> Galerie de portraits > Actualités psychiatriques professionnelles en Europe > H. Sontag, psychiatre libéral, Strasbourg. Allemagne : carte de santé européenne et dossiers électroniques L a France e collabore actuellement avec tissement 10 millions que la recherche à chaque l'Allemagne à l’instauration de la d’euros sur 7 ans, sachant fois d’un mot de passe pour carte d’identité électronique de santé. que l’estimation du coût de la chaque dossier, sans oublier la En France, cette carte appelée pour le mesure en France serait de 2 à 5 millions vétusté du parc informatique actuel, moment “Vitale 2” est développée à par- d’euros par an. Les dernières réunions, car les cartes informatiques administir de l’Agence pour le développement de qui ont eu lieu à la fin de l’année 2004 tratives existent depuis longtemps en l’administration électronique créée en entre les représentants des médecins, Allemagne, et le matériel demandera à février 2003 et dirigée par Jacques Sau- des cliniques, des caisses de maladies et être renouvelé. ret. Cette agence a été mise en place des pharmacies, ne sont pas parvenues Récemment, un autre point de conflit pour permettre à l’administration fran- à un accord jusqu’à présent. Cette carte est apparu, avec l’identification des çaise de se moderniser et d’arriver à un analogue à une carte de crédit, complétée patients sur la carte par une photo. niveau de technologie équivalent à celui par la photo de chaque assuré compor- Cette mesure existait déjà avec certaines du système informatique de la caisse terait des informations obligatoires et caisses (totalement dans le Land de nationale d’assurance maladie (CNAM), d’autres qui seraient facultatives. Les Baden-Wurtenberg), puisque le système cela sous le contrôle de la commission informations administratives seraient allemand repose sur une multitude de nationale de l’informatique et des obligatoires ainsi que celles nécessaires caisses de maladie privées, mais le goulibertés (CNIL). Cette agence avance au remboursement dans les pays de vernement allemand souhaiterait que dans ses conclusions alors que l’Alle- l’Union européenne, dans le cadre de la tous les assurés de plus de 15 ans se fasRégion Europe dea un l’Organisation mondiale la santé magne, associée à ce projet, peu du carte européenne de santé.de Le patient sent photographier numériquement par mal à réaliser sa carte électronique de pourrait s’opposer à la transcription d’un leur caisse, ce qui sur le plan du coût et santé, prévue janvier 2006. nombre d’informations le concerla disponibilité du personnel e Dr Marcpour Danzon, psychiatre, certain d’Europe centrale et orientale) et les de développer l’information sanitaire des par Pourétait mémoire, le premier le dossier représentant médicalde perla nant, nouveaux mais pays la carte indépendants resterait lisible issusunide des caisses contributions obligerait àvalidées recruteretdes accespersonnalisé France à diriger (DMP) qui unesera région inclusdedans l’OMS la l’ex-Union quement parsoviétique. les professionnels de santé sibles sonnesaux qualifiées décideurs et dont dans ce le domaine serait la nouvelle (l’OMS est carte divisée Vitale en 2 doit régions être générarépar- À auxquels côté de le malade succèsfaitévidents appel. Lescomme points de seulelatâche. santé, Uneetzone poursuivre test à Trèves la lutte a été er lisé ties leà 1peu juillet près 2007 selonetlelesnombre premières de l’éradication de désaccord portent de la poliomyélite surtout sur le fait et des que contre prévue,l’obésité. mais le fait de demander un continents) expérimentations et il sur a étélesréélu patients comme en progrès les caissesdans souhaitent la lutteavoir contre accès le tabaà des Il renouvellement, est de fait que “authentifié d’avoir un touspsyles directeur affectiondedelalongue région Europe durée dans de l’OMS les gisme, informations les méfaits à caractère de l’environnement médical rela- chiatre, 6 ans” par enunoutre certificat français, sur l’honneur, à la tête àrégions daterpilotes du 1er devraient février 2005. être menées Au cours au et tiveslaaux pauvreté, prescriptions il amédicamenteuses, développé les de n’offre la région pas assezEurope de garanties de l’OMS contre peut les de cours sondupremier deuxième mandat, semestreil 2005. avait ren- réseaux alors qued’aide les médecins à la santé et pharmaciens mentale. constituer fraudes. En dernier un avantage, recours,pour il acontrimême forcé En Allemagne, la collaboration ce projet représente avec chacun un Dans estiment le programme qu’ils n’ont pasétabli à les fournir. pour son buer été proposé à développer aux médecins des programmes qu’ils photodes investissement 52 États membres initial dede1,7la milliard