les sujets de plus de 65 ans (4, 5). C’est une cause majeure
de décès : elle est la cause primaire de 43 000 décès chaque année,
et une cause contributive dans 220 000 autres cas (2, 3). Il s’agit
de la maladie cardiovasculaire la plus coûteuse, avec des dépenses
annuelles de plus de 20 milliards de dollars (2), et les coûts d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque dépassent ceux des infarctus du myocarde et des cancers additionnés (6). Enfin, la prévalence de l’insuffisance cardiaque augmente (7), et cela va continuer
durant ce siècle qui vient de commencer (8).
Cette augmentation de la prévalence de l’insuffisance cardiaque est, d’une certaine façon, paradoxale, puisque les taux
de mortalité ajustés sur l’âge de la maladie coronaire et de
* Hôpital Louis-Pradel, BP Lyon Montchat, 69394 Lyon Cedex 3.
42
l’hypertension artérielle, les deux causes principales de l’insuffisance cardiaque dans les pays industrialisés, ont diminué depuis
plus de 25 ans (9, 10). Cette amélioration, cependant, a permis
de créer une cohorte importante d’individus à haut risque de développer une insuffisance cardiaque : des succès dans un domaine
peuvent entraîner une augmentation de la morbidité et de la mortalité dans un autre domaine.
Un deuxième facteur critique contribuant à l’augmentation de la
prévalence de l’insuffisance cardiaque est le vieillissement de la
population. L’insuffisance cardiaque est d’abord une maladie du
sujet âgé, avec 80 % de toutes les hospitalisations pour insuffisance cardiaque survenant chez des sujets de plus de 65 ans, 50 %
survenant chez les sujets de plus de 75 ans (2-5).
Par extrapolation et à partir de données françaises, on peut avancer des chiffres du même ordre en France : en 1991, 484 000 cas
d’insuffisance cardiaque ont été dénombrés. En 1980, il y en avait
352 000 : il y a donc eu une augmentation de presque 40 % en
11 ans. Il y a 120 000 nouveaux cas chaque année. L’incidence
passe de 4 ‰ chez les hommes et de 3 ‰ chez les femmes de 55
à 64 ans à 50 ‰ chez les hommes et à 85 ‰ chez les femmes de
85 à 94 ans. En 1991, l’âge moyen de survenue de l’insuffisance
cardiaque était de 73,5 ans ; les deux tiers des patients avaient
plus de 70 ans. En 1992, il y a eu 148 000 hospitalisations pour
insuffisance cardiaque. La durée moyenne de séjour était de
11 jours. Il y a eu 3,5 millions de consultations pour insuffisance
cardiaque. En 1993, il y a eu 32 111 décès par insuffisance
cardiaque, dont 19 449 chez des femmes ; 40 % des décès par
insuffisance cardiaque sont survenus à l’hôpital. Le coût des
soins ambulatoires est de 6 milliards de francs, soit 1 % des
dépenses médicales totales, ce qui est un chiffre très élevé.
La population atteinte d’insuffisance cardiaque devient plus âgée
et plus fragile. De plus, ces patients ont un taux élevé de comorbidités et une prévalence plus grande de facteurs confondants,
psychosociaux, comportementaux et financiers, autant de barrières critiques au succès de la prise en charge de l’insuffisance
cardiaque (tableau I).
Plusieurs études ont montré qu’une part importante des poussées
d’insuffisance cardiaque pouvait être attribuée à des facteurs non
médicaux, tels qu’une mauvaise compliance aux mesures diététiques ou aux médicaments, plutôt qu’à un déclin progressif de
la fonction cardiaque ou à un événement cardiaque intercurrent
(11, 12). En outre, l’adhésion des médecins aux recommandations consensuelles concernant la prise en charge de l’infarctus
du myocarde n’est pas optimale, et cela peut contribuer aux évolutions mauvaises et aux réhospitalisations des patients insuffisants
cardiaques.
La Lettre du Cardiologue - n° 354 - avril 2002
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Tableau I. Barrières à une prise en charge efficace de l’insuffisance
cardiaque.
