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psychiatriques en Europe
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H. Sontag, psychiatre libéral, Strasbourg.
Le refus de la Constitution européenne :
psychiatrie et recherche
L
e refus français de la Constitution européenne puis celui des
Pays-Bas ne seront pas sans
incidence sur le développement en Europe de la recherche en
général, et particulièrement en psychiatrie. En effet, en refusant la Constitution, les Français et les Néerlandais,
dans un mouvement d’humeur contre
leur gouvernement et souvent pour une
grande majorité des votants, dans une
totale ignorance de ce que signifie une
constitution – rançon et limites de la
démocratie – ont voté indirectement
contre la construction de l’Europe, et de
ce fait nous restons dans l’Union européenne sous le régime du traité de
Nice, reconnu comme “calamiteux et
totalement incapable de gérer une
Europe à 25” par la grande majorité des
élus européens.
La gestion à 15 était déjà difficile ; à
25, elle est totalement impossible,
puisqu’il faudra une majorité absolue de
tous les membres pour prendre une
quelconque décision, là où la Constitution aurait permis de prendre les décisions à la majorité de 65 % avec une
représentation des pays les plus importants. On reste tributaire, pour un quelconque projet, du bon vouloir de pays
de 300 000 habitants ! Concernant la
médecine et la recherche médicale, qui
ne sont pas directement impliquées
dans le traité, mais qui le deviennent
par le biais des services, nous nous
retrouvons dans une situation complè-
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tement bloquée, et probablement pour
plusieurs années. Il faut savoir que plus
de 80 % du budget de l’Europe sont
consacrés à la politique agricole commune (PAC), cela qui, lors de la création de celle-ci, a été un bienfait pour
l’agriculture européenne et particulièrement française, n’est absolument plus
adapté à notre époque, sachant que
les agriculteurs représentent 2 à 3 %
de la population, alors qu’à l’époque ils
représentaient plus de 25 % (actuellement 1,3 million d’agriculteurs). Par
comparaison, les crédits attribués à la
recherche représentent 8 % des 900 milliards d’euros du budget européen. En
refusant la Constitution, les Français
vont se priver d’un aménagement qui
était tout à fait possible à réaliser en
diminuant la part de la PAC et en reversant une partie de cette manne à la
recherche ; ce qui était un des buts de
la “déclaration de Lisbonne“, qui voulait, et qui veut toujours, donner à l’Europe les moyens les meilleurs et les plus
développés dans le domaine de la
recherche, afin de faire du niveau de vie
européen l’un des plus élevés au monde.
La psychiatrie est aussi touchée, car les
projets de recherche européens risquent
de ne pas voir le jour dans l’immédiat,
faute de moyens, à moins de faire appel
à la recherche privée et à l’industrie
pharmaceutique. Par contrecoup, il
semble évident que les chercheurs
continueront à traverser l’Atlantique
plutôt que de créer une recherche euro-
La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 3 - octobre 2005
péenne puissante, dans la mesure où il
y a peu de chance qu’ils trouvent en
Europe les moyens matériels et financiers nécessaires à une recherche de
qualité et innovante. L’idée de Tony
Blair, qui veut favoriser la recherche en
rognant sur la PAC, est probablement
une bonne idée, mais nous en sommes
encore à croire que c’est l’agriculture
avec ses produits subventionnés qui
sauvera l’Europe de la mondialisation de
l’économie ou de la mainmise des ÉtatsUnis sur les innovations technologiques
et scientifiques ! À côté de la recherche,
on peut aussi souligner que la Constitution européenne, dans son article I-14,
proposait une compétence partagée
entre l’Union et les États membres sur
les enjeux de sécurité de la santé
publique ; elle disait aussi, dans l’article
II-63, que toute personne avait droit à
son intégrité physique et mentale dans
le cadre de la médecine et de la biologie, et que le consentement libre
et éclairé de la personne devait être
respecté. Sans nier que ces
données sont relativement fréquentes et habituelles dans la plupart des pays européens, elles ne
sont pas encore mises en pratique
dans les nouveaux pays ; et ce que la
Constitution pouvait donner risque
de ne pas l’être dans l’immédiat. En se
privant d’une Constitution, l’Union
européenne fait du sur-place, ce qui
est dommageable pour l’évolution et
le bien-être des citoyens européens. ■
Parlement européen : mort annoncée du tabac
L
es nouvelles procédures européennes d’enregistrement, d’évaluation et d’autorisation des substances
chimiques (REACH) ont pour rôle de
faire disparaître des produits qui,
actuellement consommés dans l’Union
européenne, ont un caractère cancérigène. S’appuyant sur cette idée, le président de la Commission de la santé
du Parlement européen, Karl-Heinz Florenz, propose que les 600 substances
entrant dans la composition des cigarettes, ou produites par leur combus-
tion, soit intégrées dans cette procédure en vertu de leur caractère cancérigène. De ce fait, 99 %, des cigarettes
actuelles vendues en Europe disparaîtraient du marché. M. Florenz ne veut pas interdire le
tabac mais souhaite que les produits entrant dans sa composition
soient soumis à la règle commune ce
qui entraînerait logiquement leur interdiction et donc celle du tabac. Cette
proposition devrait être discutée avant
la fin de l’année au Parlement euro-
péen. En Allemagne, il est question
d’un durcissement immédiat de la politique anti-tabac, avec suppression des
distributeurs dans les lieux publics,
interdiction de la publicité, interdiction de la vente aux mineurs et
interdiction de fumer dans tous
les lieux publics, y compris les restaurants et les bars. À côté de cela, une
liste d’additifs cancérogènes utilisés
dans les cigarettes sera prochainement
publiée, avec interdiction prochaine des
plus dangereux d’entre eux.