région deuxième D’autres points mandat, de désaccord il veut concernent continuer européens graphient eux-mêmes concernant leurslamalades... psychia-! ■ Europe, d’euros ;surtout pour comparer avec lesavec PECO la France, (pays àle privilégier coût induit la parlutte cettecontre nouvelle le carte, sida, La trie.carte européenne allemande ne un test dans l’Ardèche méridionale sur l’augmentation du temps nécessaire aux sera sûrement pas prête au 1er janvier 80 000 personnes a coûté en inves- médecins pour rentrer les données, ainsi 2006 ! ■ L L 42 La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 2 - juin 2005 Royaume-Uni : dossier électronique T ony Blair a décidé de redorer le blason du National Health Service (NHS) en consacrant une quantité impressionnante de livres sterling pour restaurer l'image du service de santé auprès du public britannique (l’équivalent de 9,2 milliards d'euros en dix ans). Dès cette année, les patients pourront accéder à un spécialiste à l'hôpital, sur simple recommandation de leur médecin généraliste (general practionner [GP]) et réserver en ligne une consultation avec un nouveau service appelé Choose and Book, ce qui devrait diminuer les délais d'attente extrêmement longs pour consulter un spécialiste, particulièrement pour les psychiatres. Ce premier pas concerne le National Program for Information Technology (NPFIT) ; ce système permettra de gérer 300 millions de consultations chez les généralistes et 5 millions d'admissions à l'hôpital. En 2010, chaque patient devrait avoir son dossier électronique et cela chez les 30 000 GP et les 270 centres de santé du NHS. Ce système va se compléter par le Care Record Service du NHS (CRS), qui est l'application supportant les services de réservations et de prescriptions électroniques en répertoriant les données de chacun des patients reliés aux dossiers individuels détenus par les médecins. Il existe déjà un système informatique performant de relations entre les GP et l'hôpital ; il fonctionne depuis de nombreuses années à la satisfaction de tout le monde, les médecins anglais étant moins réfractaires à l'informatique que les médecins français (y compris les psychiatres). Les problèmes qui se posent visà-vis de la carte disponible pour chaque assuré sont les mêmes que ceux rencontrés en Allemagne et en France : la confidentialité des données, le risque de mésusage, la protection de la vie privée et l’identification du professionnel autorisé à en faire usage ainsi que l’utilisation européenne, en dehors des frontières du Royaume-Uni. Les questions communes à tous les pays concernent les données psychiatriques, sachant que les diagnostics ne sont pas toujours les mêmes d’un pays à l’autre et que ceux-ci évoluent dans le temps. Les risques de violation de la confidentialité sont grands, mais un patient présentant une affection psychiatrique fournira un certain nombre de papiers à son assurance-maladie ou à d’autres intervenants et le risque de connaître son affection sera au moins aussi important dans ce cas, sinon plus, qu’avec un dossier électronique. Il s’agit d’un problème complexe à résoudre pour les patients euro■ péens. Vitale 2, et s'apparente beaucoup à la carte Vitale 1. Cette carte qui n'est pas encore lancée, mais qui ne devrait pas tarder à l’être, p e r me t t ra de s u p p r i me r un certain nombre de formulaires et de documents, mais ne comportera pas d'éléments médicaux. Elle semble être très en retard par rapport à ce qui est développé en France, en Allemagne ou au Royaume-Uni. ■ Autriche L’ Autriche a décidé d'introduire l a carte de santé électronique qui est beaucoup moins compliquée que la carte 43 La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 2 - juin 2005 43 > Galerie de portraits ■■■ Nouvelles brèves Suisse L a société suisse de psychiatrie et de psychothérapie de l’enfant et de l’adolescent (SSPPEA) a créé un “Certificat de Capacité de la Psychothérapie Déléguée” (CCPD) comprenant une commission professionnelle où sont représentées les deux sociétés des disciplines psychiatriques dominantes. Elle est en train de mettre sur pied un programme de formation post-graduée et continue avec ce certificat de capacité destiné à des médecins non psychiatres. La Suisse, malgré la proportion de psychiatres dont elle dispose et qui est la plus élevée par habitant de toute l’Europe, a aussi des difficultés à recruter des psychiatres, particulièrement en pédopsychiatrie pour faire face à la demande ; et ce certificat a été insti- tué afin d’essayer d’y répondre. Par ailleurs, la Fédération des médecins helvétiques (équivalente à notre Conseil de l’ordre national des médecins) a décidé d’être plus positive dans ses actions en se positionnant