Comorbidités multiples
Maladie coronaire
Hypertension artérielle
Diabète
Insuffisance rénale
Maladie pulmonaire chronique
Arthrose
Polymédication
Compliance
Effets secondaires
Compliance aux mesures diététiques
Éléments psychosociaux
Isolement social
Dépression
Contraintes financières
Limitations physiques
Acuité visuelle et auditive réduite
Déficit neuromusculaire (par exemple : AVC, Parkinson)
Arthrose
Dysfonction cognitive
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Toutes ces considérations fournissent la justification d’une
approche multifactorielle de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, l’objectif principal étant de satisfaire tous les
besoins des patients, à la fois médicaux et non médicaux, afin
d’optimiser leur capacité fonctionnelle et leur qualité de vie, tout
en réduisant le taux de réhospitalisation et le coût global de la
prise en charge. Un but secondaire important est d’améliorer les
prescriptions des médecins et leur adhésion aux recommandations établies.
ÉTUDES D’OBSERVATION
Le tableau II résume les données de dix études non randomisées
évaluant l’efficacité de diverses stratégies multidisciplinaires de
prise en charge de l’insuffisance cardiaque (13-22). Ces études
d’observation suggèrent qu’une approche multidisciplinaire peut
être associée à des bénéfices cliniques importants, dont la diminution des réhospitalisations et de la durée d’hospitalisation, une
amélioration de la qualité de la vie et de la satisfaction du patient,
une augmentation de la tolérance à l’exercice et de la possibilité
de réaliser les activités quotidiennes, et une diminution du coût
global. Cependant, il ne s’agit pas d’études randomisées.
Tableau II. Études d’observation de la prise en charge multidisciplinaire de l’insuffisance cardiaque.
Auteurs,
année
Cintron et al.,
1983 (13)
Plan d’étude
Nombre
de patients
Pré/post étude
15
42
Nature de l’intervention
Durée
du suivi
Résultats
Unité d’insuffisance
cardiaque avec une
infirmière, accès à
un médecin
24 mois en
moyenne
Diminution de 61 % des
hospitalisations, de 85 %
du nombre de jours
d’hospitalisation, des coûts
de 8 000 dollars par patient
et par an
Âge moyen : 65 ans
Surveillance à domicile par
un interniste et une équipe
paramédicale
12 mois
Diminution de 62 % des
hospitalisations, de 72 % des
hospitalisations pour cause
cardiovasculaire, de 77 %
du nombre de jours
d’hospitalisation, amélioration
des capacités à effectuer les
activités quotidiennes
Âge moyen : 78 ans
6 mois
Diminution de 14 % des
hospitalisations, de 22 % de
la durée de séjour, des coûts
hospitaliers de 500 dollars
par patient
Pas d’information sur
la population
Diminution de 74 % des
hospitalisations, de 87 %
des hospitalisations pour
insuffisance cardiaque,
amélioration des symptômes,
de la qualité de vie,
des capacités physiques,
de la compliance
Âge moyen : 66 ans
Kornowski et
al., 1995 (14)
Pré/post
Lasater, 1996
(15)
Pré/post
80
Programme réalisé par une
infirmière, à domicile, accès
à un médecin
West et al.,
1997 (16)
Pré/post
51
Supervision par un médecin, 4,5 mois
réalisation par une infirmière, en moyenne
à domicile
Commentaires
Classe NYHA III-IV
Amélioration de la
satisfaction des patients
Classe NYHA III-IV
Classe NYHA I-II :
60 % ; III-IV : 40 %
.../...
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.../...
