L Prise en charge actuelle des cancers bronchiques non à petites cellules avancés

DOSSIER THÉMATIQUE
Cancers du poumon
Prise en charge actuelle
des cancers bronchiques
non à petites cellules avancés
en première ligne
Actual first -line management of advanced non-small-cell
lung cancer
P. Tomasini*, L. Greillier*, F. Barlesi*
L
a prise en charge actuelle des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) de
stade IV devient plus complexe au fur et à
mesure que nos connaissances sur les bases biolo­
giques de cette maladie progressent et que les
médicaments ciblant ces anomalies démontrent
leur efficacité et obtiennent une autorisation de
mise sur le marché (AMM).
S’il est clair que des progrès ont été effectués en
termes d’efficacité concernant la prise en charge
de ces malades, ils restent insuffisants et justifient
que la meilleure prise en charge actuelle soit d’abord
l’inclusion dans un essai clinique.
Dans les autres cas, c’est une réflexion séquentielle qui peut guider la prise en charge actuelle
des CBNPC avec d’abord la recherche de l’existence
d’un biomarqueur prédictif de l’efficacité d’une
thérapie ciblée, puis, en son absence, celle d’une
indication à la combinaison chimiothérapie-bévacizumab, et enfin, celle d’éléments permettant de
sélectionner la meilleure combinaison de chimiothérapie exclusive.
Stratégies individualisées
sur un biomarqueur
* Service d’oncologie multidisciplinaire & innovations thérapeutiques
– Inserm U911 CRO2, université de la
Méditerranée – Assistance Publique
Hôpitaux de Marseille.
Les concepts de “cible” et de “thérapie ciblée” ont
été introduits en cancérologie afin de comprendre
l’onco­genèse et d’avoir une action thérapeutique
directe sur son ensemble et non plus uniquement sur
388 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 6 - juin 2011
la prolifération tumorale, cible des chimio­thérapies
standards.
Le concept de “biomarqueur” a été introduit afin de
guider le diagnostic mais surtout afin d’individualiser
la prise en charge thérapeutique des patients atteints
de CBNPC. Un biomarqueur est une anomalie qualitative ou quantitative caractéristique d’un cancer ou
de certaines de ses propriétés, anomalie détectée
par des examens de biologie. Un marqueur prédictif
permet de prévoir la réponse à certains traitements
et ainsi de ne proposer ce traitement qu’aux patients
qui en tireront le plus de bénéfice. L’EGFR (Epidermal
Growth Factor Receptor) est actuellement le seul
biomarqueur validé pour guider la stratégie thérapeutique des patients atteints d’un CBNPC de
stade IV.
L’existence de mutations oncogéniques de l’EGFR a
été découverte en 2004. Celles-ci sont alors apparues comme un nouveau facteur prédictif de réponse
aux inhibiteurs de tyrosine kinase de l’EGFR (ITK de
l’EGFR) [1]. Le gène de l’EGFR est surexprimé dans
60 % des CBNPC et il est muté dans environ 12 %
de ces cancers. Les principales mutations rencontrées (dans près de 90 % des cas) sont la délétion
de l’exon 19 et la mutation ponctuelle L858R de
l’exon 21. Ces mutations activent la voie de signalisation de l’EGFR et favorisent ainsi la prolifération
tumorale et la résistance à l’apoptose médiées par
l’EGFR (2). Ces mutations sont plus fréquemment
rencontrées chez les femmes, les Asiatiques, les
non-fumeurs, ainsi qu’en cas d’adénocarcinome (3).
Points forts
»» La prise en charge des CBNPC avancés est de plus en plus complexe.
»» Il est nécessaire d’individualiser au maximum la stratégie thérapeutique en recherchant la présence
d’un biomarqueur prédictif de l’efficacité d’une thérapie ciblée (mutation de l’EGFR) ou l’indication d’un
traitement par bévacizumab.
»» Il faut sélectionner la meilleure combinaison de chimiothérapie en fonction de l’âge, de l’état général
et de l’examen anatomopathologique.
»» Les stratégies de maintenance sont maintenant validées.