sur la base “d’une initiative pour la santé”, admettant des réformes nécessaires dans le système de santé, tout en respectant les valeurs essentielles de l’activité médicale. En effet, comme dans beaucoup de pays européens, les Suisses sont confrontés au fait que les décisions médicales sont souvent prises par les politiques, ce qui les met dans une position de refus ou de contestation systématique lorsque leurs intérêts ne sont pas bien compris. Par ailleurs les caisses d’assurance maladie suisses poussent de plus en plus leurs patients à aller se faire soigner en Allemagne du Sud ou en France pour des raisons de coûts. Si cette position est encore très marginale en ce qui concerne la psychiatrie, elle est de plus en plus courante pour les opérations chirurgicales. Par exemple, une opération de la hanche revient à 4 650 euros en Suisse, alors qu’elle ne coûte en Allemagne que 1 680 euros, la Caisse s’engageant, en plus, à prendre les frais d’hébergement du conjoint à sa charge. ■ Autriche : réforme de la santé epuis le 1er janvier 2005, l’Autriche s’est lancée dans une réforme de son système de santé, le gouvernement autrichien cherche à réduire le déficit de 300 millions d’euros en 2004 en augmentant le D forfait hospitalier, qui passe de 8 à 10 euros, le forfait par consultation qui passe de 4,35 à 4,45 euros et les cotisations maladies qui augmentent de 0,1 %. Par ailleurs, les soins psychiatriques sont eux aussi touchés dans la même proportion, mais ce sont surtout les tickets modérateurs sur les frais d’optique qui passent de 23 à 73 euros par paires, ainsi que les soins dentaires. ■ Royaume-Uni : diminution du prix des médicaments L e prix des médicaments sur ordonnance a baissé de 7 % à partir de janvier 2005 et cela dans le but de réduire sur 5 ans les dépenses de santé du pays, qui représentent 16 milliards d’euros. Cette baisse devrait permettre une économie de 2,4 milliards d’euros, et cette mesure a été acceptée par les industries pharmaceutiques car, étalée sur 5 ans, elle permet aux industriels de prendre des dispositions à l’avance et de trouver une stabilité sur le long terme. ■ > Actualités psychiatriques professionnelles en Europe .../... 44 La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 2 - juin 2005 .../... ■■■ Nouvelles brèves Allemagne : les médecins fonctionnaires allemands payés au résultat À la suite d’un accord entre les syndicats et l’État fédéral, les fonctionnaires allemands seront en partie payés en fonction de leurs résultats en 2007, ce qui constitue une révolution car il n’y avait pas eu de modification du mode de rémunération depuis 40 ans en Allemagne. Cette révolution concerne 2,1 millions de personnes ainsi que les médecins des hôpitaux qui sont fonctionnaires. La rémunération comportera un salaire fixe et une variable qui sera introduite progressivement, le salaire de base ne pourra être augmenté ou diminué que de 1 %, le but étant d’atteindre les 8 % dans un sens comme dans l’autre. Une autre modification importante sera l’abolition de la grille des salaires en fonction de l’âge ou de l’ancienneté, et les employés qualifiés en début de carrière bénéficieront d’un coup de pouce financier pour éviter qu’ils ne partent travailler dans le privé. Le contrat de travail sera établi sur la base d’objectifs à remplir, fixés par l’employeur et son salarié. Les fonctionnaires auront, tous les deux ans, un entretien avec leur supérieur pour décider du résultat à atteindre et ils pourront dépasser la durée légale du temps de travail, qui est maintenant de 39 heures hebdomadaires, ce qui correspond à une augmentation d’une demi-heure à l’Ouest et une diminution d’une demiheure à l’Est ; cela mettra fin à la disparité du temps de travail et du salaire entre les deux anciennes Allemagne. La question posée, et qui devra être résolue d’ici 2 ans, concerne le cas des médecins : comment déterminer les “résultats” face à un schizophrène ou lorsqu’il s’agit d’une maladie d’Alzheimer ? Les patients devront-ils être guéris ou suffisamment améliorés pour que le médecin puisse bénéficier de sa prime de “résultat“ ? ■ Santé et Constitution européenne L a santé est restée jusqu’au Traité d’Amsterdam une prérogative des États européens dans l’Union européenne. Les modifications introduites par le Traité de Nice font que celle-ci, sans que ce soit totalement clair, fait actuellement partie des prérogatives de la Commission européenne et du Parlement et, dans la future Constitution européenne, on retrouve un certain nombre d’articles qui font référence à la santé. Dans l’article I-17, il est question de la protection et de l’harmonisation de la santé humaine, sans autre forme de précision. Dans un autre article (II-63), on lit que “dans le cadre de la médecine doivent notamment être respectés le consentement libre et éclairé de la personne concernée selon les modalités définies par la loi, l’interdiction des pratiques eugéniques, notamment de celles qui ont pour but la sélection des personnes, l’interdiction de faire du corps humain, de ses parties, en tant que tels, une source de profits, l’interdiction du clonage reproductif des êtres humains.” L’article (II-94), quant à lui, prévoit d’instaurer une Sécurité sociale européenne : “l’Union reconnaît et respecte les droits d’accès aux prestations de Sécurité sociale, aux services sociaux assurant une protection dans des cas tels que la maternité, la maladie, les accidents du travail, la dépendance ou la vieillesse, ainsi qu’en cas de perte d’emploi, selon les règles établies par le droit de l’Union et les législations et pratiques nationales.” Ce même article précise que “toute personne circulant légalement à travers l’Union bénéficie des prestations de Sécurité sociale et des avantages sociaux conformément au droit de l’Union et aux législations et pratiques nationales”. De la même façon, le principe en vertu duquel chacun a droit d’accéder à la prévention en matière de santé est affirmé, avec l’action de l’Union européenne pour “l’amélioration de la santé publique, ainsi que la prévention des maladies et affections humaines et des causes de danger pour la santé physique et mentale selon l’article III-278”. Cet article concerne notamment l’information et l’éducation relatives à la santé mais aussi la surveillance de menaces transfrontalières graves sur la santé, l’alerte en cas de telles menaces, et la lutte contre celles-ci en encourageant la coopération entre les États. Il est aussi précisé qu’une loi-cadre, “adoptée après consultation du Comité des régions et du comité économique et social”, doit permettre d’établir les mesures fixant les normes de qualité et de sécurité des organes et substances d’origine humaine, du sang et des dérivés du sang. D’autres mesures doivent porter sur la protection de la santé publique via les domaines vétérinaires et phytosanitaires, sur la qualité et la sécurité des médicaments et dispositifs médicaux. La constitution, tout en restant vague, car elle ne saurait développer plus de points, permet d’envisager une vue globale sur la santé européenne, ce qui semble tout à fait nécessaire, compte tenu des risques actuels et des difficultés que nous avons rencontrées dans le passé comme, par exemple, le sang contaminé ou l’encéphalopathie ■ spongiforme bovine. La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 2 - juin 2005 45 > Galerie de portraits ■■■ Nouvelles brèves Hongrie : fuite des médecins D epuis l’élargissement de l’Union européenne, les diplômes des médecins hongrois sont reconnus dans l’Union des Quinze. La crainte qu’avaient certains de voir une invasion de médecins, de formations très différentes des nôtres, semble se concrétiser si l’on considère le cas de certains pays comme la Hongrie, où l’on assiste à une véritable fuite des médecins. Cette situation est tellement criante que, dans des domaines comme la gynécologie, l’anesthésie et la psychiatrie, il existe une pénurie si grande que le gouvernement hongrois ne sait plus trop comment faire, sauf à offrir des primes pour que les médecins restent. En effet, les Hongrois ont d’énormes facilités pour les langues et parlent presque tous allemand, ou même français. L’Autriche et l’Allemagne en accueillent une grande partie. La Suisse qui ne fait pas partie de l’Union européenne acceptent actuellement un certain nombre de médecins stagiaires dans les cantons déficitaires, surtout germanophones. Cette situation est facilement compréhensible si l’on sait qu’un médecin hongrois gagne entre 150 et 300 euros par mois, et qu’en l’espace d’un mois dans un pays de l’Union européenne, il aura gagné le salaire d’une année, pour le même travail. Le problème se pose aussi pour la Pologne et la Tchéquie, qui envoient un fort contingent de médecins en Allemagne, compte tenu des liens qui ont toujours existé avec le monde germanique et de la facilité des slaves à apprendre les langues étrangères. L’Europe ne s’est-elle pas ouverte un peu trop tôt si l’on s’avise des situations économiques dramatiques à l’Est par rapport à celles des pays de l’Ouest qui, eux, ont eu le temps de construire une économie solide ? ■ En effet en Allemagne, pour pouvoir exercer en psychiatrie dans un cabinet privé, il faut respecter la carte des installations. De ce fait, dans de nombreux Länder, on ne peut que racheter la clientèle d’un psychiatre qui prend sa retraite ou qui décède. Cela crée une rareté et explique que l’on