Fonarow et al.,
1997 (17)
Pré/post
214
Prise en charge globale par
une équipe spécialisée dans
l’insuffisance cardiaque et la
transplantation cardiaque
6 mois
Diminution de 44 % des
hospitalisations, amélioration
de la classe NYHA
et de l’activité physique,
diminution des coûts de
9 800 dollars par patient
Âge moyen : 52 ans
Classe NYHA III-IV
Hanumanthu et Pré/post
al., 1997 (18)
134
Prise en charge globale par
une équipe spécialisée dans
l’insuffisance cardiaque et la
transplantation cardiaque
30 jours
à 1 an
Diminution de 53 % des
hospitalisations pour cause
cardiovasculaire, de 69 %
des hospitalisations pour
insuffisance cardiaque,
augmentation de 23 % de la
consommation maximale
d’oxygène
Âge moyen : 52 ans
Smith et al.,
1998 (19)
Pré/post
21
Unité avec une infirmière et
un cardiologue
6 mois
Diminution de 87 % des
hospitalisations pour
insuffisance cardiaque,
amélioration de la classe
NYHA, de la qualité de vie,
de la durée d’exercice
Âge moyen : 61 ans
Shah et al.,
1998 (20)
Pré/post
Télésurveillance par une
infirmière, avec accès à un
médecin
8,5 mois
en moyenne
Diminution de 50 % des
hospitalisations, de 67 %
des hospitalisations pour
cause cardiovasculaire, de
92 % du nombre de jours
d’hospitalisation
Âge moyen : 62 ans
Dennis et al.,
1996 (21)
Revue
rétrospective
des dossiers
24
Infirmière à domicile
12 mois
Fréquence et intensité
des visites de l’infirmière
inversement corrélées aux
réhospitalisations
Pas d’information sur
la population
Martens et
Mellor, 1997
(22)
Revue
rétrospective
des dossiers
924
Infirmière à domicile
3 mois
Diminution de 36 % des
réhospitalisations
Âge moyen : 71 ans
27
ÉTUDES RANDOMISÉES
Elles sont présentées dans le tableau III. Les six études ont inclus
660 patients (23-28). Un essai randomisé n’est pas inclus dans le
tableau III (29). Dans cette étude, 1 396 hommes hospitalisés du
fait d’un diabète, d’une bronchopneumopathie chronique obstructive ou d’une insuffisance cardiaque ont été randomisés, et
ont eu la prise en charge habituelle ou une intervention plus intensive, avec une infirmière et un médecin généraliste. Parmi les
504 patients insuffisants cardiaques, 12 % étaient en classe I,
37 % en classe II, 33 % en classe III et 18 % en classe IV de la
New York Heart Association (NYHA). Durant une surveillance
de 6 mois, 52 % des patients du groupe d’intervention ont été
réhospitalisés au moins une fois, contre 41 % des patients du
groupe contrôle (p = 0,02). Le nombre moyen de jours d’hospitalisation était plus important dans le groupe d’intervention : 11,7
versus 6,8 jours (p = 0,01). En fait, l’intervention n’était pas vraiment un programme de prise en charge, mais simplement une
augmentation de l’accès aux fournisseurs de soins. Par ailleurs,
44
Classe NYHA
moyenne : 2,6
Classe NYHA II-IV
l’intervention n’était pas spécifique d’une maladie ; il n’y avait
pas d’algorithme de prise en charge des poussées d’insuffisance
cardiaque. De plus, la plupart du temps, le médecin généraliste
du groupe d’intervention n’a eu qu’un seul contact avec le patient
avant la sortie de l’hôpital, empêchant donc l’établissement d’une
relation effective entre le patient et le médecin. Il n’y avait pas
d’évaluation complète de l’état du patient ni d’optimisation du
traitement durant l’hospitalisation initiale. Améliorer l’accès
au système de soins sans fournir une amélioration de la
structure de délivrance des soins risque de ne pas entraîner
d’amélioration de l’évolution.
Comme les études non randomisées, les essais randomisés apportent des preuves importantes en faveur de la prise en charge intensive de l’insuffisance cardiaque par un programme multidisciplinaire, avec réduction du nombre des hospitalisations et de la
durée d’hospitalisation, amélioration de la qualité de vie, des
capacités fonctionnelles et de la satisfaction du patient, et amélioration des connaissances du patient ainsi que de sa compliance
au traitement médicamenteux et aux conseils diététiques. Il y a
probablement aussi amélioration des coûts.
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Tableau III. Études randomisées de la prise en charge multidisciplinaire de l’insuffisance cardiaque.
