Les muscles ptérygoïdiens : insertions, innervation, vascularisation
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2012-2013 UNIVERSITE DE NANTES Les muscles ptérygoïdiens : insertions, innervation, vascularisation et rapports Par Braud Jean-Philippe LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : · · · · · · · · · · · · · Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr. F. ESPITALIER Dr. E. FRAMPAS Pr. A. HAMEL Dr. O. HAMEL Dr. M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Dr. G. MEURETTE Dr. J.M. SERFATI S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2012-2013 UNIVERSITE DE NANTES Les muscles ptérygoïdiens : insertions, innervation, vascularisation et rapports Par Braud Jean-Philippe LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : · · · · · · · · · · · · · Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr. F. ESPITALIER Dr. E. FRAMPAS Pr. A. HAMEL Dr. O. HAMEL Dr. M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Dr. G. MEURETTE Dr. J.M. SERFATI S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 REMERCIMENTS Pour commencer, je voudrais remercier les personnes ayant participé directement ou indirectement à la réalisation de ce mémoire, c'est-à-dire : -L’ensemble des professeurs d’anatomie de la faculté de médecine de Nantes pour la transmission de leur savoir mais aussi de leur intérêt vis-à-vis de l’anatomie, et tout particulièrement le Pr. Robert qui a bien voulu m’accorder un peu de son temps pour me guider dans ce travail. -Stéphane Lagier et Yvan Blin pour leur savoir-faire, leurs conseils et leur bonne humeur durant cette année. -Le docteur Delemazure pour son aide quant à la réalisation de la partie radiologique. -Ainsi que l’ensemble de mes camarades du master d’anatomie pour les moments passés au laboratoire. 3 Plan I Introduction 5 II Rappels 1) Embryologie6 2) Anatomie a) b) c) d) e) Muscles ptérygoïdiens7 Régions pharyngiennes-céphaliques9 Innervation10 Vascularisation11 Articulation temporo-mandibulaire13 3) Physiologie14 III Méthode15 IV Résultats16 V Discutions 1) Commentaires concernant les dissections25 2) Pathologie des tumeurs de la région a) Sémiologie26 b) Imagerie27 c) abord chirurgical de la région30 VI Conclusion33 4 I. INTRODUCTION Les muscles masticateursqui sont au nombre de huit nous permettent deux fonctions essentielles, d’une part la mastication, sans laquelle la survie ne serait pas possible, et d’autre part la phonation qui facilite grandement notre vie sociale et donc la survie des communautés. Ils sont aidés dans ces deux fonctions par des muscles peauciers s’insérant autour de la bouche : l’orbiculaire de la bouche etles muscles mentonniersqui permettent des mouvements plus fins des lèvres. Chaque hémiface possède quatre muscles manducateurs/masticateurs à proprement parler qui sont donc paires et symétriques avec ceux de l’hémiface controlatérale. La classification habituelle décrit deux muscles masticateurs externes, le muscle masséter attaché sur le versant externe de l’angle de la mandibule et se dirigeant vers l’arcade zygomatique pour s’y insérer et le muscle temporal, attaché au processus coronoïde de la mandibule, passant en dedans de l’arcade zygomatique et s’insérant sur la ligne courbe temporale inférieure de l’os pariétal. Ces deux muscles sont recouverts par des fascias portant les mêmes noms que ces derniers. Nous nous intéresserons dans ce qui va suivre plus particulièrement aux muscles manducateurs internes qui sont le muscle ptérygoïdien latéral et le muscle ptérygoïdien médial. Ceux-ci se retrouvent dans la partie interne de l’hémiface à laquelle ils appartiennent en prenant comme repère sagittal la branche montante de la mandibule où ils s’insèrent tous les deux. Leur nom provient de leur seconde insertion, c'est-à-dire des processus ptérygoïdes de l’os sphénoïde qui sont décrits comme étant les griffes de cet os central de la base du crâne. Tous les muscles manducateurssont innervés par le nerf mandibulaire, troisième branche du nerf trijumeau qui laisse ici un de ses rares rôles moteurs. On remarque alors l’importance fonctionnelle de la mastication par le fait que les deux grands nerfs de la face y participent : le nerf facial, nerf moteur de la face, en innervant les muscles peauciers et le nerf trijumeau, nerf sensitif de la face, en prenant en charge les muscles manducateurs. Leur vascularisation est assurée par l’artère maxillaire qui provient elle-même de l’artère carotide externe, le réseau veineux est relativement semblable au réseau artériel. Ces muscles agissent en mobilisant les articulationstemporo-mandibulaires qui correspondent à des articulations condyliennes, permettant ainsi l’élévation, l’abaissement ou encore la diduction de la mandibule. L’objectif de ce mémoire sera de réaliser un condensé des connaissances anatomiques disponibles à propos des muscles ptérygoïdiens et de la région environnante pour confronter celles-ci aux dissections réalisées dans le cadre de ce master. Nous allons donc commencer par des rappels embryologiques, anatomiques et physiologiques puis nous dévoilerons les résultats de nos travaux pour finir par une confrontation des données. 