Traitement chirurgical des nécroses multiples après greffe de moelle allogénique

Risques organiques
Partie II
dossier
thématique
Traitement chirurgical des nécroses
multiples après greffe de moelle
allogénique
Surgical treatment of osteonecrosis after bone marrow transplantation
» Les progrès en hématologie ont fait apparaître des complications
non fatales telles que l’ostéonécrose. Cette complication est
source d’un handicap fonctionnel important chez une population
jeune et souvent active. La prise en charge chirurgicale de cette
complication a évolué avec le temps. Une collaboration active
avec les hématologues nous a permis d’avoir une démarche
thérapeutique adaptée.
Mots-clés : Ostéonécrose – Greffe de moelle – Immunodéprime –
Prothèse de hanche.
L
es progrès réalisés en hématologie, et plus particulièrement l’augmentation de la survie après
une greffe de moelle allogénique, ont aussi révélé
des complications tardives, dont l’ostéonécrose, qui est
apparue comme une source d’invalidité importante.
L’ostéonécrose après greffe de moelle présente plusieurs particularités : elle survient chez des patients
jeunes et parfois immunodéprimés, elle est souvent
multifocale et très étendue, et elle évolue rapidement
vers une impotence fonctionnelle majeure. Sa prise en
charge orthopédique est méconnue. Notre collaboration avec le service de greffe de moelle de l’hôpital
Saint-Louis (Paris) et avec le service d’hématologie de
l’hôpital Robert-Debré (Paris) nous a permis d’acquérir
une expérience dans la prise en charge de ces malades,
que la greffe ait été réalisée à l’âge pédiatrique ou à
l’âge adulte.
Nous décrivons ici les caractéristiques de cette complication. Puis, nous ferons part de notre stratégie thérapeutique selon la localisation, avant de terminer par
l’exposé de nos résultats.
Summary
RÉSUMÉ
F. Zadegan*, A. Raould*, D. Hannouche*, R. Nizard*
Improvement in hematology revealed non fatal complicat
as osteonecrosis. These complication is an important sou
of handicap. Surgical treatment evolved with time. O
collaboration with hematologists gave us the opportun
to have an adequate therapeutic plan.
Keywords: Osteonecrosis – Bone marrow transplantatio
Immunodepression – Hip arthroplasty.
Caractéristiques de l’ostéonécrose après
greffe de moelle allogénique
La prévalence des nécroses osseuses après greffe de
moelle allogénique varie entre 3,9 % et 19 % (1-11).
La série la plus importante est celle de G. Socié et
al. (12), qui rapporte une étude rétrospective multicentrique de 4 388 patients ayant subi une greffe de
moelle allogénique pour la Société française de greffe
de moelle (SFGM). Entre janvier 1974 et décembre 1993,
77 patients ont développé une nécrose, soit une incidence à 5 ans de 4,3 %. Les facteurs de risque suivants
ont été analysés : âge (comparaison des patients âgés
de moins ou de plus de 16 ans et comparaison des
catégories 0-9 ans versus 10-19 ans versus 20 ans et
plus), sexe, diagnostic (leucémie aiguë myéloblastique
[LAM], leucémie aiguë lymphoblastique [LAL], leucémie
myéloïde chronique [LMC], aplasie médullaire, autre),
conditionnement (irradiation ou non), compatibilité
HLA entre greffon et donneur, GVH aiguë, GVH chronique. L’analyse univariée a montré 6 facteurs de risque
Correspondances en Onco-hématologie - Vol. VI - n° 1 - janvier-février-mars 2011
* Service d’orthopédie,
hôpital Lariboisière, Paris.
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significatifs : l’âge élevé (p < 0,001), le diagnostic (p =
0,04), l’irradiation corporelle totale (p = 0,006), la prophylaxie pour la GVH aiguë (p < 0,001) et pour la GVH
chronique (p < 0,001).
Parmi les facteurs de risque retenus après l’analyse
univariée, l’analyse multivariée montre que la GVH
chronique (OR = 3,52), la GVH aiguë (OR = 3,73), l’âge
supérieur à 16 ans (OR = 5,81), l’aplasie médullaire
(OR = 3,90) et la leucémie aiguë (OR = 1,72) sont les
facteurs de risque qui restent significatifs. Les autres
publications sur le sujet sont rapportées dans le
tableau.
Les localisations sont souvent multiples. La hanche est
la localisation la plus fréquente, l’atteinte pouvant être
bilatérale (figures 1 et 2). Vient ensuite le genou, l’atteinte
bilatérale étant là aussi relativement fréquente. Les autres
localisations, plus rares, sont l’extrémité supérieure de
l’humérus, la cheville et le coude.
La population concernée est jeune, souvent active, et
désire vivre normalement après avoir survécu à une grave
Tableau. Récapitulatif des publications sur les ostéonécroses après greffe de moelle allogénique.