■
Allemagne : augmentation du temps de travail dans les hôpitaux
C
omme nous vous l’avions annoncé
précédemment, les médecins hospitaliers allemands ont vu leur temps de
travail augmenter d’une heure pour
passer officiellement à 39 heures sans
compensation de salaire et avec la suppression de différentes primes pour
essayer d’alléger la situation financière
des hôpitaux. Ils effectuent en réalité
20 à 30 heures de plus par semaine
sans compensation salariale, et ce malgré la circulaire européenne qui limite
le temps de travail des médecins à
48 heures dans les hôpitaux. Le 2 mai
2005, plus de 5 000 médecins sont
descendus dans la rue pour protester
contre cette situation. L’augmentation
de la paperasserie fait que, selon la
Bundesärztekammer, près de 80 % des
praticiens consacrent de plus en plus de
temps au travail administratif, derrière
un ordinateur ou en remplissant les
innombrables formulaires dont l’administration allemande a la secret, à égalité avec l’administration française ; par
dérision, les formulaires nécessaires à
un patient lors d’une consultation et
qui doivent être envoyés aux caisses
ont été mis bout à bout sur une corde
à linge lors du dernier congrès du syndicat des médecins libéraux allemands
(Hartmannbund), et l’on est arrivé à
une longueur pour le moins impressionnante de 25 mètres. Les médecins,
aussi bien les psychiatres que les
autres, passent un temps important à
cocher des check-lists impersonnelles
pour satisfaire aux demandes des
caisses, sans compter les centaines de
références nécessaires à chaque acte en
psychiatrie. Nous sommes bien loin des
cotations CIM 10 ou INSEE pour les
maladies, et nous ne pouvons qu’espérer que le système ne va pas traverser
le Rhin, car il est totalement ingérable.
Les psychiatres allemands regardent
parfois avec envie (sauf pour les honoraires) notre système de santé, pour le
moment encore, plus supportable administrativement que le leur.
Une manifestation de 2 000 médecins
vient d’avoir lieu à Berlin début août,
mais elle ne changera probablement
pas grand-chose .
■
Le site internet du service d’information aux patients allemands
D
epuis l’automne 2004, un site
Internet (www.neurologen-undpsychiater-im-netz) a été créé par les
associations de psychiatres afin
d’informer les patients sur les maladies mentales, les différentes thérapies ainsi que la prévention des
maladies mentales en général. Ce site,
qui est ouvert à tous les neurologues et
psychiatres allemands, coûte entre 3,75
et 10 euros par mois selon que s’applique le tarif individuel ou de groupe,
et permet à ceux-ci de faire connaître
ce qui est officiellement permis par la
Chambre des médecins allemands :
nom, adresse, téléphone, adresse
e-mail et heures d’ouverture,
ainsi que la formation de l’intéressé et le champ d’activité préférentiel de chaque psychiatre. Ce site
offre de plus la possibilité à 200 rédactions d’agences de presse allemandes
d’avoir accès à une information
scientifique, réelle et contrôlée par les
@
psychiatres eux-mêmes. Par exemple,
depuis sa création, 40 articles parus
dans les journaux et les hebdomadaires
allemands ont été diffusés sur le site,
touchant 22 millions de lecteurs. Ce
site est actuellement en pleine expansion et pourrait servir de modèle à une
information scientifiquement vérifiée,
qui mettrait fin aux articles des journaux à sensation produits par des
pseudo-journalistes scientifiques avides
de problèmes psychiatriques.
