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PHARMACOLOGIE DE LA
MIGRAINE
MC Verdier, Service de Pharmacologie – DFGSM 2 – 2016-2017
La migraine
données générales
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La migraine est une maladie :
Fréquente : prévalence = 12 à 15 %, à prédominance féminine
Invalidante ≈≈> vie sociale, familiale et professionnelle
Sous-diagnostiquée
Entraînant une auto-médication
Deux grandes formes : avec ou sans aura (20% migraine
accompagnée de manifestations sensorielles avant ou pendant la
crise)
La migraine
physiopathologie
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La migraine
physiopathologie
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La libération de neuropeptides entraîne un double phénomène
1- au niveau des
vaisseaux de la
dure-mère :
vasodilatation et
perméabilisation
avec
extravasation
plasmatique
2- au niveau des
mastocytes du parenchyme
méningé : libération de
substances vasoactives et algogènes
(substance P, bradykinine,
prostaglandines…)
Activation des voies de la douleur à partir du circuit trigémino-bulbaire
La migraine
physiopathologie
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La migraine
traitement de la crise
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Mode d’action des traitements spécifiques de la crise
Agonistes 5-HT1B/D
Alcaloïdes de l’ergot de seigle
Ergotamine
Dihydroergotamine
Gynergène® 1953
Diergospray °1986
Triptans
Sumatriptan
Zolmitriptan
Naratriptan
Rizatriptan
Almotriptan
Elétriptan
Frovatriptan
Imigrane®
1992
®
Zomig
1997
®
Naramig
1997
1998
Maxalt®
®
Almogran
2000
®
Relpax
2001
®
®
Isimig , Tigreat 2008
+ Traitement symptomatique
(antalgiques, AINS, antiémétiques,)
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D’après Rapin JR et al. Pharmacologie de la douleur. Actualités Innovation Médecine 2003;87:25-27.
La migraine
traitement de la crise
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Les antalgiques non spécifiques et AINS : aspirine ± métoclopramide; tramadol ;
ibuprofène; paracétamol
Les alcaloïdes de l’ergot de seigle : tartrate d’ergotamine, dihydroergotamine.
Mécanisme d’action
agonistes récepteurs α-adrénergiques et 5-HT1B,1D
préviennent l'inflammation neurogène et la stimulation des récepteurs nociceptifs qui
en résulte.
Effet en clinique
DHE : voie nasale. Action rapide sur la céphalée et les signes associés
Tartrate d’ergotamine : associé à la caféine pour son absorption intestinale
Principaux EI : nausées (métabolites); vertiges
ergotisme aigu : HTA paroxystique, ischémie des membres, coronaire ou cérébrale
ergotisme chronique : céphalée chronique, HTA
tr cardiovasc si ATCD : HTA, ischémie myocardique (angor, IDM) ou cérébrale (AVC).
La migraine
traitement de la crise
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Les triptans = agonistes des récepteurs 5-HT1B et 1D
Mécanisme d’action
Stimulent les récepteurs 5-HT1B,1D
vasoconstriction
inhibition de la libération des peptides inflammatoires et vasodilatateurs
Stoppent l’extravasation des substances algogènes : influx nociceptif
Effet en clinique
céphalée migraineuse + signes associés
Sans effet sur les signes de l’aura.
Précautions d’emploi
multiples formes galéniques : voie orale, lyophilisat, voie per-nasale ou sous-cutanée
peuvent être associés aux antalgiques et aux AINS
contre-indiqués en association aux dérivés ergotés et aux IMAO.
Caractéristiques pharmacocinétiques des triptans
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tmax (h)
T1/2 (h)
Métabolisme
Almotriptan
1,5-3
3-4
MAO-A, CYP3A4,
CYP2D6
Elétriptan
1,5
4-5
MAO-A, CYP3A4
Frovatriptan
2-4
26
CYP1A2
Naratriptan
2-3
6
Différents CYP
1-1,5
2-3
MAO-A
2
MAO-A
2,5-3
MAO-A, CYP1A2
Rizatriptan
Sumatriptan
Sc
Per nasal
Per os
0,17
1,5
2
Zolmitriptan
1,5
Effets indésirables des triptans
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Contre-indications
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Liés au type de migraine
Risques de complications (AVC) si migraine basilaire, hémiplégique ou
ophtalmoplégique
Liés à leurs effets vasoconstricteurs
Risques d’ischémie coronaire, cérébrale ou HTA si facteurs de risques
Dérivés ergotés : CI grossesse , allaitement (tératogénèse, embryolétalité,
passage dans le lait)
Tous: non recommandés chez enfant < 12 ans et adulte > 65 ans
Interactions médicamenteuses
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Potentialisation des effets par interaction pharmacodynamique
ou pharmacocinétique ++
association triptans - dérivés ergotés : risque HTA, vasoconstriction
coronaire
> 24h entre prescription d’ergotés et de triptans
ritonavir, macrolides, antifongiques azolés :
ergotisme aigu par inhibition métabolisme hépatique des ergotés
CI association IMAO-triptans
Attention risque syndrome sérotoninergique avec ISRS
Traitement de la crise
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Modalités de ttt de la crise : recommandations
Si AINS ou antalgiques efficaces : ne pas changer sauf si prise trop fréquente
Si insuffisant : AINS + triptan, ou triptan d’emblée
Ttt triptans : efficacité variable. Tester sur 3 crises, puis essayer autre triptan si
inefficace.
Si déjà traité par dérivé ergot : si efficace, ne pas changer sauf si CI cardiovasculaire. Sinon, ttt de dernière intention.
Pour tous : à prendre le plus tôt possible sinon inefficace.
Si crise avec aura : attendre la céphalée.
Compter le nb de crises pour envisager ttt de fond
Traitement de fond
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Traitements :
Anti-sérotoninergiques 5-HT2: pizotifène (Sanmigran°); oxetorone (Nocertone°)
Effet noradrénergique : bêta-bloquants (propranolol, metoprolol)
Antidépresseurs (amitriptyline)
Antiépileptiques (topiramate, valproate …)
…
Indications
Un traitement de fond est indiqué :
En cas de crises fréquentes (>2-3 /mois), intenses, longues, si retentissement
socioprofessionnel invalidant
Si mauvaise réponse au traitement de crise ou si consommation de 6 à 8 prises de
traitement de crise par mois depuis 3 mois
Traitement de fond
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Choix de la molécule
Selon le niveau de preuve de son efficacité, l’existence d’une AMM, les effets indésirables,
les contre-indications, les éventuelles pathologies associées.
Il est proposé d’utiliser :
En première intention : propranolol, métoprolol, oxétorone ou amitriptyline.
En seconde intention : pizotifène (anti-5HT2), flunarizine (antagoniste calcique et
DAq), valproate de sodium, gabapentine (indoramine, verapamil).
La dihydroergotamine
Le méthysergide
retiré du marché
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