Les Antalgiques Docteur Nathalie ATTARD Antalgiques de niveau 2 • Placés entre le paracétamol et les opioïdes forts • jugés d’efficacité intermédiaire • représentés par des médicaments associant du paracétamol et un antalgique central (opioïde faible : dextropropoxyphène ou codéine) ou par le tramadol, le néfopam, la dihydrocodéine et les associations de principes actifs (trois ou plus). • Il est habituel de mettre en parallèle l’intensité de la douleur et le niveau de l’antalgique requis : - une douleur qualifiée de faible à modérée (EVA inférieure à 40 mm) : recours à un antalgique de niveau I ; - une douleur modérée à sévère (40 à 70 mm à l’EVA) : antalgique de niveau II ; - une douleur très intense (EVA supérieure à 70 mm) : antalgique de niveau III ; • Cette règle est contestable et souvent mise en défaut mais reste la référence • Le choix du médicament dépend de multiples facteurs : - intensité de la douleur, - échec des traitements antérieurs, - évaluation de l’efficacité thérapeutique par des autoévaluations répétées de la douleur - coprescriptions et interactions médicamenteuses potentielles, - le terrain, - les contre-indications, etc. Classification OMS CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES SELON L’OMS : PALIER III Opioïdes forts Agonistes purs : - Chlorydrate : morphine inj - Sulfate : morphine PO Agonistes-antagonistes : - Buprénorphine - Nabulphine CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES SELON L’OMS : PALIER II Antalgiques opioïdes faibles - Codéïne - Dextropropoxyphène - Tramadol CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES SELON L’OMS PALIER I Antalgiques non morphiniques - AINS : kétoprofène, anti cox-2 - Paracétamol, proparacétamol - Néfopam Antalgique niveau 1: PARACETAMOL • MODE D’ACTION : action antalgique et antipyrétique, pas d'action anti-inflammatoire. • INDICATIONS : antalgique de première intention administré seul ou en association avec d'autres antalgiques des paliers II ou III ou avec un AINS • CONTRE-INDICATIONS : - Insuffisance hépatique , - Allergie au paracétamol (rare). • INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : Aucune • EFFETS INDESIRABLES : très rares - Réactions cutanées allergiques très rares, thrombopénies allergiques exceptionnelles ; - Hépato toxicité possible à doses supra-thérapeutique • MODALITES D’ADMINISTRATION : - Paracétamol 1g toutes les 6 heures en perfusion IV de 15 mn • FORMES GALENIQUES: - comprimé, - comprimé effervescent, - sachet, gélule, lyophilisat oral, suppositoire, - forme injectable intramusculaire ou intraveineuse Exemples • • • • • • • • DAFALGAN® gélule 500mg DAFALGAN® suppositoire 600mg DOLIPRANE® cp sécable/eff/gél/sac 500mg DOLIPRANE® cp effervescent 1000mg DOLIPRANE® suppositoire 1000mg EFFERALGAN® cp sécable/eff 500mg EFFERALGAN® cp effervescent 1000mg PARACETAMOL® cp sécable/eff/gél/sac 500mg ANTALGIQUES DE PALIER I DCI Spécialités Présentation Posologie Paracétamol DAFALGAN® gélule 500mg sup 600mg PO E. 15mg/kg/6h A. 1000mg/6h DOLIPRANE® sac, sup 100, 150, 200, 300mg sup buvable graduée cp séc, eff, gel, sac 500mg cp eff, sup 1000mg PO E. 15mg/kg/6h A. 1000mg/6h PERFALGAN® flacon 100ml = 1 g IVL 15 mn E >33kg : 15mg/kg/6h A. 1g/6h Antalgique niveau 1: ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS • MODE D’ACTION : Antalgiques périphériques, antipyrétique, antiinflammatoire , inhibition de l'agrégation plaquettaire • INDICATIONS : Antalgique de première intention en postopératoire. • CONTRE-INDICATIONS : - Ulcère gastroduodénal ou saignement digestif récent - Insuffisances rénale ou hépatique sévères - Antécédent d'allergie aux AINS ou à l'aspirine ; Grossesse ; Allaitement ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : • ne doivent pas être associés ni entre eux ni avec l'aspirine. - augmentent l'effet des anticoagulants, et l'action des sulfamides - réduisent l'activité des antihypertenseurs, des diurétiques • EFFETS INDESIRABLES : rares sauf les effets gastriques. - Allergiques : prurit, éruption cutanée, oedème de Quincke, asthme, voire choc anaphylactique,; - Neurologiques (très rares) : céphalées, vertiges, acouphènes - Insuffisance rénale par néphrite interstitielle, nécrose tubulaire ou glomérulonéphrite.; - Hématologiques : agranulocytose, aplasie médullaire - Cytolyse hépatique, exceptionnellement hépatite immunoallergique. • Modalités de prescription: DCI Kétoprofène Spécialités PROFENID® PROFENID IM® PROFENID® BI-PROFENID® Présentation flacon 100mg pour perfusion amp 100 mg gélule 50mg, cp, sup 100mg cp séc 150mg Posologie IVL 20 mn 100mg x1à3/j IM 100mg x 1 à 2 / j 150 à 300mg/j en 2 à 3 prises 150mg x 1 à 2 / j NEFOPAM • MODE D’ACTION : - Antalgique non morphinique d’action centrale palier I. possède des propriétés anticholinergiques faibles, pas d’effet dépresseur respiratoire Pas toxicomanogène ne ralentit pas le transit intestinal • L’utilisation en 1ère intention d’ACUPAN permet de réduire de 30 % la dose de morphine des 24 premières heures post opératoires. • PHARMACOCINETIQUE : - Il est efficace en 15 à 30 mn - pendant 3 à 6 h par voie IM. - élimination est essentiellement rénale NEFOPAM • CONTRE-INDICATIONS : - Enfants de moins de 15 ans ; - antécédents de troubles convulsifs ; - Troubles urétro-prostatiques ; - Glaucome. - Utiliser avec prudence en cas d’insuffisance hépatique ou rénale. • INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : Association à éviter : sympathomimétiques ou anticholinergiques (majoration des effets indésirables). • MODALITES D’ADMINISTRATION : ne pas dépasser 6 ampoules par jour - Administrer toujours chez un sujet couché. - 20 mg d’ACUPAN® ont une efficacité analgésique comparable à celle de 6 à 12 mg de morphine. NEFOPAM • En IVL : - ACUPAN® 1 ampoule dans 100 ml en 30 minutes MINIMUM* - renouvelable toutes les 4 à 6 heures si nécessaire. • A la SAP ou perfusion continue : ACUPAN® 4 à 6 ampoules par 24 h. - 80 mg (4 ampoules) à compléter avec du sérum physiologique - jusqu’à un total de 48ml à passer sur 24h (vitesse 2 ml/h) • EFFETS INDESIRABLES : - Injection IM douloureuse ; - Sueurs, somnolence, nausées avec ou sans vomissements ; - Sécheresse buccale, tachycardie, palpitations, vertiges, rétention d’urine, excitabilité, irritabilité. Antalgique niveau 2: • des médicaments associant du paracétamol et un antalgique central (opioïde faible : dextropropoxyphène ou codéine) • le tramadol, • la dihydrocodéine • et les associations de principes actifs (trois ou plus). • une action centrale opioïde faible : ils induisent donc de ce fait des effets indésirables similaires aux opioïdes forts mais d’intensité nettement plus faible. CODEINE • EFFERALGAN-CODEINE® cp séc eff 30 mg + paracétamol 500mg • DAFALGAN CODEINE® cp séc 30 mg + paracétamol 500 mg • CODOLIPRANE® cp séc 20 mg + paracétamol 400 mg Associations paracétamol-codéine • Les dosages de paracétamol sont usuellement de 500 mg par comprimé mais vont de 300 mg à 600 mg ; • pour la codéine ils vont de 8 à 50 mg. • Cette diversité d’association ne permet aucune comparaison d’efficacité entre ces médicaments. • L’action antalgique de la codéine s’associe à celle du paracétamol. La durée d’action de la codéine est d’environ quatre heures • il est recommandé de donner 1 à 2 cp. (le plus souvent 2 cp.) à chaque prise • renouveler la prise toutes les huit heures. • ce schéma conduit habituellement à la prescription d’environ 3 g par jour de paracétamol et 150 à 180 mg par jour de