CAT devant un nodule du sein
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CAT DEVANT UN NODULE DU SEIN CHR TETOUAN DR.F.EL OMARI SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE Nodule du sein ? malin bénin S’agit-il d’un cancer ? •Objectif : –Eviter chirurgie inutile : problème du surdiagnostic et du surtraitement. –Ne pas surveiller un cancer. •Exploration repose sur le trépied : 1/Clinique : –Antécédents –Anamnèse 2/Imagerie : –Examen physique –Mammographie –Echographie –IRM dans des cas sélectionnés 3/Histologie : –Microbiopsie –Macrobiopsie –Biopsie chirurgicale si incertitude persistante Clinique Antécédents •Age. •Antécédents familiaux :cancer sein, autre(cancer de l’ovaire +++). •Antécédents personnels : •Cancer sein homo ou controlatéral. •Lésion à risque carcinologique : hyperplasie épithéliale atypique ou carcinome lobulaire in situ. •Prédisposition génétique : mutation BRCA1 ou BRCA2. •Risque hormonal (exposition aux oestrogènes) : •Ménarche précoce. •Ménopause tardive. •Grossesse tardive (> 30 ans). •Nulliparité. •THM. •Alcool, tabac. •Exposition à radiations ionisantes : RTH ++ Breast Cancer U Veroseni Lancet 2005 Le cancer du sein état des lieux en 2012 - INCA Examen physique : •Bilatéral, comparatif. •Inspection : •Aspect du galbe : voussure, fossette cutanée. •Signes inflammatoires, peau d’orange. •Mamelon : Paget du mamelon, rétraction. •Palpation : •Nodule : dureté, contour, adhérence au plan cutané et musculaire (manoeuvre de Tillaux). •Recherche d’un écoulement mamelonnaire. •Aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires. •Examen général. IMC Critères cliniques en faveur d’un nodule bénin du sein : -Nodule bien limité -Contours réguliers, lisses. -Sans adhérences Critères cliniques en faveur d’un nodule malin du sein : cutanée ou profonde +/- rénitente -Nodule mal limité, dure -Indolore adhérent :à la peau, au mamelon ou au plan musculaire pectoral - Adénopathie axillaire suspecte Bilan complémentaire METHODES D’EXPLORATION Mammographie Echographie Galactographie IRM interventionnel METHODES D’EXPLORATION Mammographie Indications : Deux grands contextes à la réalisation d’une mammographie : • Anomalie à l’examen clinique • Dépistage : Femme ≥45 ans sans facteurs de risque n’ayant pas eu de mammographie depuis plus de 2 ans. Femme à risque, notamment familial≥ 40 ans et 3 à 5 ans avant l’âge du premier cancer familial, si cancer précoce. •Bilatéral. •Deux incidences : cranio-caudale et medio-latérale oblique. •Clichés complémentaires si foyer de micro-calcifications ou opacité : •Autre incidence. •Compression localisée. •Agrandissement. Détection assistée par ordinateur (CAD) -Bande graisseuse -Ombre pectoral -Mamelon dégagé -Sillon sous mammaire Renseigne sur la catégorie du sein 4catégories: Sein presque entièrement graisseux type1 Densités fibroglandulaires dispersées type2 Sein denses et hétérogènes type3 Densité extrême, homogène type 4 Les “masses”: forme, contours,densité Les distorsions architecturales -Altération harmonie du tissus conjonctif. - Aspect divergent / désorganisation des travées opaques. -Localisée ou diffuse. -3em signe le plus fréquent de révélation d’un cancer du sein Les signes associés -Envahissement -Epaississement -Rétraction cutanée Les calcifications: Forme Distribution spatiale nombre élevé de calcifications évocateur de malignité Nombre Polymorphisme Evolution formes, densités et dimensions différentes au sein du même foyer suspectes, Calcifications punctiformes, monomorphes. Histologie : mastopathie fibrokystique microcalcifications peu nombreuses, irrégulières, en foyer linéaire (carcinome in situ). Multiples calcifications galactophoriques (en bâtonnets) et péri-galactophoriques en faveur