■
La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 3 - octobre 2005
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de portraits
Parlement européen : temps de travail et garde
C
omme indiqué précédemment
(Les Actualités en psychiatrie,
Suppl. au n°1, vol. I ), le Parlement européen a décidé de revenir
sur la proposition de la Commission européenne, qui a voulu redéfinir la notion de garde en ne
comptabilis a nt p a s l e s g a rde s
dans les 48 heures maximales de
travail hebdomadaire, et qui estimait que la période inactive du
temps de garde (où le médecin se
repose) n’était pas à considérer
comme du travail. En revenant sur
cette décision, les eurodéputés
posent le principe que les gardes
sont du temps de travail, mais ils
laissent aux États membres le droit
de comptabiliser différemment
le “ t e m p s i na c t i f ” , s o u s c e r t a i ne s conditions. Ils s’opposent a u dépassement des
4 8 he u re s he b do ma daires, qui sont monnaie courante en
Europe, les 25 gouvernements étant de
toute façon très
divisés sur ce dossier et
n’étant pas prêts à suivre
les propositions de révision du
Parlement européen. Pour mémoire,
Système de soins en europe :
la France ne brille pas
Conseil de l’europe : politiques
de santé et santé mentale
L’
L
Euro Health Consumer Index, mis au point
par un groupe d’experts basés à Bruxelles
(la Health Consumer Powerhouse), a classé les
systèmes de santé européens en fonction de
20 indicateurs illustrant le degré de satisfaction des usagers en matière de droits et d’information, de temps d’attente pour les traitements courants, de résultats des soins
et d’accès aux médicaments. Ce palmarès, qui
comprend aussi les soins psychiatriques,
place la France en septième position derrière
l’Estonie, la Hongrie ou la Suède ; il
couronne les Pays-Bas, suivis de
la Suisse et de l’Allemagne.
Aucune question posée en
termes de qualité des
soins n’a récolté de note
maximale, ce qui explique
ce score particulièrement
faible pour un pays qui
était classé il y a encore
quelques années par l’OMS
comme le premier pour la qualité de
ses soins. Il faut signaler toutefois qu’il s’agit
d’une enquête réalisée auprès de consommateurs et non auprès de professionnels comme
celle de l’OMS.
■
14
le ministre de la Santé français
(M. Douste-Blazy, mais qu’en serat-il du nouveau ministre ?) s’était
engagé à ce que les hôpitaux, quel
que soit le choix final de l’Europe,
continuent à considérer la
garde comme du temps de
travail à part entière,
sans se prononcer sur
la définition de “garde
inactive”, mais en disant que
“l’État français ne soutient
pas les modifications voulues
par le Parlement européen sur le
temps de travail et les gardes des
médecins hospitaliers.”
■
es parlementaires européens demandent que la santé mentale soit
intégrée dans les politiques de santé européennes des 46 États
membres. En effet, le problème de manque de moyens, déjà criant dans
les pays d’Europe occidentale, est encore plus visible dans les anciens
pays communistes, où les malades mentaux étaient considérés comme
des déviants politiques n’adhérant pas au système socialo-communiste
de l’époque. Il est connu que les traitements étaient totalement inhumains, quand ils ne menaient pas à la mort dans les fameux goulags.
Le Conseil de l’Europe souligne dans ses recommandations que les abus
sont encore fréquents dans les PECO (pays d’Europe centrale et orientale), consistant aussi bien à attacher les patients par faute de personnel de surveillance ou par manque de moyens médicamenteux qu’à les
reléguer dans des réduits qui n’ont de “chambre” que le nom. Concernant
la France, le problème des hospitalisations d’office (HO) a été soulevé,
car c’est un des rares pays où l’HO est décidée par le préfet et non par la
justice, comme c’est le cas dans la majorité des pays. Ce rapport propose
aussi d’améliorer l’organisation des soins, avec une meilleure articulation
entre les structures de santé mentale et les autres professionnels de
santé, libéraux ou institutionnels, en y associant si possible les associations de familles de malades. Revenant sur des poncifs comme “la sensibilisation de l’opinion publique à la santé mentale et la demande d’éviter la stigmatisation des malades”, les parlementaires s’inquiètent de
l’augmentation importante de la consommation d’alcool, de drogues et
de tabac ainsi que des suicides dans certains pays. Des demandes de
programmes européens d’éducation et concernant l’alcool, le tabac et le
cannabis destinés aux jeunes ont été formulées, mais l’on peut craindre
que de tels programmes, faute de moyens, ne puissent voir le jour. ■
La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 3 - octobre 2005
Dernières nouvelles de l’assurance-maladie en Allemagne (suite)
N
ous continuons à vous informer de
l’évolution de la réforme de l’assurance-maladie en Allemagne ; même
si plusieurs idées ayant cours
outre-Rhin trouvent leur
prolongement dans la
réforme de la Sécurité
sociale française, nous
n’en sommes pas encore
à une copie conforme.
