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FORUMMÉDICAL AL Pourquoi faut-il y penser? Vessie neurologique du sujet et âgé L’incontinence urinaire est un symptôme fréquent chez la personne âgée avec une prévalence qui varie de 10% à 90% selon les critères retenus et le type de population étudiée (ambulatoire, institutionnalisée, hospitalisée). ’étiologie de l’incontinence urinaire est rarement rement unique et gies l’évaluation doit prendre en compte aussi bien les pathologies lissespécifiques du bas appareil urinaire que celles liées au vieillissegnent ment. La plupart des maladies neurodégénératives s’accompagnent d’une atteinte neurologique du bas appareil urinaire. Parmi ce cellesci les accidents vasculaires cérébraux, les démences et la maladie de Parkinson ont une prévalence élevée au grand âge. S’y ajoutent d’autres pathologies, en particulier la neuropathiee diabétique et la carence en vitamine B12. Dr méd. Mar Marie-Claire Jacques Thônex Thô L Physiologie et physiopathologie de la miction Le bas appareil urinaire doit être compris is comme une unité anatoart, la vessie, le ccol vésimique et fonctionnelle comprenant, d’une part, se et strié stri ainsi que les muscles du cal, l’urètre avec ses sphincters lisse rt, les différentes partiess du système plancher pelvien et, d’autre part, nctionnement et le con nerveux qui en assurent le fonctionnement contrôle. ppareil urinaire est à la fois f autonomee et L’innervation du bas appareil vation sympathique noradrénergique noradrénergiqu est somatique (fig. 1). L’innervation prés issue des noyaux D10-D12. Des récepteurs de type α1 sont présents au niveau du col vésical, de l’urètre et de la prostate et des rrécepminés au sein d teurs β sont disséminés du muscle détrusor. Durant la phase aînant une relaxation de remplissage ces récepteurs sont act activés, entraînant icale et une contraction du col c vésicall et de l’urètre. de la paroi vésicale on parasympathique cholinergique cholinergiq est véhiculée par L’innervation les racines S2-S4 jusque dans la paroi vésicale et l’u l’urètre. L’activation cepteurs μ M3 du muscle détrusor provoq des récepteurs provoque une contraction de cee dernier et la vidange vésicale. L’innervation somatique mo motrice du sphincter externe et du plancherr pelvien est également d’origine sacrée, l’activation des cellules musculaires de ces structures assure la continence c lors de la phase de remplissage et elles sont inhibées lors de la vidange vésicale. La paroi et la muqueuse vésicales contiennent des récepteurs sitifs qui sont à l’origine de la sensation de besoin. Les fibres sensensitifs s sitives, dee type Aδ et C, sont véhiculées par les nerfs périphériques innervant le bas appareil ur urinaire. info@gériatrie _ 01 _ 2012 Le ccycle mictionnel est d donc composé d’une phase de remplises et d’une phase de vidange de quelques sage de plus plusieurs heures ondes. Le remplissage remplissa s’effectue sans élévation de la pression secondes. sicale en raiso intra-vésicale raison de la compliance élevée de la paroi vésicale. accom La vidange s’accompagne d’une élévation faible de la pression vésile se déroule contre faible résistance, après relaxation cale puisqu’elle du sphincter st strié et des muscles du plancher pelvien. Trois structures du système nerveux central assurent principalement le contrôle de la miction (fig. 2) : l le centre mictionnel cérébral situé dans le lobe frontal, l lle centre mictionnel pontique, l le centre mictionnel sacré. FIG. 1 Neurophysiologie de la miction 19 FORUM MÉDICAL FIG. 2 Mécanisme de contrôle de la miction 4. La capacité d’interrompre volontairement la miction dépend des acré. Elle consiste à inhilobes frontaux avec un relai au niveau sacré. ntraction de la musculature ber le réflexe mictionnel par une contraction striée. Les élémentss suivants su sont donc à retenir ret Les lésions supra pra pontiques