Prolapsus récidivés de l’étage antérieur Place de la voie vaginale

Prolapsus récidivés
Prolapsus récidivés
de l’étage antérieur
Place de la voie vaginale
dans la cure de cystocèle
récidivée
Anterior vaginal wall
recurrent prolapse:
management by vaginal
route
■ B. Fatton*, B. Jacquetin*
R ÉSUMÉ .
La cure de cystocèle reste un challenge difficile, notamment pour le chirurgien
vaginaliste. Si les techniques standard donnent des résultats satisfaisants dans les cystocèles de
grade faible ou modéré, elles exposent à un taux de récidives important quand on traite les
cystocèles de degré 3 ou 4 où la désinsertion du paravagin est fréquente. Dans ces circonstances,
le recours au soutien prothétique (biologique ou synthétique) peut représenter une alternative
logique, ce d’autant que les tissus natifs, distendus ou déchirés, sont difficilement utilisables. Ces
techniques de renfort prothétique par voie vaginale sont actuellement en cours de validation et ne
disposent pas encore de toutes les garanties indispensables à leur diffusion et à leur généralisation.
Dans l’attente de résultats fiables et scientifiquement validés, la prudence recommande de n’utiliser
ces matériaux qu’en cas de récidive, après une chirurgie “conventionnelle”. Elle impose aussi d’avoir
l’acceptation de la patiente préalablement et loyalement informée. Le respect de ces règles élémentaires et la volonté de la communauté scientifique urogynécologique de disposer d’arguments
forts plaident pour la réalisation d’essais prospectifs randomisés qui, seuls, permettront de définir
la place de la réparation prothétique par voie vaginale au sein de la chirurgie de la statique pelvienne.
Mots-clés : Cystocèle – Prothèse sous vésicale – Récidive – Chirurgie par voie vaginale.
ABSTRACT. Efficient surgical management of anterior wall prolapse by vaginal route is a difficult
* Unité d’urogynécologie, maternité
de l’Hôtel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand.
E-mail : [email protected]
challenge. Whilst conventional techniques give satisfactory results in mild to moderate cystoceles,
the rate of failure increases with high grade cystoceles or those with paravaginal defect. In these
situations, particulary where vaginal tissue is weak and friable, the use of prosthetic mesh,
whether biological or synthetic, is recommended by some surgeons. However we await scientific
validation and long term results from randomised trials about these procedures. Patients must be
counselled appropriately and give informed consent.
With short term follow-up, vaginal erosions and retraction are the most common complications of
mesh repair.
So prudence is advised in the use of these meshes by the urogynecological community until such
time as we more fully understand the role of the mesh repair in vaginal prolapse surgery.
Keywords: Cystocele – Recurrent Cystocele – Mesh – Vaginal surgery.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 4, vol. IV - octobre/novembre/décembre 2004
25
d o s s i e r
O
n peut classiquement admettre que le
point faible expliquant la majorité des
échecs de nos cures de prolapsus (notamment
par voie vaginale) est la paroi vaginale antérieure ;
cela est confirmé par une étude de prévalence
récente de Hendrix et al. (1).
La récidive de cystocèle (figure 1), dans la chirurgie par voie vaginale s’explique par :
– la situation anatomique, très antérieure, de la
vessie ; il est actuellement bien établi que le périnée antérieur est moins résistant que le postérieur ;
– le caractère aléatoire du fascia vésico-vaginal
de Halban. Ce fascia est une entité chirurgicale
décrite comme un plan musculo-conjonctif formé
du septum vésico-vaginal et du fascia vaginal.
C’est un plan individualisé artificiellement par la
dissection dont l’épaisseur et la résistance sont
augmentées lorsque l’on s’éloigne de la ligne
médiane. S’appuyant latéralement sur le bord des
releveurs, il se perd en haut dans les deux piliers
vésico-cervicaux et assure le soutien principal de
la base vésicale. L’élongation et la distension de
ces fibres conduisent à la cystocèle (2) et l’on comprend aisément que les tentatives de réparation
reposant sur l’utilisation de ce fascia lésé puissent
exposer à des résultats parfois décevants. Par
ailleurs, la libération de ce fascia et sa réutilisation
sont plus difficiles chez une patiente antérieurement opérée ;
– l’interposition impossible d’un plan musculaire
entre vessie et vagin, à l’inverse de ce qui peut
être réalisé pour la cure de rectocèle par la myorraphie des élévateurs de l’anus. La tentative de
Figure 1. La cystocèle récidivée : un
challenge pour le chirurgien vaginaliste.