puisse encore actuellement acheter ou vendre des clientèles, chose devenue pratiquement impossible en France, sauf cas tout à fait exceptionnel. C’est ainsi que la moyenne de la valeur d’un cabinet est évalué à 135 000 euros, et elle est diminuée de moitié dans les Länder de l’Est, compte tenu de la pauvreté relative de ces Länder et de leur système de médecine gratuite du temps du régime communiste, dont la disparition n’a pas encore été totalement acceptée 15 ans après. Il faut distinguer deux cas de figure. Lorsqu’un psychiatre s’installe seul, il lui en coûtera environ 54 000 euros dans les “vieux Länder” et 29 000 euros dans les “nouveaux Länder”. En revanche, l’achat d’une participation dans un cabinet de groupe coûte 160 000 euros. En outre, étant donné les honoraires très bas de la profession, comme c’est d’ailleurs le cas en France, les cabinets de psychiatres sont ce qu’il y a de moins chers, car lorsqu’un dermatologue, un gynécologue ou un ORL rachètent un cabinet, il leur en coûte 230 000 euros, un chirurgien 300 000 euros et un radiologue 670 000 euros. ■ Allemagne N otre confrère Neuro Transmitter, journal des psychiatres et neurologues allemands, fait état dans ses derniers numéros d’informations intéressantes concernant la transmission des cabinets de psychiatrie en se fondant sur une évaluation qui est fournie par la “Banque des médecins et des pharmaciens allemands”, ainsi que par “l’Institut central pour les soins de caisses” concernant la valeur d’un cabinet psychiatrique. Pour comprendre ce fait, qui n’existe malheureusement plus en France compte tenu de la rareté des psychiatres et de la liberté d’installation, il faut connaître le système allemand, qui restreint totalement la liberté d’installation pour un psychiatre. 46 La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 2 - juin 2005 ■■■ Nouvelles brèves Allemagne : répercussion de la réforme de l’assurance maladie L es statistiques concernant la réforme de l’Assurance maladie en Allemagne sont tenues à jour régulièrement et, à la fin 2004, un état des lieux concernant les volumes de prescription des médicaments entre 2003 et 2004 montre que les psychiatres et neurologues ont été ceux pour qui les prescriptions ont le plus diminué en volume. La différence est de 15 % en moins d’une année. À l’autre extrémité de la courbe, les chirurgiens orthopédiques, les ophtalmologues et les ORL ont augmenté leurs prescriptions de 13 à 20 %. L’autre problème posé par la réforme de l’Assurance maladie, et qui concerne les psychiatres libéraux, réside dans le paiement de la taxe de 10 euros par consultation et par malade, chaque trimestre. Les médecins allemands, jusqu’à présent, ne recevaient pas d’honoraires sous forme d’argent de la part du patient mais étaient rémunérés sur le mode du tiers payant intégral tous les trimestres par les Caisses. Le fait d’obliger les patients à payer directement cette taxe, qui va à l’Assurance maladie, entraîne de nombreuses complications. Les patients, qui n’ont jamais payé jusqu’à présent, ne s’habituent pas à devoir le faire et certains ont refusé tout net de s’acquitter de leur dette. Cela a créé une situation tout à fait inédite, les caisses réclamant aux médecins les sommes dues à chaque malade en début de trimestre, alors que ceuxci ne les ont pas reçues. Les contentieux commencent à s’accroître et, surtout, les médecins ne voient pas comment ils pourraient encore diminuer leurs honoraires en payant par avance des sommes qu’ils n’ont jamais reçues et qu’ils risquent de ne jamais recevoir. Pour donner un exemple de l’ampleur que ce problème a pris, la Caisse de maladie de Rhénanie du Nord (KV Nord-Rhein) avait, en date du 7 s e p t e m b re 2 0 0 4 , e n v o y é 24 169 avis de paiement à des patients qui avaient jusque-là refusé de s’acquitter et seulement 3 700 d’entre eux ont réagi en réglant la taxe ainsi que les frais de recouvrement de 3,10 euros ; 3 200 ont été considérés comme perdus de vue et 13 000 avis de paiement sont encore en cours. Il semble que la perception d’un euro par consultation instituée par le système français est plus efficace, mais notre système est différent. Lorsque les patients ne font pas l’avance des frais, il ne reste que la solution qui consiste à demander directement cette taxe. ■ > Actualités psychiatriques professionnelles en Europe Les articIes publiés dans “Les Actualités en Psychiatrie” le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. Imprimé en France - Differdange S.A. 95110 Sannois - Dépôt légal à parution - © Décembre 2001 - EDIMARK SAS Un encart central de 4 pages JANSSEN-CILAG est encarté dans ce numéro. La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 2 - juin 2005 47