ent entraînentt une hyp hyperréflexie vésicale, on à une diminution de la compliance vé associée ou non vésicale. sup ntraînent une dyssynerLes lésions médullaires supra-sacrées entraînent térienne avec vessie hyperréfl flexique gie vésico-sphinctérienne exique et défaut d de ulature striée lors l de la contraction vésicale. relaxation de la musculature phériques sont responsables respon Les lésions périphériques d’une aréflexie ou ésicale associée ou non à une incompétence inco d’une hyporéflexie vésicale sphinctérienne. En pratique que Il existe quatre boucles d’autorégulation principales : 1. Le centre mictionnel cérébral assure le contrôle volo volontaire de la que. miction en inhibant le centre mictionnel pontique. 2. Le réflexe mictionnel prend son origine dans lee centr centre mictionnel pontique, à partir d’afférences sensitives vésicales, pour se urer terminer dans le centre sacré de la miction. Son rôle est d’assurer la contraction du muscle détrusor et la vidange vésicale. as 3. La coordination entre la vessie et la musculature striée est assurée par les afférences sensitives vésicales spinales et le centre sacré de la miction. Son rôle est d’assurer la synchronisation entre les contractions du muscle détrusor et la relaxation du sphincter et du plancher pelvien. TAB. 1 Classification des troubles mictionnels ctionnels Les patients nts âgés n’ont spontanément spontané pas ou peu de plaintes d’ince ou de troubles mictionnels mictionn et c’estt d continence donc au médecin de iquer une anamnèse systématique. Cellepratiquer Celle-ci doit permettre: l de dater les troubles et de préciser leur évolution. 1), l de caractériser les symptômes (tab. 1) ou précipitant spécifiques de l de dépister les facteurs favorisant o ne âgée (tab. 2), la personne l de préciser less co-morbidités et les antécédents médicaux et sistant su chirurgicaux en insistant sur les atteintes neurologiques et sur celles du petit bassin. men clinique devrait comprendre au minimum: L’examen amen des orga organes génitaux externes et du périnée avec tesl un examen sensibil superficielle, ting de la sensibilité rectal avec testing musculaire consistant à faire rel un toucher rec ti tenir le patient et à apprécier la force du muscle releveur de l’a l’anus, une mesure du résidu vésical post-mictionnel par Bladder-Scan l un ou échographie. Symptômes liés au remplissage l impériosité l polyurie l nycturie l incontinence de type urge Symptômes liés à l’évacuation l efforts de pousséee abdominale l jet intermittent,t, faible, prolongé Med Grand Roundss 19 1984; 3(54): 281-290 TAB. 2 Facteurs eurs favorisant et précipitant de l’inco l’incontinence urinaire Incontinence in the Elderly (adapté de Resnick NM: Urinary Incontinen D Delirium elirium I Infection nfection A Atrophic urethritis/vaginitis P Pharm Pharmaceuticals P Psycholog Psychological conditions E Excessive urine output R Restriceted striceted or decrea decreased mobility S Stool impaction action 20 e Les examens complémentaires indispensables sont d’une part un séd sédiment urinaire et d’autre part un calendrier mictionnel de trois j jours qui, de principe, est effectué après stérilisation des urines. Le calendrier mictionnel est interprété selon les normes de l’International Continence Society (tab. 3). Ce bilan initial est commun à tous les types d’incontinence ou de troubles mictionnels de la personne âgée. La suite des investigations est adaptée individuellement mais les situations suivantes doivent impérativement être investiguées car elles font suspecter une anomalie de la vidange vésicale: l infections urinaires à répétition, l résidu post-mictionnel augmenté (plus de 100 ml), l insuffisance rénale en progression ou nouvelle. On doit exclure un possible obstacle mécanique à la vidange vésicale et rechercher la présence d’une anomalie fonctionnelle de la vessie ou du sphincter en pratiquant un bilan urodynamique. Les principaux examens urodynamiques sont les suivants : l la débimétrie urinaire, l la cystomanométrie, l l’étude débit-pression, l l’ENMG du sphincter strié. 