5 II. Rappels 1) Embryologie La formation des muscles ptérygoïdiens se fait à partir des arcs branchiaux qui apparaissent lors du 22ème jour. Ces derniers sont au nombre de cinq et apparaissent dans l’ordre cranio-caudal, il y a l’arc branchial 1, 2, 3, 4 et 6 (le cinquième ne se développant jamais chez l’homme où alors régressant rapidement) qui sont constitués sur leur versant externe par de l’ectoderme, sur leur versant interne par de l’endoderme avec entre les deux un axe mésenchymateux provenant du mésoderme para axial. Chacun sera à l’origine d’un élément osseux, musculaire, artériel et nerveux, chaque nerf suivant les muscles du même arc branchial lors de leurs migrations. Ils sont séparés entre eux par une poche branchiale en interne et une fente branchiale en externe. C’est le premier arc branchial qui permet la formation des muscles ptérygoïdiens et de tout l’appareil manducateur comme le montre le tableau ci-dessous : Arc pharyngien 1 Artère Branche terminale de l’artère maxillaire Squelette Marteau et enclume de l’oreille moyenne à partir d’un cartilage(de Meckel)/ mandibule, os maxillaire, os malaire et partie squameuse de l’os temporal à partir de la membrane qui entoure le cartilage Muscles Muscles : temporal, masséter, ptérygoïdiens, mylo-hyoidien, ventre antérieur du digastrique, tenseur du voile du palais et tenseur du tympan Nerfs Nerf maxillaire et mandibulaire du trijumeau Ce premier arc sera ensuite à l’origine d’un bourgeon maxillaire et d’un bourgeon mandibulaire à la fin de la quatrième semaine de développement, ceux-ci se développant autour du stomodeum et participant ainsi à la formation de la face[5]. 6 1) Anatomie a) Muscles ptérygoïdiens Région des ptérygoïdiens d’après F. Legent Cranial Antérieur e M. Ptérygoïdien latéral M. Ptérygoïdien médial A) Muscle ptérygoïdien latéral Pour commencer nous allons décrire les muscles à proprement parler. Tout d’abord le muscle ptérygoïdien latéral qui comme son nom l’indique occupe une place plus externe par rapport à son homologue médial et est constitué de deux faisceaux : -Le faisceau supérieurqui prend naissance au bord inferieur de la partie temporale de la grande aile du sphénoïde ainsi qu’au tiers supérieur du bord latéral de la lame latérale du processus ptérygoïde. -Et le faisceau inférieur qui a pour origine les deux tiers inférieurs du bord latéral de la lame latérale du processus ptérygoïde ainsi que la tubérosité maxillaire. Les deux faisceaux se dirigent alors vers l’arrière et le dehors, en précisant toutefois que le faisceau supérieur est assez horizontal alors que le faisceau inférieur est un peu oblique vers le haut, pour venir s’insérer sur le bord antero-interne du col mandibulaire et sur la capsule de l’articulation temporo-mandibulaire. Il présente une forme de cône dont le sommet est dirigé vers le condyle mandibulaire[1] [4]. 7 Antérieur Droite Coupe transversale, vue supérieure, au niveau de la fosse ptérygo-palatine M. Masséter M. ptérygoïdien latéral M. ptérygoïdien médial M. Temporal Artère maxillaire B) Muscle ptérygoïdien médial Le muscle ptérygoïdien médial prend son origine au niveau du bord médial de la lame latérale,(avecnéanmoinsun faisceau sur le bord latéral de cette même lame joignant ses fibres à celles du ptérygoïdien latéral) sur le bord latéral de la lame médiale du processus ptérygoïdeet sur le processus pyramidal de l’os palatin. Oblique en bas, en arrière et vers le dehors il s’insère sur le bord médial de l’angle de la mandibule, on peut alors remarquer sa symétrie par rapport au muscle masséter et le qualifier d’équivalent médial de ce-dernier. Il possède une forme de quadrilatère et est plus épais que son homologue latéral[1]. Notons qu’il peut exister un fascia entre ces deux muscles : le fascia inter-ptérygoïdien. Ce dernier connait des épaississements que sont le ligament sphéno-mandibulaire (de l’épine du sphénoïde a la lingula), le ligament stylo-mandibulaire (du processus styloïde à l’angle interne de la mandibule) et le ligament ptérygo-mandibulaire, ces derniers permettent une plus grande stabilisation. Rouvière utilise même ce fascia pour diviser la loge des masticateurs en deux : logesptérygoïdiennes externe et interne[2], cependant certains auteurs notamment Truffert, qui parle de constatation d’amphithéâtre, ou encore De Kersaint-Gilly, décrivant la région des ptérygoïdiens comme une unité fonctionnelle non cloisonnée,s’opposent à cette division du fait de l’inconstance de cette structure anatomique[9]. 8 b) Régions pharyngiennes-céphaliques Ces muscles se situent dans la fosse infra-temporale qui est la plus antérieure des régions pharyngiennes-céphaliques décrites par F. Legent. Elle se situe donc en avant de la région retrostylienne limitée en avant par le rideau stylien, et de la loge parotidienne (qui appartient ellemême à la région préstylienne). Espace latéro-pharyngé et fosse infra-temporale d’après F. Legent Cranial Région para-tonsillaire Antérieur e Fosse infra- temporale Espace Retrostylien Loge Parotidienne La fosse infra-temporale qui nous intéresse ici est limitée en haut par la partie horizontale de la grande aile du sphénoïde, en dedans par le processus ptérygoïde, en avant par l’os maxillaire et en dehors est limitée seulement à sa partie inférieure par la branche horizontale de la mandibule. Elle est de plus subdivisée en trois, on a : -La fosseptérygo-palatine en avant et en dedans où l’on trouve notamment le foramen sphénopalatin. -La région retro-maxillo-zygomatique en avant et en dehors occupée par un tissu cellulo-graisseux : le corps adipeux de la joue (ou boule de Bichat). -La région des ptérygoïdiens en arrière des deux autres et où se situe les deux muscles du même nom. Elle communique également en haut et en dehors avec la fosse temporale (en passant en dedans de l’arcade