codéine. Première prise de Codéïne 1 mg/kg per os puis 0,5 à 1 mg/kg toutes les 6 à 8 heures, • sans jamais dépasser 5 mg/kg/24 h. • La codéine est faiblement dépresseur respiratoire. • N’est pas toxicomanogène aux doses thérapeutiques mais son usage peut être détourné par les toxicomanes. • Est souvent responsable de troubles digestifs et de troubles neurosensoriels (somnolence, vertiges, céphalées). • Il ne faut pas associer la codéine à un opioïde fort Associations paracétamol dextropropoxyphène • opioïde faible dérivé de la méthadone • associé au paracétamol dans plusieurs spécialités dont une contient en plus de la caféine • L’effet antalgique de niveau II obtenu est lié à la conjonction des effets du paracétamol et du dextropropoxyphène. • puissance d'action antalgique est de l'ordre de 1/5è à 1/10è de celle de la morphine DEXTROPROPOXYPHENE • DI-ANTALVIC® DIALGIREX® • DEXTROPROPOXYPHENEPARACETAMOL® • gélule 30 mg + 400 mg de paracétamol • La durée d’action du dextropropoxyphène est de quatre heures. • Il est recommandé de donner 1 à 2 cp. (le plus souvent 2 cp.) à chaque prise et de renouveler la prise toutes les huit heures • CONTRE-INDICATIONS : Allergie connue au dextropropoxyphène. Insuffisances hépatique ou rénale. En cas de risque suicidaire. Grossesse et allaitement. • INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : - Augmentation des concentrations plasmatiques de la carbamazépine et du phénobarbital - Potentialisation des effets sédatifs de tous les dépresseurs du système nerveux central. • EFFETS INDESIRABLES : - Nausées, vomissements, constipation : rares. Allergie rare. Hypoglycémie exceptionnelle, en cas de jeûne. Jamais de dépression respiratoire aux doses usuelles. Pas de propriétés toxicomanogènes aux doses thérapeutiques TRAMADOL • Analgésique morphinique mineur • Effets dépresseur respiratoire et toxicomanogène plus faibles que la morphine • Pic sérique à 2 heures par voie orale. • Métabolisme hépatique, élimination rénale, demi-vie de 5 à 7 h, TRAMADOL • CONTRAMAL® TOPALGIC® gélule 50 mg • TRAMADOL® gélule 50 mg, cp eff 50 mg • CONTRAMAL® TOPALGIC® TRAMADOL® LP • cp ou gélule 100, 150, ou 200 mg • CONTRAMAL® TOPALGIC® ZAMUDOL® amp 2ml = 100mg TRAMADOL • CONTRE-INDICATIONS : - Hypersensibilité connue au Tramadol ou aux opiacés. - Intoxication aiguë ou surdosage avec des produits dépresseurs du système nerveux central ( - Traitement simultané ou récent (arrêt inférieur à 15j) par les IMAO. - Epilepsie non contrôlée par un traitement - Insuffisance respiratoire sévère - Insuffisance hépato-cellulaire grave. Grossesse, allaitement. • EFFETS INDESIRABLES : - Réaction anaphylactique à type d'urticaire, oedème de Quincke, bronchospasme, choc anaphylactique. - Convulsions chez des patients présentant un facteur de risque. - nausées, vomissements, - somnolence, céphalées, vertiges, hypersudation, sécheresse buccale, - possibilité de dépression respiratoire chez des sujets à risque et notamment en cas de posologie quotidienne MODALITES D’ADMINISTRATION : • Par voie intra-veineuse : - Traitement d’attaque : Tramadol 50 à 100 mg IVL puis si besoin 50 mg toutes les 10 à 20 mn sans dépasser une dose totale de 250 mg durant la première heure. - Traitement d’entretien : 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser une dose totale quotidienne de 600 mg. • Par voie orale : à privilégier dès qu’elle est possible - Tramadol 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 h puis, - Tramadol LP entre 100 et 200 mg toutes les 12 h - Ne pas dépasser 400mg par 24 heures. • En raison de la possibilité de survenue d'hypotension, de défaillance respiratoire et de choc anaphylactique, l'administration de tramadol nécessite une surveillance