26
transposer ce plan musculaire selon la technique
de Lahodny (3) a donné bien des déboires à certains d’entre nous… ;
– l’existence de deux types de cystocèles différents dont le diagnostic préopératoire est délicat :
on différencie les formes centrales (simple hernie
médiane) des formes latérales secondaires à une
désinsertion du fascia vésico-vaginal de son attache
sur l’arc tendineux du fascia pelvien (c’est le classique défect paravaginal). En pratique clinique,
les deux formes de cystocèles sont fréquemment
associées (ces aspects ont déjà été abordés dans
l’article précédent de ce dossier) ;
– le rôle aggravant de certains gestes associés par
voie vaginale : la sacrospinofixation, par l’orientation postérieure qu’elle donne à l’axe vaginal
accroît le risque de cystocèle avec un chiffre moyen
rapporté de plus de 20 % (4) et des extrêmes
situés entre 11,7 % (5) et 92% (6). Dans une revue
de la littérature publiée en 1997, Sze et al. (7)
constatent que les cystocèles secondaires représentent à elles seules plus de 50 % des récidives
clairement identifiées après sacrospinofixation.
De même, la désinsertion iatrogène du paravagin
au cours de la chirurgie (la fixation des bandelettes vaginales de Bologna à la face profonde de
l’aponévrose des droits avec l’aide de l’agrafeuse
DFS en est un bon exemple, déjà illustré dans ce
dossier) expose à la cystocèle secondaire ;
– le fait qu’aucune intervention n’a prouvé, à ce
jour, sa fiabilité : pas plus la classique colpectomie-colporraphie (l’exérèse-suture de “l’excédent” n’a jamais suffi à corriger une hernie), que
la plastie du fascia de Halban (figure 2) (sa dis-
Figure 2. Colporraphie antérieure par plastie du fascia sous vésical de Halban selon des illustrations de Franz Batke
(issu du traité de Reiffenstuhl, Platzer et Knapstein [10]).
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 4, vol. IV - octobre/novembre/décembre 2004
Prolapsus récidivés
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Cure de prolapsus chez la femme jeune :
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section fragilise le vagin et compromet sa vascularisation) ou encore l’artifice de CampbellCrossen (les ligaments utéro-sacrés et les ligaments
ronds étant par définition peu résistants en cas
de prolapsus) n’ont donné de résultats concluant
sur le long terme : ainsi le taux de récurrence
après colporraphie antérieure varie, de 3 % (8)
à 33 % selon les séries (les résultats varient entre
autres, en fonction du grade de la cystocèle initiale et de l’association éventuelle à un geste de
colposuspension).
La technique de suspension aux quatre coins
popularisée aux États-Unis par Raz et al. (11) est
entachée d’un taux de récidives, notamment en
cas de cystocèle de grades 3 et 4, qui peut atteindre
59 % pour certains auteurs (12). La technique du
plastron vaginal proposée par Crépin et al. (13)
est à réserver aux patientes ménopausées sans
traitement hormonal substitutif. Elle garde les
limites d’une suspension par fils et reste soumise
à la résistance de l’arc tendineux du fascia pelvien. Les tentatives de réparation du défect paravaginal par voie basse sont d’évaluation difficile
en termes de statique pelvienne, car leur efficacité est surtout jugée sur leur aptitude à guérir
l’IUE (14). Enfin, la greffe de vagin libre proposée
par Zacharin en 1992 n’a pas convaincu dans ses
résultats (15) et les techniques de renforcement
par prothèse autologue après prélèvement de
fascia imposent des délabrements importants
peu compatibles avec les principes d’une chirurgie peu invasive.
C’est donc tout logiquement que l’idée d’utiliser
un renforcement prothétique soit synthétique
(résorbable ou non) (figure 3), soit biologique,
s’est imposée aux spécialistes de la chirurgie
reconstructrice pelvienne.
9. Kohli N, Sze EHM, Roat TW, Karram MM. Incidence of recurrent cystocele after anterior colporrhaphy with
and without concomitant transvaginal
needle suspension. Am J Obstet Gynecol
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11. Raz S, Klutke CG, Golomb J. Fourcorner bladder and urethral suspension
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Figure 3. Matériel prothétique par voie vaginale : une
solution en cas de cystocèle récidivée ?