d’une Mastite à plasmocytes. La classification de LE GAL des micro calcifications Type I : calcifications annulaires ou arciformes B Type II : calcifications punctiformes, régulières 20% M Type III : calcifications poudreuses, pulvérulentes 50% M Type IV : calcifications granulaires, irrégulières, à angles aigus, en « grain de sel » 70% M Type V : calcifications vermiculaires, en bâtonnets irréguliers • 100% M Le Gal M, Chavanne G, Pellier D Valeur diagnostique des microcalcifications groupées découvertes par mammographies (à propos de 227 cas avec vérification histologique et sans tumeur palpable). Bull Cancer : 1984; 7157-64. Type II : calcifications punctiformes, régulières Type I : calcifications annulaires ou arciformes Type III : calcifications poudreuses, pulvérulentes Type IV : calcifications granulaires, irrégulières, à angles aigus, Type V : calcifications vermiculaires, en bâtonnets irréguliers Microcalcifications (type IV) en (foyer triangulaire ) microcalcifications innombrables, vermiculaires : (carcinome in situ . Foyer de microcalcifications polymorphes, dont plusieurs bifurquées (type IV). Histologie : carcinome in situ Calcifications nombreuses, (distribution en « raquettes » d'un carcinome intracanalaire METHODES D’EXPLORATION Mammographie Echographie Galactographie IRM interventionnel Indications : Examen de première intention: – Femmes jeunes (<30 ans) – Grossesse, allaitement – Suspicion d’abcès – Complication post op récente [1] Kolb TM et al. Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evaluations. Radiology. 2002;225(1):165-75. Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology. 1995;196(1):123-34. Écho en complément de la Mammo : – Devant toute masse clinique et/ou mammographique – Seins denses : type 3 ou 4 – Suivi BRCA – Adénomégalies axillaires et mammo normale – Prothèse – Ecoulement Sonde à haute fréquence (7,5 MHz) Aspects normaux : En échographie on peut différencier les différentes couches suivantes: – La peau et le mamelon. – La graisse sous-cutanée et près glandulaire – Le tissu glandulaire – La graisse pré-pectorale – Le muscle pectoral – Les côtes et les muscles intercostaux. Description d’une masse: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Forme Orientation Contours Echostructure ( référence : graisse sous cutanée ) Transmission du faisceau US Vascularisation (Doppler) Tissus environnants / réactions associées 1. Formes 2-contours 2. Orientation du grand axe -Parallèle à la peau -Non parallèle à la peau (axe horizontal < axe perpendiculaire) En faveur de malignité si : Hypoéchogène Contours irréguliers Grand axe perpendiculaire à la peau Cône d’ombre postérieur Hyper vascularisation élastographie statique : image de la déformation onde de cisaillement : vitesse de propagation ondes us Carcinome canalaire invasif à la biopsie Echographie de contraste • Permettrait d’évaluer la vascularisation et la cinétique de rehaussement des lésions mammaires. • Apporterait des critères en faveur de la bénignité ou de la malignité de certaines lésions. • Caractérisation des lésions suspectes -Evaluation du ganglion sentinelle. -Détection de la récidive (différencier cicatrice et récidive) -Evaluation des seins traités par CHT. METHODES D’EXPLORATION Mammographie Echographie IRM Galactographie interventionnel Indications : • Surveillance des seins traites • Détection : multifocalité, multicentricité. • Discordance entre clinique, Mammo/Echo, et/ou les prélèvements histologiques • Exploration d’une adénopathie métastatique axillaire isolée (T0N1b). • Prothèses :Recherche de rupture intra ou extra capsulaire. • Surveillance patientes avec risque génétique reconnu. Technique : • séquences morphologiques : T1 et T2 sans injection de