Incontinence urinaire en

Incontinence urinaire en
gériatrie
DR Depireux urologue
DR Noël interniste
Vieillissement
Variabilité interindividuelle des effets du
vieillissement.
Aboutissement à un groupe hétérogène du
point de vue médical: 3 catégories
–Les biens portants(50 à 55%),
–Les malades(10%),
–Les fragiles(35 à 40%).
Pathologies urologiques et
vieillissement
L’incontinence urinaire,
Les pathologies néoplasiques,
Les pathologies obstructives de l’appareil
urinaire,
Les infections.
L’incontinence urinaire de la
personne âgée
Très fréquente:
10% chez les patients de 70 à 75 ans,
Prévalence plus élevée chez la femme.
50 à 70% chez les patients en institution,
Prévalence identique femme/homme.
Le plus souvent par instabilité vésicale.
Fortement liée au déclin cognitif,
90% des déments sont incontinents
L’incontinence urinaire de la
personne âgée
Facteur déterminant de la décision de
placement !!!
Altère la qualité de vie!
Entraîne aussi dépression, isolement,…
Problème souvent négligé par fatalisme de
l’environnement médical !!!
Une sensibilisation s’impose!!!
L’incontinence urinaire de la
personne âgée
Symptôme à intégrer dans le contexte
clinique,
patients de plus de 75 ans, fragiles ou
malades avec un état de poly-pathologie
chronique, souvent en partie responsable
d’une incontinence urinaire (IU) et fécale
(IF)
L’incontinence urinaire de la
personne âgée
Les buts de la prise en charge sont
différents;
Guérir et obtenir une continence
indépendante
Améliorer la qualité de vie en obtenant une
continence dépendante ou une incontinence
contenue
L’incontinence urinaire de la
personne âgée
Plurifactorielle !!!
Il faut donc faire une mise au point
globale!!
Cela nécessite du temps!!!
Cela nécessite une coordination
gériatre/urologue!!!
Étiologies
1.Les changements liés à l’âge au niveau du
bas appareil urinaire (BAU)
–Vessie,
–Urètre,
–Plancher pelvien,
–Vagin,
–Prostate.
2.Les autres changements liés à l’âge, qui
peuvent secondairement entraîner de l’IU.
3.les bénéfices secondaires
Physiologie de la continence
urinaire
Réservoir musculaire distensible et
compilant,
Appareil résistif sphinctérien( lisse et strié)
Système de soutien ( périnée),
Remplissage: S. para S. inhibé: détrusor
non contracté, S. S. activé: contraction
sphincter lisse,
Sensation de besoin:B1 100cc, B2 250cc,
B3 350.
L’appareil vésico-sphinctérien et
son innervation
1. Changement du BAU
1a. Vessie: changements urodynamiques, associant,
–diminution contraction détrusorienne permictionnelle,
..plus petit volume mictionnel,
..augmentation du volume résiduel.
–hyperactivité détrusorienne,
..capacité vésicale plus faible,
..augmentation des contractions désinhibées
du détrusor pendant le remplissage.
«Syndrome detrusorhyperreflexia-impairedcontractility»,
présent chez l’homme et la femme.
1. Changement du BAU
1b. Urètre: modifications chez la femme,
amincissement de la muqueuse, éventuellement
jusqu’au trigone,
diminution du plexus veineux sous muqueux,
augmentation du collagène dans le stroma,
diminution de la densité des fibres musculaire
striées,
enfouissement du méat urétral en intra vaginal.
Sur le plan uro-dynamique: diminution de la longueur
urétrale et de la pression de clôture.
1. Changement du BAU
1c. Plancher pelvien: ses modifications
concernent la femme, et sont dépendants:
des grossesses,
des accouchements,
du statut hormonal post-ménopause.
D’autres éléments peuvent le perturber
progressivement: l’obésité, le sport, la
constipation, la chirurgie pelvienne,..
1. Changement du BAU
1d. Le vagin: atrophie de la paroi,
atteinte de la muqueuse et de la sous
muqueuse par diminution du flux sanguin
(avec l’âge): lié au déficit oestrogénique et/ou
à une pathologie vasculaire,
augmentation de dépôts de collagène dans le
stroma.
1. Changement du BAU
1e. La prostate: hyperplasie bénigne de la
prostate (HBP),
peut entraîner de l’instabilité vésicale dans au moins
1/3 des cas,
mais il faut toujours exclure une autre cause à
l’instabilité vésicale, même en cas d’HBP.