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 4, vol. IV - octobre/novembre/décembre 2004
Ces initiatives restent cependant tempérées par
la crainte des complications propres des prothèses
synthétiques, en particulier le taux d’érosions
vaginales, chiffré en moyenne à 11 % dans la revue
d’Iglesia et al. (16) et situé dans une fourchette plus
large (10-30,3 %) dans la revue plus récente et
plus complète de Debodinance et al. (17).
Une brève étude historique montre que le concept
de renforcement des tissus natifs par un matériel
prothétique n’est pas neuf : les premières tentatives dateraient de 1894 avec l’utilisation de prothèses métalliques (18) !
Plus récemment, on retiendra que c’est Benson (19)
qui, le premier, utilise le polypropylène sous forme
d’une mèche trapézoïdale mise en place par voie
vaginale après un bain dans un mélange gentamicine-bacitracine. Depuis, les expériences se sont
multipliées et, depuis 1992, plus d’une douzaine
de revues générales sur le thème de la réparation
prothétique par voie vaginale ont été publiées.
Prothèses libres, fixées ou posées selon un principe tension free, les variantes techniques sont
nombreuses et les séries rapportées dans la littérature ne font trop souvent état que de résultats
préliminaires avec des échantillonnages limités
ou des reculs insuffisants. La comparaison des
différentes séries se heurte par ailleurs, outre la
variabilité des techniques, à la diversité des matériaux utilisés dont les propriétés respectives sont
parfois très différentes les unes des autres. Ces
réserves faites, il existe plusieurs travaux qui
méritent notre attention.
Contrairement à l’expérience française très diversifiée, la littérature internationale, notamment
américaine, se montre encore assez discrète sur
le sujet, rapportant essentiellement l’utilisation
de prothèses biologiques, conçues notamment
à partir de derme de porc (Pelvicol®). Ce type de
prothèse biologique a aussi fait l’objet, en France,
de plusieurs publications : ainsi une étude
récente de Salomon et al. (20) rapporte, sur une
série de 27 patientes ayant bénéficié de la mise
en place d’une prothèse de Pelvicol® par voie
transobturatrice, un taux de cystocèles récidivées de 18 % (toutes asymptomatiques) après
un recul moyen de 14 mois. Notre expérience ne
concerne que 15 patientes présentant une cystocèle récidivée, pour la plupart après renfort
synthétique : les résultats sont décevants avec
plus de 33 % de récidives (recul 6 mois-3 ans).
De façon plus surprenante, cette prothèse biologique ne met pas à l’abri de la rétraction
(4 patients sur 15), du retard de cicatrisation
27
d o s s i e r
Figure 4. Principe de l’intervention de
De Tayrac (23). Bras prothétiques
libres dans le Retzius.
12. Miyasaki FS, Miyasaki DW. Raz
four-corner suspension for severe cystocele: poor results. Int J Urol 1994;5:94-7.
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28
(4 patients sur 15) et même du rejet prothétique
(5 patients sur 15 !).
Cependant, le matériel prothétique synthétique
reste largement utilisé et de nombreuses techniques ont été décrites (21-25) avec des résultats
encourageants (mais pas toujours optimaux) qu’il
faudra reconsidérer à moyen et long termes.
Ces variantes techniques peuvent être séparées
en trois groupes pour en faciliter l’exposé et la
compréhension par le non-spécialiste :
– les renforcements “simples” par la mise en
place d’une prothèse de petite taille derrière une
colpotomie, le risque principal étant la rétraction
et la récidive ;
– les prothèses “moyennes” souvent plus larges
de quelques centimètres avec un bras latéral mis
en place dans l’espace de Retzius ou les espaces
paravésicaux ou pararectaux. De Tayrac et al. (23),
par exemple, après la mise en place d’une prothèse non fixée de Gynemesh® dont les branches
antérieures sont “perdues” dans l’espace de Retzius rapportent, avec un recul de 8 à 32 mois sur
une série de 48 patientes, un taux de succès de
97,9 % au prix d’un taux d’érosion vaginale de
8,3 % (figure 4).
