L`Artère Maxillaire - Université de Nantes
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2006-2007 UNIVERSITE DE NANTES L'Artère Maxillaire Par Romain Pinsonneau LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2006-2007 UNIVERSITE DE NANTES L'Artère Maxillaire Par Romain Pinsonneau LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique TABLE DES MATIERES INTRODUCTION I EMBRYOGENESE 1.1. Mise en place de l'appareil artériel 1.2. Origine de l'artère maxillaire 1.3. Morphogenèse de la région maxillaire II ETUDE ANATOMIQUE 2.1. Situation anatomique 2.2. Protocole de dissection 2.2.1. But 2.2.2. Matériel 2.2.3. Méthode 2.3. Anatomie descriptive 2.3.1. Naissance 2.3.1.1. Artère carotide externe 2.3.1.2. Artère maxillaire 2.3.2. Trajet 2.3.3. Rapports 2.3.4. Collatéralités 2.3.4.1. Branches proximales à destinée pariétale 2.3.4.2. Branches pour les muscles de la mastication 2.3.4.3. Branche alvéolaire inférieure 2.3.4.4. Branches méningées moyenne et accessoire 2.3.4.5. Branche alvéolaire supérieure 2.3.4.6. Branche infra-orbitaire 2.3.4.7. Branches distales de la fosse ptérygo-palatine 2.3.5. Vascularisation des fosses nasales III IMAGERIE 3.1. Artériographie 3.2. Angiographie par résonance magnétique 3.3. Scanner injecté IV L'EPISTAXIS 4.1. Diagnostic 4.1.1. Diagnostic de gravité 4.1.2. Diagnostic positif 4.1.3. Diagnostic différentiel 4.2. Etiologies 4.3. Traitement par hémostase régionale V APPLICATION : HEMOSTASE REGIONNALE 5.1. Ligatures artérielle 5.1.1. Ligature de l'artère maxillaire par voie transantrale 5.1.2. Ligature de l'artère sphéno-palatine par voie endoscopique 5.2. Embolisation sélective de l'artère maxillaire DISCUSSION CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE Remerciements Je remercie Monsieur le Professeur Joël LEBORGNE pour m’avoir permis de réaliser ce sujet. Je remercie l’ensemble des professeurs d’anatomie de la faculté de Nantes pour m’avoir donné goût à l’anatomie et fait découvrir le domaine expérimental des dissections. Je remercie Monsieur le Docteur Olivier MALARD pour m’avoir conseillé et aiguillé dans la réalisation de ce mémoire. Je remercie également Monsieur le Professeur Benoît DUPAS et Madame Marie GAYET pour leur attention et le don de clichés d'artériographie et de Scanner. Je tiens à remercier très sincèrement Monsieur Stéphane LAGIER et Monsieur Yvan BLIN pour leurs conseils et soutien tout au long de l’année. Enfin je désire remercier l’ensemble des personnes qui ont pu travailler au laboratoire à mes côtés et en particulier Joseph Château, pour son support amical et technique, sans lequel ce travail n’aurait pu être réalisé. INTRODUCTION L’artère maxillaire, ancienne artère maxillaire interne, est une artère sinueuse qui par sa richesse en collatérales et anastomoses, participe à la vascularisation d’un vaste territoire : l'ensemble de la face avec les régions temporale profonde, infra-temporale et ptérygo-maxillaire, l'oreille, les méninges, les fosses nasales, le naso-pharynx, l'oropharynx ainsi que la cavité buccale avec notamment le palais. C’est dire son rôle fondamental dans la vascularisation de la tête et la voûte crânienne. Son implication est dès lors très importante en cas de pathologies ou traumatismes hémorragiques touchant notamment la face, les cavités endonasales ou para-nasales, et plus spécifiquement dans le cadre des épistaxis. L’objectif de cette étude réside alors dans l’anatomie descriptive de l’artère maxillaire et de ses collatérales appuyée par des dissections anatomiques, supplée par son étude radiologique et dont le dessein est d’introduire certaines applications chirurgicales comme la ligature artérielle ou la radiologie interventionnelle pour le traitement de l'épistaxis. I EMBRYOGENESE 1.1. Mise en place de place de l’appareil artériel Au cours de la 4ème semaine du développement, le bulbe cardiaque se prolonge par une dilatation, le sac aortique. Du sac aortique partent de chaque côté de l'extrémité crâniale deux aortes, ventrale et dorsale, unies par six paires d'arcs aortiques destinés aux arcs branchiaux. Les arcs aortiques de l'homme apparaissent dans un ordre cranio-caudal et forment un panier d'artères autour du pharynx. Les arcs aortiques (4ème semaine) D'après Larsen 1.2. Origine de l'artère maxillaire La première paire d'arcs aortiques se forme dès le 22ème jour lorsque le processus de plicature de l'embryon qui amène les tubes endocardiques dans le futur thorax, oblige également les extrémités crâniales des aortes à dessiner une anse dorso-ventrale. Elle se trouve alors dans le mésenchyme épaissi de la 1ère paire d’arcs pharyngiens, les arcs mandibulaires, puis s'en suit le développement des autres arcs par angiogénèse dans les arcs branchiaux correspondants, en incorporant des cellules du mésoderme splanchnopleural environnant. Cependant les deux premiers arcs aortiques régressent dès que les suivants apparaissent. C’est ainsi que la première paire involue presque complètement, laissant des fragments à l'origine de l'artère maxillaire. La deuxième paire, quant à elle, appartenant à l'arc hyoïdien, participe à l'artère stapédienne ayant des branches maxillaire, mandibulaire et supraorbitaire. Ces trois portions s'anastomosent avec une artère pharyngienne ventrale naissant du sac aortique, laquelle avec le 3ème arc aortique, participera à la formation de la carotide externe. Système artériel céphalique (4e semaine) Artère stapédienne 3e, 4e et 6e Arcs Artère maxillaire 7e Artère intersegmentaire Aorte Artère pharyngienne ventrale D'après Larsen 1.3. Morphogénèse de la face Concernant