01 _ 2012 _ info@gériatrie FORUM MÉDICAL TAB. 3 Types d’incontinence: normes Norme* Incontinence d’urgence Incontinence nence d’effort Nb de mictions diurnes 5–6 fois très augmentée ormale ou lé ment normale légèrement augmentée nb de mictions nocturnes 0–1 fois augmentée norm normale sensation vessie vide après miction présente absente ésente présente faux besoins/urgences Absents présente e absente caractère des pertes d’urine retardées par rapport à l‘effort simultanées ées position au moment de la perte d’urine n‘importante laquelle surtout debout et pendant ant une hyperpression abd abdominale perte d‘urine: relation avec l’effort pas systematique systemat systematique * International Continence Society Ces examens, isolément ou en combinaison, permettent mette de déterminer: l la compliance vésicale, l la sensibilité vésicale, or, l la présence de contraction non inhibées du muscle détrusor, l la présence d’une dyssynergie vésico-sphinctérienne. On évoque le diagnostic de vessie neurologique quand des anomalies fonctionnelles vésicales associées ou non à une pathologie du sphincter accompagnent une maladie neurologiquee déjà connue ou ment responsables de que des anomalies neurologiques potentiellement troubles mictionnels sont présentes. Parmi ces anomalies, l’élévation de la pression vésicale lors du présente un u risque démonremplissage ou de la vidange vésicale représente uffisance rénale tandis que tré pour le développement d’une insuffi p un risque ég la rétention urinaire chronique représente également nne urinaire, uri infection urinaire, démontré de colonisation bactérienne d’infection sis. L’objectif bje ment est donc de lithiase vésicale et d’urosepsis. du traitement vésicale et de palier à la rétention tion uride réduire la pression intra-vésicale ues représentent la première prem hénaire. Les anti-muscariniques option thérfois utiliser des doses élevées et ils sont rapeutique mais il faut parfois confusionn tous grevés d’effets secondaires (bouche sèche, état confusionnel). xine botulinique ont fait l’objet Les injections intra-vésicales de toxine es et ont un effet e démontré ntré avec le désava de plusieurs études désavantage de étées, de perdre de leur le efficacité cité et de représenter r devoir être répétées, une technique invasive invasive. dage pluri-quotidien représente actuellement a L’auto-sondage le traiprése tement de choix pour les patients adultes présentant une rétendon tion urinaire chronique. Il n’existe pas de données concernant la onne âgée et cette tec personne technique semble peu appropriée au grand dem âge.. Une sonde urinaire à demeure est généralement proposée au ient âgé malgré un risque de colonisation col patient bactérienne de 100% à 30 jours. On ne recommande plus de traitement antibiotique prou phylactique et seules les infections urinaires symptomatiques sont à traiter. info@gériatrie _ 01 _ 2012 Dr méd. Marie-Cla Marie-Claire Jacques Département de médec médecine interne, réhabilitation abi et gériatrie Hôpital des Trois-Chêne Service de gériatrie trie 1226 Thônex [email protected] ma uge.ch Références : 1. Klausner AP, Steers WD : The T Neurogenic Bladder : An Update with Management rategies for Primary Care Car Physicians. Medical Clinics of NA 2011; 95: 111-120 Strategies Ca 2. Brittain KR, Peet M, Castleden CM : Stroke and Incontinence. Stroke 1998; 29: 524-528 rogen Bowel and Bladder in the Older Adult. Clin Geriatr Med 3. Stern M : Neurogenic 2(2) 311-330 2006; May 22(2): 4. Gibbs CF, Johnson hn TM, Ouslander JG : Office Management of Geriatric Urinary I Incontinence. JAMA 2007; March 120 (3): 211-220 O 5. Ouslander JG : Management of Overactive Bladder. NEJM 2004; 350 (7): 78 786-799 21