– enfin, les prothèses “larges” avec, souvent, un
passage transobturateur antérieur et/ou une
fixation postérieure au ligament sacroépineux, soit
par abord direct, soit par passage transglutéal
(et alors dérivé de la technique de l’IVS® postérieure de von Theobald et al. [26]).
Eglin et al. (25) optent pour l’utilisation d’une
prothèse passée en tension free à travers la membrane obturatrice et publient un taux de récidive
de 3 % sur un collectif de 103 cas dont le suivi
moyen est de 18 mois. La modification technique
qui consiste à faire “l’impasse” sur l’incision sagittale du vagin antérieur réduit sensiblement le taux
d’érosions vaginales qui n’excède pas 4,5 %.
Chaque auteur rivalise d’ingéniosité technique et
la grande variété des interventions décrites rend
difficile, voire impossible, les comparaisons de
séries mais témoigne aussi de la difficulté à concevoir la technique et la prothèse idéales.
L’expérience du service sur l’utilisation des prothèses par voie vaginale date de plus de 10 ans
avec des fortunes diverses : l’évolution des techniques, le recours à des matériaux différents, les
indications le plus souvent ciblées sur des patientes
complexes multiopérées rendent difficile l’évaluation des résultats. Une première série de 106 patientes opérées de juin 2000 à juin 2002 avec
mise en place d’un renfort prothétique de Vypro®
(la prothèse est antérieure dans 86 % des cas,
postérieure dans 32 % des cas, 18 % des patientes
ayant eu une réparation prothétique complète
antérieure et postérieure ; par ailleurs, concernant le matériel prothétique, il s’agit d’un treillis
de Vypro® dans 81 % des cas, de Vypro II® dans
19% sans différence statistiquement significative
sur les résultats en fonction de la génération de
matériau concernée) a été récemment contrôlée
avec les résultats suivants pour un recul moyen
de 9 mois (23) :
– un taux global d’érosion chiffré à 17,1 % et un
taux d’érosions nécessitant un parage chirurgical
de 10,4 % ;
– un taux de vraies récidives de cystocèle de
6,6 % ;
– un taux de décompensations antérieures secondaires de 11,4 % reposant la délicate question
du déséquilibre induit par nos réparations chirurgicales.
La difficulté à confronter nos résultats avec ceux
d’autres séries de la littérature en raison de la
grande variabilité des techniques et des matériaux, et notre déception sur les résultats obtenus en matière de tolérance nous ont conduits à
envisager une étude multicentrique, permettant
de tirer profit de l’expérience de plusieurs
équipes fortement impliquées dans cette chirurgie.
L’idée est donc née d’essayer de valider un concept
anatomo-physio-pathologique en testant une
intervention standardisée (TVM) (figures 5 et 6)
au sein d’un groupe de 9 experts. Le matériel est
un treillis de Gynemesh Prolène Soft®. Sommairement, cette prothèse antérieure sous-vésicale
(figure 7), qui peut éventuellement se prolonger
par une partie postérieure prérectale (prothèse
totale), respecte le col vésical et est arrimée par
deux bras positionnés aux extrémités de l’arc tendineux du fascia pelvien et sortant par le foramen obturé. Une évaluation prospective multicentrique est en cours, qui permettra d’établir des
résultats rigoureux et de légitimer éventuellement
le concept technique. Si, en cas de réparation globale (antérieure et postérieure), la technique initiale imposait l’hystérectomie, la conservation
utérine s’avère tout à fait possible moyennant
quelques aménagements techniques et fait l’objet
actuellement d’une validation. De l’aveu même
de l’ensemble des promoteurs de la technique, le
concept est séduisant, techniquement reproductible, mais les résultats préliminaires sur 322 cas
font apparaître quelques insuffisances et imposent
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 4, vol. IV - octobre/novembre/décembre 2004
Prolapsus récidivés
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SS = sacrospinous ligament
ATFP = arcus tendineous fascia pelvis
plusieurs commentaires et recommandations :
– en analogie avec les constatations faites au
décours de la chirurgie par voie abdominale,
l’hystérectomie réalisée dans le même temps opératoire grève à la hausse le taux d’exposition de
la prothèse : ainsi le taux d’érosion global passe
de 16,6 % à 4,5 % si l’on renonce à l’hystérectomie ou si celle-ci a été antérieurement réalisée ;
– le taux d’érosions imposant la résection chirurgicale est de 10 % et reste excessif, notablement
supérieur encore à celui constaté après promontofixation. Il semble raisonnable d’espérer, qu’en
l’absence d’hystérectomie, ce chiffre puisse descendre à une valeur moyenne n’excédant pas
3 % ce qui devient alors tout à fait acceptable et
anterior TVM
posterior TVM
Figure 5. Réparation prothétique par voie vaginale (groupe TVM) : vue schématique avant mise en
place des 2 prothèses antérieure et postérieure.