..CANCER DE PROSTATE
..POLYPE DE VESSIE
..CAUSE NEUROGENE: diabète,
Parkinson,
2. Autres changements liés à l’âge
2a. Diverses pathologies :
Diabète:
• si déséquilibre: diurèse osmotique, polyurie,…
• instabilité détrusorienne,
Arthrose: diminution mobilité,
Insuffisance cardiaque même modérée,
Oedème des membres inférieurs,
Bronchite chronique: toux,
Apnées du sommeil: polyurie nocturne.
2. Autres changements liés à l’âge
2b. Désordres neurologiques et psychiatriques:
–AVC, Parkinson, démence,…
2c. Médications
2d. Fautes de fonctionnement:
–oublier de se rendre suffisamment tôt aux toilettes
pour éviter l’IU, pcq déplacement plus lent,…
2e. Facteurs environnementaux:
–toilettes difficiles d’accès,…
2f. Modifications de la diurèse:cycle nycthéméral de
l’hormone antidiurétique.
Les médicaments
Poly médication: étude de Gormley, 62% des
patients, 4 drogues avec effet potentiel sur
fonction vésico-sphinctérienne,
1.diurétiques: polyurie, remplissage brutal
2.anticholinergiques: rétention, confusion,
constipation
3.antidépresseurs tricycliques: anticholinergique
4.hypnotiques sédatifs: baisse de vigilance, confusion
Les médicaments (suite)
5.morphiniques: rétention, confusion,
constipation
6.alpha-bloquants: incontinence par hypotonie
sphinctérienne
7.alpha-agonistes: rétention chez l’homme
par hypertonie sphinctérienne
8.béta-bloquants: aggravent l’impériosité
9.inhibiteurs calciques: améliorent
l’impériosité, effet bénéfique.
3. Bénéfices secondaires
Passage régulier du soignant,
Indépendance relative,
Contact , rappel du corps,
Sécurité.
Comprendre l’origine de l’IU
Phénomène transitoire ou chronique?
Rechercher conditions potentiellement réversibles, qui
pourraient contribuer à l’IU:
– Épine irritative,
– Augmentation diurèse,
– Effets secondaires des médicaments,
– Troubles cognitifs,
– Troubles de la mobilité,
– Fécalome.
Le but est de traiter la cause
DIAPPERS: causes réversibles
d’IU
Délire
Infection symptomatique ou non
Atrophie: vaginale ou urétrale
Pharmacologie
Psychiatriques désordres: srt dépression
Excès d’urine: diabète,…
Restriction de la mobilité
Impaction fécale: constipation
Incontinence chronique
Fonctionnelle :altération de la mobilité
et/ou du contrôle neurologique
(parkinson,démence,…),
Regorgement : obstacle ou atonie du
détrusor,
Instabilité vésicale : contraction
prématurée du détrusor,
D’effort :déficience périnéale lors d’une
hyperpression abdominale.
Type
d’incontinence
Mécanisme
Cause
Vessie instable
Inflammation
chronique
Lithiase,
sonde
vésicale
Prolapsus
Adénome
Démence,
Obstacle
mictionnel
Contrôle
neurologique
Réduction
capacité vésicale
tumeur
Incontinence Trouble de la
Carence
d’effort
statique pelvienne oestrogénique,pro
lapsus,accouche
ment
S
é
quelles
Traumatisme
chirurgicales
sphinctérien
Miction par Obstacle urétral
regorgement
K ou adénome
Sclérose du col
vésical ou urétrale
Atonie du détrusor Diabète,
médicaments
Sémiologie comparative et résidus
post-mictionnel
urgence
Inc. sphinct Regorgem.
besoin
impérieux
normaux
pollakiurie
I. Diurne
I. nocturne
Effort
Oui
oui
+
Oui
non
+++
Non
non
++
Fréquence Normale ou Normale
de miction élevée
variable
résidus
élevé
0 ou faible
0 ou faible
Examen clinique
Anamnèse fouillée,
Examen du périnée chez la femme,
Prolapsus, atrophie vulvaire,manoeuvre de
Bonney
Toucher rectal: fécalome, adénome
prostatique,
Examen neurologique et cognitif ainsi
qu’une évaluation des répercussions
sociales.
Examens complémentaires
RUSUCU,
Mesure du résidus post-mictionnel,
Significatif si supérieur à 150 cc,
Examen échographique non invasif.
Moyens diagnostiques de
l’urologue
L’anamnèse et l’examen clinique, pour
définir le type d’incontinence:
à l’effort,
par urgence,
par regorgement .