Deux thérapies ciblées anti-EGFR ont reçu l’AMM
dans le traitement du CBNPC de stade IV. Il s’agit
de deux ITK de l’EGFR : le géfitinib et l’erlotinib. En
première ligne de traitement des CBNPC, ces deux
molécules ont d’abord été évaluées en association
avec la chimiothérapie. L’étude TRIBUTE (Tarceva®
Responses in conjunction with paclitaxel and carboplatin) est un essai de phase III comparant une
chimiothérapie par carboplatine et paclitaxel seule
ou en association avec de l’erlotinib à la posologie
de 150 mg/j chez des patients atteints de CBNPC
de stade IV, quel que soit le statut mutationnel de
l’EGFR. Elle n’a montré aucune différence statistiquement significative entre les deux bras en termes
de survie globale (SG) ou de temps jusqu’à progression. En revanche, il semblait y avoir un bénéfice
dans le bras recevant l’erlotinib chez les patients
présentant une mutation de l’EGFR (4). De même,
l’étude INTACT (Iressa® NSCLC Trial Assessing Combination Treatment) n’a pas démontré de différences
en termes de SG ou de temps jusqu’à progression
entre une chimiothérapie de type carboplatine et
paclitaxel seule et cette chimiothérapie associée à
du géfitinib à la posologie de 500 ou 250 mg/j (5).
Le géfitinib a également été étudié en monothérapie
en comparaison d’une chimiothérapie standard de
première ligne. Ainsi, l’étude IPASS (Iressa® for Pan
ASian Study) a démontré une supériorité, en termes
de survie sans progression (SSP), du géfitinib sur
une chimiothérapie de type carboplatine + paclitaxel chez les patients ayant une mutation de
l’EGFR [HR = 0,48 ; IC95 : 0,36-0,64 ; p < 0,0001].
En revanche, chez ceux n’ayant pas de mutation
de l’EGFR, la chimiothérapie est supérieure au
géfitinib en termes de SSP (HR = 2,85 ; IC95 :  2,053,98 ; p < 0,0001). Cette étude a également mis en
évidence le fait que les critères cliniques fréquemment associés aux mutations de l’EGFR ne sont pas
suffisants pour guider la stratégie thérapeutique et
que le bénéfice à un ITK de l’EGFR en première ligne
est limité aux cas présentant une mutation activatrice (6). Ces données ont été confirmées par d’autres
études de phase III comparant le géfitinib à une
chimiothérapie de type cisplatine + docétaxel (7).
À la suite de ces études, la stratégie thérapeutique
de première ligne du CBNPC de stade IV doit être
guidée par la recherche de mutation de l’EGFR. Les
patients ayant une mutation activatrice doivent
recevoir un ITK de l’EGFR. Le seul disposant, à
l’heure actuelle, de l’AMM en première ligne dans
le CBNPC est le géfitinib. En revanche, les patients
non mutés doivent bénéficier d’une chimiothérapie
standard.
Au sujet de la recherche de biomarqueurs, l’Institut
national du cancer (INCa) a élaboré de nouvelles
recommandations, qui sont entrées en vigueur en
janvier 2011. Il est ainsi recommandé de rechercher
l’existence des mutations activatrices de l’EGFR,
de la mutation T790M de l’EGFR, de mutations
des gènes KRAS, BRAF, HER2, PI3KCA et de la
translocation EML4-AKT chez tous les patients
ayant un adénocarcinome bronchique. En effet,
E.L. Kwak et al. ont étudié l’inhibition de ALK par
le crizotinib dans une population de patients
atteints de CBNPC et présentant une translocation
EML4-ALK. Le taux de réponse objective après en
moyenne 6 mois de traitement était de 57 % (8).
Le crizotinib pourrait donc constituer la prochaine
thérapie bioguidée.
Mots-clés
Cancer bronchique
non à petites cellules
Première ligne
Biomarqueur
Biopathologie
Highlights
»» T h e m a n a g e m e n t o f
advanced non-small-cell lung
cancer is more and more
complex.
»» Individualisation of the
therapeutic strategy by the way
of a predictive biomarker (EGFR
mutation) or the indication of
bevacizumab is necessary.
»» Selection of the best association of chemotherapy on the
basis of age, performans status
and pathological exams.
