Observations radio-cliniques • 42 ans • Opérée 5 ans avant (écoulement clair gauche): papillomatose. • Mammographie systématique, examen clinique normal. Obl G Face G • Que faites-vous? • Demandez-vous des clichés complémentaires, et lesquels? Agrandi systématique devant des microcalcifications et centré pour diminuer le diffusé Profil pour localiser les calcifications • Comment classez-vous? ACR 3? ACR 4? ACR 5? Irrégularité, polymorphisme ACR 4 Distribution de type galactophorique ACR 5 • Que proposez-vous? En raison de la densité des glandes: une échographie pour déceler une composante infiltrante et une multifocalité Les calcifications sont visibles dans une masse vascularisée. Microbiopsie sous échographie 16 G • Carcinome intra canalaire (CIC) de grade intermédiaire • Intervention chirurgicale: CIC + Carcinome invasif • Traitement conservateur, chimiothérapie Janvier 2008 • Macrobiopsies 11 G sur table dédiée • CIC • Mastectomie Commentaires • La papillomatose = mastopathie proliférative qui augmente le risque de cancer conséquence sur la surveillance • Nécessité d’un diagnostic pré-opératoire • Intérêt diagnostique: préférer biopsies percutanées à abord chirurgical SOR 2004 www.fnclcc.fr • Pré-thérapeutique - Planifier la chirurgie. Augmentation des indications avec ganglion sentinelle - Avant chimiothérapie : récepteurs hormonaux, erb2 • Au moins 70 % des patientes = diagnostic pré-opératoire. Objectif : > 80 % • Ratio B/M = 1:1. Objectif: 0.5:1 • Cancers manqués < 5 %. Objectif: < 2% Guidelines from European Society of Breast Imaging for interventional breast procedures, 2006 • Examens radiologiques complémentaires (hors IRM) réalisables dans un délai de 7 jours (grade de la recommandation: A) • RV de microbiopsie accessible dans un délai de 2 semaines HAS/Evaluation des Pratiques 2006 Indications • • • • • Lésions solides, accessibles, > 3-4 mm Doute avec lésion liquidienne: ponction ACR 3 : facteur de risque/ alléger surveillance ACR 4 : sauf distorsion ACR 5 : - définir la meilleure stratégie - facteurs de pronostic - ganglion sentinelle • Rôle de l’IRM avant la première intervention (seins denses, CIC) ? • 46 ans • Antécédents: mère (à 65 ans) et sœur (à 43 ans) • Mammographie de dépistage • Examen clinique normal Face Oblique 2005 Face Oblique Avril 2007 • • 1. 2. 3. Comment classer ces microcalcifications ? Que proposez-vous ? Surveillance Exérèse chirurgicale Prélèvements par macrobiopsie • Pour guider le geste chirurgical et avoir une histologie, on a proposé des macrobiopsies sur table dédiée • Indication portée en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) • Patiente informée du déroulement, avantages et limites, éventuelles complications PRÉLÈVEMENTS PERCUTANÉS TECHNIQUES DE PRÉLÈVEMENTS • Macrobiopsie assistée par le vide PRÉLÈVEMENTS PERCUTANÉS 10-12 prelèvements Carcinome intracanalaire de haut grade avec foyer de microinvasion • Vu la taille de la tumeur, on propose une mastectomie, mais la patiente préfère tenter un traitement conservateur • Technique d’oncoplastie avec remodelage du sein • Technique du ganglion sentinelle Repérage avec deux harpons pour mieux délimiter le foyer étendu • Pièce opératoire: carcinome intracanalaire et un foyer microinvasif de 2 mm. Berges tumorales saines. • Ganglions sentinelles négatifs • Compte-tenu de l’âge jeune, des antécédents familiaux, de la tumeur récepteurs hormonaux négatifs, HR2-neu, la proposition du staff multidisciplinaire (11-05-2007): chimiothérapie + radiothérapie Commentaires • Rythme de surveillance lors d’antécédent mère + sœur: mammographie annuelle European Guidelines : • Compter les micros? Les échantillons avec micros? • Au moins 3 micros dans au moins 2 carottes pour Bagnall • Mme D. Simone • Mammographie systématique • Mammographie antérieure normale Novembre 2003 • Hyperdensité focalisée apparue • ACR 4 • Catégorie large, de 2 à 95 %...