R e v u e d e ... esse Fertilité et cancer du sein

Fertilité et cancer du sein
La publication dans le Journal of
Clinical Oncology de juin dernier
des recommandations de l’ASCO (American Society of Clinical Oncology) sur
la préservation de la fertilité des patients atteints de cancer a alimenté le
débat, en particulier dans le domaine du
cancer du sein.
Parmi les multiples méthodes exposées,
les auteurs citaient la cryoconservation
d’embryons ou, pour raison éthique ou
à défaut de père disponible, la cryoconservation d’ovocytes (méthode moins
efficace). Ces deux méthodes nécessitent une stimulation ovarienne avant
le recueil des ovocytes : le début de la
chimiothérapie est donc différé d’au
moins 2 à 6 semaines.
Mais le principal sujet de polémique est
la stimulation ovarienne chez les patientes avec un cancer du sein à récepteurs
hormonaux positifs : la possibilité d’une
administration concomitante de FSH
et de tamoxifène, ou de létrozole (Fémara®), est envisagée. Cette association
n’entraînait pas de risque accru de récidive dans les études présentées par les
auteurs de l’ASCO. Del Mastro et Venturini ont néanmoins souligné les biais
potentiels de ces études, ainsi que le
risque pour l’embryon de malformation
cardiaque et du système locomoteur du
fait du létrozole. Les auteurs de l’ASCO
ont reconnu qu’il existait, à l’heure actuelle, un manque de données fiables
concernant le risque de récidives, mais
que l’étude concernant le risque malformatif n’était pas, elle non plus, exempte
de tout reproche méthodologique…
Une autre méthode de préservation de
la fertilité envisagée par les auteurs de
l’ASCO était le blocage ovarien par agoniste de la LH-RH avant la chimiothérapie. Ce blocage ovarien reste controversé : il permet de limiter la fréquence
des aménorrhées définitives postchimiothérapie, mais on ne dispose pas de
données suffisantes sur la fertilité proprement dite.
Wildiers et al. font remarquer que ce
blocage ovarien préalable à la chimiothérapie n’a pas prouvé son innocuité
dans les cancers du sein à récepteurs
hormonaux positifs. En théorie, la
chimiothérapie pourrait être moins active sur des cellules tumorales déjà freinées par l’hormonothérapie. La plupart
des études en cours sur cette modalité
thérapeutique utilisent l’administration
concomitante LH-RH-chimiothérapie
comme un standard, sans la comparer
avec une administration séquentielle
(chimiothérapie puis agoniste de la LHRH). Il serait pourtant souhaitable de
déterminer si ces deux séquences ont
une efficacité équivalente en termes de
récidive.
Le débat sur la fertilité post-thérapeutique des patientes atteintes de cancer du
sein n’est donc pas clos : les études en
cours permettront peut-être d’apporter
des éléments de réponse. Il incombe
néanmoins à tout praticien d’aborder le
sujet avec sa patiente si elle est en âge de
procréer et, le cas échéant, de l’adresser
rapidement à un centre spécialisé avant
le début d’une chimiothérapie.
1. Lee SJ, Schover LR, Partridge AH et al.
American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in
cancer patients. J Clin Oncol 2006;24:291731.
2. Del Mastro L, Venturini M. Fertility preservation strategy for breast cancer patients.
J Clin Oncol 2006;24(25):4220-1.
3. Wildiers H, Neven P, Paridaens R et al. Fertility preservation in (breast) cancer patients:
is it safe? J Clin Oncol 2006;24(33):5335-6.
Institut Claudius-Regaud, Toulouse.