»» Maintenance strategies are
validated.
Keywords
Non-small-cell lung cancer
First-line therapy
Biomarker
Biopathology
Stratégies individualisées
sur une base biopathologique
Deux stratégies thérapeutiques sont actuellement
limitées aux CBNPC de type non épidermoïde : la
combinaison d’un doublet de platine avec le bévacizumab et l’utilisation en combinaison ou en monothérapie du pémétrexed.
Un seul traitement antiangiogénique a actuellement
une AMM en oncologie thoracique : le bévacizumab.
Cinq études de phase II/III ont démontré l’efficacité de cet anticorps monoclonal chez des patients
traités pour un CBNPC de stade IV en première
ligne, en association avec un doublet de chimiothérapie à base de sels de platine (9-14). Un excès
de toxicité, attribué au caractère épidermoïde de la
tumeur, dans la première étude de phase II (13) a
conduit à l’exclusion de ce type tumoral de la suite
du développement du bévacizumab. C’est l’étude
de A. Sandler et al. (9) qui a ensuite montré une
augmentation de la SSP (HR = 0,66 ; IC95 : 0,57-0,77 ;
p < 0,001) et de la SG en faveur de la combinaison
chimiothérapie + bévacizumab. Cette étude était une
La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 6 - juin 2011 | 389
DOSSIER THÉMATIQUE
Cancers du poumon
Prise en charge actuelle des cancers bronchiques non à petites cellules
avancés en première ligne
phase III ouverte, contrairement à l’essai de phase III,
AVAiL (AVAstin® in Lung cancer), qui était randomisé
versus placebo. Ce dernier a comparé l’efficacité
d’une chimiothérapie par cisplatine (80 mg/­m²) +
gemcitabine (1 250 mg/­m²) avec le même doublet
en association au bévacizumab (7,5 mg/kg ou
15  mg/­kg)  [10, 11], mettant en évidence une différence significative de SSP entre les bras expérimentaux et le bras témoin (respectivement, HR = 0,75 ;
p = 0,0003 et HR = 0,85 ; p = 0,0456). L’étude n’a
pas retrouvé de différence significative en termes de
SG. La méta-analyse de J. Soria et al. (15), présentée
à l’ESMO en octobre 2010, témoigne d’un bénéfice
du bévacizumab en première ligne en association
avec un doublet à base de sels de platine sur la SG
(HR = 0,89 ; IC95 : 0,80-0,99 ; p = 0,03) et sur la SSP
(HR = 0,72 ; IC95 : 0,66-0,79 ; p < 0,001). Des études
de phase II ont montré que l’association bévacizumab + sels de platine avec une autre molécule de
troisième génération, en particulier le pémétrexed,
pouvait être une alternative aux schémas précédemment décrits (12, 14).
Dans les études de phase II/III précédemment
citées (9-14), le bévacizumab était poursuivi en
monothérapie à l’issue des six cycles de chimiothérapie chez les patients répondeurs ou stables,
tel un traitement de maintenance. C’est donc ce
schéma, en l’absence de comparaison spécifique,
qu’il est recommandé d’utiliser en pratique courante.
En 2008, G.V. Scagliotti et al. ont rapporté les résultats d’un essai comparant cisplatine + gemcitabine
versus cisplatine + pémétrexed en première ligne de
traitement des CBNPC de stade IIIB/IV (16). Sans
mettre en évidence de différence d’efficacité entre
ces deux traitements sur la population globale,
l’analyse de l’efficacité dans le sous-groupe des
CBNPC non épidermoïdes démontre un avantage
significatif en faveur de l’association cisplatine +
pémétrexed (médiane de SG : 11,8 versus 10,4 mois ;
HR = 0,81 ; IC 95 : 0,70-0,94 ; p = 0,005). Malgré
plusieurs critiques méthodologiques (absence de
relecture centralisée de l’histologie, présence de
30 % de diagnostic cytologique, etc.) et des questions non résolues (absence d’amélioration statistiquement significative de la SSP pour les malades
ayant un CBNPC non épidermoïde recevant cisplatine + pémétrexed [HR = 0,90 ; IC95 :  0,79-1,02 ;
p = ns] ; impact réel du niveau d’expression de la
thymidylate synthase sur l’efficacité des traitements,
etc.), l’existence d’un test d’interaction traitement/
histologie statistiquement significatif (p = 0,001)
plaide en faveur de la réalité clinique de la supériorité
d’efficacité de l’association cisplatine + pémétrexed
390 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 6 - juin 2011
pour les carcinomes non épidermoïdes. Des travaux
sont en cours pour étayer le rationnel biologique de
cette supériorité. En conséquence, le pémétrexed est
devenu la première molécule de chimiothérapie dans
les CBNPC dont l’AMM a été restreinte aux CBNPC
non épidermoïdes, en première et en deuxième ligne.