être prudent dans les explications • Recommandations : « prélèvement histologique souhaitable » à discuter selon le type d’image • Microbiopsie 14 Gauge sous échographie : le plus rapide, le plus facile, le moins coûteux • A préférer devant une image bien visible à l’échographie et accessible, et dont le prélèvement sera représentatif 14 MHz Compound Harmonique • Ici image difficile à repérer en échographie • Macrobiopsie 11 G • Refus d’intervention pour des raisons personnelles • Image échographique pas assez nette pour une biopsie • Macrobiopsies 11G sur table dédiée Macrobiopsies 11 G • Carcinome lobulaire infiltrant • Exérèse après repérage en mars 2OO4 • Une berge non saine. Ganglion sentinelle envahi. • Reprise chirurgicale. Chimiothérapie. Harvey J. Unusual breast cancers: useful clues to expanding the differential diagnosis. Radiology March 2007. Commentaires: CLI • Traduction plus disparate que celle des CCI • Subtilité des signes (42 % pour Butler) • Evocateur: masse spiculée non calcifiée, distorsion architecturale, asymétrie focale • Mais : discordance radio-clinique fréquente, image vue sur 1 incidence (plutôt la face) • • • • • Patiente de 56 ans Mammographie systématique Pas d’examen de référence THS depuis 2 ans Cliché agrandi • Pouvez-vous classer en BI-RADS? • Que proposez-vous? • Foyer de microcalcifications ACR 3 (rondes, punctiformes > 0,1 mm, régulières, peu nombreuses) • Dans le contexte (THS) : geste interventionnel par macrobiopsies Cliché des prélèvements Cliché post-procédure – pose d’un clip X 100 Métaplasie cylindrique atypique (prolifération de faible épaisseur, de cellules relativement monomorphes entre elles) X 200 Foyer de CLIS (prolifération comblant totalement la lumière glandulaire, distension et confluence des acini, atypies) Intervention chirurgicale: pas d’invasion Commentaires • ACR 3 = catégorie la moins consensuelle…Mais pas de surveillance d’une image ACR 3 avant mise en route d’un THS, sous THS,… • Reeves GK et al. Lancet Oncol 2006 1 031 224 ♀ ménopausées (MWS) 14 102 cancers 1526 cancers lobulaires THS CLIS RR = 2,82 (1,72-4,63) [CCIS RR = 1,56 (1,38-1,75)] • Néoplasie lobulaire (NL): lésions allant de l’HLA au CLIS, de la découverte fortuite lors de l’exérèse d’une pathologie bénigne à l’anomalie radiologique prélevée • 1-3 % des biopsies per-cutanées • D’où: surveillance? Intervention? • Simple marqueur de risque de cancer du sein ? Ou précurseur de cancer invasif? – Multicentricité dans 60 % à 80 % des cas – Bilatéralité dans 23-25 % à 35-46 % des cas – Minorité des CLIS → cancer invasif (20 %) • Risque : x 7 à 10 fois celui de la population générale modulé par âge et antécédents familiaux Schnitt et al. Sem Diagn Pathol 1999 ; 16 : 209-23 Sastre-Garau X. Oncologie 2002 ; 4 : 12-5 Chauvet MP. La Lettre du Sénologue 2007 • Formes plus agressives? Progrès de la biologie moléculaire • Forme classique de CLIS peu agressive, calcifications identiques lésions bénignes • Forme pleiomorphe, calcifications de nécrose, proche de CCIS, similitudes immunohistochimiques avec CLI • LIN1 : HLA Comblement partiel des acini, sans distension, persistance d’une lumière • LIN2 : HLA ou CLIS RR de cancer augmenté. Comblement des acini +/- distendus, non confluents • LIN3 : CLIS RR de cancer augmenté. Comblement, distension, confluence, atypies, cellules en « bagues à chatons », nécrose