zygomatique), en haut et en dedans avec l’endocrâne via le foramen ovale et en arrière avec la loge parotidienne viale tunnel stylo-mandibulaire (boutonnière rétro-condylienne de Juvara)qui permet le passage de l’artère maxillaire (le tunnel stylo-mandibulaire est limité en dedans 9 par le ligament sphéno-mandibulaire, en dehors par la branche montante de la mandibule et en haut par le plan sous temporal)[3]. c) Innervation Ces deux muscles comme nous l’avons rappelé dans l’introduction sont innervés par le nerf mandibulaire : troisième et plus grosse branche du nerf trijumeau. Ce-dernier quitte le ganglion de Gasser (trijumeau) reposant sur une dépression de la pointe du rocher de l’os temporal pour emprunter le foramen ovale et rejoindre la fosse infra-temporale où il retrouve le ganglion otique sur son versant médial. Il donne alors de nombreuses branches collatérales (huit), avec tout d’abord le rameau méningé qui remonte vers le crâne par le foramen épineux.Le nerf mandibulaire se divise ensuite en deux branches terminales : - La branche antérieure avec le nerf temporo-buccal innervant le muscle ptérygoïdien latéral lors de son passage entre les deux faisceaux de ce dernier et se divisanten nerf temporal profond antérieur moteur et nerf buccal sensitif. Ses deux autres branches sont le nerf temporal profond moyen et lenerf massétérique qui innerve le muscle masséter, cette collatérale passe juste au-dessus du muscle ptérygoïdien latéral. - Le tronc postérieur est à l’origine de quatre branches. Le tronc commun des nerfs des muscles : ptérygoïdien médial, tenseur du voile du palais et tenseur du tympan.Le nerf auriculo-temporal vers l’arrière pour la parotide, l’articulation temporo-mandibulaire, le pavillon de l’oreille et la membrane tympanique.Survient ensuite le nerf lingual qui se dirige vers le bas et l’avant pour apporter la sensibilité extéroceptive des deux tiers antérieurs de la langue et via la corde du tympan, qui a lieu entre le muscle ptérygoïdien médial et la face médiale de la mandibule, la gustation et la sécrétion salivaire des glandes sublinguale et submandibulaire. Ce dernier à un rapport particulier avec le canal de la glande submandibulaire(de Wharton) lors de son passage à côté de la langue, d’abord en position supéro-interne, il passe au-dessus, en dehors puis revient vers le dedans en passant en dessous. Sa dernière branche qui est juste en arrière du nerf lingual est le nerf alvéolaire inférieur qui donne le nerf mylo-hyoidien, pour le muscle du même nom et le ventre antérieur du digastrique, avant de pénétrer dans le canal mandibulaire à l’entré duquel se trouve l’épine de Spix (ou lingula). Dans ce canal, il prend en charge l’hémi-dentition inférieure et ressort au niveau du foramen mentonnier, on parle alors de nerf mentonnier, pour prendre en charge la sensibilité de la lèvre inférieure et du menton[2]. 10 Nerf mandibulaire vu dans la fosse infra-temporale, après section du muscle ptérygoïdien médial d’après Rouvière et Delmas Cranial Antérieur d) vascularisation Branches collatérales de l’artère maxillaire Cranial Antérieur e 1 : Artère auriculaire profonde 9 : Rameaux ptérygoïdiens 2 : Artère tympanique antérieure 10 : Artère buccale 3 : Artère méningée moyenne 11 : Artère du canalptérygoïdien 4 : Artère méningée accessoire12 : Artère palatine descendante 5 : Artère massétérique13 : Artère pharyngienne 6 : Artère temporale profonde 14 : Artère alvéolaire supéro-postérieure 7 : Artère temporale profonde 15 : Artère infra-orbitaire 8 : Artère alvéolaire inferieure 16 : Artère sphéno-palatine 11 La vascularisation de ces deux muscles est assurée par une branche issue de l’artère carotide externe. Cette dernière nait de la bifurcation du tronc carotidien, région du glomus carotidien, sur le versant antéro-interne avant de revenir en position latérale vis-à-vis de son homologue interne. Elle abandonne en premier l’artère thyroïdienne supérieure, puis l’artère linguale en position antérieure et pharyngienne ascendante en position profonde, vient alors l’artère faciale en antérieure et occipitale en postérieure, sa dernière collatérale est l’artère auriculaire-postérieure. Sa division finale nous donne alors deux artèresterminales, l’artère temporale superficielle et l’artère maxillaire qui nous intéresse ici car c’est elle qui vascularise les muscles ptérygoïdiens. Cette dernière prend naissance en arrière et en position interne vis à vis du col de la mandibule. Son cheminement connait deux variations fréquentes, elle peut passer du versant médial du muscle ptérygoïdien latéral à son versant latéral en passant en dessous de ce muscle, on parle de variété superficielle ou bien passer entre les deux faisceaux de ce-dernier dans la variété profonde. Dans les deux cas elle rejoint la fosse ptérygo-palatine en se terminant en artère sphéno-palatine qui traverse le foramen du même nom pour rejoindre les cavités nasales. Parmi ces branches les plus importantes il faut citer l’artère méningée moyenne qui nait en dedans de la mandibule, passe par le foramen épineux pour rejoindre la cavité intracrânienne et laisser la trace de son passage sur la face interne de nombreux os. A ce même niveau nait aussi l’artère alvéolaire inférieure circulant sur le bord latéral du muscle ptérygoïdien médial pour rejoindre le canal mandibulaire. Les branches ptérygoïdiennesnaissent lors du passage de l’artère maxillaire sur le versant latéral du muscle ptérygoïdien latéral. De nombreuses variations existent cependant parmi ces branches. Le réseau veineux est calqué sur celui artériel avec comme veine conductrice la veine jugulaire externe[1]. 