les éléments squelettiques, le premier arc pharyngien sera à l'origine entre autre de l'alisphénoïde, de l'os maxillaire, de l'arcade zygomatique et d'une partie de l'os temporal, tandis qu'au niveau musculaire, les muscles de la mastication (temporal, masséter et ptérygoïdiens) en dériveront également. Formation osseuse de la tête D'après Langman Les structures osseuses en orange dérivent du 1er arc branchial La face humaine se constitue, entre la 4ème et la 10ème semaine, par la fusion de cinq bourgeons faciaux: le processus fronto-nasal, deux bourgeons maxillaires et deux bourgeons mandibulaires. Les structures qui en dériveront telles que les placodes nasales à l'origine du nez, des fosses nasales et du palais, et les mâchoires supérieure et inférieure seront donc issues du 1er arc pharyngien dont l'artère principale est la future maxillaire. Les sinus para-nasaux, quant à eux, se développeront par la suite, avec une pneumatisation qui se poursuit pour la plupart (sauf ethmoïdes) après la naissance, avec notamment le sinus maxillaire jusqu’au 4e mois environ. On comprend ainsi comment cette artère vascularise l'ensemble des éléments de la face précédemment cités, et cette organogénèse engendre donc un parcours infra-temporal irrégulier avec de nombreuses collatérales pour assurer la vascularisation des éléments osseux, musculaires et cutanéo-muqueux de cette région. II ETUDE ANATOMIQUE 2.1. Situation anatomique L'artère maxillaire est avec l'artère temporale superficielle, l'une des deux branches terminales de l'artère carotide externe. Son trajet dans la région ptérygoïdienne ou infra-temporale est très sinueux, oblique en dedans et un peu en avant, décrivant une courbe à concavité postéro-interne. La région ptérygoïdienne s'inscrit dans un cadre osseux où nous retrouvons : en avant : les os maxillaire, zygomatique et malaire où loge le sinus maxillaire en arrière : l'os temporal avec ses processus mastoïde et styloïde latéralement : l'arcade zygomatique en haut, la mandibule avec son condyle et son processus coronoïde médialement et en haut : l'os temporal et l'os sphénoïde Tête osseuse : vue latérale haut avant Arcade zygomatique Grande aile de l'os sphénoïde Os temporal Méat acoustique externe Fosse ptérygo-palatine Processus mastoïdien Os maxillaire Processus styloïde de l’os temporal Processus ptérygoïdien latéral 2.2. Protocole de dissection 2.2.1. But Le but de la dissection est de décrire le trajet de l’artère maxillaire, depuis son origine jusqu’à sa terminaison, ainsi que la disposition de ses collatérales. 2.2.2. Matériel Les dissections ont été réalisées sur trois sujets : -Un sujet formolé, côté droit et gauche, sujet féminin de 82 ans. -Un sujet formolé, en coupe sagittale droite, sujet masculin de 87 ans -Un sujet injecté par l'artère carotide droite, côté droit et gauche, sujet féminin de 84 ans. Plusieurs instruments ont été utilisés : -des bistouris -des lames n°23 -des ciseaux à bouts mousses -des ciseaux à bouts pointus -des pinces à dissection -des porte-lames et fils de suture -une scie de Gigly -une pince gouge et de Citelli -un moteur et une fraise -produits pour injection (encre de chine, latex...) 2.2.3 Méthode Les pièces anatomiques sont installées sur un billot. Dans un premier temps, pour la description anatomique de l'artère maxillaire et des structures annexes, nous envisageons un abord infra-temporal. Coupe frontale du pharynx (vue antérieure) haut Muscle temporal gauche Muscle ptérygoïdien médial Nerf alvéolaire inférieur Artère maxillaire interne Muscle masséter Espace para-tonsillaire Muscle ptérygoïdien latéral Artère faciale Glande sous-mandibulaire D'après Kamina L’incision cutanée, en Y, débute en regard du méat acoustique externe descendant verticalement jusqu’à l'angle goniaque et continuant le long du corps mandibulaire sur 4 cm. Elle longe ensuite la limite inférieure de la fosse temporale définie par l'arcade zygomatique, allant jusqu'à l'incisure supra orbitaire, et se poursuit enfin le long de la limite postérieure de la fosse temporale sur 7 cm environ. Ceci nous permet de récliner un vaste lambeau temporal laissant apparaître le fascia du muscle temporal sur lequel parcourt l'artère temporale superficielle, et les muscles de la mimique de la face avec les fascia parotidien et massétérique. Vue latérale de la face (la peau étant réséquée) haut avant Muscle temporal Arcade zygomatique Rameaux du nerf facial Glande parotide Artère temporale superficielle Muscle grand zygomatique Conduit parotidien Corps adipeux de la joue Muscle masséter Artère faciale Pour accéder et visualiser l'axe artériel que forment les artères carotide externe et maxillaire, il faut réaliser en premier lieu une parotidectomie totale en réclinant le conduit parotidien et le nerf facial, puis une résection des muscles masséter et temporaux permettant alors la résection de la branche verticale de la mandibule. Le muscle ptérygoïdien latéral s'insérant sur la face interne de la mandibule est écarté tandis que le muscle ptérygoïdien médial est disséqué. Secondairement, un sujet pour lequel nous avons préalablement réalisé une injection sélective de l'artère carotide externe droite est abordé par voie transantrale, en créant un volet infra orbitaire rectangulaire aux dépens de la paroi antérieure des sinus maxillaires, une incision le long du dorsum du nez et deux incisions horizontales d’environ 8 cm allant de l’aile du nez à la partie latérale de l'os zygomatique sont pratiquées Volet infra-orbitaire Foramen infra-orbitaire Artère infra-orbitaire Nerf infra-orbitaire La paroi antérieure du sinus maxillaire est ainsi réséquée, puis la muqueuse sinusale et le périoste de la paroi postérieure sont incisés. 