Réseau de prise en charge du diabète
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Réseaux de prise en charge du diabète • Décret N° 2002-1298 relatif au financement des réseaux de santé • Décret N° 2002-1463 relatif au fonctionnement des réseaux de santé • Circulaire MIN/DHOS/DSS/CNAMTS N° 2002-610 relative au réseaux de santé Réseau de prise en charge du diabète Pluridisciplinarité les diabétologues les médecins généralistes les cardiologues les ophtalmologues le patient diabétique les infirmières Les diététiciennes les pédicures-podologues les biologistes les assistantes sociales les pharmaciens les psychologues les éducateurs sportifs Réseau de prise en charge du diabète Charte de réseau : Permet de garantir : • Information des usagers • Engagement des professionnels Réseau de prise en charge du diabète Actions du réseau : Le réseau définit le rôle de ses différents acteurs Le réseau définit le parcours des patients dans le dispositif de soin Le réseau développe ses référentiels locaux lui permettant de s approprier les recommandations de bonnes pratiques cliniques Réseau de prise en charge du diabète Actions du réseau : Le réseau adopte des protocoles coopératifs sur : - les modes de suivi - l éducation thérapeutique - la lutte contre les facteurs de risques - la prise en charge podologique, cardiovasculaire, ophtalmologique, néphrologique Réseau de prise en charge du diabète Actions du réseau : Les réseaux doivent être un lieu pour l éducation thérapeutique : • soit en proposant aux médecins, des structures ressources animées par des infirmières, des diététiciennes, des médecins… Les médecins confient ainsi leurs patients à des salariés du réseau, pour l éducation. • soit en expérimentant des dérogations à la nomenclature : séance éducative de groupe, forfait d éducation... Les médecins et les paramédicaux (diététiciennes, infirmières, éducateurs sportifs…) réalisent alors eux-même l éducation avec l aide du réseau. Réseau de prise en charge du diabète Actions du réseau : Les réseaux permettent de développer l éducation thérapeutique dans les services hospitaliers : • éducation de groupe déclinant un programme validé. • identification des besoins et adaptation des programmes • accès direct du patient à tout ou partie du programme sur prescription médicale Réseau de prise en charge du diabète Actions du réseau : Médecin généraliste ou spécialiste peut donc : Assurer lui-même la formation de ses patients Participer au sein du réseau à l éducation des patients du réseau Déléguer l éducation pour tout ou partie de l enseignement Réseau de prise en charge du diabète Evolution du réseau : Au regard du profil pathologique des patients pris en charge par un réseau diabète : réseau de prévention des maladies cardiovasculaires prise en compte du tabagisme des dyslipidémies de l obésité de l hypertension artérielle. « DIAbétiques et PArcours de SOins et Nutrition » Réseau de prise en charge du diabète de l Indre Diapason 36 • les plus de 60 ans représentent 28,2 % de la population de l Indre région Centre 22,2 % France • les plus de 75 ans représentent 11,2 % de la population départementale, région Centre 8,8 % France 7,7 % 20,3 % Réseau de prise en charge du diabète de l Indre Diapason 36 prévalence du diabète en France : 4,8 %. sujets < 20 ans : 0,16 % sujets > 65 ans : 18,4 % Réseau de prise en charge du diabète de l Indre Diapason 36 • densité des médecins généralistes de 95 pour 100 000 habitants • densité des médecins spécialistes de 41 pour 100 000 habitants France entière : 115 France entière : 85 Réseau de prise en charge du diabète de l Indre Diapason 36 objectifs : • mise en place d’une stratégie concertée pour la prise en charge coordonnée des patients diabétiques par les acteurs de soins du département • mise à disposition et diffusion d’une démarche d’éducation en santé. • intégration des podologues et diététiciennes dans les acteurs de soins Réseau de prise en charge du diabète de l Indre Diapason 36 acteurs : Centre hospitaliers & cliniques : Chateauroux, Issoudun, La Chatre, Le Blanc, Manoir en Berry, Saint-François Médecins libéraux : généralistes, cardio, ophtalmo, neuro, néphro, chir ortho… Institutionnels : CODES, CPAM, Association diabétiques Acteurs de soins : infirmières, podologues, diététiciennes kinésithérapeutes, dentistes, biologistes … Réseau de prise en charge du diabète de l Indre Diapason 36 Conseil de réseau : - coordinateur