Auteurs,
année
Nombre
de patients
Rich et al.,
1993 (23)
98
Schneider et al., 54
1993 (24)
Nature de l’intervention
Durée
du suivi
Résultats
Commentaires
Diminution de 27 % des
hospitalisations, de 25 %
du nombre de jours
d’hospitalisation
Âge
1 mois
Diminution de 73 % des
hospitalisations
Pas d’information sur
la population
Équipe multidisciplinaire dirigée par
une infirmière
3 mois
Planification du traitement de sortie par
une infirmière
70 ans
Classe NYHA
moyenne : 2,8
Kostis et al.,
1994 (25)
20
Exercice, thérapie cognitive, prise en charge
du stress, conseils diététiques
3 mois
Amélioration de la capacité
d’exercice, réduction de
l’anxiété et de la dépression,
amélioration de la perte
de poids
Âge : 54 à 77 ans
Rich et al.,
1995 (26)
282
Équipe multidisciplinaire dirigée par une
infirmière
3 mois
Diminution de 44 % des
hospitalisations, de 56 %
des hospitalisations pour
insuffisance cardiaque,
amélioration de la qualité de
vie, diminution des coûts de
460 dollars par patient
Âge moyen : 79 ans
Stewart et al.,
1998 (27)
97
Équipe infirmière et pharmacien à domicile
6 mois
Diminution de 42 % des
hospitalisations, de 43 % du
nombre de jours d’hospitalisation, de 41 % des coûts
hospitaliers
Âge moyen : 75 ans
Serxner et al.,
1998 (28)
109
Diminution de 52 % des
hospitalisations, amélioration
de l’état fonctionnel,
amélioration de la
compliance, moindre coût
Âge moyen : 71 ans
Envois postaux de documents d’éducation,
aides à la compliance
LIMITES
Plusieurs limites doivent être soulignées.
1. Un nombre de sujets dans chaque étude relativement faible,
et des populations très sélectionnées. La possibilité de généralisation est donc probablement réduite.
2. La possibilité de mettre en œuvre ces programmes de prise
en charge dans la pratique quotidienne. Dans les études,
l’équipe comportait des cliniciens, des infirmières, et parfois
d’autres acteurs de santé, très expérimentés, dans le domaine de
la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, et motivés. Il est
très probable qu’un programme unique ne pourrait pas être mis
en œuvre partout. Il faudra donc plusieurs modèles, choisir le
modèle le plus approprié dans un environnement spécifique, et
modifier ce modèle pour l’adapter aux contraintes locales.
3. La nécessité d’adapter l’intervention aux besoins de chaque
patient. Le programme doit être suffisamment flexible pour pouvoir répondre aux variations considérables d’un patient à l’autre.
4. La diversité des interventions mises en œuvre dans les
divers essais. Cela allait du simple suivi téléphonique aux équipes
La Lettre du Cardiologue - n° 354 - avril 2002
6 mois
Bénéfice persistant
jusqu’à 1 an
Classe NYHA II-III
sophistiquées de plusieurs membres. On ne connaît pas la valeur
respective des divers éléments d’un programme de prise en
charge.
À noter. Deux interventions potentiellement importantes n’ont
pas été testées : l’activité physique régulière, qui a très probablement des effets bénéfiques (30-32), et la prise en charge des
problèmes psychosociaux spécifiques (isolement social, dépression importante), dont on sait qu’ils sont associés à un plus mauvais pronostic dans l’insuffisance cardiaque (33, 34). Enfin, on
ne connaît pas l’effet de ces programmes de prise en charge sur
la survie. A contrario, et en faveur d’une intervention active, malgré la très grande hétérogénéité entre les études, la concordance
des résultats de ces seize études est remarquable.
Dans un futur proche, il faut réaliser des études de même type
dans d’autres environnements, développer les stratégies de mise
en œuvre de ces programmes, mieux définir quels patients profitent de ce type de prise en charge, faire des études incluant dans
le programme de prise en charge l’activité physique et les conditions psychosociales, et étudier l’influence de ces programmes
de prise en charge sur la survie.
■
45
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