12 e) Articulation temporo-mandibulaire Ces muscles permettant la mobilisation des articulations temporo-mandibulaires, qui fonctionnent ensemble, il est donc nécessaire de décrire ces dernières. La partie temporale est constituée du tubercule articulaire en avant, formant une saillie transversaleet se prolongeant en avantpour donner le processus zygomatique, et de la fosse mandibulaire en arrière. Cette dernière se situe en avant du méa acoustique externe et est divisée en deux par la fissure petro-tympano-squameuse, seule sa partie antérieure participe à l’articulation. Avec ceci, s’articule le processus condylienappartenant à la mandibule, orienté légèrement vers l’avant et le dedans. Egalement divisé en deux, on remarque un bord antérieur convexe et un bord postérieur plus aplati. Les deux surfaces n’étant pas congruentes, un disque articulaire permet l’adaptation, celui-ci est plus épais en arrière qu’en avant. Cette articulation est également renforcée par une capsule et deux ligaments : un latéral et un médial. Il convient de préciser que deux types de fibrescomposent la capsule, des fibres longues allant de l’os temporalà la mandibule et des fibres courtes allant aussi sur chacun des deux os mais avec une insertion sur le disque. Ces fibres courtes en position postérieure forment une structure limitant l’ouverture de la bouche en empêchant le disque d’avancer : le frein méniscal postérieur[2]. Cranial Antérieur Coupe sagittale passant par l’articulation temporo-mandibulaire disque articulaire m. ptérygoïdien latéral 13 3) Physiologie Les muscles ptérygoïdiens ont plusieurs actions, tout d’abord ils permettent la propulsion de la mandibule en amenant le disque et le processus condylien vers l’avant, mouvement limité cependant par le frein temporo-méniscal. Et de ce fait, notamment les muscles ptérygoïdiens latéraux, permettent aussi l’abaissement de cette dernière. En effet, ce mouvement de propulsion est indispensable pour permettre ensuite la rotation antéro-postérieure de la tête mandibulaire avec le disque articulaire amenant les incisives inférieures vers le bas. Le muscle ptérygoïdien médial permet l’élévation de la mandibule, mouvement qui débute par une rotation postero-anterieure de la tête mandibulaire, où intervient le muscle ptérygoïdien médial, et se terminant par une rétropulsion amenant le disque et la tête mandibulaire dans leur loge. Tous ces mouvements nécessitent l’action conjointe et similaire des muscles ptérygoïdiens (latéral ou médial) homo et controlatéraux pour mobiliser les deux condyles mandibulaires. Le mouvement de diduction qui consiste en une translation latérale de la mandibule nécessite deux actions, du côté controlatéral à la translation on observe une propulsion grâce au muscle ptérygoïdien latéral alors qu’en position homolatérale il y a une rotation externe. Ce mouvement est donc dû à la contraction controlatérale du muscle ptérygoïdien latéral[1]. Mouvement de l’articulation temporo-mandibulaire lors de l’ouverture de la bouche Cranial Antérieur 1 : Avancé du disque par traction du muscle ptérygoïdien latéral 2 : Rotation antéropostérieure du condyle mandibulaire 14 III. Méthode et matériel Au total quatre sujets ont été nécessaires pour réaliser ce travail : -Une femme de 80 ans. -Un homme de 82 ans. Une coupe sagittale médiane a été réalisée sur ces deux pièces fraiches afin d’obtenir quatre hémifaces pour la réalisation d’abords externes et internes. -Un homme de 81 ans (pièce fraiche) pour la réalisation d’une coupe frontale. -Une femme de 84 ans (pièce formolée) pour la réalisation de coupes transversales. L’ensemble de ces pièces a dû être congelé pour permettre la réalisation des coupes à la scie à bande. Parmi les outils du laboratoire d’anatomie de Nantes, des paires de ciseaux, des pinces à dissection, des portes lames, une scie manuelle et une scie à bande ont été nécessaires. 15 IV. Résultats 1) Abord externe La dissection a débuté par la résection de la peau en partant de la partie supérieure de l’angle de la bouche et en remontant jusqu'à l’insertion supérieure du pavillon de l’oreille, pour ensuite redescendre vers le cou. La peau du menton ayant aussi été retirée, nous avons pu obtenir une exploration assez large de la partie inférieure du visage. Le premier plan de coupe nous montre donc un certain nombre de muscles peauciers (abaisseur de l’angle de la bouche, buccinateur, grand zygomatique), la glande parotide avec son conduit (canal de Stenon) longeant en dehors le muscle masséter, l’artère et la veine faciale ainsi que le corps adipeux de la joue. Abord externe, coté gauche Cranial Antérieur 1 3 2 4 6 5 1 : Corps adipeux de la joue 4 : Muscle masséter 2 : Conduit parotidien 5 : Muscle platysma 3 : muscle grand zygomatique 6 : Muscle buccinateur 16 Apres resection des muscles peauciers, nous pouvons observer l’insertion du muscle masseter sur la mandibule et remarquons également les terminaisons du nerf alvéolaire inférieur pour le houppe du menton d’une part et la lèvre inferieure d’autre part. Abord externe coté gauche Cranial Antérieur Veine faciale Division du nerf mentonnier Artère faciale Ganglion lymphatique cervical Glande Submandibulaire Les ptérygoidiens ne nous apparaissent qu’après avoir retiré cet ensemble, de plus pour une meilleure visibilité de ceux-ci la mandibule a été luxée et donc les muscles ptérygoidiens