centrale. Association dans 24 % - 67 % des cas à un CI souvent CLI CAT? • Découverte de NL sur un prélèvement percutané pour une image ACR 4 ou ACR 5: exérèse chirurgicale • Découvert fortuite sur pièce opératoire: pas de reprise ? Reprise si LIN 3 sur berges • Données insuffisantes pour proposer des recommandations de pratique clinique • Avenir à la biologie moléculaire • Découverte d’un CLIS: exérèse Mahoney M. Lobular neoplasia at 11 G vacuum-assisted stereotactic biopsy: correlation with surgical excisional biopsy and mammographic follow-up AJR 2006; 187: 949-54 27 patientes, 5 cancers à l’intervention (2 CIC, 2 CLI, 1 CLI+CCI) - Surveillance étroite proposée - Disparition du foyer biopsié - Taille inférieure à 10 mm , voire 5 mm (CRH) - Lésions atypiques peu étendues (< 3 canaux) - Pas d'autres facteurs de risque - Patiente informée du risque • Questions : To excise or to sample the mammographic target : what is the goal of stereotactic 11 G vacuum-assisted breast biopsy? Liberman L AJR September 2002 A treasury of bedtime stories : Godlilocks and the three bears… trop gros… trop petit… juste bien… • 40 ans • Première mammographie systématique • Examen normal • Cette image de distorsion a-t-elle une valeur prédictive positive (VPP) élevée de cancer du sein ? • Quelle est la conduite à tenir ? • Distorsion architecturale et microcalcifications amorphes • ACR 4 • Pas de prélèvement interventionnel possible • Exérèse chirurgicale après repérage au harpon Cliché de pièce opératoire lame scannée (HES) : lésion « étoilée » Cliché Dr H Begueret Nodule d’Aschoff Foyers d ’adénose Stroma scléro-élastosique avec aspects de prolifération glandulaire pseudo-infiltrante diagnostic C. tubuleux Commentaires • Critère principal pour engager une démarche diagnostique = degré de suspicion établi à la mammographie • Mais aussi : - âge - atcd personnels et familiaux 1er degré notamment pour les images ACR 3 et 4 Vrais positifs VPP = Vrais positifs + Faux-positifs Probabilité de développer un cancer du sein par tranche d’âge (Sakofaras 2002) 0-39 ans 40-59 ans 60-79 ans 0-décès 1 femme/225 1/24 1/14 1/8 • La VPP de malignité augmente avec l’âge pour toutes les images élémentaires (Kopans 1992, Knutzen 1993, Harkins 1994) • Mais difficile à calculer (séries de dépistage rares avant 50 ans, séries chirurgicales) Tranches d’âge ACR 3 à 5 VPP en % ACR 4 ACR 5 30 - 39 ans 1 9 57 40 - 49 ans 2 30 87 50 - 59 ans 5 39 92 60 - 69 ans 7 54 90 > 70 ans 7 63 97 Kerlikowske 1996: 26 057 femmes, 41 747 mammographies Mobile Mammography Screening Program, Californie • VPP de malignité selon le type d’image élémentaire encore plus difficile à approcher • Image stellaire sans centre dense : critères de bénignité aléatoires • Etre réservé dans les explications à la patiente Expliquer un résultat ACR 4 • Rôle essentiel du radiologue car les premiers mots vont engager la relation future • Image doublement menaçante pour la patiente: elle ne sait pas la lire/ elle sait qu’il y a une suspicion de cancer • Difficulté pour le radiologue: parler tout de suite après l’interprétation/ faire accepter un cliché complémentaire ou le recours à un sénologue spécialisé, sans dramatiser La « communication du doute » • Ne pas adopter l’attitude de « fuite en avant » qui consiste à tout dire, tout de suite: « c’est ce qu’il y a de plus violent pour le patient, c’est un crime de l’annonce et de l’information » (I Moley-Massol) • Le doute diagnostique est annoncé avec les mots « image anormale » ou « image suspecte » dont la charge anxieuse est immédiate. • Cette « communication du doute » est la première étape qui conduira à l’annonce.