US = utero-sacral ligament
SS = sacrospinous ligament
comparable aux chiffres publiés après chirurgie
par voie abdominale ou cœlioscopique ;
– de manière significative, l’exposition prothétique est plus fréquente au niveau du vagin antérieur (8,7 %), le fond vaginal et le vagin postérieur
n’étant que plus rarement concernés (respectivement 4,7 % et 2,8 %) ;
– l’absence de colpotomie en T semble réduire le
risque d’érosion vaginale et de mise à nu du matériel prothétique et justifie donc de conseiller la
dissection rétrograde (sans colpotomie sagittale
médiane). Ainsi, le taux d’érosion constaté est
de 18,2 % après colpotomie en T, de 14 % après
incision péricervicale, et de 4,5 % en l’absence
d’hystérectomie ;
– si les phénomènes d’érosion peuvent a priori
être réduits par certaines précautions peropératoires, la rétraction prothétique, source de distorsion vaginale et potentiellement dyspareuniante,
paraît plus imprévisible et, de ce fait, peu susceptible d’être influencée par d’éventuels choix
techniques ;
– le recul est encore insuffisant pour pouvoir analyser la fiabilité de la technique sur le long terme
ce qui nous prive, actuellement, de l’argument
fort selon lequel le bénéfice anatomique à distance
pourrait compenser un taux de morbidité plus
élevé que celui constaté après chirurgie utilisant
les tissus naturels.
En conclusion, il faut retenir, qu’à ce jour, des
techniques d’utilisation des prothèses synthétiques par voie vaginale sont en cours de validation et que la preuve du bénéfice patent pour nos
patientes n’est pas établie. Le recours à la prothèse ne sera justifié que si nous pouvons améliorer ainsi nos taux de succès, en réduisant à la
fois les récidives et les complications : les taux
anterior TVM
posterior TVM
Figure 6. Réparation prothétique par voie vaginale (groupe TVM) : prothèses en place.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 4, vol. IV - octobre/novembre/décembre 2004
Figure 7. Prothèse antérieure.
29
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prothèse Vypro®. Thèse de médecine,
30 septembre 2003, université de
Clermont-Ferrand I.
d’érosions et le degré de rétraction doivent en
particulier être mieux maîtrisés surtout lorsque
l’on espère pouvoir diffuser ces techniques auprès
de jeunes patientes, sexuellement actives, chez
qui se pose, en sus, le problème de la tolérance
au très long cours. Dans l’attente de données
objectives et scientifiquement validées, les
recommandations actuelles plaident pour une
utilisation préférentielle des tissus natifs en cas
de chirurgie primaire ; le recours à un treillis prothétique ne se discute que dans les cas de récidive chez une patiente clairement et loyalement
informée. Dans le cadre d’une chirurgie dont le
label reste avant tout le respect de la qualité de
vie, nos choix doivent se soumettre à un arbitrage rigoureux et responsable, loin de la pression
des industries pharmaceutiques : nous devons
privilégier les études prospectives soumises à
l’aval d’un comité d’éthique et plaider pour que
toute complication imputable à l’utilisation d’un
matériel prothétique soit l’objet d’une déclaration de matério-vigilance qui demeure une obligation légale. Il est cependant légitime de penser que la solution prothétique puisse être une
alternative logique face à une pathologie qui
implique de fait l’insuffisance des tissus autologues. Néanmoins, et au risque de se répéter,
des essais randomisés, soumis à un lourd cahier
des charges sont indispensables avant de pouvoir diffuser et généraliser ce type d’intervention,
voire même, si les résultats plaident dans ce sens,
la recommander en première intention.
■
* Hôpital Jeanne-de-Flandres,
CHRU de Lille.
E-mail : [email protected]
30
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 4, vol. IV - octobre/novembre/décembre 2004