détachés de celle-ci. Notons que sur le premier sujet on observe l’artère maxillaire qui passe entre les deux faisceaux du muscle ptérygoidien lateral . Cranial Abord externe, côté gauche, premier sujet Antérieur 1 1 : Muscle ptérygoïdien latéral, faisceau supérieur 5 2 : faisceau inférieur 2 3 : Nerf lingual 4 : Muscle ptérygoïdien médial 5 : Artère maxillaire 3 4 17 Sur un deuxième sujet, nous retrouvons l’autre variation la plus fréquente de l’artère maxillaire, quand celle-ci passe en dessous du faisceau inférieur du muscle ptérygoidien latéral. Pour ensuite aller rejoindre la fosse ptérygo-palatine en laissant ses différentes branches. Abord externe, côté gauche Deuxième sujet Cranial Antérieur Artère temporale profonde Artère alvéolaire supéro-postérieure Artère buccale Artère maxillaire Artère alvéolaire inferieure 18 Pour continuer la disssection, il a fallu soulever le muscle ptérygoidien lateral pour pouvoir observer le nerf mandibulaire descendre au travers du foramen ovale et se diviser ensuite en trois branches principales. Notons aussi la présence de la structure permettant le goût des deux tiers anterieurs de la langue : la corde du tympan. Cranial Antérieur Abord externe ,coté gauche Disque mandibulaire Nerf auriculo-temporal Nerf alvéolaire inférieur Corde du tympan En observant plus précisement la zone d’emergence du nerf mandibulaire on reussit à mettre en évidence le rameau meningé se dirigeant versle foramen épineux ainsi que la naissance du ligament sphéno-mandibulaire. Notons aussi en avant la communication avec la fosse ptérygo-palatine. Cranial Antérieur Abord externe ,coté gauche Rameau méningé Foramen ovale Ligament sphéno -mandibulaire 19 En suivant le cheminement du nerf lingual et en retirant le muscle mylo-hyoidien nous pouvons aussi montrer son rapport intime avec le conduit submandibulaire. On remarque que le nerf est d’abord supérieur puis en passant par le dehors pour revenir vers le dedans il devient inferieur au canal. Abord externe, côté gauche Cranial Antérieur Glande sublinguale Muscle mylo-hyoïdien Conduit submandibulaire 2) Abord interne Pour réaliser un abord interne, les muscles du plancher de la bouche, la langue et la muqueuse buccale ont été retirés tout comme les corps vertébraux de C1 et C2. Nous retrouvons l’artère carotide externe et ses premières branches, en remarquant que les artères linguale et faciale se rejoignent, le muscle tenseur du voile du palais et en dessous le muscle ptérygoïdien médial. Le nerf lingual et le nerf hypoglosse sont aussi mis en évidence. Cranial Abord interne, côté droit Antérieur Nerf lingual Muscle tenseur du voile du palais Artère thyroïdienne supérieure Tronc linguo-facial Nerf hypoglosse 20 Le muscle tenseur du voile du palais retiré, la partie proximale de l’artère carotide externe sectionnée et le muscle ptérygoïdien médial coupé, en laissant ses insertions, on peut alors observer la partie centralede la fosse infra-temporale et ses différents éléments. Notamment le ligament sphéno-mandibulaire et son insertion au niveau de la lingula mandibulaire, ainsi que le nerf V3 et ses différentes branches avec l’artère méningée accessoire suivant son axe pour remonter vers le neurocrâne. Abord interne, côté droit Cranial Insertion du m. ptérygoïdien médial Antérieur Ligament sphénomandibulaire Muscle temporal Processus styloïde 21 Pour mieux apprécier les différentes branches du nerf mandibulaire, nous agrandissons ensuite la région où celui-ci se divise. Abord interne, côté droit agrandi Cranial 1 : Nerf temporo-buccal Antérieur 2 : Artère méningée moyenne 1 6 2 3 3 : Nerf auriculo-temporal 4 : Nerf lingual 5 : Nerf alvéolaire inférieur 4 5 6 : Artère méningée accessoire Certaines structures ligamentaires ont aussi pu être mises en évidence lors de cet abord comme nous le montre les clichés suivants. Abord interne,Cranial côté droit Antérieur Ligament sphéno-mandibulaire Ligament stylo-mandibulaire 22 Lorsque l’on retire ces différentes structures ligamentaires ainsi que l‘insertion du muscle ptérygoïdien médial, on observe premièrement le ligament collatéral médial recouvrant l’insertion du muscle ptérygoïdien latéral sur le condyle mandibulaire, insertion que l’on observe plus précisément dans un second temps. Ceci nous permet aussi de voir le pédicule alvéolaire inferieur. Abord interne,Cranial côté droit Antérieur Insertion mandibulaire du m. ptérygoïdien latéral Ligament collatéral médial Ligament collatéral médial Nerf alvéolaire inferieur Artère alvéolaire inférieure Lingula mandibulaire 3) Coupes frontales et transversales Une coupe frontale et trois coupes transversales ont ensuite été réaliséesgrâce à la scie à bande Coupe Cranialfrontale (hémiface droite) Cette coupe nous permet de bien visualiser les deux faisceaux du muscle ptérygoïdien latéral avec un espace graisseux les séparant. Droite 5 4 3 2 6 1 On note aussi les deux insertions du muscle ptérygoïdien médial : sur la mandibule et le processus ptérygoïde. Enfin elle permet de vérifier la qualification d’équivalent médial du masséter pour ce qui est du muscle ptérygoïdien médial, en effet ces muscles sont presque symétriques en prenant comme repère la branche horizontale de la mandibule. Le ptérygoïdien médial est cependant plus incliné par rapport à la verticale (30 degrés contre 15 degrés pour le masséter). 