La cystoscopie pour rechercher épine
irritative,
L’étude uro-dynamique.
Uro-dynamique
Urodynamique débimétrie
Instabilité vésicale
Traitement
But
–soit guérir,
–soit améliorer la situation sociale et
personnelle du sujet âgé.
Règles hygiéno-diététiques:
Ne pas réduire la quantité de boisson mais
privilégier l’hydratation en début de jour,
Calendrier mictionnel de 24H:
Espacement des mictions,
Sensation de besoin,
Fuite urinaire,
Motivant et efficace si sensibilisation des
intervenants.
Sondages itératifs: asepsie correcte et durée
limité dans le temps.
Traitement
Thérapeutiques comportementales et de
rééducation ( adulte jeune)
Objectif: rétablir le contrôle cortical de la
vessie désinhibée,en référence aux
conditions de l’acquisition du contrôle vésical
chez l’enfant,
Envisageables seulement si patients
coopérants et motivés!
Calendrier mictionnel
Sur 3 jours,
mesure du volume uriné, des épisodes de fuite,
mesure de la quantité de boisson ingérée par
24H,
permet de montrer:
une pollakiurie,
une inversion du cycle de diurèse,
le moment de la fuite.
Base du traitement comportemental.
Thérapeutiques comportementales
et rééducation
L’entraînement vésical tient compte du
rythme de survenue des fuites,
Le calendrier mictionnel:
permet une prise de conscience des
symptômes,
sert de base aux traitements
comportementaux,
programmer des mictions très
rapprochées,d’abord 1X / H.
Thérapeutiques comportementales
et rééducation
Le calendrier mictionnel:
puis augmenter l’intervalle de 15 min, puis 30,
durée du traitement: au moins 6 semaines,
hua test l’efficacité de ce programme,
• à la fin (13Sem): épisodes d’IU réduits de moitié,
• après 22 sem, maintien des résultats,amélioration
de la qualité de vie.
Thérapeutiques comportementales
et rééducation
Biofeedback:
Plus difficile à mettre en oeuvre,
nécessite un déplacement,
nécessite la participation très active des
patients.
Kinésithérapie active du plancher pelvien:
quand défaillance anatomique,
mais résultats contradictoires.
Traitements médicaux
1.Anti-cholinergiques: inhibent les
contractions
indiqués dans l’instabilité vésicale,
après échec des mesures conservatrices,
efficacité aléatoire: par altération des
récepteurs,
attention à l’aggravation progressive du
résidu,
attention aux effets secondaires, surtout
cognitifs!!!
Anti-cholinergique
Doses progressives avec surveillance
étroite,
Réévaluation après 3 sem de traitement,
Contre indication:
trouble cognitif,
Glaucome à angle fermé,
Obstacle cervico-prostatique.
Traitement médicamenteux
2. cholinergiques:
Améliorent la contraction du détrusor
Indiqués dans les atonies vésicales
3. antagonistes alpha-adrénergique
Inhibent le tonus sphinctérien alpha
Hypertonie urétrale
Risque d’hypotension orthostatique
4.traitement hormonaux substitutifs locaux
Toxine botulique
Pour traiter l’instabilité vésicale,
En cas d’échec, d’intolérance ou de
contre-indication des anti-cholinergiques,
Traitement endoscopique, non invasif,
Action complètement réversible.
TOXINE BOTULIQUE
Traitements chirurgicaux
Cas 1:corriger l’hyper mobilité urétrale,
Techniques: très nombreuses,
• bandelettes sous-urétrales,
• injections péri-urétrales.
Cas 2: corriger une sténose urétrale ou
une hypertrophie prostatique,
Cas 3: cervicopexie en cas de déficience
périnéale majeur ou pose de pessaire.
Traitements palliatifs
Sondages intermittents ou à demeure en
cas de vessie rétentionnelle,
Utilisation de couche de protection,
Coût élevé à charge du patient,
En cas d’échec ou de contre indication du
traitement,
L’étuis pénien en cas d’incontinence
urinaire sans rétention chez l’homme.
Prévention de l’incontinence
urinaire
Rééducation périnéale en post-partum,
Traitement hormonal substitutif de la
ménopause,
Réduction de la iatrogénie,
Sondages abusifs,
Mise en place de couche,
Traitement de la constipation,
Réévaluation de traitement au long cours.
CONCLUSION
L’incontinence urinaire de la personne
âgée n’est pas une fatalité
Elle nécessite
une évaluation globale
Une sensibilisation des différents intervenants
Et surtout une motivation du patient