produit de contraste, • La saturation de la graisse en pondération T2 • Séquences injectées prise de contraste progressive prise de contraste précoce (< 2 min) et intense (> 100 %) suivie d’un wash ou STIR foyer de cytostéatonécrose T2 T1 lésion maligne METHODES D’EXPLORATION Mammographie Echographie IRM Galactographie interventionnel Principe: - opacification rétrograde par produit de contraste des galactophores, permettant leur étude: forme, contenu et harmonie. - examen de second intention, toujours précédé d’une mammographie. Indications: • - Écoulement uni-orificiel, séreux ou sanglant La CLASSIFICATION Bi-Rads de l’ACR CAT Image Rx. Probabilité de malignité classement ACR 0 classification « d’attente » Des investigations complémentaires sont nécessaires : comparaison avec les documents antérieurs: incidences complémentaires, clichés centrés comprimés, agrandissement de microcalcifications ACR 1 Mammographie normale. ACR 2 anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire Chez une patiente de (30) mammographie montre une opacité ovalaire, bien limitée. À l’Echographie: Nodule ovale, de grand axe parallèle à la glande, homogène hypoéchogène+renforcement postérieur en faveur d’un adénofibrome Opacité ronde correspondant à un kyste typique en échographie. kyste huileux : image claire, ronde, finement cerclée image hypoéchogène avec atténuation postérieure. Hamartome:Opacité avec zones claires et zones opaques, à l’échographie nodule bilobé hypoéchogène hétérogène non typique lipome Lymphocèle : + Post-opératoire, tumerectomie + curage ganglionnaire. + Images opaques à contours plus ou moins nets,. + QSE ++ prolongement axillaire++. ACR 3 anomalie probablement bénigne surveillance à court terme Conseillée (6mois) ≥2% ? ACR 4 3-94% Il existe une anomalie indéterminée ou suspecte qui indique une vérification histologique ! -Développement intracanalaire Ecoulement mamelonnaire clair ou sanglant ACR 5 Il existe une anomalie évocatrice d’un cancer VPP≥95% ACR 6 Cancer prouvé histologiquement METHODES D’EXPLORATION Mammographie Echographie Galactographie IRM interventionnel Micro biopsies : .Pistolet automatique 18 à 14G. •Nodule (ACR 4) ou (ACR 5). • Microcalcifications isolées. •Guidage échographique ou stéréotaxique. Macro biopsie : •Devant un foyer de microcalcifications. •Sous anesthésie locale. • mammotome •Mise en place d’un clip. Cytoponction : •Non indiquée en première intention. •Abandonnée par beaucoup d’équipes. •Inconvénient : »Risque plus important de faux négatif. »Ne distingue pas un carcinome in situ d’un carcinome invasif. »Pas de diagnostic spécifique si lésion bénigne. »Pas d’analyse de facteurs pronostiques et prédictifs de réponse à une chimiothérapie de la tumeur. Repérage pré opératoire des lésions infracliniques : Technique : Mise en place d’un fil métallique ou« harpon » au contact du foyer pathologique sous contrôle échographique ou mammographique. Contrôle radiologique per opératoire de la pièce d’exerese Biopsie chirurgicale -Sans repérage: -Avec repérage échographique ,radiologique Etiologies Conclusion •Bilan initial : -Clinique. -Imagerie : mammographie + échographie +/- IRM. •Orientation selon la classification ACR : microbiopsie +++. •Devant un sein inflammatoire évoquer une tumeur sous- jacente : bilan complémentaire avec biopsie ++. •Preuve histologique nécessaire avant toute prise en charge thérapeutique. Cas cliniques ACR5 Masse aux contours spiculés Pas d’exploration: aspect caractéristique de ganglion intramammaire. ACR 2 Masse sein Gauche, de forme polylobée,à contour net. ACR 3 ACR 1 stop Masse de forme irrégulière, contours spiculés.ACR5 Foyer triangulaire de microcalcifications polymorphes (ACR5) : (carcinome micro-invasif).