1 : muscle ptérygoïdien médial 3 : muscle ptérygoïdien latéral, faisceau supérieur 2 : muscle ptérygoïdien latéral, faisceau inférieur 4 : muscle masséter 5 : muscle temporal 6 : lame médiale du processus ptérygoïde 23 Antérieur Gauche Coupe transversale passant par le condyle mandibulaire 1 : muscle ptérygoïdien latéral 6 2 : muscle ptérygoïdien médial 3 9 8 2 5 3 : processus ptérygoïde 4 : condyle mandibulaire 5 : apophyse coronoïde 1 7 6 : corps adipeux de la joue 7 : trompe d’Eustache 4 Ventral 8 : muscle temporal Gauche 9 : muscle masséter Cette coupe nous permet quant à elle d’apprécier les deux insertions du muscle ptérygoïdien latéral : sur le condyle de la mandibule et la partie latérale de la lame latérale du processus ptérygoïde. Elle nous montre aussi comment le ptérygoïdien médial vient se retrouver entre les deux lames de cette même structure. Antérieur Coupe transversale passant par la branche horizontale de la mandibule Gauche 1 : muscle masséter 2 : muscle ptérygoïdien médial 3 : glande parotide 1 4 : veine jugulaire externe 5 : muscle sterno-cleïdo-mastoidien 6 : veine jugulaire interne 2 7 : artère carotide interne 3 8 8 : ventre postérieur du muscle digastrique 4 7 6 5 On observe grâce à cette coupe les différents rapports du muscle ptérygoïdien médial. Tout d’abord dans sa partie postérieure, il répond à la parotide dans laquelle passe notamment la veine jugulaire externe, latéralement il répond à la mandibule et médialement au rideau stylien qui limite l’espace préstylien. 24 V. Discussions 1) Commentaires concernant les dissections Les dissections centrées sur les muscles ptérygoïdiens nous ont permis d’explorer une grande partie de la face et notamment la fosse infra-temporale. On pourra discuter ici des muscles en eux-mêmes et des différents éléments passant entre ces derniers. Tout d’abord pour les insertions de ces deux muscles, on remarque sur chacun des sujets que le ptérygoïdien médial possède également une insertion sur le versant latéral de la lame latérale du processus ptérygoïde, joignant ainsi ses fibres à celles du ptérygoïdien latéral. Cette observation nous conduit donc à penser qu’une division de la région en logesptérygoïdiennes externe et interne pourrait prêter à confusion car ces deux muscles fonctionnent ensemble et forment plutôt «l’unité fonctionnelle non cloisonnée » que décrit Alex De Kersaint-Gilly. La limite de ces loges est aussi facteur de discussion. En effet le fascia inter-ptérygoïdien n’ayant pas pu être mis en évidence semble bien inconstant, cependant on ne saurait conclure quant à son existence, le nombre de dissections étant trop faible. Le ligament sphéno-mandibulaire a lui été retrouvé sur les deux dissections réalisées par un abord interne. Pour ce qui est de la vascularisation, les deux variétés les plus fréquentes ont été observées, à savoir la variété profonde passant entre les deux faisceaux du ptérygoïdien latéral et la variété superficielle passant sous le faisceau inférieur de ce même muscle. Enfin, les plus grosses branches du tronc postérieur et le tronc antérieur du nerf mandibulaire ontété observés. Cependant la division du tronc antérieur n’a pas pu être mise en évidence tout comme la branche du tronc postérieur innervant notamment le ptérygoïdien médial. 25 2) Pathologie des tumeurs de la région a) sémiologie Pour commencer, il convient de préciser que les tumeurs de cette région sont le plus souvent découverteslors de bilan d’extension d’autres tumeurs, en effet la sémiologie de cette zone est relativement peu spécifique et peut facilement conduire le clinicien à des diagnostics erronés. Malgré cela en connaissant l’anatomie, on peut facilement comprendre les signes qui doivent nous faire rechercher une tumeur de la fosse infra-temporale. Ces tumeurs peuvent avoir comme origine une région voisine (carcinomes adénoïdes kystiquessur la parotide) et envahir secondairement la région des ptérygoïdiens ou bien se développer dans celle-ci (schwannome, rhabdomyosarcome), on parlera alors de tumeurs primitives. On pourra donc fréquemment retrouver à l’examen clinique du patient : -une douleur d’évolution lente (parfois plusieurs années) continue ou évoluant par crise se déclenchant par exemple lors de la mastication. Celle-ci est plutôt localisée sur le territoire du nerf mandibulaire mais la localisation précise pourra varier d’un sujet à l’autre (le territoire du nerf mandibulaire n’est pas toujours respecté).Ceci peut s’expliquer par l’atteinte des différents éléments nerveux de la zone ou bien encore par la compression de l’artère maxillaire elle-même entourée de nombreux filets sympathiques. -des troubles articulaires temporo-mandibulaires à type de trismus, de limitation de l’amplitude d’ouverture buccale ou bien encore d’une latero-déviation de la mandibule du côté opposé à la lésion. Ceci par contraction du muscle ptérygoïdien latéral qui peut se retrouver irrité par la tumeur. -des troubles tubaires à type d’otite moyenne aigue du fait de la proximité de la portion cartilagineuse de la trompe d’Eustache. -une tuméfaction pouvant s’observer en endobuccale, au niveau de la région jugale, dans la région sus-temporale ou encore en arrière au niveau de la parotide. Cette aide au diagnostic n’apparait que tardivement. -des atteintes des structures nerveuses pouvant entrainer une agueusie lorsque la corde du tympan est touchée, une hypoesthésie de l’hémi langue lorsque c’est le nerf lingual ou encore une anesthésie du rameau dentaire inferieur lorsque le nerf alvéolaire inférieur est atteint. -Enfin des adénopathies cervicales signent un processus métastatique[7]. 