Détermination du statut
ménopausique chez des patientes
traitées pour cancer du sein
Les estrogènes jouent un rôle majeur dans la physiopathologie et
l’évolution de la plupart des cancers du
sein, justifiant la place du traitement
antihormonal en cas de tumeur exprimant les récepteurs hormonaux. Le tamoxifène a été longtemps le chef de file
des traitements antihormonaux. Actuellement, l’hormonothérapie adjuvante par inhibiteurs de l’aromatase a
également sa place, mais uniquement
La Lettre du Sénologue - n° 34 - octobre-novembre-décembre 2006
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» Aurélien Blouet
Revue de presse
R evue de presse
chez la femme ménopausée. Ils ne sont
pas recommandés en pré- ou périménopause. Déterminer le statut ménopausique des patientes est donc essentiel
dans le choix thérapeutique.
Avant la ménopause, les estrogènes circulants sont essentiellement d’origine
ovarienne sous contrôle de la FSH et
LH hypophysaire. En postménopause,
ils sont secondaires à l’aromatisation
des précurseurs androgéniques d’origine surrénalienne dans les tissus périphériques comme la graisse. La périménopause a une traduction clinique
avec l’irrégularité des cycles précédant
l’aménorrhée définitive, et une traduction biologique avec la diminution du
taux sérique d’estrogènes associée à une
élévation du taux de FSH et LH par levée du rétrocontrôle négatif.
Les traitements du cancer du sein rendent difficiles le diagnostic de ménopause, car ils modifient le profil hormonal. Les données de la littérature
ne nous permettent pas de dégager des
critères cliniques ou biologiques fiables. L’auteur s’appuie sur deux études
(Delrio en 1986 et Balar en 1992) de la
fonction endocrine de patientes préménopausées sous chimiothérapie par
CMF (n = 23) et sous hormonothérapie
par tamoxifène (n = 10). L’aménorrhée
chimio-induite ne permet pas, à elle
seule, d’affirmer la ménopause, mais
traduit une insuffisance ovarienne avec
chute de l’estradiolémie et élévation de
la FSH et LH. Le tamoxifène peut entraîner une hyperestradiolémie variable
selon les individus par une action agoniste sur les ovaires.
Les effets endocriniens des agonistes de
la LH-RH sont rapportés par Robertson
en 2003 (n = 34) : suppression hypophysaire et ovarienne après une phase
transitoire de stimulation. On observe
une diminution des taux de FSH, LH et
des estrogènes circulants après deux ou
trois semaines de traitement.
Les inhibiteurs de l’aromatase bloquent
de façon incomplète la synthèse ovarienne d’estrogènes avec levée du rétrocontrôle négatif central, stimulant ainsi
l’ovulation. Smith et al. (J Clin Oncol,
2006) objectivent ainsi une reprise de la
fonction ovarienne après un délai mé25
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Revue de presse
R evue de presse
dian de 12 mois dans une étude de 34 patientes préménopausées sous inhibiteurs
de l’aromatase ayant une aménorrhée
postchimiothérapie. Cela justifie le
principe de l’association agoniste LHRH aux inhibiteurs de l’aromatase, en
cours d’évaluation actuellement, pour
assurer une suppression ovarienne efficace chez ces patientes.
N o u ve l l e s d e l ’i n d u s t r i e p h a r m a ce u t i q u e
Dans cette revue, les auteurs soulignent
le manque de données endocriniennes,
dans la littérature, des patientes prémé-
nopausées sous traitement pour cancer
du sein. La définition de la ménopause
diffère donc selon les études et les groupes de recherche. Pour la World Health
Organisation, le diagnostic est rétrospectif, reposant sur une aménorrhée d’au
moins un an, à moduler selon les cas.
Il semble donc indispensable d’étoffer
nos connaissances par des études prospectives, à grande échelle, évaluant l’effet endocrinien des traitements afin de
définir des critères fiables de diagnostic
de ménopause. En l’absence de certitude
sur le diagnostic de ménopause chez ces
patientes, il reste recommandé d’utiliser
le tamoxifène ou une suppression ovarienne (définitive ou médicale).
1. Clemons M, Simmons C. Identifying menopause in breast cancer patients: considerations and implications. Breast Cancer Res
Treat 2006 oct. 24.
» Carole Massabeau
Institut Claudius-Regaud, Toulouse.
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