Les résultats après un an
de réforme sont pour le
moins impressionnants, puisque
les caisses d’assurance-maladie allemandes sont actuellement en bénéfice, et ont réduit leur déficit global
cumulé de 16 à 1,8 milliards d’euros
pour l’année 2004. Les dépenses pharmaceutiques globales ont été diminuées de 2,5 milliards d’euros par
rapport à 2003, sur un budget de
20,11 milliards. Cette action ne
concerne que les frais ambulatoires,
car les hôpitaux – qui représentent
80 % des frais globaux de la santé en
Allemagne – commencent tout juste à
participer à la réforme, et l’on est
pour le moins étonné de voir la réduction massive des coûts obtenue uni-
quement par l’action entreprise depuis
un an sur la médecine ambulatoire.
Les spécialistes allemands tenus d’appliquer une taxe de 10 euros
par patient et par consultation de spécialistes chaque
trimestre, – soit 40 euros
par an pour aller voir un
psychiatre, 40 euros par
an pour aller voir un
gynécologue, etc., somme
qu’ils doivent demander aux
patients et reverser aux caisses
d’assurance-maladie –, ont décidé de
simplifier la récupération de cette
somme grâce à un nouveau mécanisme.
Il s’agit pour certaines caisses de
demander aux patients de verser entre
1 à 2 % de leurs revenus à la caisse
pour bénéficier de la réduction d’impôt inhérente à la réforme et ne plus
avoir à payer le forfait de 40 euros. Le
groupement des médecins de la région
de Kiel faisait remarquer que ce sont
les patients qui ont les revenus les
moins élevés, et pour qui 1 à 2 % ne
représente pas grand-chose, qui sont
les plus gros consommateurs et
demandeurs de soins inutiles ou de
médications inadéquates. Le système
commence à aboutir à un certain
nombre d’absurdités, ce que montre
la caisse de Rhénanie du Nord
(KV Nordrhein) de Düsseldorf par un
exemple tout simple. Dans ce Land,
18 000 personnes n’ont pas payé la
taxe. Or, pour recouvrer celle-ci, il
faut passer par le tribunal des Affaires
sociales, qui, contrairement au TASS
français, est payant. Il faut, de ce fait,
payer une taxe de 150 euros comprenant les frais de justice, pour récupérer 40 euros, ce qui fait 2,7 millions
d’euros de frais, auxquels s’ajoutent
au moins 500 000 euros pour les frais
de port et de préparation des dossiers ! Si l’on extrapole à l’ensemble
de la République allemande, sachant
qu’il y a 400 000 personnes sur
82 millions qui n’ont pas payé la taxe,
cela représenterait la somme faramineuse de 60 millions d’euros de frais
pour récupérer 4 millions d’euros ! Le
gouvernement fédéral étudie actuellement la question pour trouver un
autre mode de financement, qui se
rapprocherait peut-être de la position
des caisses évoquée plus haut.
■
Démographie : vieillissement de la population des psychiatres
O
n assiste en Allemagne à un phénomène proche de ce que l’on voit
en France : la population vieillit, et
les maladies liées à la démence ont
doublé dans les 10 à 20 dernières
années. Parallèlement, l’âge moyen des
médecins spécialistes augmente. Les
dernières statistiques, en mars 2005,
montrent que l’âge moyen des spécialistes en Allemagne est de 55,5 ans, et
que celui des psychiatres et neurologues est de 51,2 ans. Les psychiatres
représentent 17,6 % des médecins spécialistes âgés de plus de 60 ans, alors
qu’ils ne représentent que 11 % du
total des médecins. Dans les nouveaux
Ländern (anciennes régions de l’Allemagne de l’Est), le nombre de psy-
chiatres âgés de plus de 60 ans
atteint 26 % des psychiatres. A
l’autre extrémité de la pyramide, le nombre de spécialistes âgés de moins de 35
ans est passé dans les 10
dernières années de 26 à
16 %. Les étudiants en
médecine qui ont commencé
leurs études en 1994 sont
38 % à ne plus exercer la médecine,
chiffre qui atteint 41 % pour ceux qui
ont commencé leurs études en 1995 !