2.3. Anatomie descriptive 2.3.1 Naissance L'artère maxillaire une branche terminale de l'artère carotide externe. 2.3.1.1. Artère carotide externe Les artères carotides externes droite et gauche vascularisent les régions antérieures du cou, la face et les téguments de la tête. Chaque carotide externe naît de la carotide commune au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde à hauteur de C4 et se termine sous le col de la mandibule, en artère temporale superficielle et artère maxillaire. A son origine, elle est antéro-médiale par rapport à l'artère carotide interne. Elle monte verticalement sur une longueur de 2 cm environ, puis s'incline latéralement et en avant pour devenir latérale à l'artère carotide interne. On peut définir deux sections pour l'artère carotide externe : une partie cervicale et une partie céphalique. Une section cervicale donnant des branches thyroïdienne supérieure, linguale, occipitale et pharyngienne ascendante, mais dans notre étude, nous nous intéressons essentiellement à la partie céphalique où l'artère devient infra parotidienne, puis intra parotidienne, c'est-à-dire la section qui donne naissance à l'artère maxillaire. L'artère carotide externe est d'abord recouverte par le ventre postérieur du muscle digastrique et par la face postérieure du muscle stylo-hyoïden, qui la sépare de la partie inférieure de la glande parotide. Elle va donner deux collatérales, l'artère faciale dont le niveau d'origine est variable et l'artère auriculaire postérieure. Puis l'artère traverse le diaphragme stylien et la glande parotide, où elle se divise en artère temporale superficielle et artère maxillaire. Artère carotide externe Veine maxillaire(réclinée) haut avant Artère maxillaire Artère carotide externe Muscle stylo-hyoïdien Ventre postérieur du muscle digastrique Artère faciale 2.3.1.2. Naissance de l'artère maxillaire Née à l'intérieur même de la parotide, derrière le col du condyle mandibulaire, elle pénètre dans la région par la « boutonnière rétro condylienne » de Juvara, que limite en dedans le ligament tympano-maxillaire. Le nerf auriculo-temporal, situé au-dessus de l'artère sort de la région par cette boutonnière. Vue Médiale Foramen ovale Ligament sphéno-mandibulaire Nerf mandibulaire et ganglion otique Nerf auriculotemporal Artère maxillaire interne Processus styloïde Ligament stylomandibulaire Artère et nerf alvéolaires inférieurs (V 3) D'après Netter Comme rapport antérieur, on retrouve la veine rétro mandibulaire qui bifurque également à ce niveau, c'est à dire à la réunion des veines temporale superficielle et maxillaire. Artère et veine maxillaires Méat acoustique externe Artère temporale superficielle haut avant Artère transverse de la face Artère maxillaire Veine rétromandibulaire Artère et nerf alvéolaires inférieurs Veine maxillaire 2.3.2. Trajet: D'abord dans la région ptérygoïdienne: elle suit un trajet variable suivant sa position: ▪ Tantôt en variété profonde, elle s'éloigne de l'aponévrose ptérygo-temporo-maxillaire, et se redresse pour passer entre les deux faisceaux du ptérygoïdien latéral. ▪ Tantôt en variété superficielle: elle est plus basse, gagne rapidement la face externe du ptérygoïdien latéral, en une courbe à concavité supérieure, et se place en dehors du faisceau inférieur de ce muscle. Artère maxillaire (variété profonde) Artère temporale superficielle Muscle ptérygoïdien médial Artère maxillaire interne Muscle ptérygoïdien latéral D'après Kamina 2.3.3. Rapports: Latéralement : Le condyle de la mandibule Le ptérygoïdien médial Les veines maxillaires : elles collectent un large plexus veineux très dense, le plexus ptérygoïde, drainant l'ensemble de la région infra-temporale. On comprend alors bien que cette région, très vascularisée, rende difficile une chirurgie par voie infra-temporale tant le saignement est important. Veines des régions orale et pharyngienne D'après Netter Médialement : Le ligament sphéno-mandibulaire Le fascia ptérygo-mandibulaire Le nerf mandibulaire (V3) et ses branches auriculo-temporal, alvéolaire inférieur, lingual et buccal, avec une véritable gaine vasculaire qui les sépare de l'artère maxillaire. haut Rapports nerveux de l'artère maxillaire avant Nerf auriculo-temporal Nerf mandibulaire (V3) Artère maxillaire Artère méningée moyenne Nerf buccal Artère alvéolaire inférieure Nerf lingual Le nerf auriculo-temporal est un rapport un peu particulier: en naissant au niveau du nerf mandibulaire (V3), il passe au-dessus de l'artère maxillaire en cravatant généralement l'artère méningée moyenne. Cependant il peut aussi parfois entourer et cravater l'artère maxillaire induisant une variation de sa trajectoire. haut Nerf auriculo-temporal avant Nerf auriculo-temporal Artère méningée moyenne Artère maxillaire Au-delà de la région ptérygoïdienne, elle pénètre ensuite dans la fosse ptérygo-palatine et entre en rapport avec: en avant: la tubérosité maxillaire, contre laquelle elle se réfléchit, en décrivant une courbe à convexité antérieure en dehors: le corps adipeux de la joue, et le processus temporal de l'os malaire en haut: le nerf maxillaire supérieur (V2) en bas: la veine maxillaire Puis, se dirigeant en dedans, elle pénètre alors à la partie haute de la fente ptérygo-palatine où elle va alors emprunter un chemin plus tortueux et donner différentes branches. Fosse ptérygo-palatine haut avant Artère temporale superficielle Artère maxillaire Muscle ptérygoïdien médial Artère alvéolaire supérieure Artère transverse de la face Muscle constricteur inférieur du pharynx Nerf lingual Conduit parotidien (coupé) Enfin, elle se termine dans la fosse ptérygo-palatine, où ses rapports deviennent étroits avec: en haut : le nerf maxillaire supérieur (V2) et son rameau infra-orbitaire en haut et en arrière : le nerf et le ganglion sphéno-palatins Elle se termine alors par l'artère sphéno-palatine située sur la face postéromédiale du sinus maxillaire, laquelle emprunte un canal situé entre l'os palatin et l'os sphénoïde, le foramen sphénopalatin. 