26 b) imagerie Comme vu ci-dessus la clinique ne permettant qu’une orientation assez vague vers le diagnostic des pathologies de la région, des examens complémentaires sont nécessaires. Longtemps dominé par le scanner, l’imagerie de la fosse infra-temporale a beaucoup évolué ces dernières années grâce à l’apparition de l’IRM, notamment pour les structures molles qui nous intéressent ici. Nous verrons dans un premier temps des clichés normaux de la région puis deux exemples de tumeurs pouvant se développer ici. Coupe axiale, IRM séquence T2, passant par le condyle mandibulaire 1 : sinus maxillaire 2 : Corps adipeux de la joue 3 : Fosse ptérygo-palatine 2 1 4 : Muscle ptérygoïdien latéral 4 5 : Condyle mandibulaire 3 7 6 5 6 : Muscle masséter 7 : Muscle temporal Coupe axiale, IRM séquence T2 passant par la branche montante de la mandibule 1 : rhinopharynx 2 : Muscle ptérygoïdien latéral 3 2 1 3 : Muscle masséter 27 Coupe axiale, IRM séquence T2 passantpar la branche horizontale de la mandibule 1 : Muscle ptérygoïdien médial 2 : Muscle masséter 3 : Parotide 2 1 3 Coupe frontale, IRM séquence T2 1 : sinus sphénoïdal 2 : Muscle ptérygoïdien latéral, faisceaux supérieur et inferieur 3 : Muscle ptérygoïdien médial 4 : Muscle masséter 1 5 2 5 : arcade zygomatique 4 3 28 La première pathologie que nous allons maintenant illustrer est un schwannomedu nerf mandibulaire, tumeur bénigne dérivant des cellules de Schwann. Cette tumeur est l’une des plus fréquentes de la région. Coupe axiale, IRM séquence T2 Coupe frontale, IRM séquence T1 avec gadolinium 1 1 1 : Schwannome En voyant l’importance de ces tumeurs on comprend très vite la gêne fonctionnelle qu’elles peuvent entrainer lors de la mastication. De plus, on remarque sur la coupe frontale que la tumeur infiltre le foramen ovale pour remonter au-dessus de la base du crâne. La deuxième illustration concerne un rhabdomyosarcome, tumeur mésenchymateuse maligne qui se développe chez les enfants. Cette tumeur intéresse donc tout particulièrement les muscles ptérygoïdiens Coupe axiale, IRM séquence T2 1 1 : Rabdomyosarcome Coupe frontale, IRM séquence T2 1 29 Ici la tuméfaction fait saillie à l’extérieur (visible sur la coupe axiale) et donc une masse doit être palpable en position latérale. Toute la région est envahie et les ptérygoïdiens ne sont pas visibles dans cette tumeur, on remarque aussi sur la coupe frontale, l’infiltration du foramen ovale. c) Abord chirurgical de la région De nombreux abords chirurgicaux ont été proposés pour aborder la fosse infra-temporale, nous allons décrire ici trois techniques permettant d’avoir accès à la région des ptérygoïdiens. Premièrement nous allons décrire une voie dite limitée, c'est-à-dire moins invasive que les voies dites larges mais ne permettant l’exérèse que de tumeurs bénignes de petites tailles. Pour atteindre les muscles ptérygoïdiens, il faudra passer par un abord latéral, deux options sont alors présentes : soit les voies dites latérales supérieures, soit les voies dites latérales inferieures. Nous décrirons ici la voie latérale inferieuretransmandibulaire décrite par F. Legent. La chirurgie commence par une incision cutanée pré auriculaire qui est rejointe au processus mastoïde par une incision cutanée parallèle à la branche horizontale de la mandibule en prenant garde au rameau mentonnier du nerf facial. Cranial Voie latérale inférieure Antérieur 30 Le lambeau cutané est récliné vers l’avant jusqu'à la boule de Bichat, la parotide détachée à sa partie postéro-inférieure et le masséter desinséré de son attache mandibulaire.Une ostéotomie horizontale de la branche montante de la mandibule est alors réalisée permettant de découvrir le muscle ptérygoïdien médial[6] [8]. Cranial Voie latérale inférieure Antérieur Dans un second temps, nous allons décrire une voie large concernant des tumeurs de tailles plus importantes. Il s’agit de la méthode décrite par Crockett et qui est une voie antérolatérale supérieure. L’incision cutanée comporte ici un segment sous orbitaire, un segment latéro-nasal passant au milieu de la lèvre supérieure et un segment horizontal passant par la commissure labiale. Voie antérolatérale supérieure Cranial Gauche 31 Une fois le lambeau de peau retiré vers l’extérieur, une triple ostéotomie est réalisée pour refouler le processus zygomatiquevers le bas avec le muscle masséter toujours inséré dessus. De même, le processus coronoïde de la mandibule est lui aussi sectionné et remonté vers le haut afin de préserver l’insertion du muscle temporal. On retrouve alors le muscle ptérygoïdien latéral[6]. Cranial Cranial Voie antérolatérale supérieure Antérieur Gauche Une dernière méthode peut être proposée, celle-ci beaucoup plus large, consiste en une voie hémifaciale complète avec incision coronale totale (nécessite donc une calvitie) combinée à une incision de lifting pour préservation de l’oreille externe. Ceci se poursuit par une incision de résection mandibulaire assez basse. La large ouverture cutanée permet ensuite la réalisation de nombreux gestes comme parotidectomieou encore résection de l’arcade zygomatique. La fosse infra-temporale est ici relativement accessible et cette méthode, comme le précise l’auteur J-M Vaillant, permet d’éviter les dommages disgracieux sur la partie médiale de la face[10]. Les progrès techniques de l’endoscopie permettent maintenant son utilisation afin d’éviter les séquelles esthétiques et fonctionnelles des voies présentées ci-dessus. On peut notamment par voie endonasale et en passant par le sinus maxillaire arriver face aux muscles ptérygoïdiens (la partie latérale de la fosse infra-temporale est difficilement explorable par cette voie). Cependant l’étroitesse de la voie rend difficile l’utilisation d’instruments et la sortie de la tumeur le cas échéant, c’est pourquoi on l’utilisera pour réaliser unebiopsie, vérifier la qualité d’une exérèse ou repérer les structures nobles afin d’aider le geste dans la chirurgie future[11]. 