médicale étroite. • Chez le sujet âgé: augmenter l'intervalle entre les doses. • Chez l'insuffisant hépatique: réduire la dose unitaire de moitié ou augmenter l'intervalle entre les doses à 12h. • Chez l'insuffisant rénale sévère (clairance de la créatinine<30ml/mn): augmenter l'intervalle entre les doses à 12h. A éviter si clairance de la créatinine<10ml/mn • SURDOSAGE : - Signes cliniques: myosis, vomissements, collapsus cardio-vasculaire, dépression respiratoire, coma et convulsions. - Naloxone = NARCAN® si dépression respiratoire. ANTALGIQUES DE PALIER II : OPIOIDES FAIBLES DCI Spécialités Présentation Posologie Codéine + Paracétamol CODOLIPRANE® cp séc 20mg + paracétamol 400mg même dosage 1 à 2cp x 1 à 3/j E > 6ans 3mg/kg/j en 4 à 6 prises (max 6cp/j) CODENFAN® Codéine Sirop 1mg/ml Dextropropo- DI-ANTALVIC® xyphène + DIALGIREX® Paracétamol gélule 30mg + paracétamol 400mg E >1 an 2 à 4mg/kg/j en 4 à 6 prises 2 gel x 3/j ANTALGIQUES DE PALIER II : OPIOIDES FAIBLES DCI Spécialités Tramadol CONTRAMAL® TOPALGIC® TRAMADOL Dextropropoxyphène + Paracétamol DI-ANTALVIC® DIALGIREX® Présentation Posologie gélule 50mg cp ou gélule LP 100, 150 ou 200mg A et E >12ans 50 à 100mg / 4 à 6 h (max 400mg/j) LP : 100 à 200mg / 12 h IVL 2-3mn 50 à 100mg puis si besoin 50mg/10 à 20mn (max 250mg la 1e heure) puis 50 à 100mg/ 4 à 6h (max 600mg/j) gélule 30mg + paracétamol 400mg 2 gel x 3/j Antalgique niveau 3: MORPHINE • Chlorydrate de morphine MORPHINE INJECTABLE® ampoules : 10mg/1ml, 20mg/1ml, 50mg/5ml, 100mg/5ml, 200mg/10ml, 400mg/10ml • Sulfate de morphine ACTISKENAN® gélules : 5, 10, 20, 30 mg SKENAN LP® gélule 10, 30, 60, 100, 200 mg MOSCONTIN LP® cp 10, 30, 60, 100, 200 mg MORPHINE • MODE D’ACTION : - Antalgique morphinique majeur référence - Action au niveau du système nerveux central et périphérique - Son effet antalgique est dose-dépendant et sans plafonnement. • PHARMACOCINETIQUE : - Délai d'action inférieur ou égal à 5 mn après injection IV, - 45 à 90 mn en SC, - 20 à 60 mn pour l’ACTISKENAN®, et 1 à 2 h pour les formes LP. - Durée d’action : 4 à 5 h par voie parentérale et pour l’ACTISKENAN®, et 12 h pour les formes LP. • Métabolisme hépatique, Elimination urinaire (>90%) • classés en agonistes purs (morphine, hydromorphone, fentanyl et dérivés), agonistes partiels (buprenorphine) et agonistes antagonistes (nalbuphine). • opioïdes forts ont tous un potentiel d’efficacité comparable, • la table de conversion équi-analgésique des opiacés MORPHINE • CONTRE-INDICATIONS : - Insuffisance respiratoire, - insuffisance hépato-cellulaire sévère, - états convulsifs, intoxication alcoolique aiguë, - allergie connue aux différents produits, - état hémodynamique précaire. • INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : - Ne pas associer à d'autres morphiniques aux IMAO et à la naltrexone (Révia®). - Potentialisation des effets sédatifs et dépresseurs respiratoires des benzodiazépines, des neuroleptiques et des antidépresseurs. • EFFETS INDESIRABLES : - Nausées, vomissements, constipation à partir de 24 heures d'utilisation. Rétention urinaire. - Dépression respiratoire : en cas de surdosage seulement. - Manifestations dysphoriques (sujets âgés), - Possibilité de ralentissement de la fréquence cardiaque et de diminution de la pression artérielle,. • SURDOSAGE : - Tant que la douleur persiste, un surdosage est improbable. - le patient doit toujours rester éveillable - La somnolence excessive précède toujours la bradypnée et la désaturation en oxygène. injecter la naloxone (Narcan®) - reprendre le traitement morphinique à posologie moindre dès que la douleur réapparaît • MODALITES D’ADMINISTRATION : - Par voie parentérale : Ramener la morphine à une concentration de 1 mg/ml en