départemental - médecins référents en diabétologie des établissements de santé - directeurs d établissements de santé adhérents au réseau - représentants de chaque acteur institutionnel du réseau - représentants des médecins libéraux (3 médecins généralistes, 3 médecins spécialistes) - représentants des paramédicaux libéraux (2 diététiciennes, 2 podologues, 2 infirmiers) - représentants de l association départementale des diabétiques. Réseau de prise en charge du diabète de l Indre Diapason 36 Actions du réseau : Partenariat entre les acteurs de soins Coordination des soins de suivi Continuité de l éducation des patients : lien ville-hôpital Formation de formateur Education des diabétiques et de leur entourage Veille technologique, prets de matériels Disponibilité médicale et infirmière Réseau de prise en charge du diabète de l Indre Diapason 36 Informatisation du réseau : Réseau régional de prise en charge des diabétiques : Tours, Jallans, Bourges, Chateauroux Blois, Montargis, Vendome, Amboise, Chinon Site Internet : grand public Intranet médical : dossier patient partagé, référentiels, outils pédagogiques veille scientifique et de la mise à jour des informations Réseau de prise en charge des diabétiques de l Indre Correspondants Médecin généraliste : Dr Diguet Ophtalmologue : Dr Raynaud Néphrologue : Dr Brillet Infirmière : Mme Antin Nom : Diabétologue : Dr Dauphin Cardiologue : Dr Rossant Diététicienne : Mme Chaton Podologue : M. Mondon DIABETUS Prénom : Mélitus Date de naissance : 00/00/00 Antécédents : 1950 : appendicectomie 1970 : cholécystectomie 1980 : stripping varice Mb < gauche 1980 : résection endoscopique de prostate Traitement actuel : Matériel : Alimentation Humalog Mix 50 : 50 -0- 40 Humalog pen : 10 midi Amlor 5 : 1/j Coversyl 4 : 1/j Chibroproscar : 1/j Lasilix 60 : 1/j One touch Ultra Lancettes pour Penlet Aiguilles micro-fine + 8 mm 1800 Kcal / j 55 % HC 3 repas ; pas de collation Réseau de prise en charge des diabétiques de l Indre Correspondants Médecin généraliste : Dr Diguet Ophtalmologue : Dr Raynaud Néphrologue : Dr Brillet Infirmière : Mme Antin Diabétologue : Dr Dauphin Cardiologue : Dr Rossant Diététicienne : Mme Chaton Podologue : M. Mondon Complications spécifiques : HTA Infarctus du myocarde Artérite des membres inférieurs Rétinopathie œil droit Neuropathie viscérale : vésicale Néphropathie œil gauche digestive débutante (stade 13) Suivi : Clinique : Poids : 88 Kg le 12/12/03 Paraclinique : ECG : sinusal, le 11/09/03 Echographie cardiaque : hypokinésie septale, le 11/09/03 Epreuve d effort cardiaque : non Scintigraphie thallium : non Coronarographie : dernière en janvier 2000 Doppler artériel : non Fond d œil : normal Angiographie : dernière en février 2002 EMG : Taille : 1.78 m Index pondéral : 27,8 Réseau de prise en charge des diabétiques de l Indre Biologique : Correspondants Médecin généraliste : Dr Diguet Ophtalmologue : Dr Raynaud Néphrologue : Dr Brillet Infirmière : Mme Antin Dates : Diabétologue : Dr Dauphin Cardiologue : Dr Rossant Diététicienne : Mme Chaton Podologue : M. Mondon 01/01/03 10/04/03 11/07/03 17/10/03 12/12/03 Hémoglobine glyquée : 7,5 % 7,9 % 8,6 % 7,9 % 7,4 % Créatininémie : 10 mg/l Cholestérol total : 2,5 g/l 2,2 g/l HDL : 0,5 g/l 0, 8 g/l LDL : 1,5 g/l 1,6 g/l Triglycérides : 1,8 g/l 2,0 g/l Microalbuminurie : 09 mg/l 70 m/j 15 mg/l 20 m/j Dernière consultation Diabétologue : 15/12/03 Ophtalmologue : 15/06/03 Cardiologue : 16/07/03 Néphrologue : / Diététicienne : 14/11/03 Podologue : 15/06/03 Education thérapeutique : Châteauroux : le 16 et 18/02/03 Issoudun : le 10/04/03 et le 14/11/03 Réseau de prise en charge du diabète de l Indre Diapason 36 Réseau de prise en charge des diabétiques de l Indre Lundi Mardi Mercredi jeudi vendredi Matin Education patients / Hôpital de jour diabéto / Cs Diabétologie / permanence pompe Cs diabétologie / Hôpital de jour diabéto / permanence pompe Cs diabétologie / Hôpital de jour diabéto / permanence pompe Formation professionnels de santé / Hôpital de jour diabéto / Cs Diabétologie / permanence pompe Formation professionnels de santé / Hôpital de jour diabéto / permanence pompe Après-midi Cs podologue / Hôpital de jour diabéto Education patients / Hôpital de jour diabéto Education patients / Hôpital de jour diabéto Formation professionnels de santé / Cs diététicienne / Hôpital de jour diabéto Formation professionnels de santé / Hôpital de jour diabéto