2.3.4. Collatéralités: Dans son court trajet de 4 à 5 cm, l’artère maxillaire émet en moyenne 14 branches collatérales. Chacune est décrite au cours de notre étude. L'artère maxillaire (vue latérale) D'après Netter 2.3.4.1. Branches proximales à destinées pariétales Dans la partie proximale de l'artère maxillaire, on trouve tout d'abord l'artère auriculaire profonde, puis l'artère tympanique antérieure qui emprunte la fissure pétro-tympanique. Les artères vascularisent respectivement l'oreille externe et le tympanum. Pendant les dissections, une artère naissant également dans cette portion a été observée correspondant à l’artère transverse de la face qui est pourtant habituellement branche de l’artère temporale superficielle. 2.3.4.2. Branches à destinées musculaires De nombreuses autres branches sont responsables de la vascularisation des muscles masticateurs, telles que: -l'artère masséterique traversant l'incisure mandibulaire (entre le condyle et le coroné) -les artères ptérygoïdiennes, à destination des muscles ptérygoïdiens médial et latéral -l'artère buccale, passant à la face latérale du muscle buccinateur, vascularisant aussi la région jugale -les artères temporales profondes, avec des rameaux antérieurs et postérieurs haut Artères temporales profondes (vue latérale) arrière Artères temporales profondes antérieure et postérieure Muscle temporal (réséqué) Arcade zygomatique (réséquée) Artère maxillaire 2.3.4.3. Branche alvéolaire inférieure L'artère alvéolaire inférieure naissant sur le bord inférieur de l'artère maxillaire, descend obliquement en avant accompagnée du nerf homonyme, s'engage dans le foramen mandibulaire et parcourt le canal mandibulaire. Elle donne notamment une branche linguale. haut Vue médiale arrière Muscle ptérygoïdien médial Nerf auriculo-temporal Artère maxillaire Corde du tympan Ligament sphéno-mandibulaire Ligament stylo-mandibulaire Artère et nerf alvéolaires inférieurs Nerf lingual Muscle masséter D'après Kamina 2.3.4.4. Branches méningées moyenne et accessoire L'artère méningée moyenne est la plus grosse collatérale et la plus importante des artères méningées. En rapport direct latéro-postérieur du nerf mandibulaire (V 3), elle emprunte seule le foramen spinosum entrant ainsi dans la boîte crânienne. Région infra-temporale (vue latérale) haut avant Dure- Mère Nerf mandibulaire dans le foramen ovale Artère méningée moyenne Artère maxillaire Elle se divise sous la dure-mère en deux branches, frontale et pariétale. La branche frontale parcourt la grande aile du sphénoïde, vers l'os frontal, et la branche pariétale se dirige en arrière, vers l'os occipital et les granulations arachnoïdiennes. Elle donne une branche pétreuse qui pénètre dans le hiatus du grand nerf pétreux et l'artère tympanique supérieure, qui parcourt le canal du muscle du malleus. Les méninges (vue latérale) haut avant Dure- Mère Branche frontale Branches pariétales Avec injection à l'encre de chine de l'artère méningée moyenne et de ses collatérales L'artère petite méningée ou accessoire, quant à elle, pénètre dans le crâne par le foramen ovale avec le nerf mandibulaire (V3). Pouvant naître également de l'artère méningée moyenne, elle vascularise le ganglion otique. Fosse infra-temporale (vue latérale) haut avant Nerf auriculo-temporal Artère méningée moyenne Nerf mandibulaire Artère méningée accessoire Artère maxillaire 2.3.4.5. Branches alvéolaires supérieure et postérieure L'artère alvéolaire supérieure et postérieure descend, appliquée contre la tubérosité du maxillaire, et emprunte les foramens alvéolaires. Elle peut donc être étudiée par voie infratemporale, comme jusqu'à présent l’ensemble des collatérales présentées. Fosse ptérygo-palatine (vue postéro-latérale) haut avant Dure-mère Nerf et artère infra-orbitaires Artère maxillaire Artère alvéolaire supérieure et postérieure Foramen alvéolaire Elle se termine en deux rameaux dentaires qui s'engagent dans les foramens alvéolaires. Elle parcourt les canaux alvéolaires et se distribue au sinus maxillaire, aux molaires, prémolaires et gencives. Artères alvéolaires supérieure et postérieure (sinus maxillaire réséqué) haut avant Nerf alvéolaire supérieur Artère alvéolaire supérieure et postérieure Lèvre supérieure Gencive supérieure 2.3.4.6. Branche infra-orbitaire L'artère infra-orbitaire, est étudiée quant à elle, d'une part, pour ce qui est de son origine dans la région infra temporale, et pour ce qui est de sa terminaison par voie infra-orbitaire. A son origine, elle accompagne le nerf maxillaire supérieur (V2) et parcourt le sillon et le canal infraorbitaires. haut Artère et nerf infra-orbitaires (vue latérale) gauche Graisse periorbitaire Paroi latérale du sinus maxillaire (écarté) Plancher de l'orbite réséqué Artère infraorbitaire Nerf infraorbitaire Sinus maxillaire Elle sort par le foramen infra orbitaire et s'épanouit dans de nombreux rameaux destinés à la paupière inférieure et à la joue. Elle donne l'artère alvéolaire supéro-antérieure qui traverse le maxillaire et se