diluant l’ampoule avec la quantité adéquate de NaCl 9‰. - La dose efficace est recherchée par "titration" : 3 mg de morphine en IVL toutes les 5 mn jusqu’à l’obtention d’une analgésie satisfaisante (EVA < 30 mm) La dose titrée ne doit pas dépasser 15 à 20 mg selon l’état physiologique du patient 2/3 de la dose efficace obtenue est administrée en SC 3h après, puis ½ dose toutes les 4 heures. • MORPHINE IV ↔ SURVEILLANCE ETROITE • MODALITES D’ADMINISTRATION : - Par voie ORALE : - Posologie initiale de 1 mg/kg/24h à adapter à l’évolution de la douleur. - ACTISKENAN® 1 gélule toutes les 4 heures. - Morphine orale LP 1 prise toutes les 12 heures • En cas d’inefficacité par voie orale (appréciée après 2 demies-vies soit 8 h) : augmenter de 50% la dose par prise jusqu’à la posologie efficace • En cas de difficulté d’ingestion, les gélules peuvent être ouvertes et mélangées à un aliment liquide. • Diminuer les doses ou augmenter les intervalles entre les prises ou injections si insuffisance hépatique ou rénale (pas de perfusion continue dans ce cas). CODEINE • MODE D’ACTION : Alcaloïde dérivé de la morphine, palier II. se fixe sur les mêmes récepteurs que ceux de la morphine (dix fois moins puissante). • Action antalgique et antitussive, avec tous les effets indésirables des morphiniques. • PHARMACOCINETIQUE : - Biodisponibilité per os = 60 % ; - métabolisée par le foie excrétion urinaire Efficacité à partir de la 20ème minute, maximale après 60 à 120 min, et pendant 4 à 5 h. CODEINE • INDICATIONS : Douleur d'intensité moyenne. Le plus souvent prescrit en association avec le paracétamol (potentialisation des effets antalgiques). • CONTRE-INDICATIONS : - Allergie à la codéine. - Trouble respiratoire, neurologique ou hémodynamique.. - Celles du paracétamol si association. • INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : - Avec les benzodiazépines, les neuroleptiques, les antihistaminiques : majoration des effets indésirables,. - Association contre-indiquée avec les autres morphiniques. • EFFETS INDESIRABLES : Ceux de la morphine, à un moindre degré : somnolence, constipation, nausées, vomissements. CODEINE MODALITES D’ADMINISTRATION : • Première prise de Codéïne 1 mg/kg per os puis 0,5 à 1 mg/kg toutes les 6 à 8 heures, • sans jamais dépasser 5 mg/kg/24 h. • Associer au paracétamol pour potentialiser l'effet analgésique. • Adapter la posologie à la douleur, pour atteindre progressivement la dose maximale. • Prévenir la constipation. SURDOSAGE (Codéine > 2mg/kg/prise) : Somnolence importante, myosis, dépression respiratoire ⇒ assistance respiratoire et administration de l'antago TRAMADOL • CONTRAMAL® TOPALGIC® gélule 50 mg • TRAMADOL® gélule 50 mg, cp eff 50 mg • CONTRAMAL® TOPALGIC® TRAMADOL® LP cp ou gélule 100, 150, ou 200 mg • CONTRAMAL® TOPALGIC® ZAMUDOL® amp 2ml = 100mg TRAMADOL • MODE D’ACTION : Analgésique morphinique mineur palier II Action par fixation sur les récepteurs mu et par inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine. • Effets dépresseur respiratoire et toxicomanogène plus faibles que la morphine. • PHARMACOCINETIQUE : Pic sérique à 2 heures par voie orale. • Métabolisme hépatique, élimination rénale, demi-vie de 5 à 7 h, • INDICATIONS : Douleurs modérées à intenses de l'adulte. TRAMADOL • CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité connue au Tramadol ou aux opiacés. • Intoxication aiguë ou surdosage avec des produits dépresseurs du système nerveux central (alcool, hypnotiques, autres analgésiques). Epilepsie non contrôlée par un traitement. • Insuffisance respiratoire sévère. Insuffisance hépato-cellulaire grave. Grossesse, allaitement. • A utiliser avec précaution chez des malades présentant une hypertension intracrânienne.