32 VI. Conclusion Situés dans la fosse infra-temporale, les muscles ptérygoïdiens fonctionnant ensemble font partie intégrante du système masticateur. Leur position profonde les rend cependant beaucoup plus difficilement explorables que les muscles masticateurs externes (muscles masséter et temporal). Cette difficulté entraine certaines discutions entre auteurs, certainsprétendent que le fascia interptérygoïdien pourrait servir à diviser la région des ptérygoïdiens en deux (externe et interne) et d’autres que cette division ne serait pas justifiée. Au terme de ce travail, nous pensons aussi au regard notamment de l’inconstance du fascia inter-ptérygoïdien qu’une division de la région en deux n’est pas justifiée. La deuxième difficulté qui résulte de leur position profonde concerne la prise en charge des tumeurs de la région. Premièrement une sémiologie assez peu spécifique conduira difficilement au diagnostic, c’est pourquoi en cas de doute il faudra rapidement se tourner vers l’imagerie. Celle-ci pourra se faire via un scanner pour l’observation des structures osseuses ou une IRM pour les structures molles (les ptérygoïdiens). Et deuxièmement, l’abord chirurgical sera lui aussi difficile. L’imagerie aura encore une place centrale car elle permettra de choisir la voie la plus adaptéeparmi les nombreuses décrites. Il faudra choisir la voie la moins disgracieuse sur le plan esthétique et permettant de ne pas léser les structures nobles de la région.Sur ce point la microchirurgie par voie endoscopique permet de nombreux espoirs. 33 Références 1) Kamina, anatomie clinique tome 2 : tète, cou, dos ; ParisMaloine 2006 p87-98, p225-233 2) Rouvière Henri et Delmas André, Anatomie humaine tome 1 tête et cou ; 15eme édition, Masson p126-128, 147-152, 226-229, 288-294, 566-574 3) Legent François, Cahiers d'anatomie O.R.L. 2. nez, pharynx ; p71-74 4) Boudou Emilie,Place du muscle ptérygoïdien latéral dans le système cranio-mandibulaire ; mémoire d’anatomie 5) Larsen, Embryologie humaine deuxième Edition française ; de boek 2003 p351-378 6) Menier Yves, la fosse infra-temporale (région Ptérygo-maxillaire) anatomie application à l’étude de ses voies d’abord ; thèse pour le doctorat en médecine p52-54, p66-67, 1984 1985 7) Valton Emmanuel-Dominique, étude sémiologique des tumeurs primitives et secondairesde la fosse ptérygo-maxillaire ; thèse pour le doctorat en médecine, p63-78, 1982 1983 8) Legent François, Fosse ptérygo-maxillaire division topographique. Moyen d’exploration Abord transmandibulaire de la région des ptérygoïdiens ; publiée dans annales d’oto-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale vol 98 n9 p435-442, 1981 9) De Kersaint-Gilly Alex, La région ptérygo-maxillaire étude clinique, anatomo-radiologique et pathologique ; publiée dans Journal of Neuroradiology vol 9 n4 p271-283, 1982 10) Vaillant J-M, chirurgie de la fosse infra-temporale une voie d’abord cutanée améliorée ; publiée dans annale de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale vol95 n6 p446-450, 1994 11) C. Bailleul, P. Bordure, M. Gayet-Delacroix, C. Beauvillain de Montreuil. Chirurgie de la fosse infratemporale. EMC. Technique chirurgicale – tète et cou 2007. 1-12 (Article 46-040) 34 Les muscles ptérygoïdiens : insertions, innervation, vascularisation et rapports Braud Jean-Philippe Laboratoire d’anatomie – Faculté de médecine de Nantes But L’objectif de ce travail était d’appréhender l’anatomie des muscles ptérygoïdiens et de la région dans laquelle ces-derniers se trouvent, en décrivant notamment leurs insertions, leurs rapports et les différents éléments vasculo-nerveux de la fosse infra-temporale. Pour ensuite pouvoir réaliser une comparaison avec ce qui a déjà été décrit. Un questionnement plus clinique concernait aussi la prise en charge des tumeurs de la région des ptérygoïdiens. Matériel et méthode L’ensemble des dissections a été réalisé au laboratoire d’anatomie de la faculté de médecine de Nantes. Quatre sujets ont été nécessaires : -Deux pour la réalisation de coupes sagittales médianes permettant ainsi l’obtention de quatre hémifaces à partir desquelles deux abords internes et deux abords externes ont étéobtenus. -Un pour la réalisation d’une coupe frontale -Un pour la réalisation de coupes transversales Résultats Ces dissections ont en effet permis de décrire les insertions, l’innervation, la vascularisation et les rapports des muscles ptérygoïdiens. Conclusion Les muscles ptérygoïdiens s’insèrent tous deux sur le processusptérygoïde du sphénoïde ainsi que sur la mandibule. De nombreux éléments passententre ces deux muscles notamment les branches du nerf mandibulaire qui les innervent et l’artère maxillaire permettant leur vascularisation. Leur position profonde les rend difficilement explorables ce qui peut poser problème pour les pathologies de la région notamment les tumeurs. L’imagerie et le développement de nombreuses voies d’abord chirurgicales permettent cependant une prise en charge. Mots clefs : muscle ptérygoïdien latéral, muscle ptérygoïdien médial, fosse infra-temporale 35