termine en rameaux dentaires. Elle irrigue ainsi le sinus maxillaire, les incisives et les canines supérieures. Région infra-orbitaire Canal infraorbitaire Artère infra-orbitaire Sinus maxillaire La paroi antérieure du sinus maxillaire a été trépanée 2.3.4.7. Branches artérielles distales dans la fosse ptérygopalatine La partie terminale de l'artère maxillaire et ses branches terminales sont situées dans l'arrière-fond de la fosse ptérygo-palatine. L'étude par un abord postéro-inférieur est rendue difficile à cause de l'accès étroit en raison de l’interposition des processus ptérygoïdes, et de l'extrême sinuosité de ces artères, la voie transantrale apparaît donc la plus appropriée, permettant un abord antérieur de celles-ci. haut Arrière-fond de la fosse ptérygo-palatine (vue antérieure) gauche Ostium du sinus maxillaire Artère maxillaire interne Muqueuse des fosses nasales Artère infra-orbitaire Artère palatine descendante Limite de résection de la paroi postérieure du sinus En réséquant le mucopérioste, la paroi postérieure osseuse du sinus maxillaire ainsi que la paroi intersinuso-nasale, nous pouvons alors mettre en évidence l'artère maxillaire dans son trajet rétrosinusien et ses branches alvéolaires supérieures précédemment décrites, palatine descendante, ptérygopalatine et vidienne. Voie transantrale Artère infra-orbitaire A. nasale postéro-latérale Artère maxillaire interne A.sphéno-palatine A.septale postéro-latérale A. palatine descendante Foramen rond du nerf maxillaire (V2) A. du canal palato-vaginal Artère du canal ptérygoïdien Vue transversale D'après Kamina L'artère palatine supérieure ou descendante, qui descend à travers le foramen et le canal grands palatins. Elle donne les petites artères palatines pour le palais mou, et l'artère grande palatine qui franchit le foramen grand palatin pour se diriger en avant sur le palais dur. Elle se termine dans le septum nasal. L' artère vidienne ou artère du canal ptérygoïdien, qui traverse le canal du même nom, et se distribue à la voûte du pharynx, la trompe auditive, les muscles élévateurs et tenseurs du voile du palais. Artère vidienne (vue antéro-supérieure) haut gauche Artère vidienne Artère maxillaire L'artère ptérygo-palatine, qui suit le condyle ptérygo-palatin, et irrigue aussi la voûte phayngée, la muqueuse du cavum et des choanes. Branches terminales de l'artère maxillaire (vue antérieure) haut Artère ptérygo-palatine gauche Artère maxillaire Artère sphéno-palatine Artère palatine descendante Enfin l’artère maxillaire prend le nom d’artère sphéno-palatine en franchissant le foramen sphéno-palatin et se divise dans la cavité nasale en deux branches : -une branche médiale avec l’artère nasale postéro-septale (ou naso-palatine), laquelle vascularise le septum nasal en se dirigeant vers le canal palatin antérieur. -une branche latérale ou artère nasale postéro-latérale qui ira vasculariser les cornets moyen et inférieur. Branches terminales de l'artères terminales de l'artère maxillaire (vue antérieure) A. nasale postéro-septale A. nasale postéro-latérale Muqueuse de la fosse nasale (réséquée) haut gauche Artère sphéno-palatine Limite de résection de la paroi postérieure du sinus 2.3.5. Vascularisation des fosses nasales L'irrigation artérielle des fosses nasales ne dépend cependant pas que de l'artère carotide externe, il est tributaire des deux systèmes carotidiens très anastomotiques : -carotide externe, par: l'artère sphénopalatine précédemment décrite l'artère faciale qui après s'infléchir sur le bord inférieur de la mandibule, monte sur la face obliquement en haut et en avant, jusque dans le sillon naso-génien, pour finalement se terminer dans l'angle de la paupière. Par l'intermédiaire de l'artère labiale supérieure, elle vascularise le septum (artère de la sous-cloison) et l'aile du nez. -carotide interne qui, par l'intermédiaire de l'artère ophtalmique, fournit les artères ethmoïdales antérieure et postérieure. Ces artères naissant de l'orbite réalisent un court trajet sur la lame criblée puis gagnent et irriguent la partie supérieure des fosses nasales. Vascularisation artérielle de la cloison nasale. Innervation sensorielle Ainsi se trouvent réalisés différents réseaux artériels anastomosés entre eux, notamment dans la région antéro-inférieure de la cloison où le réseau anastomotique constitue la tâche vasculaire, source fréquente d'épistaxis. D'après Legent et Perlemuter III IMAGERIE Les moyens d'imagerie moderne ont révolutionné progressivement l'étude de l'artère maxillaire , de la distribution de ses branches collatérales, ainsi que la connaissance de la topographie des territoires qu'elle vascularise. 3.1. L'artériographie haut avant A. maxillaire A. occipitale A. faciale A. carotide externe A. carotide interne A. carotide commune Artériographie sélective carotidienne (cliché Dr J. Drouineau, d’après Kamina) La radiographie de l'artère maxillaire après injection d'un milieu de contraste radio-opaque reste l'examen de référence pour la visualisation de l'artère et de l'ensemble de ses collatérales, permettant de comprendre les territoires qu'elle vascularise. Cependant, elle comporte des inconvénients : elle est invasive, et qui plus est, bien qu'elle soit demandée pour des patients souffrant par exemple d'épistaxis, elle ne doit pas être effectuée tant que les saignements ne sont pas contrôlés par les techniques conventionnelles (de type méchage des fosses nasales). 