En moyenne, 45 % des médecins
allemands formés n’exercent plus
la médecine. C’est un problème très
grave en Allemagne, car cela signifie
aussi que plus de la moitié des étu-
diants n’exercera pas, ce qui
amènera à importer des
médecins d’autres pays.
Par ailleurs, les femmes,
qui sont aussi très nombreuses en Allemagne,
retardent souvent leur
installation jusqu’à ce
qu’elles aient élevé leurs
enfants. Le problème est
assez dramatique pour la psychiatrie,
mais il semble se poser pareillement
dans toute l’Europe ; pour mémoire, la
moyenne des psychiatres en France,
pays qui compte le plus de psychiatres en Europe, se situe dans la
tranche des 50-55 ans, ce qui posera
aussi des problèmes de relève.
■
La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 3 - octobre 2005
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> Galerie
de portraits
Création d’une association de psychiatres libéraux travaillant
en réseau à Berlin
F
in décembre 2003, une association
s’est créée pour fédérer les efforts
des psychiatres libéraux, des psychologues et des médecins travaillant en
clinique ainsi que des ergothérapeutes et des assistantes
sociales. Il s’est agi de mettre
sur pied une structure qui
associe les différents professionnels de la santé
dans le but de soigner
les malades atteints de
psychose. Cette association fonctionne
actuellement très
bien, et elle continue à se dévelop-
per, la demande étant très importante
et les hôpitaux ne pouvant remplir
totalement leur rôle, compte tenu
des difficultés budgétaires. Cette
participation des médecins
libéraux à un
système de
réseau
est d’autant plus
intéres-
Suisse : la carte santé au Tessin
L
e Tessin inaugure la carte de santé à puce, dossier médical du
patient qui permet d’enregistrer les données de santé et le
parcours médical du patient. Cette expérience est intéressante
car la Suisse, comme chacun le sait, est formée d’une confédération de 26 cantons qui fonctionnent d’une façon totalement
autonome, avec l’équivalent d’un ministère de la Santé dans
chaque canton et des structures et des lois totalement différentes d’un canton à l’autre, en dehors des structures fédérales,
qui sont rares. L’expérimentation du Tessin, si elle réussit, permettrait d’extrapoler ce modèle aux autres cantons et préfigure
à une échelle réduite ce que pourrait être une carte de santé
européenne. Cette carte, pour le moment, est très limitée, car il
faut aussi que les médecins et les établissements hospitaliers
soient équipés d’ordinateurs et de logiciels recevant cette carte.
Elle est en cours d’expérimentation dans la ville de Lugano, et
concerne pour le moment 600 professionnels de santé.
■
> Actualités professionnelles
psychiatriques en Europe
16
La Lettre du Psychiatre - Suppl. Les Actualités au vol. I - n° 3 - octobre 2005
sante que c’est sûrement la forme la
plus appropriée pour soigner les psychotiques dans la cité, et qu’elle permet de décharger partiellement le système analogue aux secteurs qui existe
en Allemagne ; et l’on pourrait imaginer que cette forme de prise en
charge soit aussi expérimentée en
France. Pour fournir une donnée chiffrée, le nombre de lits en psychiatrie
est passée, à Berlin, de 5 429 en
1993 à 2 884 en 2001, ce qui
explique aussi l’importance d’une
telle démarche pour suivre d’une
façon plus efficace les malades
psychotiques ou gravement
déprimés.
■
Carte électronique
pour la formation
continue
en Bavière
O
n n’arrête pas le progrès, et la
chambre des médecins de
Bavière (Bayerische Ärztekammer),
en coopération bientôt avec d’autres
chambres de médecins d’autres
Länder, prévoit, en octobre 2005, la
création d’une carte électronique de
formation continue. Cette carte permettra dans le futur d’additionner
des points de FMC sur un compte
personnel, et ce grâce à un code
PIN. Une fois que le médecin aura
atteint le nombre nécessaire de
points, il enverra ses coordonnées
ainsi que le montant des points
de formation à un serveur central
qui sera directement connecté au
compte de FMC du médecin à la
chambre des médecins du Land. Il
est évident qu’il faudra avoir des
ordinateurs dans les réunions de
FMC, ce qui risque d’en alourdir les
coûts.
■