Stratégies non individualisées
La sélection biologique ou histologique n’étant
pas toujours possible, ou en l’absence d’élément
d’orientation, plusieurs travaux ont tenté d’évaluer,
en termes d’efficacité, la meilleure combinaison de
chimiothérapie pour le traitement des CBNPC de
stade avancé.
Tout d’abord, la méta-analyse réalisée par J.L. Pujol
et al. (17) indique clairement une supériorité des
doublets à base de sel de platine comparativement aux doublets sans sel de platine (OR pour
le risque de décès à 1 an = 0,88 ; IC95 :  0,78-0,99 ;
p = 0,044). Concernant le choix du sel de platine, la
méta-analyse CISCA (CISplatin versus CArboplatin),
conduite sur données individuelles, est en faveur
d’une infériorité du carboplatine sur le cisplatine,
avec un HR pour la mortalité à 1,11 (IC95 :  1,01-1,21)
dans le sous-groupe des patients traités par l’asso­
ciation d’un sel de platine et d’une molécule de
troisième génération (18).
Si le sel de platine reste aujourd’hui le pivot du traitement médical des CBNPC de stade avancé, le choix
de la molécule de chimiothérapie associée a-t-il un
impact sur l’efficacité chez des patients non sélectionnés biologiquement ou histologiquement ? Une
méta-analyse récente est en faveur d’une supériorité
des molécules de troisième génération (paclitaxel,
docétaxel, gemcitabine, vinorelbine et irinotécan)
sur celles de deuxième génération (19). Dans une
étude randomisée de phase III, J.H. Schiller et al. (20)
ont comparé, chez plus de 1 200 patients, quatre
doublets de chimiothérapie : cisplatine + paclitaxel,
cisplatine + gemcitabine, cisplatine + docétaxel
et carboplatine + paclitaxel. Aucun de ces quatre
bras n’a paru supérieur aux autres, que ce soit en
termes de taux de réponse ou de SG. Dans une métaanalyse, T. Le Chevalier et al. (21) ont évalué l’efficacité de l’association sel de platine + gemcitabine,
par rapport à celle d’autres doublets à base de sel
de platine. Dans ce travail, la gemcitabine n’apparaît pas comme significativement supérieure aux
autres molécules de troisième génération (HR pour la
SG = 0,93 ; IC95 : 0,86-1,01). Des résultats similaires
ont été récemment rapportés dans une méta-analyse
WCLC
14th World Conference on Lung Cancer
chinoise, où les taux de réponse et de survie obtenus
à un an avec la gemcitabine et la vinorelbine étaient
statistiquement comparables (22). En revanche, la
méta-analyse de J.Y. Douillard et al. (23), comparant
l’efficacité du docétaxel à celle des vinca-alcaloïdes
(vinorelbine et vindésine), suggère une supériorité
du docétaxel, le HR pour la SG, notamment, étant
à 0,87 (IC95 : 0,79-0,96) dans le sous-groupe des
patients traités par un doublet à base de sel de
platine. Au bout du compte, les données actuelles
ne permettent pas de définir avec une certitude
absolue la molécule de troisième génération la plus
efficace en association avec le cisplatine, au sein de
la population hétérogène des CBNPC de stade IV ; et
dans tous les cas, c’est sur la base d’une évaluation
individuelle du profil de tolérance (mode d’administration, comorbidités, etc.) que le choix sera fait.