Référence
bibliographique
Nombre
de nécroses
Incidence
ostéonécrose
Âge moyen
au diagnostic
Intervalle
greffe/diagnostic
Dose totale corticoïde
moyenne/patients
FdR retrouvés
Weismann et al. (9)
96 sur 1 939
5 %
-
23,3 mois
-
Corticothérapie et ICT
Socié et al. (12)
27 sur 727
8,1 %
26 ans
1,1 an
14,3 g
Âge > 16 ans, GVH,
sexe masculin
Socié et al. (13)
77 sur 4 338
4,3 %
26,8 ans
22 mois
-
Âge > 16 ans, GVH,
aplasie médullaire,
leucémie aiguë
Enright et al. (6)
28 sur 902
3,1 %
27 ans
12 mois
19,8 g
Âge, pathologie
hématologique
maligne, GVH
Torii et al. (8)
19 sur 100
selectionnés
-
34,3 ans
22 mois
10,3 g
Âge, GVH, bolus de
corticoïde
Schulte et al. (7)
11 sur 255
4,3 %
31 ans
15 mois
(patients opérés de PTH)
232 mg/kg (soit 16,2 g
pour un patient de 70 kg)
Corticothérapie, diagnostic autre que LMC
Faraci et al. (11)
43 sur 1 091
enfants
3,9 %
14,4 ans
10,8 mois
124 mg/kg (soit 3,7 g
pour un enfant de 30 kg)
Âge, GVH chronique
extensif, ICT 3 doses
Weismann et al. (9)
17 sur 272
6,2 %
33 ans
13 mois
189 mg/kg (soit 13,2 g
pour un patient de 70 kg)
-
Mascarin et al. (5)
2 enfants
-
6 ans
14 mois et 12 mois
7,2 g et 0,36 g
-
Figure 1. Bassin de face : nécrose de hanche bilatérale évoluée.
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Figure 2. Tête fémorale nécrotique.
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maladie. Tout le défi de l’orthopédie est de rétablir une
fonction normale, sans compromettre le pronostic à
long terme de l’articulation concernée.
Sur le plan radiologique, les ostéonécroses après greffe
de moelle apparaissent volontiers étendues (de la surface articulaire à la diaphyse), évoluant rapidement vers
un effondrement de la surface articulaire (figure 3). Elles
sont multifocales (les deux hanches, les genoux…).
Le handicap fonctionnel apparaît rapidement. Le
diagnostic précoce se fait grâce à l’IRM.
celle employée pour la hanche : les prothèses totales
de genou n’ont pas le résultat fonctionnel équivalent
aux prothèses de hanche. Si la prothèse de hanche peut
aboutir à une hanche “oubliée”, la prothèse de genou
laisse le membre indolore mais ne permet plus la course
à pied et embarrasse la montée et la descente des escaliers. De plus, la survie à long terme de la prothèse de
genou n’est pas satisfaisante pour cette population
jeune et active. Nous nous sommes donc orientés vers
un traitement chirurgical conservateur consistant à “nettoyer” le genou sous arthroscopie. Nous sommes partis
Stratégie thérapeutique
La stratégie thérapeutique diffère selon la localisation.
Traitement de l’ostéonécrose de hanche
La hanche est la localisation la plus fréquente. Les premiers symptômes apparaissent en moyenne 2 ans après
la greffe de moelle. La douleur, qui constitue le principal
symptôme, siège dans l’aine selon un horaire mécanique.
Le diagnostic sera confirmé par les radiographies standard et par l’IRM, qui permettra de déterminer l’étendue
de la nécrose et de rechercher une atteinte controlatérale
pouvant être asymptomatique. Dans la plupart des cas,
les douleurs sont très vite mal tolérées et requièrent un
traitement rapide, malheureusement le plus souvent
limité et peu efficace. Face à cette impasse thérapeutique, nous avons pris le parti de proposer à ces patients,
depuis la fin des années 1970, une prothèse totale de
hanche. En effet, le résultat fonctionnel des prothèses de
hanche est tout à fait satisfaisant. L’utilisation de matériaux adaptés à l’activité de cette population (couple de
frottement en céramique) permet d’espérer une reprise
chirurgicale de la prothèse la plus tardive possible. La
pose des deux prothèses de hanche en un seul temps
opératoire est souvent proposée en cas d’atteinte bilatérale (figure 4). Cette procédure présente l’avantage
de traiter en un seul acte chirurgical les deux hanches
douloureuses et d’éviter ainsi une convalescence difficile
avec une hanche opérée et l’autre douloureuse. En postopératoire, les patients retrouvent un appui immédiat,
marchent avec deux béquilles pendant 1 mois, partent
en centre de rééducation pour 1 mois et récupèrent une
autonomie correcte en 3 mois.