3.2. L'Angiographie par Résonance Magnétique (ARM) Ce cliché d'angiographie par résonance magnétique avec acquisition en contraste de phase, met ici en évidence les deux artères maxillaires droite et gauche ainsi que les branches collatérales en coupe transversale. Cliché d'angiographie par résonance magnétique en contraste de phase (coupe transversale) D’après Thyl Snoeck Ce type de cliché permet une bonne visualisation du trajet de l'artère dans un plan, avec une précision accrue par rapport à l'artériographie. On peut notamment noter sur ce cliché une variabilité intra-individuelle du trajet de l'artère maxillaire. Effectivement on retrouve une variété dite profonde à gauche, où l'artère parcourt la face interne du ptérygoïdien latéral et une variété superficielle à droite où elle parcourt cette fois-ci la face externe. 3.3. Le scanner injecté L’utilisation d’un produit radio-opaque permet de mettre en évidence l’ensemble du système artériel injecté tout en mettant en évidence les structures osseuses. L’artère maxillaire, dans les clichés suivants, est ainsi visible et s’ inscrit alors dans ses rapports osseux. Cliché de scanner injecté en coupe para-sagittale, passant par l’orbite gauche. Cliché en coupe coronale passant par l’oropharynx et la fosse infratemporale. IV BASES ANATOMIQUES ARTERIELLES DES EPISTAXIS La fréquence des épistaxis est expliquée par la richesse de la vascularisation des cavités nasales. Celle-ci dépend du système carotidien externe, par les artères maxillaire et faciale, et du système carotidien interne, par l’artère ophtalmique via ses branches ethmoïdales antérieure et postérieure. 4.1. Diagnostic: L'épistaxis est une hémorragie issue des cavités nasales et des sinus. Très fréquente, elle impose toujours la même démarche au clinicien: -la reconnaître -en apprécier l'abondance et le retentissement -en rechercher la cause, tout en assurant le traitement 4.1.1. Diagnostic de gravité: Quelque soit le tableau clinique initial, l'épistaxis est à l'origine d'une déperdition sanguine dont il faut: -apprécier le retentissement: par l'examen clinique (sueurs, pouls, tension artérielle) et la biologie (hémogramme, hématocrite) -préciser le contexte (âge, antécédents pathologiques et hémorragiques (personnels et familiaux), traitements, mode de survenue,...) 4.1.2. Diagnostic positif: Schématiquement, deux tableaux cliniques peuvent être individualisés selon l'abondance et le retentissement de l'hémorragie. Epistaxis bénigne: Elle est le tableau clinique le plus fréquent. Elle se traduit par un écoulement de sang rouge d'apparition brutale mais de faible abondance. Elle cède en général, soit spontanément, soit par simple compression. L'état général du patient est satisfaisant. Cette épistaxis correspond le plus souvent à un saignement au niveau de la tâche vasculaire, et le diagnostic est fait aisément par une simple rhinoscopie antérieure. Epistaxis grave: Dans 10 % des cas, l'épistaxis peut être grave par son abondance immédiate ou sa répétition. • Par son abondance Il s'agit d'un épisode hémorragique important sous forme d'un écoulement de sang rouge bilatéral souvent mixte : à extériorisation antérieure et postérieure L'état général du patient est altéré (faciès pâle, pouls rapide et faible, tension artérielle plus basse que la normale). L'examen ORL est souvent difficile dans ce cas, et l'hospitalisation s'impose avec bilan biologique, pose de voie veineuse et traitement local immédiat. •Par sa répétition A chaque épisode, l'épistaxis apparaît comme plutôt bénigne, mais sa persistance sous forme d'un écoulement postérieur dégluti ou la répétition fréquente des épisodes va entraîner une spoliation sanguine importante dont la gravité est la même que dans la forme précédente. 4.1.3. Diagnostic différentiel: Lorsqu'on assiste à l'extériorisation antérieure ou postérieure de sang par voie nasale, le diagnostic ne pose pas de problème particulier, mais celui-ci est plus difficile chez un patient en décubitus dorsal où le saignement dégluti (notamment dans un contexte de réanimation) peut s'extérioriser secondairement sous forme d'hématémèse ou de melaena. Le diagnostic d'une hémorragie digestive haute avec rejet de sang par voie nasale est facilement redressé après l'examen ORL qui ne trouve pas de cause nasale à cette hémorragie. Après mouchage et évacuation des caillots, la rhinoscopie ou l'endoscopie nasale, l'examen de l'oropharynx permettent de préciser l'importance et le site du saignement, et orientent déjà souvent le diagnostic étiologique. 4.2. Etiologies Elles sont nombreuses, et parfois difficiles à préciser. Un bilan soigneux doit toujours être réalisé, clinique, endoscopique et radiologique, en dehors de toute période hémorragique, à la recherche d'une étiologie. On distinguera les causes locales (les traumatismes iatrogènes comme la chirurgie endonasale, les tumeurs, les traumatismes maxillo-faciaux, les inflammations...) des causes générales avec les maladies hémorragiques telles que la maladie de Rendu-Osler-Weber (angiomatose hémorragique familiale), les troubles de l’hémostase (purpuras) ou même l'hypertension artérielle. L’épistaxis est dite essentielle lorsque aucune cause n’est retrouvée. En fonction de l'origine du saignement, les solutions thérapeutiques seront alors évidemment différentes. 