Dossier D ossier Repères : les grandes études de la chimiothérapie néoadjuvante The big studies of neoadjuvant chemotherapy IP E. Fondrinier* Étude NSABP B-18 Fisher B, Brown A, Mamounas E et al. Effect of preoperative chemotherapy on local-regional disease in women with operable breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Clin Oncol 1997;15(7):248393. But : Évaluer l’impact d’une chimiothérapie néoadjuvante sur le taux de conservation mammaire et d’atteinte ganglionnaire. Matériel et méthodes : 1 523 femmes ont été randomisées : 759 recevant une chimiothérapie postopératoire et 747, préopératoire. Le protocole était le même : quatre cycles de doxorubicine et endoxan (AC) suivie de tamoxifène en adjuvant en cas de récepteurs hormonaux positifs. Résultats : Cliniquement, réduction de la tumeur dans 80 % des cas qui devient même impalpable dans 36 % des cas. Mais seules 26 % de ces dernières ont une disparition histologique complète. Disparition des ganglions dans 73 % des cas avec une réponse histologique complète dans 44 % des cas. Globalement, 12 % de conservation mammaire en plus en cas de chimiothérapie néoadjuvante et 17,5 % dans le groupe des grosses tumeurs (> 5 cm). Conclusion : La chimiothérapie néoadjuvante devient une alternative reconnue pour les patientes présentant une volumineuse tumeur. Mise à jour de 2001 du NSABP B-18 Wolmark N, Wang J, Mamounas E, Bryant J, Fisher B. Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer: nine-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Natl Cancer Inst Monogr 2001;(30):96102. Les résultats du protocole B-18 du NSABP ont été mis à jour en 2001, avec un suivi de 9 ans. Il n’y a toujours aucune différence de survie, globale ou sans récidive. La survie globale à 9 ans est de 70 % dans le groupe ayant eu une chimiothérapie postopératoire versus 69 % en néoadjuvant (p = 0,80). La survie sans récidive est respectivement de 53 % versus 55 % (p = 0,50). La corrélation entre la réponse histologique et la survie se confirme de plus en plus. Il n’y a aucune différence statistique en termes de récidive locale entre les deux groupes à 9 ans : * Centre régional de lutte contre le cancer Paul-Papin, 3, rue Moll, 49100 Angers. 30 10,7 % en cas de traitement néoadjuvant versus 7,6 % en cas de traitement adjuvant (NS) avec un taux de conservation supérieur dans le premier groupe. Un effet âge tend à apparaître, avec une meilleure survie globale et sans récidive pour les femmes jeunes. La conclusion de 1997 est confirmée avec force. EORTC 10902 van der Hage JA, van de Velde CJ, Julien JP, Tubiana-Hulin M, Vandervelden C, Duchateau L. Preoperative chemotherapy in primary operable breast cancer: results from EORTC trial 10902. J Clin Oncol 2001;19:4224-37. But : Évaluer l’apport de la chimiothérapie néoadjuvante en termes de survie, récidive locale et conservation mammaire. Matériel et méthodes : 698 femmes présentant un cancer opérable du sein ont été randomisées : quatre cycles de FEC en pré- ou postopératoire. Résultats : À un suivi médian de 56 mois, il n’y a aucune différence ni en survie globale (82 % versus 84 %, à 4 ans), ni en survie sans récidive (65 % versus 70 % à 4 ans). Trente-six patientes ont eu une récidive locale dans le groupe néoadjuvant versus 33 dans l’autre groupe. Les délais de survenue de ces récidives ne sont pas différents. Vingt-trois pour cent des patientes candidates à la mastectomie ont pu avoir une conservation mammaire après chimiothérapie néoadjuvante. Conclusion : La chimiothérapie néoadjuvante pour des patientes opérables donne des résultats comparables en termes de survie globale et sans récidive, et de récidive locale en permettant d’augmenter le taux de conservation mammaire. Étude NSABP B-27 Bear HD, Anderson S, Brown A et al. The effect on tumor response of adding sequential preoperative docetaxel to preoperative doxorubicin and cyclophosphamide: preliminary results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27. J Clin Oncol 2003;21(22):4165-74. But : Évaluer l’apport de docétaxel après quatre cures de chimiothérapie AC (cf. NSABP B-18). Matériel et méthodes : 2 411 femmes avec un cancer opérable ont été randomisées pour recevoir, avant la chirurgie mammaire, uniquement 4 AC, ou 4 AC + 4 docétaxel, ou 4 AC avant la chirurgie et 4 docétaxel après. La Lettre du Sénologue - n ° 39 - janvier-février-mars 2008 Résultats : La toxicité est supérieure chez les patientes recevant du docétaxel (10,3 % versus 23,4 %). L’adjonction de docétaxel en préopératoire augmente le taux de réponse clinique (40,1 % versus 63,6 % ; p < 0,001), de réponse histologique complète (13,7 % versus 26,1 % ; p < 0,001), et de ganglions négatifs (50,8 % versus 58,2 % ; p < 0,001). Le taux de conservation mammaire est le même (61,6 % versus 63,7 %, p = 0,33). La disparition clinique est corrélée au taux de conservation : 70,2 % de conservation versus 55,8 % si la tumeur est toujours palpable (p < 0,001). Conclusion : L’adjonction de docétaxel augmente les réponses cliniques et histologiques. Remarque : on compare aussi quatre cures à huit cures. Métaanalyse de Mauri, 2005 Mauri D, Pavlidis N, Ioannidis JP. Neoadjuvant versus adjuvant systemic treatment in breast cancer: a meta-analysis. J Nat Cancer Ins 2005;97:188-94. Le but : Comparer les résultats de la chimiothérapie néoadjuvante à la chimiothérapie postopératoire. Matériel et méthodes : Recherche des études comparant le même régime de chimiothérapie en pré- ou postopératoire. Résultats (études éligibles) : Douze études sont identifiées, trois sont exclues. Les neuf restantes permettent d’avoir accès aux données de 3 861 patientes randomisées entre néoadjuvant et adjuvant. Le nombre de cures est variable entre les études. Métaanalyse : – il n’existe aucune différence en survie, récidive et progression ; – un plus fort taux de conservation mammaire après chimiothérapie néoadjuvante est retrouvée dans cinq études, mais n’apparaît pas dans trois études. Il existe une grande variation dans les pourcentages de traitements conservateurs selon les études variant de 0 à 92 % pour les traitements adjuvants et de 28 à 89 % pour les traitements néoadjuvants ; – aucune différence en termes de récidive locale n’apparaît dans les études où la chirurgie a été réalisée. Il existe une différence de récidive locale qui apparaît fortement dans les trois études où la chirurgie a été omise après chimiothérapie néoadjuvante ; – le taux de réponse histologique complète est donné dans cinq études et varie de 4 à 29 %. Conclusion : La chimiothérapie néoadjuvante est équivalente en termes de survie. Le risque de récidive locale est augmenté quand la radiothérapie est faite sans chirurgie après chimiothérapie néoadjuvante. Métaanalyse de Mieog, 2007 Mieog JS, van der Hage JA, van de Velde CJ. Neoadjuvant chemotherapy for operable breast cancer. Br J Surg 2007;94:1189200. Le but : Évaluer l’apport de la chimiothérapie néoadjuvante par rapport à la chimiothérapie postopératoire. Matériel et méthodes : Recherche et analyse des études randomisées comparant chimiothérapie pré- et postopératoire chez les femmes présentant un cancer du sein opérable. Métodologie “Cochrane” . Résultats : Onze études éligibles regroupant 5 500 femmes. Les suivis varient de 24 à 124 mois. Dans huit études, les patientes ont aussi reçu de la chimiothérapie postopératoire et dans sept études, du tamoxifène après la chirurgie. Trois études ont aussi associé de la radiothérapie préopératoire. Huit donnent des critères satisfaisants de la méthode de randomisation. De la métaanalyse : – dix études rapportent la survie globale (4 620 femmes) : il n’y a aucune différence. La survie globale est identique dans les deux groupes ; – onze études rapportent des données de récidives locorégionales (5 041 femmes). Dans trois études, les patientes n’ont pas été opérées. Si on les exclut, car le traitement locorégional n’est pas conforme aux standards, il n’y a pas de différence de récidive locale entre les deux groupes ; – dix études permettent d’apprécier le taux de conservation mammaire (5 292 femmes) : la chimiothérapie néoadjuvante augmente le taux de conservation mammaire. Dans un quart des cas, un traitement conservateur non envisageable au début a pu être réalisé et dans 4,3 % des cas, une chirurgie plus importante ; – les quatre études (1 290 femmes) corrélant la réponse histologique complète et la survie confirment la prédictivité de ce facteur sur ce critère ; – les quatre études (2 799 femmes) rapportant les complications infectieuses de la chimiothérapie notent une diminution quand celle-ci est faite en néoadjuvant. Conclusion : La chimiothérapie néoadjuvante pour des patientes opérables permet effectivement une diminution de la tumeur favorisant la conservation mammaire, sans aucune perte de chance par ailleurs. Le risque de récidive locorégion nale n’est pas augmenté. Dossier D ossier Les articles publiés dans “La Lettre du Sénologue” le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Tous droits de reproduction, d'adaptation et de traduction par tous procédés réservés pour tous pays. 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