Traitement de l’ostéonécrose du genou
Le genou est la deuxième localisation. L’ostéonécrose
du genou se manifeste également par des douleurs,
et parfois par un épanchement ou une sensation de
corps étranger. L’impotence fonctionnelle est rapidement majeure. La stratégie thérapeutique diffère de
Figure 3. IRM des genoux.
Figure 4. Prothèse totale de hanche bilatérale.
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du principe que la douleur provenait essentiellement
des fragments ostéo-cartilagineux désolidarisés de l’os
sous-chondral, du fait de l’ostéonécrose. Ainsi, en réséquant les clapets et en ravivant la perte de substance
cartilagineuse, nous espérions soulager les patients.
Le lavage arthroscopique étant une procédure peu
invasive, elle peut être répétée si les douleurs devaient
réapparaître. La prothèse de genou reste une solution
de dernier recours lorsque le traitement arthroscopique
ne permet pas de soulager le patient. Les prothèses
de genou utilisées sont alors des prothèses standard,
avec un ancrage plus extensif sur le tibia et le fémur.
Traitement de l’ostéoarthrose de l’épaule
L’épaule est la troisième localisation en termes de fréquence (figure 5). La nécrose se situe sur le versant
huméral de l’articulation. Selon le stade évolutif et la
gêne fonctionnelle, nous réalisons soit un traitement
conservateur par arthroscopie (même principe que
pour le genou), soit la pose d’une prothèse unipolaire
ne remplaçant que la partie humérale de l’articulation.
Traitement de l’ostéoarthrose de la cheville
La cheville est une localisation rare (nécrose de l’astragale), mais qui peut également nécessiter un traitement chirurgical. Pour ces patients, nous avons choisi
de réaliser une arthrodèse. Cette procédure permet
d’obtenir une indolence au prix d’une cheville bloquée
à 90 degrés. Cela permet une marche sans boiterie ; la
course à pied reste cependant difficile.
Résultats
Les prothèses de hanche et les lavages arthroscopiques
ont été revus. Entre 1980 et 2005, 68 patients ont été
pris en charge dans notre service pour la pose d’une
prothèse de hanche pour ostéonécrose après greffe
de moelle allogénique (14). Durant cette période,
107 prothèses totales de hanche ont été posées ;
l’âge moyen au moment de l’intervention était de
33 ans ; 24 procédures bilatérales en un seul temps
opératoire ont été réalisées. Après un recul moyen
de 9,2 ans, 93 % des patients ont un résultat excellent
ou satisfaisant. La survie à 10 ans (en prenant comme
événement la reprise de la prothèse) est de 82,8 %.
Les nouvelles opérations sont dues pour moitié à un
problème septique tardif.
Entre 1993 et 2006, 10 patients (âge moyen : 28 ans)
ont été pris en charge chirurgicalement par arthroscopie pour une ostéonécrose du genou ; 14 genoux
ont ainsi été opérés selon cette technique (4 arthroscopies bilatérales). Le délai moyen entre la greffe et
l’arthroscopie était de 4,6 ans. Une seconde arthroscopie a été nécessaire pour 3 patients, après un délai
respectif de 9 mois, 2 ans et 7 ans. Un patient a dû
recevoir 3 arthroscopies. Après un recul de 5,2 ans,
tous les scores fonctionnels sont améliorés, bien que
fluctuants avec le temps. Deux patients ont nécessité
une prothèse totale de genou.
Conclusion
Figure 5. Nécrose de l’épaule.
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Les ostéonécroses après greffe de moelle ne doivent
pas être négligées et ne doivent pas être reléguées au
second plan. Les patients ayant survécu à une maladie
hématologique grave souhaitent pouvoir vivre normalement. La prise en charge, le suivi de ces malades et la
collaboration étroite avec les services d’hématologie
nous a permis d’établir une stratégie thérapeutique
adaptée. La connaissance des complications liées à la
maladie hématologique et à son traitement (immunosuppresseur, GVH, amyotrophie, risque septique) nous
permet d’informer les malades lors de la consultation.
Enfin, l’utilisation de matériaux chirurgicaux adaptés
à l’âge des patients nous permet d’espérer une survie
à long terme satisfaisante (l’alumine utilisée comme
couple de frottement dans les prothèses de hanche
permet une survie à long terme satisfaisante chez les
sujets jeunes et actifs).
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Traitement chirurgical des nécroses multiples après greffe de moelle allogénique
Références
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allogenic bone marrow transplantation. Clin Orthop Relat
Res 2008;466:287-93.
Nous avons eu le plaisir de vous proposer
les temps forts de l’ASH 2010
qui s’est déroulé du 4 au 7 décembre à Orlando.
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