4.3. Traitements par hémostase régionale Les traitements sont variables selon l'étiologie et l'abondance de l'épistaxis. Toutefois, un certain nombre de gestes s'impose en période hémorragique. L’hémostase régionale est un moyen thérapeutique essentiel, entrant dans le cadre de notre étude. On y recourt lorsque les premières manoeuvres classiques d'hémostase locale ( compresssion bidigitale, tamponnement par méchages, cautérisations,...) n'ont pas permis l'arrêt de l'hémorragie. Compte tenu de la richesse de la vascularisation des cavités nasales et de ses anastomoses, l'action thérapeutique est d'autant plus efficace que l'oblitération artérielle s'effectue à proximité de l'origine du saignement. V APPLICATIONS : HEMOSTASE REGIONNALE 5.1. Ligatures artérielles 5.1.1. Ligature de l'artère maxillaire par voie transantrale Les branches de l'artère maxillaire (artère palatine descendante, artère vidienne, artère ptérygopalatine et artère sphéno-palatine), forment un véritable plan vasculaire recouvrant le plan nerveux formé par le ganglion sphénopalatin et ses branches ainsi que par le nerf maxillaire supérieur. Sous anesthésie générale ou neuroleptanalgésie, on effectue une large trépanation de la paroi antérieure du sinus maxillaire. La muqueuse sinusienne est retirée de la paroi postérieure, et sous microscope opératoire, on trépane les deux tiers internes de la paroi postérieure du sinus maxillaire. Le périoste est incisé, et l'artère maxillaire est facilement repérée, oblique en haut et en dedans, soit immédiatement, soit en disséquant la graisse de la région. En dedans, le processus palatin est réséqué de façon à dégager l'artère sphéno-palatine. Arrière- fond de la fosse ptérygo-palatine (vue antérieure) haut gauche Artère ptérygopalatine Artère sphénopalatine Artère maxillaire Artère palatine descendante Artère infra-orbitaire L'interruption vasculaire est réalisée par clips non ferromagnétiques, soit unique en dedans, au voisinage du trou sphéno-palatin, soit triple: maxillaire à sa partie externe, sphéno-palatine en dedans, palatine descendante. Il est important de noter que lors de l'incision de la paroi postérieure du sinus, les risques de saignement sont importants, accrus par la présence du drainage veineux dense. Les ligatures chirurgicales de l’artère maxillaire sont devenues exceptionnelles. En pratique, les épistaxis en situation d’échec thérapeutique après hémostase locale vont nécessiter un traitement autre qui est, soit une ligature endoscopique, soit une embolisation sélective, deux types d’interventions que nous allons détailler. 5.1.2. Ligature endoscopique de l'artère sphénopalatine Elle a remplacé les ligatures du tronc de l’artère maxillaire qui sont désormais exceptionnelles par voie chirurgicale. Après anesthésie locale de la fosse nasale, ou bien plus souvent sous anesthésie générale, elle est réalisée sous contrôle optique et s'adresse aux épistaxis postérieures. Après l'entrée du fibroscope dans la narine, on se dirige vers le méat moyen, en dedans du cornet moyen. On peut alors notamment repérer l'ostium du sinus maxillaire latéralement après le processus unciforme Vue endonasale gauche du méat moyen Ostium du sinus maxillaire Cornet moyen Puis, après le repérage de la fontanelle postéro-supérieure, la muqueuse est incisée verticalement juste en arrière de celle-ci. Le lambeau muqueux est ruginé en sous-périosté jusqu'à l'entrée du foramen sphéno-palatin (ablation du processus unciforme) Méatotomie moyenne réalisée par voie endoscopique Cavité du sinus maxillaire gauche Méatotomie moyenne L'artère sphéno-palatine et ses branches de division sont repérées et ligaturées par mise en place de clips ou coagulées à la pince bipolaire. Ligature de l'artère sphéno-palatine gauche par voie endoscopique Muqueuse endo-nasale Périoste du maxillaire Artère sphénopalatine Clip non ferromagnétique Cette technique nécessite une bonne connaissance de la chirurgie endonasale sous guidage optique, et peut être rendue difficile par une reprise du saignement lors de l'approche de la région d'émergence artérielle. Enfin, la ligature endoscopique de l’artère sphéno-palatine est généralement associée à une ligature des artères ethmoïdales, branches de l’artère carotide interne. 5.2. Embolisation suprasélective de l'artère maxillaire La radiologie interventionnelle est une alternative intéressante aux ligatures vasculaires. Elle permet une occlusion distale du territoire artériel à l'origine de l'hémorragie. Après cathétérisme des branches du système carotidien externe, on injecte des particules résorbables ou non ( SPONGEL ®, IVALON ®, microcoils...) sous forme scopique. L'embolisation doit souvent être effectuée de façon bilatérale en raison de la richesse des anastomoses et des suppléances. Lorsque ce geste est réalisé chez un patient méché, les mèches peuvent être retirées sur la table radiologique pour apprécier l'efficacité de l'embolisation sur l'hémostase. Ce type d'intervention est indiqué dans le cadre d'épistaxis grave à retentissement important, après échec de traitements plus simples. Elle porte sur les branches des artères maxillaire et faciale, effectuée de façon bilatérale, et permet des phases de rémission assez longues. La maladie de Rendu-Osler-Weber, maladie héréditaire autosomique dominante, est caractérisée par une anomalie de la structure du capillaire, où la symptomatologie clinique consiste en la présence de télangiectasies atteignant les muqueuses des cavités nasales et buccale, à l'origine d'épistaxis récurrentes. Le traitement étant difficile, l'embolisation sélective apparaît comme étant une méthode de choix efficace. Artériographie carotidienne gauche Artériographies per- et post- embolisation pour une maladie de Rendu-Osler. D'autres indications de l'embolisation existent, notamment lorsqu'une dévascularisation du territoire irrigué par l'artère maxillaire est nécessaire. Avant Après Artériographies avant et après embolisation sélective de la maxillaire permettant