Stratégies de maintenance
P. Fidias et al. (24) ont conduit une revue de la littérature anglaise de 1999 à 2010 sur la poursuite des traitements oncologiques chez les patients atteints de
CBNPC de stade IV après quatre cycles d’un doublet
de chimiothérapie à base de sel de platine. Celle-ci
met en évidence l’absence de bénéfice en termes de
SSP et de taux de réponse en cas de poursuite de
la chimiothérapie de première ligne au-delà de six
cycles, cette stratégie se soldant par des toxicités
excessives. En revanche, la poursuite du paclitaxel
après une chimiothérapie en contenant et celle de la
gemcitabine après une chimiothérapie en contenant
semblent efficaces en termes de réponse tumorale
et SSP (p < 0,001), sans majoration de la toxicité ou
altération de la qualité de vie. Par ailleurs, la maintenance avec l’anticorps monoclonal bévacizumab
est recommandée sur la base d’essais cliniques de
phase III, en l’absence de données randomisées.
En ce qui concerne les thérapies de maintenance
avec des molécules différentes de celles utilisées en
première ligne, le pémétrexed a prouvé son efficacité
en termes de SSP (HR = 0,50) et de SG (HR = 0,79)
dans une étude de phase III versus placebo (25).
De même, l’étude SATURN (SequentiAl Tarceva in
UnResectable NSCLC) a prouvé l’efficacité d’un traitement de maintenance par erlotinib versus placebo
chez les patients ayant une maladie contrôlée après
quatre cycles de chimiothérapie standard, quel que
soit le statut mutationnel de l’EGFR, la SSP étant
toutefois plus élevée chez les patients présentant
une mutation de l’EGFR (p < 0,001) [26].
Amsterdam,
3-7 juillet 2011
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Cancers du poumon
Prise en charge actuelle des cancers bronchiques non à petites cellules
avancés en première ligne
Stratégies pour les sujets âgés
et les malades de PS ≥ 2
Les recommandations de 2009 de l’ASCO concernant le traitement des sujets âgés de plus de 70 ans
ayant un CBNPC localement avancé non opérable
ou de stade IV préconisent une monothérapie (27).
Elles font suite à la publication d’un essai positif
de 1999 comparant la vinorelbine au placebo et de
deux autres essais comparant l’association gemcitabine + vinorebine à la vinorelbine ou la gemcitabine
seules. Compte tenu des indications données par
des analyses en sous-groupes d’essais de phase II
non dédiés aux personnes âgées, l’Intergroupe
francophone de cancérologie thoracique (IFCT) a
mené une étude comparant une monothérapie par
vinorelbine ou gemcitabine à une bithérapie par
carboplatine ASC 6 (J1 = J29) et paclitaxel hebdomadaire à la posologie de 90 mg/m² à J1, J8 et J15
chez 451 patients âgés de plus de 70 ans (28). Le
traitement de deuxième ligne était l’erlotinib dans
les deux bras. Les résultats ont montré une amélioration de la SSP (6,1 versus 2,8 mois), de la médiane
de survie (10,3 versus 6,2 mois) et de la survie à 1 an
(44,5 versus 24,5 %) avec le doublet.
D. Moro-Sibilot et al. (29) ont publié une revue
de la littérature sur la prise en charge des patients
avec un performance status (PS) évalué à 2 ou 3. Les
études comparant une monothérapie à un doublet
de chimiothérapie sont discordantes, suggérant
ainsi l’indication d’une bithérapie adaptée. La place
des bithérapies sans sel de platine doit encore être
précisée. Par ailleurs, plusieurs études ont démontré
la supériorité, en termes de survie et de taux de
réponse, d’une monothérapie sur des soins de
support seuls chez les patients avec un PS à 2.
Aucune étude n’a évalué la chimiothérapie chez les
patients ayant un PS à 3. L’intérêt des ITK de l’EGFR
a été démontré dans cette indication en deuxième et
troisième lignes non seulement en termes d’efficacité
mais aussi de tolérance. Ils ont aussi été évalués en
première ligne en comparaison d’une chimiothérapie
de type carboplatine + paclitaxel dans des études
de phase II. Là encore, les résultats sont discordants
et ces études comportent des biais de sélection des
patients ne permettant pas de tirer de conclusion. ■
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