une dévascularisation complète, réalisée chez un enfant souffrant d'un fibrome naso-pharyngien traité par exérèse endoscopique pure. Cette technique permet donc d’emboliser sélectivement les artères maxillaires et faciales, mais en revanche aucun geste de ce type n’est réalisé sur les artères ethmoïdales car elles dépendent du territoire carotidien interne. Enfin, c'est une technique « lourde » nécessitant une équipe radiologique entraînée. Non dénuée de risques, de rares complications ont été décrites, à l'origine d'accidents neurologiques périphériques (nerfs crâniens) ou centraux. Elle reste cependant très précieuse dans certaines pathologies angiomateuses, et on doit y penser avant une éventuelle ligature vasculaire, qui la rendrait alors impossible. DISCUSSION L'étude anatomique réalisée montre une hétérogénéité du trajet l'artère maxillaire et donc une variation de sa position vis-à-vis de ses rapports directs que sont les muscles ptérygoïdiens médiaux et latéraux, ou les structures nerveuses. Les sujets étudiés paraissaient présenter tout d'abord des variétés dites profondes de chaque côté, où la partie proximale de l'artère parcourt la face interne du muscle ptérygoïdien médial avant de finalement regagner la fosse ptérygo-palatine. De nombreux auteurs font référence à ces variations observées entre les individus, tandis qu'une étude des variations anatomiques de cette même artère réalisée sur 15 sujets par Thyl Snoeck, à l’université de Bruxelles et la Haute Ecole de Paul Henri Spaak, présente une variabilité intra individuelle à hauteur de 1/3 des cas étudiés, sans prévalence de la latéralité. De plus nous avons pu observer pendant notre étude que le nerf auriculo-moteur qui sort du foramen ovale, latéralement par rapport au nerf maxillaire, bifurque en cravatant soit l'artère maxillaire soit l'une de ses branches, la méningée moyenne. On peut alors supposer que cette variation influencera la naissance de l'artère méningée accessoire qui vascularise le ganglion otique, laquelle peut naître de chacune de ses deux artères. Au niveau de la fosse ptérygo-palatine, l'artère maxillaire offre une trajectoire très sinueuse, avec différents replis sur elle-même selon les sujets. On pourrait alors songer à une grande variabilité quant à son trajet en arrière du sinus maxillaire, d'autant plus que ce dernier, dont le développement définitif ne s'acquiert qu'après la naissance, varie énormément morphologiquement. Mais, expérimentalement, cette hypothèse ne s'est pas vérifiée et au contraire, en disséquant par voie transantrale la paroi postérieure du sinus maxillaire, l'artère maxillaire dans sa section terminale se retrouve étonnamment avec des trajectoires comparables. Concernant enfin les branches distales de l'artère maxillaire, des variations sont cependant notables, quant à la naissance de celles-ci, leur calibre ou même leur trajectoire. L'artère palatine descendante a, par exemple, un parcours qui varie par rapport au sinus maxillaire avant de rejoindre le foramen grand palatin. En conséquence, dans le cadre d'une intervention chirurgicale sur l'artère maxillaire, où une ligature par exemple serait envisagée, notre étude montre, en premier lieu, que son abord par voie infra-temporale est peu envisageable : d'une part à cause de ses rapports directs, avec les structures musculaires, les structures nerveuses à l’instar des branches du nerf mandibulaire, et les structures veineuses dont le plexus est très dense; d'autre part, en raison de sa trajectoire profonde, aléatoire et tortueuse. En revanche, l'abord transantral prend tout son sens puisque la dissection va léser beaucoup moins de structures avec un risque hémorragique amoindri, et que la précision de l'intervention est quant à elle accrue. Cependant, la voie endoscopique apparaît désormais la plus adaptée pour envisager une ligature de sa branche sphéno-palatine dans le traitement des épistaxis, afin de préserver au maximum les structures annexes en garantissant une intervention minutieuse et très efficace, avec la possibilité de ligaturer les artères ethmoïdales, branches de l’artère ophtalmique. Quant à l'utilisation de la radiologie interventionnelle, avec notamment l'embolisation suprasélective des branches collatérales de la carotide externe par cathétérisme, c’est une solution thérapeutique très intéressante dans la prise en charge de l’ épistaxis, des maladies angiomateuses, ou tout simplement dans le but de dévasculariser l'ensemble du territoire qu'elle irrigue. Cette technique, plus spécialisée, a cependant l'avantage d'être moins traumatisante et, dès lors, plus élégante. CONCLUSION L'artère maxillaire, en naissant de la carotide externe et en se terminant au contact des fosses nasales réalise l'essentiel de la vascularisation de la face et de ses téguments. Sa responsabilité est dès lors majeure dans l'ensemble des processus hémorragiques des fosses nasales, influençant ainsi les modalités d'intervention et les techniques chirurgicales en vue d'une hémostase. Les moyens modernes offrent désormais des possibilités de plus en plus efficaces et de moins en moins traumatisantes pour les patients, tandis qu’elles permettent de pallier aux différents obstacles anatomiques du corps humain. Artère infraorbitaire REFERENCES BOUCHET A. - CUILLERET J. Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle Tome 1, Le système nerveux central, la face, la tête et les organes des sens Ed. Simep GARABEDIAN E.-N. ORL de l’enfant 2e édition Ed. Flammarion GICQUEL P. - FONTANELLE JP. 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